<p style="text-align: justify;">Algumas diretrizes recomendam a dosagem de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/lipoproteina-a/">lipoproteína a</a> para avaliação do risco cardiovascular, entretanto, sua variabilidade não é bem entendida e ainda é incerto se as medidas repetidas poderiam auxiliar no risco preditivo de doença arterial coronária. A atualização da diretriz brasileira de hipercorlesterolemia familiar recomenda que a dosagem de lipoproteína a deve ser considerada em indivíduos com HF (recomendação classe IIa, nível de evidência B). <strong>Segundo a Diretriz brasileira de dislipidemia, a análise de lipoproteína a, também chamada de Lp (a), não é recomendada de rotina para avaliação do risco de DCV na população geral, mas sua determinação deve ser considerada na estratificação de risco em indivíduos com história familiar de doença aterosclerótica de caráter prematuro e na HF.</strong></p> <p style="text-align: justify;">A Lp(a), que resulta da ligação covalente de uma partícula de LDL à Apo (a), é um potencial fator de risco causal para múltiplas doenças cardiovasculares. <strong>Estudos de randomização mendeliana sugerem que a Lp(a) contribui para doença coronária, insuficiência cardíaca, AVC isquêmico, estenose aórtica</strong> e todas as causas de mortalidade e estudos em andamentos estão testando estas hipóteses.</p> <p style="text-align: justify;">Ainda permanece incerto se as características da Lp(a) contribuem para aterotrombose mas, sua concentração molar tem sido sugerido para explicar a associação com esse risco cardiovascular.</p> <p style="text-align: justify;">Recentemente, vimos uma publicação do professor Braunwald sobre o impacto dos níveis elevados de colesterol em relação ao período em anos, em um novo conceito chamado “anos de colesterol”, assim como se utiliza para carga tabágica. Isso sugere que os desfechos cardiovasculares estão diretamente relacionados com os anos em que o indivíduo está exposto aos níveis elevados de LDL-colesterol.  Esse comportamento seria esperado também para os níveis de Lp(a)?</p> <p style="text-align: justify;">Pensando nisto, um estudo publicado no JACC em fevereiro deste ano teve por objetivo: verificar o quão estável são as medidas de Lp(a). Uma medida muda muito em relação a outra? Nos pacientes em que resolvi pedir dosagem de Lp(a), será que vale a pena repetir a dosagem depois de um tempo, como fazemos como o LDL, por exemplo? O estudo também avaliou se as estatinas têm efeito sobre a concentração de LpA e ainda, estudar se a instabilidade na concentração da Lp(a)  está associada ao risco cardiovascular.</p> <p style="text-align: justify;">Os autores analisaram 16.017 participantes do UK Biobank em dois momentos, linha de base e no follow-up de 4. 42 anos. Dado interessante do estudo foi que <strong>a concentração de Lp(a) não variou muito, na maioria dos pacientes. Apenas 8,66 % dos indivíduos tiveram os variação &gt; 25 nmol/L em relação a linha de base e somente 4,12% tiveram variação &lt; 25 nmol/l</strong>. Embora alguns indivíduos apresentem uma relativa diferença entre as medidas de Lp(a)  entre a linha de base e o follow-up, esta diferença não foi associada com aumento de risco na incidência de doença arterial coronária.</p> <p style="text-align: justify;">As evidências do impacto das estatinas na concentração de Lp(a)  também é incerta. Os autores avaliaram as mudanças no LDL colesterol associado com uso de estatinas e apesar da queda desta fração do colesterol no tempo de estudo, não houve diferença significativa na variação da concentração de Lp(a) e uso de estatinas.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Os autores concluem que esses achados sugerem que medidas longitudinais da lipoproteína a não são necessárias para avaliação do risco cardiovascular no contexto da prevenção primária já que as concentrações molares são geralmente estáveis, mesmo em uso da estatina.</strong></p> <p style="text-align: justify;">Referências:</p> <ul> <li style="text-align: justify;">Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76</li> <li style="text-align: justify;">Izar MCO, Giraldez VZR, Bertolami A, Santos Filho RDS, Lottenberg AM, Assad MHV, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(4):782-844</li> <li style="text-align: justify;"><a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.11.055">Repeat Measures of Lipoprotein(a) Molar Concentration and Cardiovascular Risk Mark Trinder, MSC, a,b Kaavya Paruchuri, MD,b,c,d,e Sara Haidermota, BS,b,c Rachel Bernardo, BS,c,d Seyedeh Maryam Zekavat, BS,b,f Thomas Gilliland, MD,b,c,d,e James Januzzi, JR, MD,d,e Pradeep Natarajan, MD, MMSC, JACC VOL. 79, NO. 7, 2022, FEBRUARY 22, 2022:617 – 628</a></li> </ul> &nbsp;

<p style="text-align: justify">La actual guia para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevación del segmento ST de la  European Society of Cardiology (ESC) trajo cambios en la indicación de angiotomografía coronaria (AngioTC) en este escenario.</p> <p style="text-align: justify">La guía anterior, publicada en 2015, consideraba al AngioTC como una indicación IIA para la exclusión de SCA en pacientes con probabilidad baja e intermedia de enfermedad arterial coronaria (EAC) con ECG y enzimas cardíacas normales.</p> <p style="text-align: justify">Estudios publicados en los últimos 5 años han elevado la indicación, en la Guía 2020, el grado de recomendación de AngioTC <strong>en el escenario de pacientes con SCA sin elevación del ST por IA.</strong> La guia actual todavía nos deja todavia algunas informaciónes con relación al método:</p> <p>• Permite la visualización de las arterias coronarias y un examen negativo excluye EAC;<br /> • Tiene un elevado valor predictivo negativo para excluir SCA y proporciona un pronóstico excelente para pacientes en los servicios de emergecia con probabilidad pre test baja o intermedia para SCA sin signos de isquemia en el ECG y con troponina cardíaca. normal<br /> • Presenta resultados clínicos comparables a los métodos funcionales<br /> • Fue asociada a una reducción tanto em el tiempo de hospitalización de los pacientes en el servicio de emergência como de los costos hospitalarios.<br /> • Puede ser utilizada para excluir EAC, sin embargo, es menos útil en pacientes con EAC conocida.<br /> • Presentan factores que pueden limitar su evaluación, como calcificación coronaria excesiva (índice de calcio alto) y frecuencia cardíaca alta o irregular; además, actualmente en un servicio de 24 horas no esta ampliamnete disponible<br /> • Presenta estudios conflictivos sobre el aumento o la disminución del número de cateterismos.<br /> • En el contexto agudo en pacientes con stents o cirugía de revascularización previa, el método no ha sido validado<br /> • Puede excluir eficazmente otras causas de dolor torácico agudo que si no se tratan, se asocian con una alta mortalidad, como la embolia pulmonar y la disección aórtica.</p> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <p style="text-align: justify"><a href="https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm">Collet JP, Thiele H., Siontis G C.M., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2020; 00, 1-79.</a></p> <p><img class="size-full wp-image-19000 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" /></p>

<p style="text-align: justify">Una reciente directriz estadounidense sobre hipertrigliceridemia reaviva la discusión sobre el tratamiento de esta afección tan frecuente, centrándose en el hecho de que no siempre podemos quedarnos de brazos cruzados sin un tratamiento farmacológico.</p> <p style="text-align: justify">Los triglicéridos (TG), siempre vistos como secundarios o como máximo un factor agravante de riesgo, pueden considerarse actualmente como factor primario ya que están implicados en una mayor asociación con HDL reducido, colesterol alto en la forma restante y principalmente asociados a partículas LDL pequeñas y densas altamente aterogénicas, incluso a bajas concentraciones.</p> <p style="text-align: justify">Excepto en la situación en la que estar por encima de 500 conduce a un riesgo de pancreatitis, ¿qué otras afecciones se pueden considerar para iniciar la terapia anti-lipídica?</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>HIPERTRIGLICERIDEMIA PERSISTENTE</strong></p> <p style="text-align: justify">En primer lugar, es importante determinar si la elevación de TG es persistente. En esta guía se definió como valores de TG&gt;​​150 mg/dl que se mantienen elevados incluso después de <u>4 a 12 semanas</u> de modificaciones específicas del estilo de vida + <u>tratamiento de causa secundaria</u> (como hiperglucemia, hipotiroidismo, consumo de alcohol, corticosteroides, síndrome nefrótico, betabloqueantes o diuréticos) + uso cuando sea necesario (según la directriz de hipercolesterolemia) de una <u>estatina</u> (que también tiene un efecto moderadamente positivo sobre la TG).