<p style="text-align: justify">Sabemos que la fibrilación auricular (FA), taquiarritmia sostenida más común, se asocia con eventos cardioembólicos como el accidente cerebrovascular (ACV). Algunos scores estiman el riesgo anual de accidente cerebrovascular en pacientes con FA, como por ejemplo <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/chads-vasc-um-melhor-escore-para-avaliar-risco-de-eventos-tromboembolicos/">CHA2DS2-VASc.</a> Uno de los pilares del tratamiento clínico de los pacientes con FA es precisamente la prevención de eventos cardioembólicos mediante el uso de anticoagulantes orales. La warfarina se ha usado durante mucho tiempo, sin embargo, los medicamentos de elección hoy en día son los <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/los-nuevos-antocoagulantes-noacs-todo-lo-que-necesitas-saber/?lang=es">nuevos anticoagulantes orales (NACO) o también llamados anticoagulantes orales directos (DOACs)</a> que están asociados con una reducción del 19% en apoplejía / embolia sistémica, 51% apoplejía hemorragia y 10% de mortalidad. Además, también en comparación con la warfarina, existe una mayor seguridad debido a la menor incidencia de sangrado intracraneal.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">El <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/existe-espaco-para-o-fechamento-do-apendice-atrial-esquerdo-nos-dias-atuais/">cierre percutáneo de la aurícula izquierda o del apéndice auricular izquierdo (AAI)</a> surgió como una alternativa para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FA que no pueden recibir anticoagulantes orales debido al alto riesgo de sangrado (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cual-es-la-funcion-principal-del-score-has-bled-en-la-fibrilacion-auricular/?lang=es">score HAS-BLED</a>) o debido a historia de sangrado amenazantes para la vida. La evidencia científica sobre esta tecnología se construyó al mismo tiempo que se desarrollaron los principales estudios con NACO. Por lo tanto, la comparación inicial a través de los estudios aleatorizados <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/existe-espaco-para-o-fechamento-do-apendice-atrial-esquerdo-nos-dias-atuais/">PREVAIL y PROTECT AF</a> fue con warfarina y mostró no inferioridad en términos de prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>Hasta ahora, no se habia realizado una comparación del cierre percutáneo de AAI con los NACO</strong>. Este punto es importante ya que el enfoque natural en un paciente con FA no valvular que sangra en vigencia de uso de warfarina <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/riesgo-de-sangrado-alto-contraindicar-la-anticoagulacion-cierto-equivocado/?lang=es">es reemplazar este medicamento con un NACO</a>, debido a la eficacia similar con warfarina y mejor perfil de seguridad (menos sangrado).</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>Pues bien, ese estudio acaba de ser publicado en JACC!</strong> Los investigadores del ensayo Prague 17 compararon el cierre percutáneo de AAI con NACO para prevenir eventos cardioembólicos en pacientes con FA no valvular y alto riesgo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad. Se incluyeron 402 pacientes con <strong>FA no valvular con indicación de anticoagulante oral asociada con las siguientes características:  </strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>Historia de sangrado que requirió intervención u hospitalización.</strong></li> <li><strong>Antecedentes de eventos cardioembólicos, incluso en uso de anticoagulante oral. </strong></li> <li><strong>CHA2DS2-VASc ≥ 3 y HASBLED ≥ 2</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Para contemplar los riesgos asociados con ambas estrategias (medicación vs implante de prótesis), el resultado primario fue uno compuesto de ACV, AIT, embolia sistémica, muerte cardiovascular, hemorragia, complicaciones del dispositivo o del procedimiento. Después de una mediana de 20 meses, el resultado compuesto primario ocurrió en el 11% del grupo de AAI frente al 13% del grupo NACO (p = 0,44 y p = 0,004 para no inferioridad). Tampoco hubo diferencias con relación a los componentes del resultado compuesto por separado.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">¿Pero cómo se hizo el procedimiento? La duración fue de 60 minutos, con un tiempo de radioscopia de 11 minutos, el acceso vascular fue la vena femoral seguida de una punción transeptal para accesar a la aurícula izquierda y su orejuela. El procedimiento fue guiado por ecocardiografía (transesofágica 51%, intracardiaca 41% y ambas en 8%). El uso de ECO intracardíaco permitió que la mayoría de los procedimientos (54%) se realizaran con analgesia leve y sedación, con anestesia general en solo el 30%. Se implantaron las prótesis Amulet y Watchman. La tasa de éxito de la implantate de prótesis para el cierre de AAI fue del 90% y se produjeron complicaciones importantes relacionadas con el procedimiento en el 4,5% de los pacientes. A pesar de que la tasa de complicaciones disminuyó en los estudios y registros (las tasas de complicaciones y taponamiento cardíaco fueron 8.7% y 4.3%, respectivamente, en el estudio PROTECT-AF y 1.2% y 0.3% en el Registro de EWOLUTION), aún quedan preguntas relacionadas con la técnica de implante y de los dispositivos.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Después del procedimiento, se recomendó AAS + Clopidogrel durante 3 meses. Si el ECO transesofágico no revelaba un trombo o un leak &gt; 5 mm, se suspendia el clopidogrel y se mantenía ASA indefinidamente.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>En el grupo aleatorizado para NACO, apixaban fue el fármaco utilizado en el 95,5% de los pacientes.  </strong></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Los autores concluyeron que en una población con alto riesgo de ACV y un mayor riesgo de sangrado, el cierre percutáneo de AAI no fue inferior a los NACO en la prevención de complicaciones cardiovasculares y neurológicas importantes relacionadas con la FA y en la prevención de sangrados.</p> Referencias Bibliográficas <ul> <li><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109720351755?dgcid=rss_sd_all">Osmancik P et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(25):3122-3135.</a></li> <li><a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24315724/">Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955–62.</a></li> </ul> <img class="alignnone size-full wp-image-23412 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify;">Em 1970, o cateter de artéria pulmonar  foi desenvolvido por Swan e Ganz, tendo este dispositivo se tornado útil em alguns cenários específicos, principalmente na cardiologia, terapia intensiva, anestesia e cirurgia cardíaca.  Com ele, podemos obter dados como débito cardíaco e saturação venosa mista, das pressões das câmaras cardíacas direitas, pressão venosa central, pressão na artéria pulmonar e pressão capilar pulmonar, que nos permitem calcular outros parâmetros^1,2.</p> <p style="text-align: justify;">Ao longo dos anos, o uso do cateter de artéria pulmonar tornou-se um tópico de debate sobre segurança, indicação e utilidade clínica. Ensaios clínicos randomizados falharam em demonstrar benefício no uso rotineiro do cateter de artéria pulmonar numa grande variedade de doença e a aplicação rotineira no cenário clínico tornou-se negativa³. Esses achados podem ser devido as potenciais limitações dos ECRs, incluindo seleção de pacientes, o tempo de seguimento e a ausência de uma estratégia protocolizada.  Além disso, é a interpretação adequada dos dados derivados do cateter de artéria pulmonar requer conhecimento sobre o uso correto do dispositivo, bem como sobre suas armadilhas. É provável que nem todos os médicos participantes desses estudos tivessem essa habilidade.</p> <p style="text-align: justify;">Atualmente temos algumas <strong>indicações ao uso de cateter de artéria pulmonar</strong> na pratica clínica, as principais são⁴:</p> <ul style="text-align: justify;"> <li><strong>Diagnóstico diferencial do choque;</strong></li> <li><strong>Diferenciação do edema pulmonar</strong> (cardiogênico / inflamatório);</li> <li>Monitorização e manejo do <strong>IAM complicado;</strong></li> <li>Diagnóstico e avaliação de resposta a tratamento em pacientes com <strong>HP Primária;</strong></li> <li>Diagnóstico de <strong>valvopatia, shunt intracardíaco, tamponamento e embolia pulmonar;</strong></li> <li>Avaliação de <strong>responsividade hemodinâmica a intervenções;</strong></li> <li>Manejo de <strong>instabilidade hemodinâmica pós-cirurgia cardíaca</strong>;</li> <li>Avaliação de HP e responsividade<strong> pré-transplante cardíaco e hepático;</strong></li> <li>Manejo de <strong>IC descompensada não responsiva ao tratamento </strong>convencional.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Em relação às contraindicações, as absolutas são: valvas mecânicas de câmaras direitas, endocardite, tumor ou massas de câmaras direitas e infecção no local de punção. A presença de coagulopatia (INR &gt; 1,5 e plaquetopenia &lt; 50.000/mm³) é uma contraindicação relativa, sendo a chance de complicações reduzidas com o uso de ultrassom para realizar a punção venosa. Na presença de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos é necessária maior atenção e cuidado pelo risco de arritmias.</p> <p style="text-align: justify;">Antes de fazer avaliação das ondas e dos valores fornecidos, <strong>é importante atentar a algumas dicas</strong>:</p> <ul style="text-align: justify;"> <li><strong>Adequada colocação do cateter</strong> de artéria pulmonar: posicionar a ponta do cateter na zona 3 pulmonar;</li> <li><strong>zeragem do cateter:</strong> A pressão atmosférica é o ponto de referencia "zero", assim, apenas as variações de pressão existentes no interior das câmaras e dos vasos serão medidas;</li> <li><strong>nivelamento do transdutor</strong> externo: a localização correta em pacientes na posição supina é o eixo flebostático (cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média);</li> <li><strong>posição do paciente:</strong> a <strong>PCP é melhor medida com o paciente em decúbito dorsal, no final da expiração;</strong></li> <li>em um paciente com<strong> respiração espontânea</strong>, <strong>a forma de onda PCP tem uma deflexão positiva durante a expiração</strong>, enquanto em um paciente ventilado, a forma de onda cateter de artéria pulmonar tem uma deflexão negativa durante a expiração;</li> <li><strong>atenção para a presença de amortecimento, alteração de rimo cardíaco, presença de bloqueios</strong>, doenças valvares ou outras condições que podem modificar a morfologia das ondas.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Depois de atentar a todos esses passos, pode ser iniciado avaliação das pressões aferidas e realizados os cálculos da resistência pulmonar e sistêmica, por exemplo. Abaixo compartilhamos uma tabela feita pela nossa equipe com objetivo de facilitar a consulta das principais variáveis.</p> &nbsp; <img class="alignnone wp-image-36334 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/12/Swan-Ganz-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /> <a href="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/12/Swan-Ganz.tif"><img class="alignnone size-medium wp-image-36330" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/12/Swan-Ganz.tif" alt="" width="1" height="1" /></a><img class="alignnone size-medium wp-image-36330" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/12/Swan-Ganz.tif" alt="" width="1" height="1" /> &nbsp; <p style="text-align: justify;"><strong>REFERÊNCIAS:</strong></p> <ol> <li style="text-align: justify;">Bootsma IT, Boerma EC, de Lange F, Scheeren TWL. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 1: placement and waveform analysis. J Clin Monit Comput. 2022 Feb;36(1):5-15. (<a href="https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-021-00662-8">https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-021-00662-8</a>)</li> <li style="text-align: justify;">Bootsma IT, Boerma EC, Scheeren TWL, de Lange F. The contemporary pulmonary artery catheter. Part 2: measurements, limitations, and clinical applications. J Clin Monit Comput. 2022 Feb;36(1):17-31.  (<a href="https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-021-00673-5">https://link.springer.com/article/10.1007/s10877-021-00673-5</a>)</li> <li style="text-align: justify;">Chow JY, Vadakken ME, Whitlock RP, Koziarz A, Ainsworth C, Amin F, McIntyre WF, Demers C, Belley-Côté EP. Pulmonary artery catheterization in patients with cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2021 Nov;68(11):1611-1629. English.</li> <li style="text-align: justify;">Summerhill EM, Baram M. Principles of pulmonary artery catheterization in the critically ill. Lung. 2005 May-Jun;183(3):209-19.</li> </ol>

