Estenosis aórtica importante + cáncer: y ahora? ¿Que hacer?

Es un desafío para el equipo multidisciplinario abordar pacientes con estenosis aórtica (EA) grave sintomática y diagnóstico de cáncer. Muchas veces, es contraindicado el recambio valvular aórtico quirúrgico, siendo, más recientemente, la terapia menos invasiva transcateter una alternativa a ser considerada para esos pacientes.

De acuerdo a recomendaciones de las guías, la TAVI (implantación de bioprótesis aórtica transcatéter, por sus siglas en Inglés: transcatheter aortic valve implantation) se recomienda para pacientes con una expectativa de vida superior a un año, es importante la participación de un oncólogo para definir el estadio del cancer y la expectativa de vida estimada, aun considerando que a veces es difícil predecir la respuesta individual del paciente a la cirugía oncológica o a quimioterapia. Otro aspecto interesante, las puntuaciones de riesgo quirúrgico clásico, como los STS no se puede clasificar correctamente a estos pacientes, el equipo clinico debe apoyarse con el uso de puntuaciones de fragilidad y la evaluación global del paciente para decidir en relación al enfoque terapéutico valvular.

Los pacientes con cáncer activo y EA grave que son tratados con TAVI tienen resultados a corto plazo (30 días) similares a los pacientes sin cáncer. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo es peor en pacientes con cáncer, sobre todo en pacientes con etapas más avanzadas de la neoplasia. Son las conclusiones de estudio publicado este mes en el JACC: Cardiovascular Interventions. Los autores analizaron datos de registro multicéntrico internacional en pacientes sometidos a TAVI, siendo 222 pacientes con cáncer activo comparados a 2522 pacientes control sin cáncer.

Los pacientes con cáncer tenían una edad de 78.8 ± 7.5 años y STS score 4,9 ± 3,4%. El grupo de cáncer tenían puntuaciones más bajas STS que el grupo control sin cáncer (4,9 ± 3,4 vs 6,2 ± 4,4, p <0,001). Los tumores más frecuentes fueron: gastrointestinal (22%), próstata (16%), mama (15%), hematológico (15%) y pulmón (11%). En el momento de la TAVI, el 40% de los pacientes estaban en etapa avanzada (etapa 4). Las complicaciones periprocedimientos (eventos cerebrovasculares, eventos hemorrágicos, complicaciones vasculares, necesidad de marcapaso o insuficiencia renal) fueron comparables entre los grupos, así como la mortalidad intrahospitalaria y en 30 días. Sólo hubo una mayor tasa de sangrado entre los pacientes con cáncer. Sin embargo, la mortalidad en 1 año fue mayor en los pacientes con cáncer (14,8% frente a 9,4%, p <0,001); y el 75% de las muertes en el grupo cáncer fueron de naturaleza no cardiovascular, con la mitad atribuida a la neoplasia. En los pacientes que sobrevivieron después de 1 año de TAVI (85% del total), un tercio estaban en remisión o curados del cáncer. La neoplasia avanzada (etapas III a IV) fueron fuertes predictores de mortalidad (HR: 2,4, IC95%: 1,7 a 3,2, p <0,001), mientras que las neoplasias en etapas iniciales (I y II) no estuvieron asociadas a mayor mortalidad comparadas a pacientes sin cáncer (HR 1,3, IC95%: 0,9-1,7). En términos de función valvular y mejora sintomática, los beneficios fueron significativos y similares en ambos grupos. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con cáncer tratados con TAVI estaban en clase funcional I de la NYHA en 30 días, y el beneficio persistió en 1 año.

El hecho es que con el envejecimiento poblacional, estas enfermedades con comportamiento maligno (estenosis aórtica y cáncer) son cada vez más frecuentes y diagnosticadas en etapas inciales. Con la expansión de TAVI como una modalidad terapéutica, el diagnóstico de cáncer en pacientes con estenosis aórtica severa puede ocurrir durante la planificación de TAVI mediante el examen de tomografía computarizada fundamental para el procedimiento de la válvula de transcatéter (importante a destacar que en 12% del grupo de cáncer en este estudio, la neoplasia fue diagnosticada durante la tomografía computarizada - protocolo pre-TAVI).Un aspecto importante a ser resaltado es que la estenosis aórtica grave sintomática no tratada, además de implicar en un pronóstico malo por sí solo, puede influenciar en la terapia oncológica ideal, sea por no ser realizada la cirugía oncológica o por no usar drogas quimioterápicas indicadas por temor de deterioro de la función cardiaca. De hecho, los medicamentos cardiovasculares recomendadas en la gestión de cardiotoxicidad, como vasodilatadores y bloqueadores beta , apenas se optimizan en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, cuyo manejo de los fármacos es difícil.

Después de esos datos, caímos nuevamente en la individualización y en la decisión multidisciplinar (cardiología, hemodinámica, cirugía cardiaca, oncología, cirujano oncológico, etc.) en relación a la conducta más adecuada para el tratamiento del paciente oncológico con estenosis aórtica, debiendo tener en cuenta que:

• Los pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad oncológica se benefician de TAVI tanto como pacientes sin cáncer.
• Los pacientes en etapa avanzada tienen un desempeño a corto plazo similar a los pacientes sin cáncer, pero mayor mortalidad a largo plazo principalmente por factores no cardíacos relacionados con el tumor.
• Por lo tanto, no debemos excluir pacientes oncológicos de esa modalidad terapéutica de la estenosis aórtica antes de una evaluación individualizada y toma de decisión compartida.

Por último, vale señalar que:

• A pesar de agregar información en este escenario, estos datos de registro son limitados, debiendo ser considerados como generadores de hipótesis.
• Desafortunadamente, la calidad de vida evaluada por puntuaciones dedicadas no fue analizada por el estudio, aspectos extremadamente relevantes en esa población.
• Los estudios aleatorizados sobre este tema difícilmente serán realizados por diversas cuestiones, incluso éticas.

Referencias bibliográficas:

Landes U, Iakobishvili Z, Vronsky D, et al. Transcatheter aortic valve replacement in oncology patients with severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol Intv. 2019;12:78-86.

Schofer N. Transcatheter aortic valve replacement in oncology patients. Does it make sense? J Am Coll Cardiol Intv. 2019;12:87-89.