</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>MODIFICACIONES EN ESTILOS DE VIDA ESPECÍFICAS</strong></p> <p style="text-align: justify">Los cambios de estilo de vida que tienen el mayor impacto en la TG son:</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Cuando hay sobrepeso y / o exceso de grasa visceral: <strong>reducción de al menos 3 a 5% en peso</strong> (recordando que una reducción del 10% en peso conduce a una reducción promedio del 20% en TG. Existen también reportes aislados de pacientes con reducciones aún mayores).</li> <li>Reducción del consumo de <strong>carbohidratos simples</strong>, especialmente azúcar.</li> <li>Reducción del <strong>consumo de grasas</strong>.</li> <li>Reducción o abstención total del <strong>consumo de alcohol</strong>.</li> <li>Implementar <strong>actividad física</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>¿TIENE HIPERTRIGLICERIDEMIA PERSISTENTE, CUÁNDO TRATAR?</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>1-Prevención secundaria:</strong> enfermedad cardiovascular establecida</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Si el LDL es superior a 100, comience la terapia con el objetivo de reducir LDL (&lt;70 p. Ej.)</li> <li>Si LDL por debajo de 70, comience la terapia con el objetivo de disminuir TG: idealmente usando ácido eicosapentaenoico en dosis altas (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/afinal-de-contas-quando-ainda-podemos-prescrever-omega-3/">IPE</a> - Vascepa®)</li> <li>Si LDL entre 70-100: aborde ambos objetivos (reducción de LDL y TG)</li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>2-Prevención primaria:</strong> DM + 50 años + factor de riesgo - utilizar IPE</p> <p style="text-align: justify"><strong>3-Prevención primaria:</strong> clasificada como de alto riesgo CV: comience la terapia con objetivo de reducir LDL (generalmente con una estatina)</p> <p style="text-align: justify"><strong>4-Triglicéridos por encima de 500:</strong> uso preferencial de terapias más potentes como los fibratos.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Comentarios:</p> <p style="text-align: justify">- Debido al efecto beneficioso inmediato y proporcional sobre los triglicéridos de adoptar un estilo de vida saludable, este marcador acaba siendo el más difícil de alcanzar en la práctica del consultorio. El uso de fármacos potentes como los fibratos en estudios previos a los fármacos con estatinas de alta potencia inicialmente dio la impresión de que era importante reducir los TG a toda costa, pero el enfoque del tratamiento farmacológico parece estar en reducir el colesterol más aterogénico (LDL).</p> <p style="text-align: justify">- Los estudios que utilizaron fracciones más específicas de omega-3 (IPE) en dosis altas fueron sorprendentes con la posibilidad de reducir el riesgo residual de los pacientes con TG altos a pesar de que ya tenían el colesterol normal.</p> &nbsp; <img class="size-medium wp-image-29692 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/28805364-cd63-47be-9e88-348f6e479a8c-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">La <a href="https://www.portal.cardiol.br/publicacoes?lang=en">guía de hipertensión arterial</a> (HA) lanzada durante el congreso 2020 de la SBC trajo muy poca novedad,  siendo que la mayor parte de los cambios se alinearon con los guidelines 2020 de la ACC / AHA.</p> <p style="text-align: justify">Pero <strong>si pudiéramos resaltar  solamente 1 punto de mayor impacto en nuestra vida cotidiana, ese punto sería AMPA (AutoMonitorización  de la presión arterial).</strong></p> <p style="text-align: justify">A diferencia de las guías anteriores, los autores ya sitúan a la AMPA como una <span style="color: #ff0000">posibilidad</span> en el <u>DIAGNÓSTICO</u> y <u>TRATAMIENTO</u> de la HA.</p> <p style="text-align: justify">El argumento aquí utilizado es que el contexto de la pandemia de COVID-19 y la práctica común de la telemedicina con teleconsultas favorece este tipo de abordaje. Sin embargo, la guía destaca algunas precauciones que deben tomarse:</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Utilizar equipo oscilométrico, de <strong>buena calidad</strong> y  <strong>preferiblemente de  <u>brazo</u></strong> .</li> <li>Que se realicen al menos <strong><u>07 mediciones</u></strong>, en un período que varíe de 16 a 72 horas</li> <li>Que los parámetros de normalidad sean los mismos que <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/o-que-e-mrpa/">MRPA</a></li> </ul> <p style="text-align: justify">Comentarios del autor:</p> <p style="text-align: justify">1 - A pesar de ser una práctica común en varios consultorios de cardiología, <strong>por primera vez el departamento de HA de la SBC considera su uso</strong> , a diferencia de las sociedades americanas y europeas que son más abiertas en relación al AMPA. El argumento aquí es que el uso de un protocolo de auto-medición validado, con equipo confiable es lo que sería más científico y reproducible (MRPA)</p> <p style="text-align: justify">2 - Con el costo accesible de los dispositivos de brazo automáticos  y utilizando un protocolo y pautas de MRPA, el cardiólogo puede tener mismo a la distancia una forma eficiente de diagnosticar y monitorear la presión arterial, quedando el MAPA para casos específicos .</p> <p style="text-align: justify">3- El documento no indica cuál de los 07 valores de presión obtenidas, o cuál es el cálculo a partir del cual se obtiene el valor de la presión final de AMPA. En discusión con especialistas, se ha elegido el valor MEDIO de la presión arterial:</p> <p style="text-align: justify"><em><strong>Ejemplo:</strong></em></p> <table width="600"> <tbody> <tr> <td width="84">Día 1</td> <td width="84">Día 1</td> <td width="84">Dia 2</td> <td width="84">Dia 2</td> <td width="95">Día 3</td> <td width="84">Día 3</td> <td width="84">Día 3</td> </tr> <tr> <td width="84">120 x 80</td> <td width="84">130 x 80</td> <td width="84">130 x 90</td> <td width="84">140 x 95</td> <td width="95">150x100</td> <td width="84">150 x 110</td> <td width="84">160 x 110</td> </tr> </tbody> </table> <p style="text-align: justify">El valor MEDIO es: 140 x 95 mmHg (este valor se puede calcular en una planilla de Excel, por ejemplo)</p> <img class="alignnone size-full wp-image-19254 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/daniela-zabala.jpeg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify;">Las vacunas contra COVID-19 incluso siendo desarrolladas en un tiempo relativamente corto, pasaron por todas las fases pre-clínicas y clínicas (fases I a III) de investigación científica. A pesar de haber sido aprobadas y aplicadas en más de 5 billones de personas en todo el mundo, la llamada “fase IV” o monitorización pós comercialización sigue activa, y permite la detección de la ocurrencia de eventos adversos relacionados a las vacunas, que solo se hacen evidentes con la aplicación en un gran número de individuos.  Esta semana, la Sociedad Brasilera de Cardiología publicó un posicionamiento sobre dos de los efectos adversos de interés en cuanto a salud cardiovascular: Trombosis con trombocitopenia y Miocarditis inducida por la vacuna.</p> <p style="text-align: justify;">El documento es sobre todo una recopilación de búsquedas científicas involucrando centenas de millones de personas y tiene por objetivo informar sobre los riesgos y la seguridad cardiovascular de estas vacunas.</p> <p style="text-align: justify;">A continuación se citan algunos puntos destacados:</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Miocarditis Inducida por la Vacuna </strong></p> <ul> <li style="text-align: justify;">La asociación entre miocarditis y vacunas es descrita como un evento adverso raro, cuya incidencia es observada más frecuentemente después de la vacunación contra viruela, influenza y hepatitis B. Sin embargo en julio de 2021, el CDC (EUA) relato una posible asociación entre las vacunas de ARNm contra COVID-19 (BNT162b2/Pfizer y ARNm -1273/Moderna) y casos de miocarditis y pericarditis.</li> <li style="text-align: justify;">Como estas plataformas están entre las vacunas más administradas en el mundo, hubo una mayor atención en las políticas de seguridad y vigilancia para este efecto adverso y diversos estudios de base poblacional fueron publicados y se encuentran resumidos en la siguiente tabla.</li> <li style="text-align: justify;">Es necesario señalar las limitaciones en comparar los diferentes estudios, debido a que cada uno tiene su peculiaridad, como población de estudio, criterios diagnósticos, periodo considerado ( desde 7 a 28 días pós vacunación), los diferentes grupos etarios incluidos, además de diferencias metodológicas en el cálculo del riesgo (absoluto o en exceso). Y en muchos análisis existe una variable que no fue estudiada, la pre existencia de miocarditis, sea por infección por COVID-19 o por otras causas.</li> <li style="text-align: justify;">Aun así, el conjunto de evidencias sugieren que el riesgo de miocarditis aguda asociada a la vacunación contra COVID-19 es real con una incidencia muy baja (cerca de 0,9 por millón de vacunas globalmente), aunque la ocurrencia en varones jóvenes pueda llegar hasta 185 casos por millón de dosis aplicadas en este grupo poblacional.