<p style="text-align: justify">El régimen antiplaquetario / anticoagulante ideal después del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) aún no está definido. Desde el inicio de la experiencia con el procedimiento, el uso de regímenes antiplaquetarios ha seguido una extrapolación de la evidencia clínica construida para otro tipo de prótesis (angioplastia coronaria con stents, oclusión de defectos septales, etc.). La evidencia científica específica para TAVI es aún escasa. Las guías actuales recomiendan el uso de aspirina + clopidogrel durante 3 a 6 meses después de TAVI seguido de monoterapia con aspirina, en pacientes que no tienen una indicación formal de anticoagulación oral (p. Ej., Fibrilación auricular, tromboembolismo venoso, etc.).</p> <p style="text-align: justify">El Popular TAVI (Terapia antiplaquetaria para pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica) es un estudio multicéntrico europeo que evaluó, a través de dos cohortes en paralelo, el régimen antiplaquetario / anticoagulante posterior al TAVI. En la cohorte B, publicada anteriormente, en pacientes sometidos a TAVI y que tenían una indicación formal de anticoagulación oral, clopidogrel en adición a anticoagulantes orales se asoció con una mayor incidencia de hemorragia y no redujo el riesgo de eventos isquémicos en comparación con el tratamiento con anticoagulantes orales en monoterapia.</p> <p style="text-align: justify">Esta semana se presentó en la ESC virtual, y simultáneamente se publicó en la NEJM, la cohorte A del estudio Popular TAVI que comparó aspirina en monoterapia versus aspirina + clopidogrel en pacientes sometidos a TAVI pero que NO estaban indicados para anticoagulación oral.</p> <p style="text-align: justify">Un total de 665 pacientes fueron randomizados, sinembargo de forma open label, para el tratamiento con aspirina en monoterapia (331 pacientes) versus aspirina + clopidogrel (334 pacientes) durante 3 meses, seguido de aspirina en monoterapia. Los endpoints primarios fueron la aparición de cualquier sangrado (incluido el sangrado menor, mayor y life-threatening) y el sangrado no relacionado al procedimiento durante un seguimiento de 12 meses. Los endpoints secundarios fueron la composición de hemorragia, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 1) y la composición de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 2).</p> <p style="text-align: justify">La incidencia de hemorragia general fue del 15,1% en el grupo de aspirina y del 26,6% en el grupo de aspirina + clopidogrel (RR: 0,57; IC del 95%: 0,42 a 0,77; p = 0,001). La incidencia de sangrado no relacionado con el procedimiento fue del 15,1% en el grupo de aspirina y del 24,9% en el grupo de aspirina + clopidogrel (RR: 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,83; p = 0,005) . La incidencia de hemorragia, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 1) fue del 23,0% en el grupo de aspirina y del 31,1% en el grupo de aspirina + clopidogrel (- 8,2%; IC del 95% para la no inferioridad : - 14,9 a - 1,5; p &lt;0,001; RR: 0,74; IC del 95% para la superioridad: 0,57 a 0,95; p = 0,04). La incidencia de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 2) fue del 9,7% y 9,9%, respectivamente (- 0,2%; IC del 95% para la no inferioridad: - 4,7 a 4,3 ; p = 0,004; RR: 0,98; IC del 95% para la superioridad: 0,62 a 1,55; p = 0,93).</p> <p style="text-align: justify">Otro aspecto interesante de los resultados del estudio es que la incidencia de trombosis sintomática de la prótesis fue baja y similar entre los grupos. Además, el aumento del gradiente transvalvular durante el seguimiento, hallazgo que podría sugerir el deterioro hemodinámico de la prótesis, también fue similar entre los grupos.</p> <p style="text-align: justify">En resumen, en este estudio, la monoterapia con aspirina después de TAVI se asoció con una menor tasa de hemorragia general (principalmente debido a hemorragia mayor) en 12 meses en comparación con el tratamiento con aspirina + clopidogrel. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la ocurrencia de muerte o eventos trombóticos.</p> <p style="text-align: justify">Opinión personal:</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Hasta entonces, el único estudio aleatorizado con un diseño similar fue el ensayo canadiense ARTE, que incluyó a 222 pacientes en total y mostró un resultado similar. El estudio Popular TAVI, si bien no nos da una respuesta definitiva, suma más datos a la discusión y, posiblemente, provocará la modificación de las pautas sobre el régimen antiagregante ideal tras el TAVI, convergiendo con lo que muchos centros de todo el mundo ya vienen adoptando en la práctica clínica;</li> <li>Este estudio, así como todos los ensayos clínicos de mayor impacto con TAVI, incluyó a pacientes ANCIANOS (media 80 años), con perfil clínico habitual para TAVI (predominio de estenosis sintomática valvular nativa, con menor porcentaje de flujo de bajo gradiente, insuficiencia válvula aórtica o doble lesión aortica).</li> </ul> <p style="text-align: justify">Referencia bibliográfica:</p> <p style="text-align: justify"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2017815">Brouwer J, Nijenhuis VD, ten Berg JM, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2017815.</a></p> <p style="text-align: justify"></p>

<p style="text-align: justify">Se ha discutido mucho sobre la revascularización percutánea o quirúrgica en pacientes con lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI). Excelente discusión sobre las más recientes publicaciones, controversias y manifestaciones podrán ser entendidas en esta publicación.</p> <p style="text-align: justify">Condensando lo que sabemos hasta ahora, en un seguimiento de 5 años, destaco la revisión sistemática y el metanálisis de estudios aleatorios (ensayos SYNTAX, NOBLE, EXCEL y PRECOMBAT) que no mostraron diferencias en la mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular entre la angioplastia y la cirugía en el tratamiento de lesión de TCI.</p> <p style="text-align: justify">Fue presentado en el congreso del American College of Cardiology 2020 y publicado simultáneamente en Circulation el seguimiento de 10 años del estudio PRECOMBAT.</p> <p style="text-align: justify">PRECOMBAT fue el primer estudio aleatorizado que comparó la angioplastia versus la cirugía en pacientes con lesión de TCI, incluyendo 600 pacientes entre 2004 y 2009. El seguimiento del estudio se programó inicialmente para 5 años, sin embargo, todos los centros acordaron extenderlo por 10 año, alcanzando la sorprendente tasa de seguimiento del 96% de pacientes incluidos hace una década. Las características clínicas fueron similares, incluyendo 1/3 de los diabéticos, 2/3 de la lesión distal del tronco (que afecta la bifurcación entre DA y CX), 22% de los pacientes con anatomía compleja (puntaje SYNTAX ≥ 33).</p> <p style="text-align: justify">Vale la pena mencionar el excelente estandar de ambos tratamientos en el momento:</p> <p style="text-align: justify">- El 91.2% de las angioplastias fueron guiadas por ultrasonido intravascular (IVUS), se realizó Kissing Balloon final en el 70% y se usó un promedio de 2.7 ± 1.4 stents por paciente. Sin embargo, se utilizaron stents farmacológicos de primera generación (CYPHER), que ya no están disponibles en la actualidad.</p> <p style="text-align: justify">- En la cirugía, se utilizaron un promedio de 2.7 ± 0.9 injertos por paciente, de los cuales 2.1 ± 0.9 fueron arteriales y 0.7 ± 0.8 venosos. Por lo tanto, hubo un predominio de los injertos arteriales, con el uso de injerto mamario para la DA en el 93,6% de los pacientes operados.</p> <p style="text-align: justify">El resultado compuesto primario (muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + revascularización del vaso diana guiada por isquemia) fue similar entre los dos grupos también después de 10 años (29.8% vs 24.7%; HR 1.25; IC 95% %: 0,93-1,69). Separando solo los resultados difíciles (riesgo de muerte, IAM o accidente cerebrovascular), la incidencia fue idéntica (18,2% frente a 17,5%; HR 1,00; IC 95%: 0,70-1,44). Al igual que otros estudios similares, la tasa de revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con angioplastia (16% frente a 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21). Tampoco hubo diferencia en 10 años en el riesgo de muerte por todas las causas (14.5% vs 13.8%; HR 1.13 IC 95%: 0.75 - 1.70).</p> <p style="text-align: justify">El resultado compuesto primario (muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + revascularización del vaso diana guiada por isquemia) fue similar entre los dos grupos también después de 10 años (29.8% vs 24.7%; HR 1.25; IC 95% %: 0,93-1,69). Separando solo los resultados difíciles (riesgo de muerte, IAM o accidente cerebrovascular), la incidencia fue idéntica (18,2% frente a 17,5%; HR 1,00; IC 95%: 0,70-1,44). Al igual que otros estudios similares, la tasa de revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con angioplastia (16% frente a 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21). Tampoco hubo diferencia en 10 años en el riesgo de muerte por todas las causas (14.5% vs 13.8%; HR 1.13 IC 95%: 0.75 - 1.70).</p> <p style="text-align: justify">Por lo tanto, observamos con los datos del estudio PRECOMBAT que no existe una diferencia significativa en el riesgo a largo plazo (10 años) de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos entre el tratamiento percutáneo o quirúrgico de la TCI.</p> <p style="text-align: justify">Es importante señalar que este estudio tenía un poder estadístico insuficiente (tamaño de muestra pequeño y baja tasa de eventos) para permitir una conclusión definitiva, por lo tanto, debe considerarse como un generador de hipótesis. El seguimiento tardío de los estudios de Excel y Noble se sumará a esta discusión.</p> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <p style="text-align: justify"><em>1 – Park D-W et al. Ten-year outcomes after drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended follow-up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020.</em></p> <img class=" wp-image-23496 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/jorge-munhoz.jpg" alt="" width="338" height="225" />

<p style="text-align: justify">En este <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/nuevos-anticoagulantes-cual-elegir-para-pacientes-con-fibrilacion-auricular/?lang=es">post</a>, discutimos las principales características, dosis y el diseño de los estudios que validaron los NOACs en pacientes con fibrilación atrial (FA). Sin embargo, <strong>frecuentemente la FA coexiste con la enfermedad arterial coronaria (EAC)</strong> y los pacientes pueden cursar con síndrome coronaria aguada (SCA) o EAC estable, con necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP). ¿Qué hacer con el esquema antitrombótico del paciente que tiene fibrilación atrial y necesita hacer angioplastia?</p> <p style="text-align: justify">Por definición, los <strong>pacientes con FA e EAC presentan CHA2DS2-VASc de por lo menos 1 punto </strong>(puntúan como mínimo en la enfermedad vascular) y ya deben ser considerados para anticoagulación oral. Aunque los NOACs reducen AVC y eventos embólicos en la FA, solo la anticoagulación no es suficiente para reducir eventos coronarios después de SCA o ICP con implante de stent. La dupla antiagregación plaquetaria (DAPT) con AAS y un inhibidor P2Y12 (iP2Y12) es recomendada de 6 meses a 1 año después del implante de stent o SCA para evitar trombosis del stent o recurrencia de eventos coronarios, pero no es suficiente para reducir el riesgo de AVC. <strong>Por lo tanto, la combinación de medicaciones antitrombóticas en estos escenarios representa un gran desafío para el clínico: en exceso, puede aumentar el riesgo de hemorragia, en falta, puede aumentar el riesgo de eventos isquémicos o embólicos.</strong></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong>Estudios aleatorizados</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Hasta el momento, cuatro estudios aleatorizados (tabla abajo) intentaron responder esa pregunta, utilizando los NOACs o warfarina en combinación con antiplaquetários. Todos tenían la seguridad como objetivo primario, evaluada a través de la ocurrencia de hemorragia y no tenían poder para analizar objetivos isquémicos, evaluados como objetivos secundarios.