Qual antiplaquetário utilizar: clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor?

Além do AAS, atualmente temos mais 3 antiplaquetários orais para tratamento da doença coronariana: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Mas qual eu devo utilizar e em quais situações? Para facilitar essa escolha, fizemos o resumo abaixo nos principais quadros clínicos e o que é recomendado pelas diretrizes. E no final do texto, colocamos nossa sugestão em dois cenários clínicos especificamente.

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1) Pacientes com doença coronariana crônica

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• CONSENSO – Clopidogrel: dose de ataque de 300mg a 600mg e manutenção de 75mg/dia
• Considerar Prasugrel ou Ticagrelor: se alto risco trombótico e baixo risco de sangramento (angioplastia em mais de três artérias ou múltiplos stents; stent em vaso derradeiro; comprimento total dos stents > 60mm; história de trombose de stent em vigência de clopidogrel; angioplastias em bifurcação com 2 stents, em especial TCE)

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As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia incluem apenas o clopidogrel (classe I, nível de evidência B) em pacientes com doença coronariana crônica após implante de stent. O uso do prasugrel ou ticagrelor nesse cenário é apenas sugerido pela diretrizes europeias, baseado na opinião de especialistas (classe IIb, nível de evidência C).

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2) Paciente com IAM com supra de ST

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Trombólise:

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• CONSENSO – Clopidogrel: dose de ataque de 300mg (não realizar ataque pra > 75 anos) e manutenção de 75mg/dia

Somente o clopidogrel foi testado em associação aos trombolíticos, sendo considerada a droga de escolha por todas as diretrizes (classe I, nível de evidência A).

Mas e aquele trabalho brasileiro que avaliou o uso de ticagrelor após trombólise? Comentamos sobre o trial TREAT neste post. Resumindo, o ticagrelor não era feito junto com o trombolítico. Era feito clopidogrel e o ticagrelor era administrado várias horas após, apenas (mediana de 11 horas após).

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Angioplastia primária:

• Prasugrel dose de ataque de 60mg na sala de emergência e manutenção de 10mg/dia ou 5mg/dia para < 60Kg ou > 75 anos  (a redução da dose de manutenção não é respaldada pelas diretrizes brasileiras; apenas na europeia e no Estudo ISAR-REACT 5).
• Ticagrelor dose de ataque de 180mg na sala de emergência e manutenção de 90mg 12/12h
• Prasugrel ou Ticagrelor não disponíveis ou contra-indicados? Clopidogrel dose de ataque de 600mg e manutenção de 75mg/dia

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CONSENSO – As diretrizes brasileiras, europeias e americanas recomendam tanto o prasugrel como o ticagrelor como preferíveis ao clopidogrel, salvo contra-indicações (classe I, nível de evidência B). Tais diretrizes não colocam uma droga preferencial a outra. Lembrar que Prasugrel é contra-indicado em pacientes com AVC/AIT prévio.

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3) Paciente com SCA sem supra de ST

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Tratamento conservador:

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• CONSENSO – Ticagrelor: dose de ataque de 180mg e manutenção de 90mg 12/12h
• Ticagrelor não disponível ou contra-indicado? Clopidogrel 300mg ataque e 75mg manutenção

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O estudo PLATO incluiu pacientes com estratégia invasiva e conservadora e ticagrelor foi melhor que o clopidogrel. No TRITON-TIMI 38 e no ISAR REACT 5, apenas pacientes com estratégia invasiva e indicação de angioplastia e no TRILOGY ACS, prasugrel não foi superior ao clopidogrel na redução de eventos isquêmicos.