</li> </ul> <img class="alignnone size-medium wp-image-34696" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/Tabla-traducciones--300x256.jpg" alt="" width="300" height="256" /> <ul> <li style="text-align: justify;">Los mecanismos fisiopatológicos de la inflamación y lesión miocárdica observadas con vacunas de ARNm contra COVID-19 no están bien esclarecidos, pero pueden estar relacionadas a la secuencia genética que codifica la proteína spike del virus SARS CoV-2 o una repuesta inmune (reacciones de hipersensibilidad) a estas vacunas.</li> <li style="text-align: justify;">La presentación clínica es similar a un cuadro clínico de miocarditis aguda, e incluye dolor torácico, acompañado de disnea o falta de aire. Además la troponina esta elevada en casi la totalidad de los casos, y aproximadamente 70% poseen alguna alteración electrocardiográfica. Fue reportada disfunción sistólica aguda, con caída de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 6 a 12% de los casos.</li> <li style="text-align: justify;">El pronóstico es muy favorable: la miocarditis relacionada con la vacuna es auto limitada en la gran mayoría de los casos, con resolución de los síntomas y normalización de los exámenes de laboratorio, electrocardiograma y ecocardiograma a largo del seguimiento reportado.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">IMPORTANTE: Comparativamente, la tasa de miocarditis asociada a COVID-19 excede la tasa observada con las vacunas en la mayoría de las encuestas poblacionales.</p> <ul style="text-align: justify;"> <li>La excepción siguen siendo los hombres más jóvenes, particularmente adolescentes, en los cuales el riesgo de miocarditis asociada a las vacunas excede la tasa de miocarditis por COVID-19 en el mismo grupo etario. Aun así cuando comparadas las tasas de mortalidad de la infección por el virus SARS-COv2 (0,1 a 1,0 por 100.000 individuos entre 12 y 29 años) con el riesgo de hospitalización, el beneficio general de la vacuna supera el riesgo de miocarditis inducida por ella.</li> <li>Importante resaltar que los individuos infectados por el SARS-COv2 tienen un riesgo aumentado para otras condiciones cardiovasculares que no son aquellas descritas como eventos adversos de la vacunación (trombosis y miocarditis o pericarditis). Para cada 1,000 personas con infección por COVID-19 hubo un exceso de: 45 casos de cualquier evento cardiovascular, 23 casos de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente vascular cerebral y mortalidad por todas las causas), 20 casos de arritmias y 11 casos de fibrilación auricular, 12 casos de insuficiencia cardiaca, 10 casos de eventos tromboembólicos, y 1,2 casos de miocarditis o pericarditis.</li> <li><strong>Otro análisis estadístico propone que para un millón de hombres entre 12 y 29 años que reciben una segunda dosis de vacuna de ARNm, pueden ser evitados 11000 casos de COVID-19, 560 hospitalizaciones, 138 internaciones en UTI y 6 muertes, en comparación con 39 a 47 casos esperados de miocarditis en esta población.</strong></li> <li>Incluso en una fase de ascenso de la variante Omicron cuando nuevos cuestionamientos pueden surgir sobre los riesgos versus los beneficios de la vacunación en adolescentes, una serie de estudios recientes concluirían que la vacunación con ARNm (particularmente BNT162b2/Pfizer), especialmente cuando reforzada con un tercera dosis, permanece altamente eficaz contra formas graves de COVID-19 grave incluyendo muerte.</li> <li>La sospecha de miocarditis o pericarditis debe ser considerada en pacientes vacunados que presenten síntomas de dolor o discomfort torácico, disnea o taquipnea, fatiga, palpitaciones, síncope, inapetencia, letargia. Esos individuos deben ser sometidos a electrocardiograma, ecocardiograma, dosis de troponina y resonancia magnética nuclear y en los que se excluya la sospecha de otra causa. En casi todos, el tratamiento fue conservador. Además de los cuidados generales, la mayoría de los pacientes recibió ibuprofeno, algunos recibieron cortico esteroides y una minoría corticoide e inmunoglobulina.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">La directriz también habla sobre el riesgo de trombosis inducida por la vacuna. Aquí un resumen de lo más importante en este campo:</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Trombosis con trombocitopenia inducida por la vacuna (TTIV) </strong></p> <ul> <li style="text-align: justify;">LA TTIV es un síndrome pro-trombótico asociada, principalmente, a las vacunas que utilizan vectores de adenovírus: ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca, Universidad de Oxford) y Ad26.COV2.S (Janssen; Johnson &amp; Johnson).</li> <li style="text-align: justify;">La incidencia real de VITT es desconocida, la mayoría de los registros son series de casos, sin embargo las evidencias apuntan en la totalidad para una complicación rara. El sistema de vigilancia norte-americana (VAERS) identificó una incidencia general de 3,8 por millón (aproximadamente 1 en 263,000) en individuos vacunados con Ad26.COV2.S y 9 a 10,6 casos y por millón de dosis para mujeres de 30 a 49 años.</li> <li style="text-align: justify;">Los factores de riesgo para TTIV son desconocidos. Mujeres, presencia de obesidad y edad entre 30 y 50 años fueron identificados como la población más susceptible.</li> <li style="text-align: justify;">La fisiopatología implica una respuesta inmune anormal a las vacunas, con la producción de anticuerpos que se ligan al factor 4 de las plaquetas (PF4) circulante, formando complejos antígeno-anticuerpo capaces de ligarse a las plaquetas y activarlas.</li> <li style="text-align: justify;">La trombosis es la característica presente en el cuadro clínico en la mayoría de los casos relatados sin embargo puede ocurrir plaquetopenia aislada. La trombosis de la vena cerebral (TVC) es una de las formas de afectación más frecuente, y al mismo tiempo una de las más graves descritas.</li> <li style="text-align: justify;">El pronóstico depende del territorio comprometido, pero la mortalidad descrita en los EUA fue de 0,57 muertes por millón de dosis de Ad26.COV2.S y de 1,8 a 1,9 muertes por millón de dosis en mujeres de 30 a 49 años. Comparativamente, la tasa de mortalidad global por COVID-19 es de 1 a 2%. La incidencia de trombosis llega a 8% de todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, y hasta 23% en individuos en unidades de terapia intensiva. Todavía sobre la TVC, también hay evidencias de que la incidencia de esta complicación en pacientes hospitalizados con COVID-19 fue de 207 casos por millón de casos, muy inferior a la incidencia de casos inducidos por vacuna (0,9 a 3,8 por millón).</li> <li style="text-align: justify;">Por esto el consenso entre especialidades es que los beneficios de la vacunación superan los riesgos potenciales de los efectos colaterales raros de la vacuna, como TTIV.</li> <li style="text-align: justify;">El tratamiento para los casos de TTIV debe ser echo con anticoagulación plena (preferencia DOAC e inmunoglobulina).</li> <li style="text-align: justify;">Una historia previa de trombo embolismo venoso (TEV), o predisposición para TEV, no es una contraindicación a la vacunación con cualquier tipo de vacuna.</li> <li style="text-align: justify;">Para individuos que recibieron una primera dosis de vacuna de AstraZeneca y no desarrollaron TTIV, la recomendación es completar el esquema de vacunas con dos dosis. No hay evidencias de que la segunda dosis, o mismo el refuerzo (boost), aumente el riesgo de complicaciones trombóticas.</li> <li style="text-align: justify;">Para individuos que tuvieron TTIV con una vacuna de vector de adenovirus, se recomienda hacer la transición del esquema de vacunas completo (Pfizer o Coronavac).</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Conclusiones:</p> <p style="text-align: justify;">Las vacunas contra COVID-19 son seguras y sus beneficios superan en gran escala los riesgos de efectos adversos relacionados. Los principales efectos adversos cardiovasculares asociados a estas vacunas son la TTIV y la miocarditis asociada a la vacuna.</p> <p style="text-align: justify;">La Miocarditis asociada a la vacuna permanece como un evento adverso raro, aunque la incidencia entre adolescentes del sexo masculino pueda exceder la incidencia de miocarditis asociada a COVID-19 en la misma proporción de la población.</p> <p style="text-align: justify;">Sin embargo, como el curso clínico de la miocarditis asociada a la vacuna es generalmente leve y auto limitado, incluso entre los adolescentes de sexo masculino, la totalidad del efecto protector de la vacunación contra COVID, particularmente en la prevención de COVID grave, hospitalización, síndrome inflamatorio sistémico y muerte, continua superando claramente el riesgo de miocarditis.</p> <p style="text-align: justify;">La SBC divulgo en su Twitter una excelente infografía que resume los principales puntos de la directriz:</p> <img class="alignnone size-medium wp-image-34698" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/grafico-de-traduccion-300x283.jpg" alt="" width="300" height="283" /> &nbsp; Referencia: <ol> <li>Moreira HG, Oliveira Júnior MT, Valdigem BP, Martins CN, Polanczyk CA. Posicionamento sobre Segurança Cardiovascular das Vacinas contra COVID-19 – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; [online]. ahead print.</li> </ol> <img class="alignnone size-medium wp-image-34604" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/WhatsApp-Image-2022-05-10-at-23.52.35-1-201x300.jpeg" alt="" width="201" height="300" /> <strong>Traducido al español por: </strong> <strong>GABRIELA CAROLINA SANTAMARIA NARANJO</strong> <strong>Cardiología Clínica - Coronariopatias (Instituto Dante Pazzanese de Cardiología) </strong>