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-33880" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-Tela-2022-03-11-as-17.18.19.png" alt="" width="1184" height="440" /> En general, la terapia doble utilizando NOAC + IP2Y12 versus terapia triple (warfarina + DAPT) demostró: <ul> <li><strong>Reducción de hemorragia</strong></li> <li><strong>Tasas semejantes de AVC, de eventos cardiovasculares menores o de muerte por todas las causas</strong></li> <li><strong>Tasas similares o numéricamente mayores que IAM y trombosis de stent</strong></li> </ul> Importante resaltar que los pacientes utilizaron <strong>terapia triple hasta la aleatorización, variando de 1 hasta 14 días y que el iP2Y12 más utilizado fue el clopidogrel</strong> (&gt; 90% de los casos. Además de eso, no esta claro la dosis de Rivaroxaban de 15 mg/d (reducida para 10mg en pacientes con e IRC) utilizada en el estudio PIONEER es adecuada para la prevención de AVC en pacientes con SCA y/o con  ICP y FA, una vez que el estudio no tenía poder para objetivos de eficacia. Ya los otros estudios, aunque también sin poder para evaluar objetivos de eficacia, utilizaron dosis de NOACs, probadas y recomendadas para prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA. <span style="font-size: 14pt"><strong>Metanálisis</strong></span> Para intentar responder esas preguntas sobre eficacia, fueron realizados metanálisis reuniendo datos de los estudios randomizados. <strong>Los objetivos de hemorragia fueron consistentes, mostrando la reducción con la terapia dupla en relación con la terapia triple y con NOAC comparado con varfarina, principalmente con reducción de AVC hemorrágico.</strong> En relación con los eventos isquémicos, <strong>las tasas de AVC fueron semejantes, pero las tasas de IAM y trombosis de stent fueron numéricamente mayores con la terapia doble; y en dos metaanálisis, la trombosis de stent fue mayor, con significancia estadística.</strong> El riesgo de IAM y trombosis de stent también fue un poco mayor con Dabigatran 110mg 2xd, pero no con Dabigatran 150mg 2xd. <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cómo escoger el esquema antitrombótico en ese contexto de fibrilación atrial y angioplastia?</strong></span> Escoger el anticoagulante bien como la duración de la terapia triple o doble precisa <strong>ser individualizado, basado en el riesgo aterotrombótico, cardioembólico y de hemorragia.</strong> <strong>Los principales factores de riesgo para trombosis de stent a ser enumerados son:</strong> <ul> <li>Angioplastia de tronco de coronaria izquierda o de la ultima arteria con lesión;</li> <li>Largo de los stents &gt; 60mm o múltiples stents implantados</li> <li>Implante sub-optimo del stent (hipoexpansión, disección residual)</li> <li>Angioplastia de bifurcación con 2 stents;</li> <li>Trombosis de stent previo en vigencia de terapia antiplaquetária adecuad</li> <li>Diabetes mellitus</li> <li>Enfermedad renal crónica</li> <li>Síndrome coronario agudo</li> </ul> Para evaluar el <strong>riesgo de hemorragia</strong> con pacientes con FA, se recomienda el score <strong>HAS-BLED</strong>, dando atención principalmente en los factores de riesgo modificables. Pacientes de alto riesgo (score &gt; 2) deben ser reevaluados con frecuencia, con énfasis en la corrección de esos factores modificables. <span style="font-size: 18pt"><strong>RESUMEN:</strong></span> <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Qué clase de anticoagulante utilizar en pacientes con fibrilación atrial y angioplastia y/o síndrome coronario agudo?</strong></span> Los <strong>NOACs</strong> tienen preferencia frente a la warfarina (si no existe contraindicación) en combinación con antiplaquetários. <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cuál es la dosis de los NOACS en ese escenario?</strong></span> <ul> <li><strong>Apixaban</strong> 5mg 2xd (dosis reducida, conforme indicación)</li> <li><strong>Edoxaban</strong> 60mg/d (dosis reducida, conforme indicación)</li> <li><strong>Rivaroxaban</strong> 15mg/d debe ser considerado en relación a la dosis de 20mg/d en pacientes con HAS-BLED &gt; 2</li> <li><strong>Dabigatran</strong> 110mg 2xd debe ser considerado debido a dosis de 150mg 2xd en pacientes con HAS-BLED &gt; 2</li> </ul> <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cuál inhibidor P2Y12 es recomendado en pacientes utilizando NOAC?</strong></span> Debe ser dada la preferencia al uso de <strong>clopidogrel.</strong> <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cuál es el tiempo recomendado de terapia triple? (NOAC + DAPT)?</strong></span> Si el riesgo de trombosis de stent es bajo o el <strong>riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de trombosis de stent: hasta 1 semana</strong> Si el <strong>riesgo de trombosis de stent es mayor que el riesgo de hemorragia: entre 1 semana hasta 1 mes</strong>, a depender de la evaluación del riesgo. Sigue la orientación de la <a href="https://adad56f4-85f5-461a-ad4d-33669b541a69.usrfiles.com/ugd/adad56_da6d73f18abd4b529516ec142cf3f310.pdf">directriz de SCA sin supra de la SBC</a> <img class="alignnone size-full wp-image-33882" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-Tela-2022-03-11-as-17.29.55.png" alt="" width="1228" height="677" /> <div style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong><span lang="ES-TRAD">¿ </span>Por cuánto tiempo debo mantener la terapia doble (NOAC + inhibidor P2Y12)?</strong></span></div> <ul> <li style="text-align: justify">Si es paciente con <strong>SCA: 12 meses</strong> y después, solo NOAC</li> <li style="text-align: justify">Si paciente con fibrilación atrial y angioplastia en el contexto de <strong>DAC crónica: 6 meses</strong> y después, solo NOAC</li> </ul> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">Con el aumento de la expectativa de vida de la población y siendo la edad un importante factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, no es incomún encontrarnos en nuestra practica diaria pacientes ancianos con coronariopatía. Sabemos también que pacientes ancianos presentan enfermedad coronaria más grave y de mayor complexidad, generalmente con padrón triarterial o con lesión de tronco de coronaria izquierda (TCE). Sin embargo, esos pacientes generalmente son excluidos de los estudios clínicos aleatorizados y pocos datos están disponibles sobre cual es la mejor estrategia de revascularización en esa población. Es común entonces la pregunta: ¿Qué método de revascularización preferir en la coronariopatía multiarterial en el anciano?</p> <strong>El estudio SYNTAX y su versión extendida.</strong> <p style="text-align: justify">El clásico <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/syntax-trial/">estudio SYNTAX</a> comparó de forma prospectiva y aleatorizada angioplastia con stent farmacológico (DES) de primera generación vs revascularización quirúrgica en 1800 pacientes triarteriales y/o lesión de TCE con indicación de intervención. <strong>Al final de 5 años de seguimiento</strong> (publicado en 2013), <strong>la tasa de eventos combinados</strong> de muerte, IAM, AVC y nueva revascularización (MACCE) <strong>fue menor en el grupo quirúrgico</strong> versus percutáneo (26,9% x 37,3%, p&lt;0,0001). No hubo diferencia de eventos entre cirugía y angioplastia en pacientes con syntax score bajo (&lt; 23). <strong>En el análisis extendida de 10 años (SYNTAXES), la mortalidad fue semejante entre los grupos (24% x 28%, p &lt; 0,066)</strong>. Recordando que específicamente para lesiones de TCE, ya discutido el asunto <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/pacientes-com-lesao-de-tronco-de-coronaria-esquerda-qual-estrategia-de-revascularizacao-escolher/">en este post</a>.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-31321" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Syntax-resultados-5-anos.png" alt="" width="1408" height="622" /> <img class="alignnone size-full wp-image-31325" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Metodo-de-revascularizacion-a-escoger-SYNTAX-1.png" alt="" width="1354" height="678" /> <strong>¿Y en los ancianos?</strong> <p style="text-align: justify">Para ayudar a responder la pregunta de arriba, en junio de 2021 fue publicado el <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.04.016">análisis preespecificado del subgrupo de pacientes ancianos (&gt; 70 años) del SYNTAXES.</a> El estudio evaluó la mortalidad y expectativa de vida en 10 años y eventos combinados y calidad de vida en 5 años entre las dos estrategias de revascularización. La media de edad fue de 75 años, siendo 15% de octogenarios.</p> <strong>¿Cuales fueron los resultados?</strong> <p style="text-align: justify"><strong>En ancianos, la mortalidad y la expectativa de vida en 10 años no fueron diferentes entre cirugía y angioplastia</strong> (41,5% x 44,0%, p = 0,530 y 7,7 años x 7,9 años, p = 0,524). Con relación a <strong>MACCE en 5 años, también no hubo diferencia entre las estrategias de revascularización</strong> (35,1% x 39,4%, p = 0,233), pero hubo interacción en el análisis de subgrupos, <strong>siendo la cirugía favorable en pacientes con syntax score alto (&gt; 32) y FEVI &lt; 40%. No hubo diferencia con relación a la frecuencia de angina, limitación física, satisfacción del tratamiento de calidad de vida entre los pacientes tratados con cirugía y angioplastia.</strong></p> <strong>Algunas consideraciones</strong> <p style="text-align: justify">Debemos recordar que el SYNTAX utilizó el stent TAXUS, de primera generación y que no esta más disponible comercialmente. Los <strong>stents de segunda generación utilizados actualmente, presentan menores tasas de IAM y de trombosis de stent, cuando comparados al stent TAXUS.  </strong>Además de eso<strong>, los resultados de la angioplastia presentan una evolución en los últimos 15 años,</strong> con la utilización de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/fame-trial-a-importancia-da-ffr-na-pratica-clinica/">fisiología</a> e <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-realizar-angioplastia-coronariana-guiada-por-imagem-intravascular/">imagen intravascular</a> para guiar y optimizar el procedimiento, técnicas mejoradas con mayores tasas de éxito en la recanalización de oclusiones crónicas y stents farmacológicos de última generación. Ese estudio “estado de arte” de la angioplastia fue evaluado en el estudio <strong>SYNTAX II</strong>, que <strong>demostró reducción de MACCE cuando comparado a una cohorte histórica del grupo angioplastia en el SYNTAX I y objetivos semejantes cuando comparado a una cohorte histórica del grupo quirúrgico del SYNTAX I.</strong></p> <strong>Resumen</strong> <p style="text-align: justify">Si usted esta frente a un paciente anciano con coronariopatía multiarterial, asociada o no a lesión de TCE, con indicación de intervención y que tenga anatomía favorable para ambas estrategias de revascularización después de la discusión en el Heart Team, el tratamiento percutáneo puede ser una buena alternativa al tratamiento quirúrgico, con resultados comparables a largo plazo.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-29809" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">El aumento de la esperanza de vida, llama la atención cada vez más a las enfermedades prevalentes en los ancianos ( <strong><a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/10-dicas-sobre-amiloidose-cardiaca-que-voce-precisa-saber/">amiloidosis cardíaca</a> - AC y estenosis aórtica - EA</strong> , por ejemplo), que a veces necesitan abordarse juntas en la toma de decisiones sobre el tratamiento.</p> <p style="text-align: justify">Casi el 5% de los pacientes &gt;75 años de edad tienen EA moderada a importante y cuando están sintomáticos, se indica cambio de la válvula transcatéter (TAVI) o quirúrgico, con el objetivo de mejorar los síntomas y disminuir el riesgo de muerte. <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/tavi-em-pacientes-com-estenose-aortica-importante-e-baixo-risco-cirurgico-resultados-do-seguimento-de-2-anos-do-partner-3/">Las numerosas evidencias a favor de TAVI</a> aumentaron el acceso de la población de edad avanzada a un tratamiento que los beneficia en términos de calidad de vida y mortalidad.</p> <p style="text-align: justify">La prevalencia de AC en pacientes de edad avanzada también es común (alrededor del 25% en hombres &gt;85 años), siendo la forma más común la transtiretina salvaje o senil. <strong>¿Quieres saber más sobre la amiloidosis cardíaca? Basta hacer clic <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/10-dicas-sobre-amiloidose-cardiaca-que-voce-precisa-saber/">aquí</a> y <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novidades-no-tratamento-da-amiloidose-cardiaca/">aquí</a></strong><strong>. </strong>Por lo tanto, la asociación de ambas enfermedades plantea dudas sobre el camino a seguir: ya sea para mantener un tratamiento clínico conservador o para tratar la EA.