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Tratamento invasivo:

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• Consigo realizar a cinecoronariografia precocemente?
  • Prasugrel dose de ataque de 60mg após a realização da cinecoronariografia e manutenção de 10mg/dia ou 5mg/dia para < 60Kg ou > 75 anos (a redução da dose de manutenção não é respaldada pelas diretrizes brasileiras; apenas na europeia e no Estudo ISAR-REACT 5).
  • Ticagrelor dose de ataque de 180mg na sala de emergência e manutenção de 90mg 12/12h
  • Prasugrel ou Ticagrelor não disponíveis ou contra-indicados? Clopidogrel dose de ataque de 600mg e manutenção de 75mg/dia

• Não consigo realizar a cinecoronariografia precocemente?
  • Ticagrelor: dose de ataque de 180mg e manutenção de 90mg 12/12h
  • Ticagrelor não disponível ou contra-indicado? Clopidogrel 300mg ataque e 75mg manutenção

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CONSENSO – As diretrizes brasileiras, europeias e americanas recomendam tanto o prasugrel como o ticagrelor como preferíveis ao clopidogrel, salvo contra-indicações (classe I, nível de evidência B). Tais diretrizes não colocam uma droga preferencial a outra.

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4) Paciente com implante recente de stent ou com SCA e que necessitará de anticoagulação (ex: FA com CHADSVASC elevado)

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• CONSENSO – Clopidogrel: manutenção de 75mg/dia

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As diretrizes recomendam os DOACs ou NOACs em relação a varfarina e o clopidogrel em relação ao prasugrel e ticagrelor, visto que estes últimos foram pouco representados nos estudos clínicos nesse cenário.

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Resumão baseado nos consensos atuais:

Opinião Cardiopapers

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Nos pacientes com IAM com supra de ST que serão encaminhados para angioplastia primária a nossa sugestão é do uso do prasugrel (salvo contra-indicações) como primeira opção pelos seguintes motivos:

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• Comodidade posológica de manutenção (apenas 1x/dia)
• Não ter efeito colateral de dispneia com frequência
• No estudo PLATO de pacientes com IAM com supra, o ticagrelor não atingiu significância estatística em relação ao clopidogrel em relação ao desfecho primário e apresentou maior risco de AVC. Já no estudo TRITON-TIMI 38 de pacientes com IAM com supra, o prasugrel foi superior em relação ao clopidogrel.
• Embora o estudo ISAR-REACT 5 tenha uma série de limitações e vieses que já discutimos, o prasugrel mostrou-se superior ao ticagrelor na redução de eventos.

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Nos pacientes com SCA sem supra de ST que serão encaminhados para tratamento invasivo precocemente a nossa sugestão é do uso do prasugrel como primeira opção pelos seguintes motivos:

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• Comodidade posológica de manutenção (apenas 1x/dia)
• Não ter efeito colateral de dispneia com frequência
• Nos casos onde seja indicado a revascularização cirúrgica, não há necessidade de postergar a cirurgia já que o prasugrel é dado após a realização do CATE; já com ticagrelor seria necessário interromper a medicação e aguardar 5 dias para operar
• Embora o estudo ISAR-REACT 5 tenha uma série de limitações e vieses que já discutimos, o prasugrel mostrou-se superior ao ticagrelor na redução de eventos.

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Já em situações onde a cinecoronariografia precoce não é uma realidade (hospitais sem hemodinâmica, que dependem de transferência para outro serviço e que essa transferência não tenha perspectiva de ser realizada precocemente) o ticagrelor é nossa sugestão de escolha, pois prasugrel só pode ser administrado após o resultado da cinecoronariografia e não na sala de emergência.

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Ah, mas não concordo com a opinião do Cardiopapers e prefiro usar ticagrelor nessas situações! Não tem problema. As diretrizes respaldam tanto o ticagrelor como o prasugrel.

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Resumo da ópera:

O melhor antiplaquetário é aquele que o seu paciente vai conseguir tomar. Não existe o antiplaquetário de escolha. Devemos ler criticamente os estudos clínicos para conhecer os riscos e benefícios de cada medicamento e individualizar o tratamento, considerando não só eficácia / segurança, mas também custo e aderência ao tratamento, possibilitando uma escolha compartilhada com o paciente.

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