<p style="text-align: justify">Desde la última publicación de la guía brasileña de Insuficiencia Cardiaca en 2018, han salido varios avances en el manejo de pacientes con IC. Debido al surgimiento de grande volumen de evidencia, la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC) ha publicado un documento que actualiza las recomendaciones anteriores. Discutiremos los puntos principales aquí.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>DIAGNÓSTICO DE IC con fracción de eyección preservada (ICFEp)</strong></span></p> <p style="text-align: justify">La nueva guía sugiere el uso de escores como el H2FPEF o HFA-PEFF como ayuda en el diagnóstico de ICFEp. Se considera que los pacientes con probabilidad alta o baja, tienen o no ICFEp, respectivamente. En el caso de pacientes con probabilidad intermedia (H2FPEF 2-5 o HFA-PEFF 2-4), se sugiere realizar una evaluación de la función diastólica durante el estrés, que puede realizarse mediante pruebas hemodinámicas invasivas o ecocardiograma de estrés diastólico.</p> <p style="text-align: center"><img class="alignnone size-medium wp-image-30275" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/IMAGEM-1-IC-300x114.jpg" alt="" width="300" height="114" /> <img class="alignnone size-medium wp-image-30277" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/IMAGEM-2-IC-300x134.jpg" alt="" width="300" height="134" /></p> <p style="text-align: justify">En relación a las recomendaciones para la realización de exámenes diagnósticos, la toma de muestras de péptidos natriuréticos  para el cribado de ICFEp y la realización de Ecocardiograma para la confirmación del diagnóstico, fueron consideradas de clase I (NE B). Para mejorar la precisión diagnóstica, se sugiere utilizar las puntuaciones H2FPEF o HFA-PEFF (IIa NE B).</p> <img class="alignnone size-medium wp-image-30279 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/IMAGEM-3-IC-300x247.jpg" alt="" width="300" height="247" /> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>TRATAMIENTO DE ICFEp</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Hasta el momento, continuamos sin ninguna intervención específica que reduzca eventos cardiovasculares en pacientes con ICFEp. Se mantienen las mismas recomendaciones de la guía de 2018, incluyendo el uso de diuréticos para aliviar congestión (I NE B) y el tratamiento de comorbilidades como isquemia miocárdica, FA y HTA (I NE C). La espironolactona continúa con evidencia IIa y BRA como IIb para reducción de hospitalizaciones.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>IC con fracción de eyección intermedia (ICFEi - FE entre 41-49%)</strong></span></p> <p style="text-align: justify">La evidencia de tratamiento para este grupo de pacientes es escasa. Basado en análisis secundarios de estudios en pacientes con ICFEr y ICFEp, las recomendaciones fueron: clase IIa para el uso de betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol), IECA o ARA II y espironolactona para reducir mortalidad, y también IIa para el uso de sacubitril-valsartán para reemplazo de IECA o ARAII (el análisis conjunto de PARAGON-HF y PARADIGM-HF sugirió que podría haber una reducción de hospitalizaciones en este grupo con ICFEi, especialmente en mujeres).</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>IC con fracción de eyección MEJORADA</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Aproximadamente el 40% de pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFEr) presentan una mejora en la FE y reducción del tamaño del VI con el tratamiento adecuado. Se considera ICFEm (con fracción de eyección mejorada) cuando el paciente tenía una FE &lt;40% y obtuvo un aumento de 10 puntos porcentuales arriba del 40%. Pequeños estudios sugieren que deberíamos mantener los medicamentos para este perfil de paciente. Por lo tanto, es una recomendación de clase I NE B, mantener la terapia modificadora del pronóstico en pacientes con ICFEr que recuperan la FE.</p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-size: 10pt">TELEMONITORIZACIÓN DA IC</span></strong></p> <p style="text-align: justify">Es recomendación IIa, el uso de la monitorización y el soporte a distancia (telemonitorización) para el tratamiento de la IC crónica. Se puede indicar el uso de Wearables como herramientas auxiliares (IIa).</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>CARDIOINTERVENCIÓN</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Con los últimos estudios para el abordaje percutáneo de la insuficiencia mitral secundaria <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/mitraclip-pode-melhorar-o-prognostico-de-pacientes-com-insuficiencia-cardiaca-grave-e-insuficiencia-mitral-secundaria/">(Mitraclip),</a> actualmente se considera una recomendación de clase IIa, el uso de este dispositivo en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento clínico convencional e insuficiencia mitral significativa, después de evaluación por el Heart Team.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Se considera recomendación de clase I, la ablación de FA como alternativa al tratamiento clínico en pacientes intolerantes al mismo o con síntomas refractarios, además indicada cuando el objetivo es promover el remodelamiento reverso en pacientes con taquicardiomiopatía.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>COVID e insuficiencia cardíaca</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Como los síntomas de COVID pueden imitar una descompensación de IC, se sugiere realizar un test de SARS-CoV2 con PCR para los pacientes que acuden a emergencia en este escenario (I NE C). Si el paciente presenta COVID confirmado, debe mantenerse IECA, ARA II o sacubitril-valsartán, si no existe hipotensión o inestabilidad hemodinámica (NE C). Mantener un seguimiento ambulatorio, por medio de visitas virtuales y telemonitorización si es necesario durante el período de pandemia.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>IC AVANZADA</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Se presentaron nuevos criterios para definir IC avanzada:</p> <p style="text-align: justify">- Síntomas de insuficiencia cardíaca persistente y grave (NYHA III o IV)</p> <p style="text-align: justify">- Disfunción ventricular grave (FE del VI ≤ 30% o IC derecha aislada o alteraciones valvulares graves no operables o anomalías congénitas)</p> <p style="text-align: justify">- Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran altas dosis de diuréticos IV; episodios de bajo gasto que requieran inotrópicos o fármacos vasoactivos; arritmias malignas como causa de más de 1 visita no planificada a urgencias u hospitalización en los últimos 12 meses.</p> <p style="text-align: justify">- Capacidad de ejercicio muy reducida, con incapacidad para hacer ejercicio o baja capacidad en el test de caminada de 6 minutos (&lt;300 m) o VO2 pico &lt;12-14 ml / kg / min.</p> <p style="text-align: justify">Además, sugieren la nemotecnia presentada en la guía norteamericana para encaminar al  especialista, llamado I-NEED-HELP.</p> <img class="alignnone size-medium wp-image-30281 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/IMAGEM-4-IC-300x169.jpg" alt="" width="300" height="169" /> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>CUIDADOS PALIATIVOS</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Entra como una recomendación IIb, el uso de inotrópicos intravenosos de forma ambulatoria para pacientes con IC avanzada, no elegibles para trasplante de corazón o dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria. Los estudios observacionales muestran un alivio sintomático y una reducción de las tasas de hospitalización.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>IC CON FRACCIÓN REDUCIDA (ICFEr)</strong></span></p> <p style="text-align: justify">En cuanto al tratamiento de ICFEr, tuvimos algunas novedades. El uso de <strong>sacubitril-valsartán</strong> (inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina - INRA), que en la guía de 2018 era una recomendación de clase I para pacientes que permanecen sintomáticos con terapia triple (IECA /ARA II, betabloqueante y espironolactona), ahora ha recibido otras dos posibles indicaciones, con recomendación IIa. Entre estas, podría considerarse iniciar sacubitrilo-valsartán para pacientes con ICFEr sin tratamiento previo, como primera opción, y para pacientes hospitalizados por IC descompensada. Este perfil de paciente se probó en 2 estudios (PIONEER-HF y TRANSITION), que muestran que sacubitril-valsartán también podría ajustarse a este escenario.