</p> <p style="text-align: justify">Recientemente, se publicó un manuscrito en el European Heart Journal que encontró que <strong>se observa amiloidosis cardíaca en más de 1 de cada 8 ancianos con EA grave</strong>, considerados para TAVI. Se incluyeron 200 pacientes con EA grave en el estudio, de estos 26 (13%) fueron diagnosticados con AC (Perugini grado 0 = negativo y Perugini grado 1-3 = positivo, por cintilografía). La mayoría de los pacientes (75%) se sometieron a TAVI y fueron seguidos durante una mediana de 19 meses. El grupo de pacientes con ambas patologías (EA + AC) era mayor (88 vs 85 años), con peor calidad de vida, mayor espesamiento ventricular (14 vs 13 mm), menor voltaje en el ECG y mayor valor pro-BNP ( 3702 vs 1254ng / L), de forma estadísticamente significativa (p &lt;0.05).</p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>Si bien hubo diferencias en las características basales entre el grupo con EA aislado y el grupo con EA + AC, no hubo diferencias en las complicaciones periféricas o la mortalidad durante el seguimiento. Los pacientes con EA + AC tratados con TAVI tuvieron una mejor supervivencia en comparación con aquellos que permanecieron en tratamiento clínico conservador.</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify">Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada con EA evaluados para TAVI, la presencia de AC no debe contraindicar o sugerir la inutilidad del procedimiento, ya que estos pacientes pueden experimentar un beneficio de supervivencia, como se sugiere en este estudio.</p> <p style="text-align: justify">Referencia bibliográfica:</p> <p style="text-align: justify"><a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/journal-scans/2020/04/16/16/12/prevalence-and-outcome-of-dual-aortic-stenosis">1 – Scully PR, Patel KP, Treibel TA, Thornton GD, et al. Prevalence and outcome of dual aortic stenosis and cardiac amyloid pathology in patients referred for transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J. 2020</a></p> <p style="text-align: justify"><img class="size-full wp-image-18987 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/luis.jpg" alt="" width="260" height="173" /></p>

<p style="text-align: justify">En la sesión científica virtual del American College of Cardiology (ACC) 2020, se presentó el estudio POPULAR TAVI , que contribuye con el conocimiento en este escenario, que discutimos en esta publicación: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/qual-o-regime-antitrombotico-ideal-apos-tavi/"><em>¿Cuál es el régimen antitrombótico ideal después de TAVI?</em></a></p> <p style="text-align: justify">Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a implantación transcatéter de bioprótesis valvular aórtica (TAVI) son diagnosticados con fibrilación auricular (FA) y requieren el uso crónico de anticoagulantes orales (ACO) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y cardioembolismo. En las guias de la Sociedad Europea de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica (ESC / EACTS) para el tratamiento de la enfermedad valvular cardíaca (versión 2012), se recomienda que después de TAVI, los pacientes con FA reciban una combinación de antagonista de la vitamina K (AVK) + aspirina o clopidogrel, pero debe ser evaluado el riesgo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify">El estudio POPULAR TAVI , publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine, el estúdio multicéntrico e incluyó pacientes remitidos para TAVI y que tenían una indicación de uso crónico de ACO, randomizando a ACO aislado o combinación de ACO y clopidogrel durante 3 meses. Se evaluó la aparición de hemorragia en 1 año como el resultado primario y como resultados secundarios, si se presentaba situaciones combinadas como trombosis y sangrado o aparición aislada de trombosis, también en 1 año. En total, hubo 313 pacientes (edad media 81 años; 45% mujeres, puntuación de riesgo de STS 3.2). La gran mayoría de los pacientes (95%) tenían una indicación de ACO crónica por FA. El ACO utilizado fue predominantemente AVK (73%), seguido del nuevo ACO (26%). En relación al procedimiento TAVI, la via transfemoral fue predominante (86%), las prótesis principales utilizadas fueron Sapien3 - Edwards Lifesciences (~ 45%) y CoreValve Evolut R - Medtronic (~ 26%).</p> <p style="text-align: justify">Se establecieron dos resultados de hemorragia co-primarios y ambos favorecieron al grupo aislado de ACO, que son:</p> <p style="text-align: justify">- Cualquier sangrado usando el criterio VARC-2 (21.7% vs 34.6%; RR 0.63; IC 95% 0.43-0.90)</p> <p style="text-align: justify">- Sangrado no relacionado con el procedimiento según el criterio BARC (21.7% vs 34.0%; RR 0.64; IC 95% 0.44-0.92).</p> <p style="text-align: justify">También hubo 2 resultados co-secundarios, que establecieron la no inferioridad de ACO solo en comparación con ACO + Clopidogrel:</p> <p style="text-align: justify">- Evaluación de trombosis y sangrado: mortalidad cardiovascular + sangrado no relacionada con el procedimiento + accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico + IAM (31,2% frente a 45,5%; RR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,92)</p> <p style="text-align: justify">- Evaluación de la trombosis: mortalidad cardiovascular + accidente cerebrovascular isquémico + IAM (13,4% frente a 17,3%; RR 0,77; IC del 95%: 0,46 a 1,31).</p> <p style="text-align: justify">El resultado de menos sangrado en el grupo de ACO aislado versus ACO + Clopidogrel, aunque es obvio, ayuda en la toma de decisiones, especialmente cuando observamos que la aparición de eventos trombóticos no aumentó. El sangrado mayor en esta población de pacientes sometidos a TAVI puede ser devastador e incluso afectar la mortalidad.</p> <p style="text-align: justify"><em>Podemos concluir que para los pacientes sometidos a TAVI, que requieren ACO crónica principalmente por FA, el uso aislado de ACO, en comparación con la combinación ACO + Clopidogrel, disminuyó las tasas de hemorragia y no aumentó el riesgo trombótico.</em></p> <p style="text-align: justify">Referencia</p> <ul> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915152">Nijenhuis VJ et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020.</a></li> </ul> <img class="size-full wp-image-24271 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" />

<p style="text-align: justify">Antes de responder, recordemos los diferentes tipos de stents:</p> <p style="text-align: justify"><strong>- SC: Stent convencional</strong> - stent no farmacológico, sin fármaco antiproliferativo.</p> <p style="text-align: justify"><strong>- SF: Stent farmacológico con polímero</strong> - stent con fármaco antiproliferativo unido a través del polímero a la varilla del stent. Es el stent liberador de drogas en sí. Ejemplos: Sinergia (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre otros.</p> <p style="text-align: justify"><strong>- SFSP: Stent farmacológico sin polímero</strong> - stent con fármaco antiproliferativo en la superficie sin polímero de unión. Es el stent Biofreedom (BiolimusA9).</p> <p style="text-align: justify">Dicho eso, la respuesta es ... si! Es seguro usar DAPT (terapia antiplaquetaria dual) durante solo 1 mes para al menos dos plataformas de stent hasta la fecha: el stent liberador de fármaco <strong>libre de polímeros (Biofreedom)</strong> y el stent liberador de polímeros - <strong>liberadores de zotarolimus (Resolute Onyx).</strong></p> <p style="text-align: justify">Esto es particularmente importante en pacientes con alto riesgo de sangrado, que llega al 40% de los pacientes sometidos a angioplastia. Para estos pacientes, cuanto más corto es el tiempo de DAPT, menor es la posibilidad de sangrado, sin embargo, existe el temor de un mayor riesgo de trombosis.</p> <p style="text-align: justify">Algunos datos asocian la trombosis del stent con la presencia del polímero. La razón para implantar stents libres de polímeros se basa en el menor riesgo de trombosis del stent debido a la ausencia del polímero de unión, lo que permite acortar la duración de DAPT, lo que beneficia a esta población con alto riesgo de sangrado. Sin embargo, los datos del estudio a continuación cuestionan si la ausencia de polímeros es realmente necesaria, es decir, <strong>¿podemos acortar la DAPT incluso con los clásicos stents liberadores de fármacos poliméricos utilizados habitualmente?</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>Los resultados del estudio ONYX ONE se acaban de publicar en NEJM</strong>. Por primera vez, SF - Zotarolimus (Resolute Onyx) se comparó con SFSP (Biofreedom) en una población con alto riesgo de hemorragia tratada con DAPT durante solo 1 mes. 1996 pacientes de edad avanzada fueron aleatorizados, 40% diabéticos y 50% con síndrome coronario agudo. Los criterios principales para caracterizar un alto riesgo de sangrado fueron: edad&gt; 75 años (61%) y uso de anticoagulantes orales (38%). En los primeros 30 días, el 92.5% de los pacientes usaron DAPT. Después de este período, el 92% hizo la transición a monoterapia, aspirina (56%) o inhibidor de P2Y12 (44%). Los pacientes que usan anticoagulantes orales pueden usar solo 1 agente antiplaquetario en los primeros 30 días después de la angioplastia.</p> <p style="text-align: justify">En el seguimiento de 12 meses, el grupo SF-Zotarolimus no fue inferior al grupo SFSP, tanto en el resultado primario de seguridad (muerte cardiovascular, infarto o trombosis del stent) como en el resultado secundario de eficacia (infarto relacionado con lesión de órgano diana, revascularización de la lesión o muerte de origen cardíaco).</p> <p style="text-align: justify">Actualmente, para los pacientes con alto riesgo de sangrado, las pautas recomiendan 3-6 meses de DAPT si usan SF y 1 mes si usan SFSP. Los SC también requieren solo 1 mes de DAPT, pero tienen un rendimiento inferior al SFSP y SF porque tienen una tasa más alta de reestenosis y reintervención.</p> <p style="text-align: justify"><strong>El conocimiento y la tecnología se están moviendo para acortar el tiempo DAPT, </strong>especialmente beneficiando a los pacientes con alto riesgo de sangrado. Ya sea a través de diferentes fármacos antiplaquetarios, diferentes plataformas de stent o herramientas de imagen intravascular (IVUS u OCT) que garantizan la implantación óptima del stent y más seguridad, <strong>buscamos el beneficio neto de menos sangrado a expensas de muy poca trombosis.</strong> Como regla general, apenas tendremos un tiempo preciso (¿1, 3 o 6 meses?), Pero dependerá de nosotros elegir el tiempo DAPT ideal para sopesar el riesgo trombótico frente al sangrado para cada paciente individual, siempre vigilando la evidencia.</p> &nbsp; <img class="alignnone wp-image-26926" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/post-300x145.png" alt="" width="650" height="314" /> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">Leyenda: DAPT - Terapia antiplaquetaria dual; SFSP - Stent libre de drogas sin polímero (Biofreedom); SF-Zotarolimus - Stent farmacológico con polímero eluído con zotarolimus (Resolute Onyx); SF - Stent liberador de fármacos con polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc ...).</span></p> <p style="text-align: justify"><strong>Referencia bibliográfica:</strong></p> <ul> <li style="text-align: justify">Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)</li> </ul> <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify"><span>La implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica, según las principales directrices actuales, está indicada como una alternativa al tratamiento quirúrgico convencional en pacientes con riesgo quirúrgico alto e intermedio (clase IIa, B), o como la mejor estrategia de tratamiento para pacientes considerados inoperables (clase I, B). La evidencia que respalda estas indicaciones en pacientes de riesgo intermedio proviene de dos grandes estudios: el </span><a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/continua-jornada-da-tavi-em-pacientes-de-menor-risco-cirurgico/"><span>ensayo Partner 2</span></a><span> (prótesis de Edwards Sapien) y el ensayo Surtavi (prótesis Medtronic CoreValve).</span></p> <p style="text-align: justify"><span>Sin embargo, la pregunta que aún nos hacemos es si deberíamos avanzar o no con las indicaciones para el procedimiento en este subgrupo de pacientes con menor riesgo operativo, especialmente cuando son más jóvenes. En otras palabras, las dudas sobre la durabilidad de la prótesis y el comportamiento clínico a largo plazo en este escenario comienzan a responderse con la publicación de los resultados de 5 años de Partner 2 en nejm.org.