</p> <p style="text-align: justify">Otro cambio esperado fue la recomendación de clase I NE A para el uso de <strong>inhibidores de SGLT-2 </strong>en pacientes con ICEFEr sintomáticos, diabéticos o no, ya en tratamiento optimizado con betabloqueantes, espironolactona, IECA / ARA II / INRA para reducir eventos cardiovasculares (CV) y la progresión de disfunción renal. Los resultados de los estudios <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/dapa-hf-dapagliflozina-muda-desfechos-na-insuficiencia-cardiaca/">DAPA-HF</a> y EMPEROR-Reduced ya sugirieron este cambio.</p> <p style="text-align: justify">Otra indicación para el uso de inhibidores del SGLT-2 (dapagliflozina) sería en pacientes con ICFEr con filtrado glomerular (FG) ≥ 20ml/min/1,73m², con o sin diabetes, para prevenir el empeoramiento de la función renal (recomendación IIa NE A). El estudio que mostró este beneficio fue DAPA-CKD, que mostró una reducción del 39% en el objetivo primario de agravamiento de la FG, enfermedad renal terminal o muerte por causas renales o CV, con el uso de dapagliflozina.</p> <p style="text-align: justify">En cuanto al uso de <strong>hierro intravenoso</strong> para pacientes con ICFEr, también tuvimos novedades. Además de la recomendación para el uso de hierro carboximaltosa por vía intravenosa en pacientes con deficiencia de hierro (ferritina sérica &lt;100 o entre 100-299 con saturación de transferrina &lt;20%) incluso sin anemia, que demostró aumentar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reducir hospitalizaciones (IIa NE A), ahora también disponemos de una indicación similar para los pacientes que son hospitalizados por IC descompensada con los mismos parámetros de ferropenia, tras estabilización clínica, para reducir el reingreso hospitalario (IIa NE B). Basado en los resultados del estudio AFFIRM-AHF.</p> <p style="text-align: justify">A continuación se muestra el nuevo algoritmo del tratamiento ICFEr con los cambios en la guía:</p> <img class="alignnone size-medium wp-image-30283 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/IMAGEM-5-IC-300x214.jpg" alt="" width="300" height="214" /> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>USO DE BIOMARCADORES EN ICFEr</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Se mantuvieron las recomendaciones de clase I para el uso de BNP o NT-proBNP en pacientes con diagnóstico dudoso o para estratificación de pronóstico de IC. Actualmente las medidas seriadas de BNP para guiar el tratamiento se presentan como una recomendación débil (IIb) basada en el estudio GUIDE-IT, y como complemento a la exploración física para evaluar la respuesta al tratamiento en los casos con duda del <em>status</em> clínico, con recomendación IIa.</p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-size: 10pt">INMUNIZACIÓN</span></strong></p> <p style="text-align: justify">La vacuna contra la influenza se presenta ahora como una recomendación de clase I NE B para prevenir factores agravantes en la insuficiencia cardiaca y para <strong>reducir mortalidad</strong>, según algunos estudios como el subanálisis del PARADIGM. La vacunación para neumococo mantiene una recomendación de clase I para prevención de factores agravantes de la IC únicamente.</p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-size: 10pt">NUEVAS MOLÉCULAS</span></strong></p> <p style="text-align: justify">Fueron comentadas brevemente sobre 2 nuevas moléculas que tenían estudios que demostraban beneficio:</p> <p style="text-align: justify"><strong>Vericiguat</strong> - estimulador de la guanilato ciclasa, que actúa supliendo el déficit relativo en la producción de GMP cíclico que ocurre en pacientes con IC. Se ha demostrado que reduce la morbilidad (reingreso), especialmente en pacientes con IC y FE &lt;45% con hospitalizaciones frecuentes. Resultado del estudio VICTORIA.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Omecantiv mercabil</strong> - activador selectivo de la miosina cardiaca, resulta en la activación y el aumento de la tasa de hidrólisis de ATP, mejorando la contracción ventricular en pacientes con ICEFEr. En el estudio GALACTIC-HF, redujo el resultado combinado de hospitalización y visitas no planificadas por empeoramiento de la IC o muerte CV, sin significación estadística en los resultados aislados.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt"><strong>REFERENCIA</strong></span></p> <ol> <li style="text-align: justify">Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Actualización sobre temas emergentes en la Directiva sobre insuficiencia cardíaca - 2021. <a href="https://abccardiol.org/">Arq Bras Cardiol</a>. 2021; [online].ahead print, PP.0-0.</li> </ol> <img class="alignnone size-medium wp-image-29690 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/fcde5cb4-3956-4bb7-9def-f3e97a71e5ad-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">A principios de abril de 2022, se presentó la <a href="https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001063">nueva guía americana de insuficiencia cardíaca</a> (IC) en el Congreso Americano de Cardiología (ACC 2022) en Washington DC. La última guía completa sobre el tema se publicó en 2013 y, desde entonces, solo se han presentado algunas actualizaciones. Te traemos aquí los 10 puntos principales sobre esta nueva guía y algunas diferencias con respecto a la última actualización de la guía brasileña de 2021.</p> <ol style="text-align: justify"> <li><strong>! ¡Ahora, el diagrama de flujo para el tratamiento de IC con fracción de eyección reducida (ICFEr) incluye inhibidores de SGLT-2 como una cuarta clase fundamental en el tratamiento de todos los pacientes! </strong>Los 4 pilares del tratamiento de la ICFEr (vasodilatador, betabloqueante, antagonista de los receptores de mineralocorticoides-ARM y iSGLT2) actualmente aparecen como una indicación de clase I. <strong>En relación a los vasodilatadores, recomiendan el uso preferencial de Sacubitril-Valsartán (ARNI), en lugar de IECA o BRA.</strong> Hidralazina y nitrato para afrodescendientes refractarios al tratamiento inicial, Resincronizador cardíaco para pacientes con QRS &gt; 150ms y bloqueo de ramo izquierdo y Cardiodesfibrilador Implantable (CDI) principalmente para pacientes con miocardiopatía isquémica y FE ≤35% mantienen indicación de clase I. Además de estos, la ivabradina es una opción para aquellos con FC &gt;70 lpm como una indicación IIa, y la digoxina, los ácidos grasos poliinsaturados Omega-3 (PUFA), el vericiguat y los medicamentos para reducir el potasio ingresan como IIb.</li> <li><strong>Nuevas recomendaciones para el tratamiento de la IC FE preservada (FE ≥ 50%):</strong> entran como recomendación de clase I los diuréticos si es necesario y el control de la PA; iSGLT2 y control de fibrilación auricular ingresan como IIa. Los demás medicamentos ingresados ​​como recomendación IIb: ARNI, ARM, IECA o BRA. Aquí hay algunas diferencias más en relación con la guía brasileña. En esta, ARM entra como IIa y BRA como IIb. ARNI y iSGLT2 aún no se han cubierto en esta última versión brasileña.</li> <li><strong>IC con FE ligeramente reducida (41-49%),</strong> se recomienda iSGLT2 como evidencia IIa! Todos los demás tienen recomendación IIb (IECA, BRA, ARNI, Bbloq, ARM). A diferencia de la guía brasileña de 2021, que recomienda todo como IIa. Aquí justifican iSGLT2 del estudio Emperor Preserved (que no se había publicado cuando se publicó la directriz brasileña) por tener mejores resultados que los demás.</li> <li><strong>Los pacientes IC y FE mejorada serían aquellos con ICFEr antigua, que actualmente presentan una FE &gt; 40%.</strong> Estos pacientes deben continuar el mismo tratamiento para ICFEr. Indicación de clase I, así como la brasileña: debemos mantener los medicamentos con impacto en los resultados.</li> <li>Se crearon <strong>recomendaciones sobre qué intervenciones son más costo-efectivas</strong>. Los principales son: INRA, betabloqueante, ARM e iSGLT2 para ICFEr; ¡CDI y Resincronizador cuando indicado!</li> <li>La <strong>amiloidosis</strong> <strong>cardiaca</strong> tiene nuevas recomendaciones de tratamiento, que incluyen screening de cadenas ligeras monoclonales, gammagrafía ósea, secuenciación genética, terapia estabilizadora de tetrámeros (p. ej., <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novidades-no-tratamento-da-amiloidose-cardiaca/">tafamidis</a>) y anticoagulación. Recomendaciones similares a las presentadas en la guía brasileña de amiloidosis, discutidas <a href="https://www.youtube.com/watch?v=Z2nzbjvJ9Kg">aquí.</a></li> <li><strong>La evidencia refuerza que las presiones de llenado aumentadas, evaluadas de forma no invasiva o invasiva, son importantes para el diagnóstico de IC, si la FEVI &gt; 40%.