</span></p> <p style="text-align: justify"><span>Partner 2 es un estudio multicéntrico que evaluó la hipótesis de la no inferioridad de TAVI aleatorizando 2032 pacientes con estenosis aórtica mayor sintomática y riesgo quirúrgico intermedio (puntaje de STS entre 4 y 8%). Los pacientes fueron evaluados primero por la posibilidad de implantación por acceso transfemoral y posteriormente asignados al azar a los dos grupos de tratamiento: TAVI (1011 pacientes) x reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional (1021 pacientes). Por lo tanto, se crearon dos grupos de tratamiento (TAVI x cirugía) y dos cohortes previamente especificadas para el análisis en el grupo TAVI: acceso transfemoral x cirugía y acceso transtorácico (que incluía acceso transapical y transaórtico directo) x cirugía.</span></p> <p style="text-align: justify"><b><span>La edad promedio fue de 81 años en ambos grupos. </span></b><span>El resultado primario consistente en la muerte por todas las causas o accidente cerebrovascular grave (incapacitante) fue similar entre los grupos al final de los 5 años de seguimiento (47.9% para TAVI x 43.3% para cirugía; p = 0.21). Los resultados fueron similares para la cohorte transfemoral (44.5% y 42.0%, respectivamente; HR: 1.02; IC 95%: 0.87 a 1.20), pero la incidencia de muerte o accidente cerebrovascular incapacitante fue mayor después de TAVI en comparación con la cirugía en la cohorte de acceso transtorácico (59.3% vs. 48.3%; HR: 1.32; IC 95%: 1.02 a 1.71).</span></p> <p style="text-align: justify"><span>Al final de 5 años, en ambos grupos, se mantuvieron las ganancias iniciales en el área de la válvula aórtica y la reducción en el gradiente medio de la válvula. Entre los pacientes sobrevivientes, el hallazgo de regurgitación paravalvular fue al menos leve en el grupo TAVI. Aquí hay un comentario que la prótesis utilizó principalmente en el estudio (Sapien XT). Las nuevas hospitalizaciones fueron más frecuentes en el grupo TAVI (33,3% frente a 25,2%), así como las reintervenciones en la válvula aórtica (3,2% frente a 0,8%). La mejora en la calidad de vida fue similar entre los grupos después de 5 años.</span></p> <p style="text-align: justify"><strong><span>En resumen, los principales hallazgos de Partner 2 después de 5 años fueron:</span></strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong><span>No hubo diferencia estadística entre los grupos con respecto a los resultados primarios (muerte o accidente cerebrovascular incapacitante);</span></strong></li> <li><strong><span>El rendimiento hemodinámico de la prótesis fue similar entre los grupos. Pero TAVI se asoció con una mayor incidencia de fuga paravalvular leve y moderada / importante;</span></strong></li> <li><strong><span>El TAVI y la cirugía dieron como resultado una mejora similar en la calidad funcional en 5 años.</span></strong></li> </ul> <p style="text-align: justify"><span>Opiniones personales:</span></p> <ul> <li style="text-align: justify"><span>El buen desempeño clínico de TAVI en el seguimiento a mediano plazo en un estudio con esta dimensión ciertamente coloca el tratamiento percutáneo en la sala de opciones para estos pacientes.</span></li> <li style="text-align: justify"><span>Cuando se estudia una población de menor riesgo que, en consecuencia, vivirá más tiempo, mayor será la necesidad de un seguimiento prolongado para evaluar el rendimiento a largo plazo de las dos terapias. Cinco años de seguimiento pueden no ser suficientes para evaluar, por ejemplo, la durabilidad de la prótesis percutánea. Aunque los hallazgos del Partner 2, corroboran los resultados de desempeño de los análisis de hasta 5 años de seguimiento del Partner 1: criterios de valoración clínicos sin diferencias entre los grupos; rendimiento hemodinámico similar al tratamiento quirúrgico (área valvular y gradiente); más fuga de paravalvar desde el comienzo del seguimiento.</span></li> <li style="text-align: justify"><strong><span>La prótesis utilizada en este estudio (Sapien XT) ya ha sido reemplazada comercialmente por la nueva generación del producto (Sapien 3)</span></strong><span> con nuevos desarrollos que han mejorado, sobre todo, la incidencia de fugas de paravalvar.</span></li> <li style="text-align: justify"><strong><span>¿Partner 2 valida la referencia TAVI para pacientes jóvenes? No. El Partner  2, como los otros estudios importantes de TAVI, es principalmente un estudio de pacientes de edad avanzada, con estenosis aórtica mayor de la válvula nativa y tricúspide. Por lo tanto, las extrapolaciones de indicaciones aún requieren una cuidadosa individualización caso por caso.</span></strong></li> <li style="text-align: justify"><strong><span>¿Esta prueba cambiará las pautas? Probablemente no porque las guías actuales sobre cardiopatía valvular (SBC, AHA / ACC y ESC) ya contemplan TAVI para pacientes de riesgo intermedio desde la publicación inicial de Partner 2.</span></strong></li> </ul> Referência bibliográfica: <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1910555">Makkar RR, Thourani MJ, Leon MB et al. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1910555.</a> &nbsp; <img class="aligncenter size-full wp-image-18997" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/victor.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">La TAVI revolucionó el tratamiento de estenosis aórtica grave sintomática y esa jornada comenzó recientemente. En 1992 ocurrió la primera TAVI en modelo animal y despues de 10 años, en 2002, fué realizada la primera TAVI en pacientes de riesgo prohibitivo para cirugía cardíaca abierta. de evidencia en evidencia, todas discutidas en el portal Cardiopapers, la TAVI fué mostrando por lo menos equivalencia a la cirugía cardíaca abierta y hasta superioridad (caso de Core Valve US High Risk y de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/implante-percutaneo-de-protese-aortica-e-indicado-em-pacientes-de-baixo-risco-cirurgico/">Partner 3</a>) independiente del riesgo estimado por STS Score o fragilidad. El exitoso avance de la TAVI para otras indicaciones y perfiles de riesgo mas bajo para cirugía abierta, esta basada en sólidas evoluciones, mejorando la seguridad y desempeño de la bioprótesis transcateter:</span></p> <ul style="text-align: justify"> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">planificación minusiosa del procedimiento a travéz de exámenes de imagen (angiotomografia y ecocardiografia).</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">nuevas plataformas de prótesis transcateter con tecnología creciente (faldas de minimizan leak, posibilidad de reposicionamiento, disminución del calibre del introductor, menores tazas de marcapaso)</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt"><a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/anestesia-local-sedacao-consciente-ou-anestesia-geral-em-pacientes-submetidos-a-tavi/">simplificación del procedimiento</a> (uso de anestesia local y sedación, solo eco transtorácico, procedimiento totalmente percutáneo con cierre vascular por dispositivos, corta estancia hospitalaria, a veces sin la necesidad de una UCI)</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Aumento de la experiencia de los intervencionistas con la técnica, ampliamente estudiada y difundida en la actualidad.</span></li> </ul> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">A partir de los estudios <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/implante-percutaneo-de-protese-aortica-e-indicado-em-pacientes-de-baixo-risco-cirurgico/">Evolut Low Risk y Partner 3,</a> el beneficio de TAVI está bien documentado y explorado en todo el espectro de riesgo operativo, desde inoperable a bajo riesgo, en ensayos clínicos aleatorios bien diseñados, aunque todavía faltan datos sobre la <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/sera-que-a-protese-valvar-transcateter-e-duravel/">durabilidad</a> a largo plazo.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Por lo tanto, es natural explorar otras indicaciones, como la EAo bicúspide (cardiopatía congénita más común en adultos, que afecta hasta al 2% de la población general). En general, estos pacientes son más jóvenes y de bajo riesgo quirúrgico, anteriormente considerados una contraindicación relacionada con TAVI. Sin embargo, en vista de los buenos resultados de TAVI, también en el bajo riesgo publicado el año pasado, se abre una puerta para el tratamiento transcatéter de pacientes bicúspides, incluso sabiendo que esta enfermedad era un criterio de exclusión en todos los estudios aleatorizados. <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/e-seguro-realizar-tavi-em-pacientes-com-valvula-aortica-bicuspide/">Los estudios iniciales</a> mostraron una mayor probabilidad de complicaciones (más fugas, lesiones en el anillo aórtico y el marcapasos) y la experiencia deja en claro la mayor complejidad del procedimiento.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Esta semana, se publicó en el JACC interventions un registro multicéntrico con 61 pacientes con EAo severa sintomática grave, de bajo riesgo quirúrgico, que se sometieron a TAVI con prótesis expansibles (74%) o autoexpandibles (26%) de última generación. Población con una edad media de 68 años y una puntuación STS de 1.5 ± 0.6%. En 30 días, la mortalidad general (resultado primario) y el accidente cerebrovascular fueron cero. También hubo una corta estadía en el hospital (promedio de 2 días), la necesidad de un implante de marcapasos permanente en 13.1%, solo 1 paciente (1.6%) con fuga moderada y ningún paciente con fuga severa.</span></p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Este estudio mostró seguridad y buenos resultados clínicos a corto plazo, sin embargo, es pequeño y observacional, y debe interpretarse como un generador de hipótesis. Existe una necesidad urgente de un estudio aleatorio que compare TAVI con cirugía en pacientes con EAo bicúspide para definir el asunto.</span></strong></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Además de la EAo bicúspide, el viaje continúa con más y más estudios que investigan otras indicaciones como: pacientes con EAo asintomática grave ((EARLY TAVR study)), EAo moderada en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (TAVR UNLOAD study) y en insuficiencia aórtica pura.</span></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif">Referencia bibliográfica:</span></strong></p> <p style="text-align: justify"><a href="http://interventions.onlinejacc.org/content/early/2020/02/16/j.jcin.2020.02.008"><em>Waksman R et al. Transcatheter aortic valve replacement in low-risk patients with symptomatic severe bicuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2020.</em></a></p> &nbsp; <img class="aligncenter size-full wp-image-18985" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/lorena.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<h2 id="ucj-3" class="oBOnKe" style="text-align: justify"></h2> <div class="dePhmb"> <div class="eyKpYb" data-language="es" data-original-language="pt" data-result-index="0"> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">Los primeros estudios que comparaban TAVI y Cirugía en la estenosis aórtica incluían pacientes de alto riesgo y pronóstico limitado, lo que hacía inviable un seguimiento tardío. Los ensayos con pacientes de menor riesgo permiten la comparación entre ambas modalidades de tratamiento en un seguimiento más prolongado. A finales del año pasado se publicaron los resultados del ensayo SURTAVI de 5 años comparando TAVI vs Cirugía en pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio. Además de los resultados del estudio PARTNER2 con la prótesis balón expandible Edwards Sapien, los nuevos resultados del estudio SURTAVI con la prótesis autoexpandible CoreValve y Evolut R corroboran el cambio de paradigma que se ha producido en la última década en relación a la tratamiento de la estenosis aórtica, pasando de una cirugía mayor con esternotomía a un procedimiento transcatéter de rápida recuperación.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">El estudio SURTAVI incluyó pacientes de 87 centros de Estados Unidos, Europa y Canadá, con 1.746 pacientes con riesgo quirúrgico intermedio (promedio STS 4,5%) que fueron aleatorizados para recibir TAVI con válvula supraanular autoexpandible o cirugía. En el brazo de TAVI, la mayoría de los pacientes (84%) fueron tratados con prótesis CoreValve de primera generación y el resto con prótesis Evolut R (ambas de Medtronic).</span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>Los datos de SURTAVI a 5 años muestran en su variable principal compuesta de muerte por accidente cerebrovascular discapacitante paridad entre tratamientos (31,3 % para TAVI y 30,8 % para cirugía, p = 0,85).</strong> A pesar de ser numéricamente mayor en los pacientes operados por cirugía  convencional, la ocurrencia de ictus no presentó diferencia significativa entre tratamientos. En cuanto a la hemodinámica valvular, existe una clara ventaja de TAVI sobre la cirugía, con áreas valvulares más grandes y gradientes transprotésicos más pequeños al poco tiempo del procedimiento, a los 2 años ya los 5 años. <strong>Sin embargo, la fuga paravalvular fue más frecuente entre los pacientes de TAVI</strong> a los 5 años (fuga leve: 2,7 % cirugía frente a 27,1 % TAVI; fuga moderada: 0,7 % cirugía frente a 3,0 % TAVI; fuga grave: ausente en ambos grupos), pero esto no afectó peores resultados como la mortalidad. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">La reintervención fue más frecuente en el grupo TAVI, pero básicamente se debió a que la insuficiencia aórtica se resolvió con un nuevo TAVI, y en el análisis de referencia a los 2 años no hubo diferencia en relación a la reintervención valvular con resultados similares entre cirugía y TAVI 2 -5 años. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Otro problema relacionado con TAVI fue la <strong>necesidad de marcapasos permanente, mucho más frecuente que en el grupo quirúrgico.</strong> En 5 años, los números apuntan a 35,8% y 14,6%, respectivamente (P &lt; 0,001). De manera similar, este también fue un problema temprano, los análisis históricos entre 2 y 5 años muestran tasas de marcapasos similares entre los grupos y no hay impacto en el pronóstico en términos de mortalidad.</span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"> Cabe destacar que en el estudio SURTAVI, más del 80% de las prótesis utilizadas fueron prótesis CoreValve de primera generación que ya no se utilizan. <strong>Actualmente se utiliza la prótesis autoexpandible de tercera generación de Medtronic, la Evolut Pro, que posee un faldón externo para minimizar la ocurrencia de fuga paravalvular, y el procedimiento se realiza mediante la técnica de implante alto (técnica "overlap cúspide") que reduce la necesidad de implante de marcapasos definitivo.</strong></span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">También cabe destacar la infrecuente aparición de trombosis protésica y endocarditis en ambos grupos en este seguimiento de 5 años.</span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>Este seguimiento a largo plazo del estudio SURTAVI que comparó la cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional con TAVI mostró, incluso utilizando prótesis TAVI de primera generación, un resultado similar del objetivo principal compuesto de muerte y accidente cerebrovascular entre los grupos.</strong></span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Estos datos confirman las guías y guías actuales que sitúan al TAVI en un lugar destacado (clase de recomendación I, nivel de evidencia A) en el arsenal terapéutico de la estenosis aórtica, independientemente del riesgo quirúrgico para pacientes mayores de 70 años. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>De acuerdo con la Directriz Brasileña de Enfermedades Valvulares:</strong></span></span></p> <ul style="list-style-type: circle"> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes inoperables, de riesgo prohibitivo o frágiles: TAVI IA, Cirugía IIb</span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"> A Pacientes de alto riesgo: TAVI IA, Cirugía IIa A </span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio: TAVI IA, Cirugía IIa A Pacientes de bajo riesgo &gt; 70 años: TAVI IA, Cirugía IA </span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes de bajo riesgo &lt; 70 años: TAVI IIb C, Cirugía IA</span></span></li> </ul> </div> </div> &nbsp; <span style="font-size: 10pt"><img class="aligncenter wp-image-33946" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-pantalla-2022-03-14-a-las-7.32.53-p.m.-300x171.png" alt="" width="426" height="243" /></span> <span style="font-size: 10pt">Referência Bibliográfica:</span> <ul> <li><span style="font-size: 10pt"><a href="https://www.tctmd.com/news/surtavi-self-expanding-tavi-valve-holds-vs-savr-through-5-years">Van Mieghem NM. 5-year clinician and echocardiographic outcomes from the randomized SURTAVI trial. Presented at: TCT 2021. Orlando, FL. November 5, 2021.</a></span></li> </ul> <ul> <li><span style="font-size: 10pt"><a href="https://www.scielo.br/j/abc/a/ZQhHYbGRF9RM5PTb8c8M8Xs/?lang=pt&amp;format=pdf">Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775</a></span></li> </ul> <span style="font-size: 10pt"><img class="aligncenter size-medium wp-image-30380" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/PHOTO-2021-05-08-10-37-44-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /></span>

<p style="text-align: justify">Se sabe que la insuficiencia renal crónica (IRC) es un predictor independiente de morbimortalidad en pacientes con infarto del miocardio sin supradesnivel del segmento ST (IAMSST). Esos pacientes, en general, no son incluidos en estudios aleatorizados debido a su peor pronóstico, mayor riesgo de nefropatía inducida por contraste (NIC) y necesidad de hemodiálisis.</p> <p style="text-align: justify">Fue presentado en el TCT 2021, por el grupo de la Cleveland Clinic, un estudio que analizó una cohorte de pacientes con IAMSST e IRC avanzada (estadios 3, 4, 5 y terminal) que fueron sometidos a estratificación invasiva por cateterismo cardíaco (con o sin intervención, sea percutánea o quirúrgica) comparados a los pacientes que fueron manejados conservadoramente (sin cateterismo cardíaco).</p> <p style="text-align: justify">El objetivo primario fue mortalidad intrahospitalaria y en 6 meses. También fueron verificados: insuficiencia renal aguda (IRA) requiriendo hemodiálisis (HD), hemorragia mayor (hemorragia requiriendo hemotransfusión) eventos cardiacos adversos mayores – MACE (compuesto de mortalidad, infarto de miocardio, AVC, readmisión por insuficiencia cardíaca).</p> <p style="text-align: justify">Un total de 141.052 y 133.642 pacientes estaban disponibles para los objetivos intra-hospitalarios y después del alta, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify"><em>Fue observado que en pacientes con IAMSST e IRC avanzada, estratificación avanzada, estratificación invasiva con cateterismo cardíaco fue asociado a menor mortalidad, menor tasa de MACE, con pequeño aumento del riesgo de IRA requiriendo HD y hemorragia mayor. Siguen, los datos:</em></p> <p style="text-align: justify">Para la mortalidad intra-hospitalaria, comparando estratificación invasiva versus manejo conservador, fueron observados los siguientes resultados conforme el grado de disfunción renal: pacientes IRC grado 3 (3,8% vs 7,7%, p&lt;0.001), IRC grado 4 (6,3% vs 8,1%, p&lt;0.001), IRC grado 5 (5,8% vs 7,9% p&lt;0.096), IRC terminal (6,9% vs 12,5%, p&lt;0.001).</p> <p style="text-align: justify">Para la mortalidad en 6 meses, comparando estratificación invasiva versus manejo conservador: pacientes IRC grado 3 (1,9% vs 3,1%, p&lt;0.001), IRC grado 4 (2,2% vs 3,6%, p&lt;0.001), IRC grado 5 (1,4% vs 2,8%, p&lt;0.058), IRC terminal (3,4% vs 4,65, P&lt;0.001).</p> <p style="text-align: justify">El estudio mostró beneficio en todos los estadios de la IRC avanzada, pero no alcanzó significancia estadística en el estadio 5. El número necesario para tratar (NNT) fue de 26, 56, 48 y 18 para los estadios IRC 3, 4, 5 y terminal, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify">La tasa de MACE en 6 meses fue menor en el grupo de estratificación invasiva con p&lt;0.001 para todos los estadios de IRC (grad0 3,4,5 y terminal).</p> <p style="text-align: justify">Por otro lado, la tasa de IRA requiriendo HD fue menor en el grupo de manejo conservador con relación al grupo invasivo en los pacientes con IRC estadio 3 (0,43% vs 0,6%, p=0.016) y estadio 4 (1,2% vs 2%, p&lt;0.001), siendo no significativo en los demás estadios. El numero necesario para producir un daño (NNH) fue de 588 para IRC grado 3 y de 125 para IRC grado 4.</p> <p style="text-align: justify">Hemorragia mayor requiriendo hemotransfusión fue menor en el grupo manejo conservador vs estratificación invasiva, en los pacientes IRC estadio 3, 4 y 5 excepto en la IRC terminal. En pacientes IRC grado 3 (2,5% vs 2,8%, p = 0.078, NNH=333), IRC grado 4 (2,9% vs 4%, p&lt;0.001, NNH = 91), IRC grado 5 (2,2% vs 4,7%, p=0.008, NNH = 40), IRC terminal (3,4% vs 3,3%, p = 0.709).</p> <p style="text-align: justify">El riesgo de IRA requiriendo HD y hemorragia requiriendo hemotransfusión fue mayor en el grupo de estrategia invasiva, pero con NNH también elevado.</p> <p style="text-align: justify">Este estudio es particularmente importante por estudiar una población de alto riesgo no representada en estudios randomizados que son manejadas comúnmente de forma conservadora (sin cateterismo cardíaco) por extrapolación de estudios en pacientes con enfermedad coronaria crónica, como los datos del estudio ISCHEMIA-CKD que no mostró beneficio de la estrategia inicial invasiva en comparación con la conservadora en pacientes con enfermedad coronaria estable e IRC.</p> <p style="text-align: justify">Es necesario analizar esos resultados llevando en consideración las limitaciones inherentes a un estudio observacional, como el sesgo de selección. Por otro lado, se trata de un estudio de mundo real, multicéntrico, con gran cantidad de pacientes en cada grupo.</p> <p style="text-align: justify"><em>El mensaje final es que, conforme un análisis de gran registro del mundo real, en pacientes con IAMSSST e IRC avanzada, la estrategia invasiva con cateterismo cardiaco (con o sin intervención terapéutica – angioplastia o cirugía) en comparación al manejo conservador (sin cateterismo) fue asociado con menor mortalidad y MACE con pequeño aumento intra-hospitalario de IRA requiriendo HD y hemorragia requiriendo hemotransfusión. A los 6 meses, no hubo diferencia entre los grupos con relación a complicaciones vasculares, hemorragia o IRA.</em></p> <p style="text-align: justify"><em> </em></p> <p style="text-align: justify"><em>Referência bibliográfica:</em></p> <p style="text-align: justify"><a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.873"><em>“Invasive versus Medical Management in Patients with Chronic Kidney Disease and Non-St-Elevation Myocardial Infarction”. </em></a><em>Anku Kalra et al. Presentado en el TCT el 20 de outubro de 2021.</em></p> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify;">Recentemente foi publicado no EuroIntervention, artigo sobre o Estado da Arte da revascularização na síndrome coronária aguda em pacientes multiarterias. <strong>Doença coronária multiarterial está presente em até 50% dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA)</strong> Com ou Sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA com SST ou SCA sem SST).</p> <ul style="text-align: justify;"> <li><strong>Na SCA com SST e doença multiarterial, está bem estabelecido que os pacientes devem receber revascularização completa </strong>baseado em diversos estudos randomizados como CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE, e no maior e que definiu o assunto: e<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/paciente-com-iam-com-supra-de-st-tratar-todas-as-lesoes-ou-so-a-arteria-culpada/">studo COMPLETE</a>. <strong>Nesse cenário, o objetivo primário é restabelecer o fluxo sanguíneo na artéria culpada e as demais lesões devem ser tratadas em segundo tempo.</strong> O benefício em termos de mortalidade cardiovascular foi confirmado em uma meta-análise recente com base em 10 estudos randomizados com 7.030 pacientes.</li> <li><strong>Na SCA complicada com choque cardiogênico, deve ser tratada apenas a lesão culpada conforme dados do <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/devemos-revascularizar-somente-a-arteria-culpada-pelo-infarto-em-pacientes-chocados/">estudo CULPRIT-SHOCK</a> que estabeleceu novo entendimento sobre o tema.</strong> A intervenção coronária percutânea (ICP) multiarterial em pacientes com SCA e choque cardiogênico está associada a um risco significativamente maior de morte e insuficiência renal grave, levando à terapia substitutiva renal.</li> <li><strong>No cenário de SCA sem SST e doença multiarterial, evidência indireta suporta o benefício da revascularização completa proporcionando diminuição da mortalidade e readmissão hospitalar por infarto e nova revascularização.</strong> É importante observar que os pacientes com SCA sem SST em comparação a SCA com ST, apresentam idade mais avançada, mais frequentemente diabéticos e apresentam doença coronária difusa, incluindo mais revascularizações prévias e, frequentemente, sem uma lesão claramente culpada. Observa-se que a taxa de cirurgia de revascularização do miocárdio vem diminuindo (cerca de 7-12%), possivelmente devido à avanços tecnológicos dos stents, possibilidade de ICP estagiada (em 2 tempos) e crescente experiência dos centros em ICP complexa e tratamento de oclusões coronárias crônicas.