</strong> Esta evaluación podría realizarse con ecocardiografía, que sería un método accesible, con un aumento de la relación E/e'. El aumento de BNP podría ayudar en el diagnóstico. Y los métodos invasivos serían una opción, con mediciones hemodinámicas directas. La evaluación se puede realizar en reposo o en esfuerzo.</li> <li>Los <strong>pacientes con IC avanzada deben ser derivados a un centro especializado en IC</strong> para evaluar la necesidad de terapias avanzadas o cuidados paliativos. ¡Esto es lo que también trae la guía brasileña! Refuerzan la importancia de la mnemotécnica I-NEED-HELP (ver esta <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quais-sao-as-novidades-da-diretriz-de-insuficiencia-cardiaca/">publicación</a>).</li> <li><strong>La prevención primaria es importante para los pacientes “en riesgo de IC” (estadio A) o “pre-IC” (estadio B).</strong></li> <li><strong>La guía americana también trae nuevas recomendaciones para el tratamiento específico de los casos de IC asociados a determinadas comorbilidades</strong>, como la ferropenia, anemia, hipertensión, trastornos del sueño, DM tipo 2, fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria y malignidad.</li> </ol> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <p style="text-align: justify">Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022.</p> &nbsp; <img class="alignnone size-medium wp-image-29691 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/fcde5cb4-3956-4bb7-9def-f3e97a71e5ad-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">Se publicó la nueva <a href="https://sbc-portal.s3.sa-east-1.amazonaws.com/diretrizes/Publicacoes/2020/Posicionamento%20-%20Hipertens%C3%A3o%20Arterial%20Resistente/Posicionamento%20HA%20Resistente.pdf">posición brasileña sobre la hipertensión arterial resistente</a> . Resumamos aquí.</p> <p style="text-align: justify"><strong>-  La hipertensión arterial resistente (HAR) se define cuando la presión arterial (PA) se mantiene por encima de los objetivos recomendados con el uso de tres medicamentos antihipertensivos de diferentes clases, incluido un bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o BRA), un bloqueador canales de calcio de acción prolongada (BCC) y un diurético tiazídico de acción prolongada (DT), en dosis máximas recomendadas y toleradas, administradas con frecuencia, en dosis apropiadas y con adherencia comprobada.</strong></p> <p style="text-align: justify">- Esta definición incluye el subgrupo de pacientes hipertensos resistentes, cuya PA se controla con cuatro o más fármacos antihipertensivos, denominada HAR controlada (HAR-C). La HAR no controlada (HAR-NC) se define como una PA que permanece por encima del nivel deseado (140/90 mmHg), a pesar del uso concomitante de cuatro o más agentes antihipertensivos de diferentes clases y un cuarto fármaco, que generalmente es un antagonista del receptor de mineralocorticoides o un bloqueador simpático central.</p> <p style="text-align: justify">- <strong>HAR refractaria (HAR-Ref), un fenotipo HAR-NC extremo que utiliza cinco o más fármacos antihipertensivos</strong>. Es una subclasificación cada vez más vista en la literatura.</p> <p style="text-align: justify">- En Brasil, el estudio ReHOT mostró una prevalencia de HAR del 11,7%. Es más frecuente en ancianos, obesos y afrodescendientes, así como en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, diabetes mellitus, nefropatía crónica, síndrome metabólico, alto consumo de alcohol y/o sal y estilo de vida sedentario. Existe un riesgo 47% mayor de desarrollar eventos cardiovasculares en comparación con los pacientes hipertensos en general.</p> <p style="text-align: justify">- Alrededor de un tercio de los pacientes con HAR son diagnosticados con Enfermedad Arterial Coronaria (EAC). Sin embargo, incluso en ausencia de EAC manifiesta, hasta el 28% de los pacientes con HAR tienen isquemia miocárdica, que puede ser consecuencia de la disminución de la reserva coronaria, del aumento del consumo de oxígeno miocárdico, especialmente en pacientes con Hipertrofia ventricular izquierda y de aumento en la rigidez arterial.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Investigación</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>- El primer paso en la investigación es la exclusión de las causas de pseudo-</strong> <strong>resistencia</strong>, que, una vez eliminadas, confirman la existencia de HAR y comienza una investigación de diagnóstico con exámenes específicos.</p> <p style="text-align: justify">- MAPA y MRPA son los exámenes para confirmar un control inadecuado de la PA. <strong>La ingesta de sal siempre debe verificarse, si es posible, con un control de sodio en la orina de 24 horas.</strong></p> <p style="text-align: justify">- HAS de bata blanca y el efecto bata blanca puede conducir a un diagnóstico falso de HAR.</p> <p style="text-align: justify">- La HAR-C muestra una mayor dependencia del estado volémico que la HAR-NC, debido a la importante persistencia de retención hídrica, mayor sensibilidad al sodio, hiperaldosteronismo y disfunción renal, y justifica el uso de diuréticos en pacientes con HAR-C. En contraste, los pacientes con HAR-NC a menudo tienen hiperactividad del sistema simpático.</p> <p style="text-align: justify">- Los polimorfismos genéticos, especialmente del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la sintetasa endotelial de óxido nítrico (eNOS) se han correlacionado con la HAR.</p> <p style="text-align: justify">- Los índices de masa corporal, la rigidez arterial (VOP), el índice de masa ventricular izquierda (IMVI) los valores de la espesura de la íntima media de carótidas (EIMC) y la concentración de aldosterona plasmática (AP) fueron mayores en el grupo HAR-NC, en comparación con el grupo HAR-C.</p> <p style="text-align: justify">- La hipertensión arterial secundaria (HAS) se define como un aumento de la PA debido a una causa identificable. Es esencial investigar las causas más prevalentes de HAS "no endocrina" y "endocrina" después de excluir el uso de medicamentos que pueden interferir con los valores de la presión arterial.</p> <p style="text-align: justify">Recordando nuestra nemotécnica de causas de HAS secundaria (CEARÁ):</p> <img class="size-full wp-image-27668 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/06/HAS-1.png" alt="" width="598" height="335" /> <p style="text-align: justify"><strong>Hipertensión arterial secundaria de causas no endocrinas</strong></p> <p style="text-align: justify">- Apnea obstructiva del sueño: puede afectar del 60 al 80% de los pacientes hipertensos resistentes.</p> <p style="text-align: justify">- Enfermedad del parénquima renal.</p> <p style="text-align: justify">- Estenosis de la arteria renal.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Hipertensión arterial secundaria de causas endocrinas</strong></p> <p style="text-align: justify">- Hiperaldosteronismo primario: La prevalencia puede alcanzar hasta un 22% en poblaciones con HAR.</p> <p style="text-align: justify">- Feocromocitoma: Debe investigarse en todos los pacientes que tienen HAR y / o síntomas o signos sugestivos de liberación adrenérgica.</p> <p style="text-align: justify">- Hipertiroidismo e hipotiroidismo.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Tratamiento no farmacológico de la HAR</strong>: Pérdida de peso, restricción de sal, consumo reducido de alcohol, actividad física.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Tratamiento farmacológico de la HAR</strong>: El objetivo es optimizar el triple tratamiento con los fármacos preferidos, que son: IECA o BRA, BCC dihidropiridínicos y DT. IECA o BRA, deben estar en las dosis máximas en la HAR. <strong>Se debe utilizar un tiazídico de mayor potencia y acción prolongada, siendo la clortalidona mejor que la hidroclorotiazida en este contexto.</strong><strong> </strong>Las dosis adecuadas para controlar la volemia, de 12.5 a 50 mg, deben administrarse en una sola dosis por la mañana. La indapamida es una segunda opción de DT en la HAR. La furosemida debe usarse en casos de ERC, con RFG igual o inferior a 30 ml / min. <strong>El BCC debe tomarse preferiblemente por la noche, de modo que haya picos de acción alternos de los antihipertensivos.</strong> Si es imposible usar un BCC, se puede considerar la introducción de un betabloqueante, preferiblemente con acción vasodilatadora, como nebivolol o carvedilol. El no alcance del objetivo presórico con el régimen triple exige el uso de <strong>un cuarto fármaco, cuya opción preferida actual es la espironolactona,</strong> de 25 a 50 mg diarios. Si existe intolerancia a la espironolactona, se deberá evaluar su reemplazo por un simpaticolítico central, preferiblemente clonidina, de 0.100 a 0.200 mg, dos veces al día.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Nuevos tratamientos HAR</strong></p> <p style="text-align: justify">- Estimulación directa del seno carotídeo.</p> <p style="text-align: justify">- Denervación simpática renal: todavía hay espacio en casos bien seleccionados.</p> <p style="text-align: justify">- Uso de presión positiva continua en las vías respiratorias: Los estudios han encontrado reducciones significativas de la PA en la HAR. En la práctica clínica, se observa que la respuesta de BP a CPAP puede ser variable, incluso en pacientes con buena adherencia.</p> <p style="text-align: justify">- Fístula arteriovenosa: Puede promover una disminución de la PA debido a mecanismos relacionados con la reducción de la resistencia periférica total y el volumen sanguíneo, la inhibición baroreflex y la liberación de péptidos natriuréticos, sin embargo, tiene una alta tasa de complicaciones.</p> <p style="text-align: justify"><img class="size-full wp-image-18987 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/luis.jpg" alt="" width="260" height="173" /></p>