</li> <li><strong>Em relação a avaliação das lesões não culpadas</strong>, o <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-usar-ffr-no-infarto-com-supra-de-st/">estudo FLOWER-MI</a> falhou em demonstrar a superioridade da reserva de fluxo fracionada (FFR) sobre a revascularização completa guiada por angiografia em pacientes com SCA com SST e doença multiarterial. <strong>Esse ainda é um ponto em aberto, sendo que as lesões não culpadas podem ser avaliadas através da angiografia, imagem intravascular (IVUS/OCT) ou fisiologia invasiva (iFR/FFR). </strong>Deve-se levar em consideração que o infarto agudo leva a valor subestimado da FFR e valor superestimado da iFR. Os métodos de imagem intravascular podem fornecer informações adicionais sobre a morfologia da placa e suas características de alto risco.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Dica - na síndrome coronariana aguda com doença multiarterial...</p> <ul style="text-align: justify;"> <li><strong><em>Orienta-se que todos os pacientes com SCA, exceto aqueles com choque cardiogênico, devem receber revascularização completa para o tratamento de doença coronária multiarterial, ou seja, ICP da lesão culpada seguida de ICP das lesões não culpadas no mesmo procedimento, antes da alta ou no primeiro mês após o procedimento índice. </em></strong></li> </ul> <p style="text-align: justify;"><strong>Na prática clínica diária, uma abordagem individualizada é preferida</strong>, devendo ser levada em consideração os fatores do paciente (comorbidades, fragilidade, risco cirúrgico, aderência medicamentosa), achados anatômicos (oclusões crônicas, calcificação, envolvimento do tronco) e experiência institucional (ICP complexa, suporte circulatório, cirurgia). Apesar da ICP ser o tratamento preferencial na SCA, o espectro de tratamento na SCA abrange desde o tratamento clínico à cirurgia de revascularização miocárdica. <strong>Os casos complexos devem sempre ser avaliados pelo Heart Team, podendo ser adotadas as seguintes estratégias: revascularização completa percutânea ou cirúrgica, revascularização incompleta percutânea ou cirúrgica e tratamento clínico. Uma estratégia híbrida também pode ser escolhida (Clínico + ICP ou ICP + Cirurgia, etc...).</strong></p> <img class="aligncenter size-full wp-image-31302" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/DAC-sca-e-doença-multiarterial.png" alt="" width="1920" height="838" /> <p style="text-align: justify;"><strong>Referência:</strong></p> <p style="text-align: justify;"><a href="https://eurointervention.pcronline.com/article/completeness-of-revascularisation-in-acute-coronary-syndrome-patients-with-multivessel-disease"><em>Paradies V, Waldeyer C, LaForgia PL, et al. Complete of revascularization in acute coronary syndrome patients with multivessel disease. EuroIntervention 2021;Epub ahead of print.</em></a></p> &nbsp; &nbsp;

<p style="text-align: justify;">Sabe-se que a insuficiência renal crônica (IRC) é um preditor independente de morbimortalidade em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST). Esses pacientes, em geral, não são incluídos em estudos randomizados devido ao seu pior prognóstico, maior risco de nefropatia induzida por contraste (NIC) e necessidade de hemodiálise.</p> <p style="text-align: justify;">Foi apresentado no TCT 2021, pelo grupo da Cleveland Clinic, estudo que analisou uma Coorte de pacientes com IAMSST e IRC avançada (estágios 3, 4, 5 e terminal) que foram submetidos a estratificação invasiva por cateterismo cardíaco (com ou sem intervenção, seja percutânea ou cirúrgica) comparados aos pacientes que foram manejados conservadoramente (sem cateterismo cardíaco).</p> <p style="text-align: justify;">O desfecho primário foi mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses. Também foram verificados: insuficiência renal aguda (IRA) requerendo hemodiálise (HD), sangramento maior (sangramento requerendo hemotransfusão), eventos cardíacos adversos maiores – MACE (composto de mortalidade, infarto do miocárdio, AVC, readmissão por insuficiência cardíaca).</p> <p style="text-align: justify;">Um total de 141.052 e 1333.642 pacientes estavam disponíveis para os desfechos intra-hospitalares e após a alta, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify;"><em><strong>Foi observado que em pacientes com IAMSST e IRC avançada, estratificação invasiva com cateterismo cardíaco foi associada a menor mortalidade, menor taxa de MACE, com pequeno aumento de risco de IRA requerendo HD e sangramento maior. Seguem, os dados:</strong></em></p> <p style="text-align: justify;">Para a mortalidade intra-hospitalar, comparando estratificação invasiva versus manejo conservador, foram observados os seguintes resultados conforme o grau de disfunção renal: pacientes IRC grau 3 (3,8% vs 7,7%, p&lt;0.001), IRC grau 4 (6,3% vs 8,1%, p&lt;0.001), IRC grau 5 (5,8% vs 7,9%, p&lt;0.096), IRC terminal (6,9% vs 12,5%, p&lt;0.001).</p> <p style="text-align: justify;">Para a mortalidade em 6 meses, comparando estratificação invasiva versus manejo conservador: pacientes IRC grau 3 (1,9% vs 3,1%, p&lt;0.001), IRC grau 4 (2,2% vs 3,6%, p&lt;0.001), IRC grau 5 (1,4% vs 2,8%, p&lt;0.058), IRC terminal (3,4% vs 4,6%, p&lt;0.001).</p> <p style="text-align: justify;">O estudo mostrou benefício em todos os estágios da IRC avançada, porém não atingiu significância estatística no estágio 5. O número necessário para tratar (NNT) foi de 26, 56, 48 e 18 para os estágios IRC 3, 4, 5 e terminal, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify;">A taxa de MACE em 6 meses foi menor no grupo estratificação invasiva com p&lt;0.001 para todos os estágios de IRC (graus 3,4,5 e terminal).</p> <p style="text-align: justify;">Por outro lado, a taxa de IRA requerendo HD foi menor no grupo de manejo conservador em relação ao grupo invasivo nos pacientes com IRC estágio 3 (0,43% vs 0,6%, p=0.016) e estágio 4 (1,2% vs 2%, p&lt;0.001), sendo não significativo nos demais estágios. O número necessário para produzir um dano (NNH) foi de 588 para IRC grau3 e de 125 para IRC grau 4.</p> <p style="text-align: justify;">Sangramento maior requerendo hemotransfusão foi menor no grupo manejo conservador vs estratificação invasiva, nos pacientes IRC estágios 3, 4 e 5, exceto na IRC terminal. Em pacientes IRC grau 3 (2,5% vs 2,8%, p = 0.078, NNH=333), IRC grau 4 (2,9% vs 4%, p&lt;0.001, NNH = 91), IRC grau 5 (2,2% vs 4,7%, p=0.008, NNH = 40), IRC terminal (3,4% vs 3,3%, p = 0.709).</p> <p style="text-align: justify;">O risco de IRA requerendo HD e sangramento requerendo hemostransfusão foi maior no grupo de estratégia invasiva, porém com NNH também elevado.</p> <p style="text-align: justify;">Esse estudo é particularmente importante por estudar uma população de alto risco não representada em estudos randomizados que são manejadas comumente de forma conservadora (sem cateterismo cardíaco) por extrapolação de estudos em pacientes com doença coronária crônica, como os dados do estudo ISCHEMIA-CKD que não mostrou benefício da estratégia invasiva inicial em relação a conservadora em pacientes com doença coronária estável e IRC.</p> <p style="text-align: justify;">É preciso analisar esses resultados levando em consideração limitações inerentes a um estudo observacional, como o viés de seleção. Por outro lado, trata-se de estudo de mundo real, multicêntrico, com grande quantidade de pacientes em cada grupo.</p> <p style="text-align: justify;"><em><strong>A mensagem final é que, conforme análise de grande registro de mundo real, em pacientes com IAMSSST e IRC avançada, a estratégia invasiva com cateterismo cardíaco (com ou sem intervenção terapêutica – angioplastia ou cirurgia) em comparação ao manejo conservador (sem cateterismo) foi associado a menor mortalidade e MACE com pequeno aumento intra-hospitalar de IRA requerendo HD e sangramento requerendo hemotransfusão. Aos 6 meses, não houve diferença entre os grupos em relação a complicações vasculares, sangramento ou IRA.</strong></em></p> <p style="text-align: justify;"><em>Referência bibliográfica:</em></p> <p style="text-align: justify;"><em>“Invasive versus Medical Management in Patients with Chronic Kidney Disease and Non-St-Elevation Myocardial Infarction”. Anku Kalra et al. Apresentado no TCT em 20 de outubro de 2021.</em></p>

<p style="text-align: justify">Recientemente fue publicado en EuroIntervention un artículo sobre el Estado de Arte de la revascularización en el síndrome coronario agudo en pacientes multiarteriales. <strong>La enfermedad coronaria multiarterial está presente en hasta 50% de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)</strong> con o sin supradesnivel del segmento ST (SCA con SST o SCA sin SST).</p> <p style="text-align: justify"></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>En el SCA con SST y enfermedad multiarterial esta bien establecido que los pacientes deben recibir revascularización completa</strong> basado en diversos estudios aleatorizados como CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE y en el mayor y que definió el tema: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/paciente-com-iam-com-supra-de-st-tratar-todas-as-lesoes-ou-so-a-arteria-culpada/">estudio COMPLETE</a>. <strong>En ese escenario, el objetivo primario es reestablecer el flujo sanguíneo en la arteria culpable y las demás lesiones deben ser tratadas en un segundo tiempo.</strong> El beneficio en términos de mortalidad cardiovascular fue confirmado en un metaanálisis reciente con base en 10 estudios aleatorizados con 7.030 pacientes.</li> <li><strong>En el SCA complicado con choque cardiogénico, debe ser tratada tan solo la lesión culpable conforme datos del <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/devemos-revascularizar-somente-a-arteria-culpada-pelo-infarto-em-pacientes-chocados/">estudio CULPRIT-SHOCK</a> que estableció un nuevo entendimiento sobre el tema.</strong> La intervención coronaria percutánea (ICP) multiarterial en pacientes con SCA y choque cardiogénico está asociada a un riesgo significativamente mayor de muerte e insuficiencia renal grave, llegando a terapia sustitutiva renal.</li> <li><strong>En el escenario de SCA sin SST y enfermedad multiarterial, evidencia indirecta muestra el beneficio de revascularización completa proporcionando disminución de la mortalidad y readmisión hospitalaria por infarto y nueva revascularización.</strong> Es importante observar que los pacientes con SCA sin SST en comparación con SCA con SST, presentan una edad más avanzada, más frecuentemente diabéticos y presentan enfermedad coronaria difusa, incluyendo más revascularizaciones previas y a menudo sin una lesión claramente culpable. Se ha observado que la tasa de cirugía de revascularización del miocardio viene disminuyendo (cerca de 7-12%), posiblemente debido a los avances tecnológicos de los stents, posibilidad de ICP en etapas (en 2 tiempos) y experiencia creciente de los centros e ICP compleja y tratamiento de oclusiones coronarias crónicas.</li> <li><strong>Con relación a la evaluación de lesiones no culpables</strong>, el <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-usar-ffr-no-infarto-com-supra-de-st/">estudio FLOWER-MI</a> falló en demostrar la superioridad de la reserva de flujo fraccionada (FFR) sobre la revascularización completa guiada por angiografía en pacientes con SCA con SST y enfermedad multiarterial. <strong>Ese es aún un punto abierto, siendo que las lesiones no culpables pueden ser evaluadas por angiografía, imagen intravascular (IVUS/OCT) o fisiología invasiva (iFR/FFR)</strong>. Debemos tener en consideración que el infarto agudo subestima el valor de la FFR y supraestima de la iFR. Los métodos de imagen intravascular pueden ofrecer informaciones adicionales sobre la morfología de la placa y sus características de alto riesgo.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Clave en el síndrome coronario agudo con enfermedad multiarterial…</p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong><em>Se orienta que todos los pacientes con SCA, excepto en aquellos con shock cardiogénico, deben recibir revascularización completa para el tratamiento de enfermedad coronaria multiarterial, o sea, ICP de la lesión culpable seguida de ICP de las lesiones no culpables en el mismo procedimiento, antes del alta o en el primer mes después del procedimiento inicial.