<p style="text-align: justify">En la sesión científica virtual del American College of Cardiology (ACC) 2020, se presentó el estudio POPULAR TAVI , que contribuye con el conocimiento en este escenario, que discutimos en esta publicación: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/qual-o-regime-antitrombotico-ideal-apos-tavi/"><em>¿Cuál es el régimen antitrombótico ideal después de TAVI?</em></a></p> <p style="text-align: justify">Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a implantación transcatéter de bioprótesis valvular aórtica (TAVI) son diagnosticados con fibrilación auricular (FA) y requieren el uso crónico de anticoagulantes orales (ACO) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y cardioembolismo. En las guias de la Sociedad Europea de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica (ESC / EACTS) para el tratamiento de la enfermedad valvular cardíaca (versión 2012), se recomienda que después de TAVI, los pacientes con FA reciban una combinación de antagonista de la vitamina K (AVK) + aspirina o clopidogrel, pero debe ser evaluado el riesgo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify">El estudio POPULAR TAVI , publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine, el estúdio multicéntrico e incluyó pacientes remitidos para TAVI y que tenían una indicación de uso crónico de ACO, randomizando a ACO aislado o combinación de ACO y clopidogrel durante 3 meses. Se evaluó la aparición de hemorragia en 1 año como el resultado primario y como resultados secundarios, si se presentaba situaciones combinadas como trombosis y sangrado o aparición aislada de trombosis, también en 1 año. En total, hubo 313 pacientes (edad media 81 años; 45% mujeres, puntuación de riesgo de STS 3.2). La gran mayoría de los pacientes (95%) tenían una indicación de ACO crónica por FA. El ACO utilizado fue predominantemente AVK (73%), seguido del nuevo ACO (26%). En relación al procedimiento TAVI, la via transfemoral fue predominante (86%), las prótesis principales utilizadas fueron Sapien3 - Edwards Lifesciences (~ 45%) y CoreValve Evolut R - Medtronic (~ 26%).</p> <p style="text-align: justify">Se establecieron dos resultados de hemorragia co-primarios y ambos favorecieron al grupo aislado de ACO, que son:</p> <p style="text-align: justify">- Cualquier sangrado usando el criterio VARC-2 (21.7% vs 34.6%; RR 0.63; IC 95% 0.43-0.90)</p> <p style="text-align: justify">- Sangrado no relacionado con el procedimiento según el criterio BARC (21.7% vs 34.0%; RR 0.64; IC 95% 0.44-0.92).</p> <p style="text-align: justify">También hubo 2 resultados co-secundarios, que establecieron la no inferioridad de ACO solo en comparación con ACO + Clopidogrel:</p> <p style="text-align: justify">- Evaluación de trombosis y sangrado: mortalidad cardiovascular + sangrado no relacionada con el procedimiento + accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico + IAM (31,2% frente a 45,5%; RR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,92)</p> <p style="text-align: justify">- Evaluación de la trombosis: mortalidad cardiovascular + accidente cerebrovascular isquémico + IAM (13,4% frente a 17,3%; RR 0,77; IC del 95%: 0,46 a 1,31).</p> <p style="text-align: justify">El resultado de menos sangrado en el grupo de ACO aislado versus ACO + Clopidogrel, aunque es obvio, ayuda en la toma de decisiones, especialmente cuando observamos que la aparición de eventos trombóticos no aumentó. El sangrado mayor en esta población de pacientes sometidos a TAVI puede ser devastador e incluso afectar la mortalidad.</p> <p style="text-align: justify"><em>Podemos concluir que para los pacientes sometidos a TAVI, que requieren ACO crónica principalmente por FA, el uso aislado de ACO, en comparación con la combinación ACO + Clopidogrel, disminuyó las tasas de hemorragia y no aumentó el riesgo trombótico.</em></p> <p style="text-align: justify">Referencia</p> <ul> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915152">Nijenhuis VJ et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020.</a></li> </ul> <img class="size-full wp-image-24271 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" />

<p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Las directrices actuales indican el uso de Heparina de bajo peso molecular (HBPM) para tratar la TEV en pacientes con cáncer. Tembién fueron recientemente agregados los nuevos anticoagulantes Rivaroxabán y Edoxabán. Sin embargo, estos causan más sangrado que la HBPM, siendo el sitio principal de sangrado el tracto gastrointestinal. Con eso en mente, se diseñó el estudio CARAVAGGIO (Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism in Patients With Cancer), presentado hoy en el congreso del Colegio Americano de Cardiología y publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine. Se propuso probar el apixaban en el contexto de un evento tromboembólico en un paciente con cáncer.</span></p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Cuál es la pregunta principal del trabajo?</span></strong></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Apixaban es no inferior a dalteparina SC para tratamiento de TEV proximanl o TEP en pacientes con cáncer.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Apixabana era dada en dosis de 10 mg VO cada 12h  em los primeros 7 días y después de esto 5mg cada 12h.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt"><strong>Objetivo primario de eficacia:</strong></span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Tromboembolia recurrente (en 6 meses) confirmado (TVP proximal o TVP membros superiores sintomático o TEP.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt"><strong>Objetivo primario de seguridad:</strong> </span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Sangrado mayor (definido por sangrado agudo asociado a uno de los siguientes: caída de 2 o mas pintas en la Hb. Transfusión de 2 o mas concentrados de hematíes, necesidad de cirugía debido a sangrado, sangrado en local crítico, o sangrado fatal).</span></p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Cuales fueron los pacientes que participaron del estudio?</span></strong></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Criterio de <strong>inclusión</strong>(resumen):</span></p> <ul style="text-align: justify"> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">18 años o mas</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Con <strong>tromboembolismo venoso confirmado</strong> objetivamente + <strong>cualquier tipo de cáncer</strong> (excepto carcinoma vasocelular de piel, neoplasia primaria cerebral o metástasis en SNC o leucemia aguda)</span></li> </ul> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Criterios de<strong> exclusión</strong> (resumen):</span></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">ECOG Performance Status III ou IV,</span></strong></li> <li><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Expectativa de vida &lt;6 meses</span></strong></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt"><strong>Uso de Heparina</strong> (HBPM, fondopairnoux o HNF hasta 72h antes de la randomización o 3 dosis de antagonista de vitamin K o TEV que necesito trombectomia, implante de flitro de vena cava o trombolisis.</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Otra indicación de anticoagulante por otra enfermedad.</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">En uso de <strong>doble antiagregación.</strong></span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Sangrado activo o alto riesgo que contraindique anticoagulación</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Cirugía reciente de SNC, médula u oftalmológica</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">HB &lt;8 0 Plq &lt;75000 o HIT (trombocitopenia inducida por heparina)</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">CL Cr &lt;30ml/min</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Hepatitis aguda</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">HAS descontrolada (&gt;180/100mmHg)</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Uso de inhibidotres fuertes de citP450 3ª4 y glicoproteína P</span></li> </ul> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Cuáles fueron los resultados?</span></strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Fueron randomizados 1.170 pacientes.