</em></strong></li> </ul> <p style="text-align: justify"><strong>En la practica clínica diaria, un abordaje individualizado es preferido,</strong> debiendo ser llevado en consideración los factores del paciente (comorbilidades, fragilidad, riesgo quirúrgico, adherencia medicamentosa), hallazgos anatómicos (oclusiones crónicas, calcificación, tronco involucrado) y experiencia institucional (ICP compleja, soporte circulatorio, cirugía). Pese que la ICP sea el tratamiento preferencial en el SCA, el espectro de tratamiento en el SCA abarca desde el tratamiento clínico a la cirugía de revascularización miocárdica. <strong>Los casos complejos deben ser siempre evaluados por el Heart Team, pudiendo ser adoptadas las siguientes estrategias: revascularización completa percutánea o quirúrgica, revascularización incompleta percutánea o quirúrgica y tratamiento clínico. Una estrategia híbrida también puede ser escogida (clínico + ICP o ICP + cirugía, etc…).</strong></p> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-full wp-image-31420" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Enfermedad-multiarterial-y-SCA.png" alt="" width="1272" height="564" /></p> <strong>Referencia:</strong> <a href="https://eurointervention.pcronline.com/article/completeness-of-revascularisation-in-acute-coronary-syndrome-patients-with-multivessel-disease"><em>Paradies V, Waldeyer C, LaForgia PL, et al. Complete of revascularization in acute coronary syndrome patients with multivessel disease. </em><em>EuroIntervention 2021;Epub ahead of print.</em></a> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify;"><strong>A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER)</strong> é uma doença prevalente e, apesar dos avanços na terapia medicamentosa, está associada a mortalidade e morbidade significativas. <strong>A presença de doença coronária aterosclerótica (DAC) aumenta a mortalidade cardiovascular cerca de 2 vezes em comparação ao paciente com ICFER sem lesões obstrutivas coronárias. </strong>A revascularização cirúrgica demonstrou melhorar os resultados de longo prazo em alguns pacientes (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-fazer-revascularizacao-cirurgica-em-pacientes-com-miocardiopatia-isquemica-grave/">Estudos STICH e STICHES</a>), mas a cirurgia em si acarreta um grande risco inicial. A intervenção coronária percutânea (ICP) pode permitir um melhor equilíbrio entre risco e benefício, porém, a literatura carece de estudos randomizados sobre o benefício do tratamento percutâneo. Há indicação de se fazer angioplastia na ICFER?</p> <p style="text-align: justify;">Além disso, a ICP no contexto do paciente com ICFER e DAC estável não é isenta de risco, pelo contrário, está associada a maior mortalidade intra-hospitalar e no longo prazo. No mundo real, frequentemente a ICP não é indicada para esses pacientes. Em estudo do banco de dados da Duke University Medical Center que incluiu 901 pacientes com ICFER e DAC submetidos a coronariografia entre 1995 e 2012, apenas cerca de 30% foram submetidos a angioplastia e 70% permaneceram em tratamento medicamentoso isolado.</p> <p style="text-align: justify;">Os dispositivos de suporte circulatório permitiram que os cardiologistas intervencionistas realizassem ICP em cenários desafiadores, chamados de alto risco, como o de vaso derradeiro, tronco desprotegido, fração de ejeção muito baixa &lt; 35%, multiarteriais e choque cardiogênico. Até meados dos anos 2000, <strong>o balão intra-aórtico (BIA)</strong> era o único dispositivo de suporte disponível para ICP de alto risco em pacientes com ICFER. No único estudo randomizado que investigou o uso do BIA em pacientes com ICP multiarterial e FE &lt;35%, o dispositivo não resultou em melhores desfechos imediatos, mas melhorou a sobrevida em longo prazo (OR 0,66; IC 95%: 0,44 a 0,98; p = 0,039). Mais recentemente, <strong>o dispositivo Impella</strong> foi considerado superior ao BIA entre pacientes submetidos a ICP de alto risco nos desfechos de 90 dias usando um endpoint composto incluindo complicações periprocedimento (Impella 40% vs. BIA 51%; p = 0,02), conforme dados do estudo PROTECT II.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Sobre o impacto da angioplastia no prognóstico de pacientes com ICFER, não há estudos randomizados endereçando o tema e essa população é frequentemente subrepresentada nos estudos clínicos sobre DAC comparando ICP vs Cirurgia ou ICP vs Medicamentos.</strong> Estudos observacionais demonstram que após revascularização de pacientes com ICFER e DAC, mais de 50% dos pacientes apresentam melhora da fração de ejeção. Dados combinados dos estudos PROTECT II e registro cVAD demonstraram que 57% dos pacientes melhoram a fração de ejeção em pelo menos 5% após ICP sob assistência circulatória (em média, houve uma melhora de 25% para 31% após ICP, p&lt;0,001). Em um subestudo do PROTECT II, o remodelamento reverso (melhora da fração de ejeção) ocorreu mais frequentemente em pacientes com extensa revascularização, ou seja, maior número de vasos tratados (OR 7,52; IC 95% 1,31 a 43,25). O remodelamento reverso foi significativamente associado a menor taxa de eventos cardíacos adversos maiores (9,7% vs 24,2%; p=0,009) e melhora na classe funcional (IC CF III/IV caiu de 66,7% para 24% nos pacientes que apresentaram remodelamento reverso).</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Enfim, no momento não temos dados randomizados a favor ou contra a angioplastia em pacientes com ICFER e DAC crônica.</strong> Trata-se de uma população complexa, com prognóstico desfavorável e que mais frequentemente fica em tratamento clínico medicamentoso. O estudo <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01920048"><strong>REVIVED-BCIS2</strong></a> irá fornecer os primeiros dados randomizados sobre a segurança e eficácia da ICP em pacientes com ICFER. Com inclusão de 700 pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, doença coronária extensa com viabilidade miocárdica em pelo menos 4 segmentos e passíveis de revascularização percutânea, esperamos a conclusão e análise do desfecho primário de mortalidade cardiovascular e internação por IC em seguimento mínimo de 24 meses, para ajudar na difícil tomada de decisão nesse contexto.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>É preciso ressaltar que o fato de haver incerteza sobre benefício ou malefício</strong> não implica em contraindicar o procedimento de revascularização, seja ele cirúrgico ou percutâneo, mas ressalta a importância da decisão colegiada em Heart Team e compartilhada com o paciente sobre expectativas quanto ao tratamento e lacunas na literatura médica em relação a ICP nesse cenário. <strong>Cabe a individualização da conduta para cada paciente específico, levando em consideração a idade, comorbidades, estágio da ICFER, sintomas anginosos, viabilidade miocárdica, risco cirúrgico, complexidade da ICP, experiência dos intervencionistas e do centro com dispositivos de suporte circulatório.</strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Referências:</strong></p> <p style="text-align: justify;"><em>1 - <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.03.310">Parikh PB, et al. Impact of Percutaneous Coronary Intervention on Outcomes in Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 May 18;77(19):2432-2447</a></em></p> <p style="text-align: justify;"><em>2 - Perera D, et al. REVIVED investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):517-526</em></p>

<p style="text-align: justify;">Antes de responder, vamos relembrar os diversos tipos de stents:</p> <p style="text-align: justify;"><strong>- SC: Stent Convencional</strong> – stent não farmacológico, sem droga antiproliferativa.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>- SF: Stent Farmacológico com polímero</strong> – stent com droga antiproliferativa ligada através de polímero à haste do stent. É o stent farmacológico propriamente dito. Exemplos: Synergy (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre outros.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>- SFSP: Stent Farmacológico Sem Polímero</strong> - stent com droga antiproliferativa na superfície sem polímero de ligação. É o stent Biofreedom (BiolimusA9).</p> <p style="text-align: justify;">Dito isso, a resposta é.... sim! É seguro usar DAPT (do inglês, dual antiplatelet therapy) por apenas 1 mês para pelo menos duas plataformas de stents até o momento: o stent farmacológico <strong>sem polímero</strong> <strong>(Biofreedom)</strong> e o stent farmacológico <strong>com polímero</strong> <strong>eluidor de zotarolimus</strong> <strong>(Resolute Onyx).</strong></p> <p style="text-align: justify;">Isso é particularmente importante em pacientes de alto risco de sangramento, que chega a 40% dos pacientes submetidos a angioplastia. Para estes, quanto menor o tempo de DAPT menor a chance de sangramento, porém, há receio de aumento do risco trombótico.</p> <p style="text-align: justify;">Alguns dados associam a trombose de stent à presença do polímero. O racional para implantar stents sem polímero baseia-se no menor risco de trombose do stent pela ausência do polímero de ligação, permitindo assim que a duração da DAPT fosse encurtada beneficiando essa população de alto risco de sangramento. No entanto, os dados do estudo abaixo questionam se a ausência de polímeros é realmente necessária, ou seja, <strong><em>será que podemos encurtar a DAPT mesmo com os clássicos stents farmacológicos com polímeros usados rotineiramente?</em></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Acabou de ser publicado no NEJM os resultados do estudo ONYX ONE</strong>. Pela primeira vez, foi comparado SF – Zotarolimus (Resolute Onyx) ao SFSP (Biofreedom) em uma população de alto risco de sangramento tratada com DAPT por apenas 1 mês. Foram randomizados 1996 pacientes idosos, sendo 40% de diabéticos e 50% com síndrome coronária aguda. Os principais critérios para caracterizar alto risco de sangramento foram: idade &gt; 75 anos (61%) e uso de anticoagulante oral (38%). Nos primeiros 30 dias, 92,5% dos pacientes usaram DAPT. Após esse período, 92% fizeram a transição para monoterapia, aspirina (56%) ou inibidor de P2Y12 (44%). Pacientes em uso de anticoagulante oral podiam usar apenas 1 antiplaquetário já nos primeiros 30 dias pós angioplastia.</p> <p style="text-align: justify;">Nos 12 meses de seguimento, o grupo SF-Zotarolimus foi não inferior ao grupo SFSP, tanto no desfecho primário de segurança (morte cardiovascular, infarto ou trombose de stent) quanto no desfecho secundário de eficácia (infarto relacionado a lesão alvo, revascularização da lesão alvo ou morte cardíaca).</p> <p style="text-align: justify;">Atualmente, para pacientes de alto risco de sangramento, os guidelines recomendam 3-6 meses de DAPT se utilizados SF e 1 mês se utilizado SFSP. Os SC também requerem apenas 1 mês de DAPT, porém apresentam desempenho inferior aos SFSP e aos SF por apresentarem maior taxa de reestenose e reintervenção.</p> <p style="text-align: justify;"><strong><em>O conhecimento e a tecnologia caminham no sentido de encurtar o tempo de DAPT</em></strong>, beneficiando sobretudo os pacientes com alto risco de sangramento. Seja através das diferentes drogas antiplaquetárias, das diferentes plataformas de stents ou das ferramentas de imagem intravascular (IVUS ou OCT) garantindo o implante ótimo do stent e mais segurança, <strong><em>buscamos o benefício líquido de menos sangramento à custa de pouquíssima trombose.</em></strong> Dificilmente teremos um tempo preciso como regra geral (1, 3 ou 6 meses?), mas nos caberá escolher o tempo de DAPT ideal pesando risco trombótico vs sangramento de cada paciente individual, sempre de olho nas evidências.</p> <p style="text-align: justify;"><img class="aligncenter size-full wp-image-26791" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/Captura-de-Tela-2020-02-28-às-16.45.27.png" alt="" width="2004" height="966" /></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-size: 10pt;">Legenda: DAPT – Terapia dupla antiplaquetária; SFSP - Stent farmacológico sem polímero (Biofreedom);      </span><span style="font-size: 10pt;">SF-Zotarolimus – Stent farmacológico com polímero eluído com zotarolimus (Resolute Onyx); SF – Stent farmacológico com polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc...).</span></p> <p style="text-align: justify;"></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Referencia bibliográfica:</strong></p> <p style="text-align: justify;">Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)</p>

Além do AAS, atualmente temos mais 3 antiplaquetários orais para tratamento da doença coronariana: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Mas qual eu devo utilizar e em quais situações? Para facilitar essa escolha, fizemos o resumo abaixo nos principais quadros clínicos e o que é recomendado pelas diretrizes. E no final do texto, colocamos nossa sugestão em dois cenários clínicos especificamente.