</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt"><strong>La taza de eventos tromboembolicos recurrente fue de 5,6% en el grupo apixabana y 7,9% en el grupo dalteparina (hazard ratio, 0.63; 95% IC, 0.37 to 1.07; P&lt;0.001 para no inferioridad).</strong></span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Ya para sangrados, la incidencia fue de 3,8% en el grupo apixabana y de 4% en el grupo de HBPM (hazard ratio, 0.82; 95% IC, 0.40 to 1.69; P=0.60)</span></li> <li><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Es decir, <strong>apixaban fue no inferior en evitar eventos tromboembolicos recurrientes y causo la misma taza de sangrados mayores que la dalteparina.</strong></span></li> </ul> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt"><strong>Opinión del Editor (Eduardo Lapa)?</strong></span></p> <ul> <li style="text-align: justify"><span style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;font-size: 12pt">Cada vez más nuevos anticoagulantes están ganando terreno en sus indicaciones. En cardiología, hay pocos escenarios en los que no podemos usar estos medicamentos en lugar de warfarina (la prótesis mecánica y la estenosis mitral importante son los dos ejemplos clásicos). En otras áreas, los NOACs también están ocupando más y más espacio, como se muestra en este estudio con pacientes con cáncer. Esto brinda conveniencia a los pacientes que tienen una alternativa efectiva y segura para usar por vía oral en lugar de HBPM que debe aplicarse mediante inyección subcutánea. La novedad de este estudio es mostrar que el apixaban fue tan eficaz en la reducción de los eventos tromboembólicos recurrentes sin aumentar el riesgo de hemorragia como había ocurrido con rivaroxaban y edoxaban.</span></li> </ul> <img class="aligncenter wp-image-18985" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/lorena.jpg" alt="" width="281" height="187" />

<p style="text-align: justify">Antes de responder, recordemos los diferentes tipos de stents:</p> <p style="text-align: justify"><strong>- SC: Stent convencional</strong> - stent no farmacológico, sin fármaco antiproliferativo.</p> <p style="text-align: justify"><strong>- SF: Stent farmacológico con polímero</strong> - stent con fármaco antiproliferativo unido a través del polímero a la varilla del stent. Es el stent liberador de drogas en sí. Ejemplos: Sinergia (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre otros.</p> <p style="text-align: justify"><strong>- SFSP: Stent farmacológico sin polímero</strong> - stent con fármaco antiproliferativo en la superficie sin polímero de unión. Es el stent Biofreedom (BiolimusA9).</p> <p style="text-align: justify">Dicho eso, la respuesta es ... si! Es seguro usar DAPT (terapia antiplaquetaria dual) durante solo 1 mes para al menos dos plataformas de stent hasta la fecha: el stent liberador de fármaco <strong>libre de polímeros (Biofreedom)</strong> y el stent liberador de polímeros - <strong>liberadores de zotarolimus (Resolute Onyx).</strong></p> <p style="text-align: justify">Esto es particularmente importante en pacientes con alto riesgo de sangrado, que llega al 40% de los pacientes sometidos a angioplastia. Para estos pacientes, cuanto más corto es el tiempo de DAPT, menor es la posibilidad de sangrado, sin embargo, existe el temor de un mayor riesgo de trombosis.</p> <p style="text-align: justify">Algunos datos asocian la trombosis del stent con la presencia del polímero. La razón para implantar stents libres de polímeros se basa en el menor riesgo de trombosis del stent debido a la ausencia del polímero de unión, lo que permite acortar la duración de DAPT, lo que beneficia a esta población con alto riesgo de sangrado. Sin embargo, los datos del estudio a continuación cuestionan si la ausencia de polímeros es realmente necesaria, es decir, <strong>¿podemos acortar la DAPT incluso con los clásicos stents liberadores de fármacos poliméricos utilizados habitualmente?</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>Los resultados del estudio ONYX ONE se acaban de publicar en NEJM</strong>. Por primera vez, SF - Zotarolimus (Resolute Onyx) se comparó con SFSP (Biofreedom) en una población con alto riesgo de hemorragia tratada con DAPT durante solo 1 mes. 1996 pacientes de edad avanzada fueron aleatorizados, 40% diabéticos y 50% con síndrome coronario agudo. Los criterios principales para caracterizar un alto riesgo de sangrado fueron: edad&gt; 75 años (61%) y uso de anticoagulantes orales (38%). En los primeros 30 días, el 92.5% de los pacientes usaron DAPT. Después de este período, el 92% hizo la transición a monoterapia, aspirina (56%) o inhibidor de P2Y12 (44%). Los pacientes que usan anticoagulantes orales pueden usar solo 1 agente antiplaquetario en los primeros 30 días después de la angioplastia.</p> <p style="text-align: justify">En el seguimiento de 12 meses, el grupo SF-Zotarolimus no fue inferior al grupo SFSP, tanto en el resultado primario de seguridad (muerte cardiovascular, infarto o trombosis del stent) como en el resultado secundario de eficacia (infarto relacionado con lesión de órgano diana, revascularización de la lesión o muerte de origen cardíaco).</p> <p style="text-align: justify">Actualmente, para los pacientes con alto riesgo de sangrado, las pautas recomiendan 3-6 meses de DAPT si usan SF y 1 mes si usan SFSP. Los SC también requieren solo 1 mes de DAPT, pero tienen un rendimiento inferior al SFSP y SF porque tienen una tasa más alta de reestenosis y reintervención.</p> <p style="text-align: justify"><strong>El conocimiento y la tecnología se están moviendo para acortar el tiempo DAPT, </strong>especialmente beneficiando a los pacientes con alto riesgo de sangrado. Ya sea a través de diferentes fármacos antiplaquetarios, diferentes plataformas de stent o herramientas de imagen intravascular (IVUS u OCT) que garantizan la implantación óptima del stent y más seguridad, <strong>buscamos el beneficio neto de menos sangrado a expensas de muy poca trombosis.</strong> Como regla general, apenas tendremos un tiempo preciso (¿1, 3 o 6 meses?), Pero dependerá de nosotros elegir el tiempo DAPT ideal para sopesar el riesgo trombótico frente al sangrado para cada paciente individual, siempre vigilando la evidencia.</p> &nbsp; <img class="alignnone wp-image-26926" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/post-300x145.png" alt="" width="650" height="314" /> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">Leyenda: DAPT - Terapia antiplaquetaria dual; SFSP - Stent libre de drogas sin polímero (Biofreedom); SF-Zotarolimus - Stent farmacológico con polímero eluído con zotarolimus (Resolute Onyx); SF - Stent liberador de fármacos con polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc ...).</span></p> <p style="text-align: justify"><strong>Referencia bibliográfica:</strong></p> <ul> <li style="text-align: justify">Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)</li> </ul> <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<h2 id="ucj-3" class="oBOnKe" style="text-align: justify"></h2> <div class="dePhmb"> <div class="eyKpYb" data-language="es" data-original-language="pt" data-result-index="0"> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">Los primeros estudios que comparaban TAVI y Cirugía en la estenosis aórtica incluían pacientes de alto riesgo y pronóstico limitado, lo que hacía inviable un seguimiento tardío. Los ensayos con pacientes de menor riesgo permiten la comparación entre ambas modalidades de tratamiento en un seguimiento más prolongado. A finales del año pasado se publicaron los resultados del ensayo SURTAVI de 5 años comparando TAVI vs Cirugía en pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio. Además de los resultados del estudio PARTNER2 con la prótesis balón expandible Edwards Sapien, los nuevos resultados del estudio SURTAVI con la prótesis autoexpandible CoreValve y Evolut R corroboran el cambio de paradigma que se ha producido en la última década en relación a la tratamiento de la estenosis aórtica, pasando de una cirugía mayor con esternotomía a un procedimiento transcatéter de rápida recuperación.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">El estudio SURTAVI incluyó pacientes de 87 centros de Estados Unidos, Europa y Canadá, con 1.746 pacientes con riesgo quirúrgico intermedio (promedio STS 4,5%) que fueron aleatorizados para recibir TAVI con válvula supraanular autoexpandible o cirugía. En el brazo de TAVI, la mayoría de los pacientes (84%) fueron tratados con prótesis CoreValve de primera generación y el resto con prótesis Evolut R (ambas de Medtronic).</span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>Los datos de SURTAVI a 5 años muestran en su variable principal compuesta de muerte por accidente cerebrovascular discapacitante paridad entre tratamientos (31,3 % para TAVI y 30,8 % para cirugía, p = 0,85).</strong> A pesar de ser numéricamente mayor en los pacientes operados por cirugía  convencional, la ocurrencia de ictus no presentó diferencia significativa entre tratamientos. En cuanto a la hemodinámica valvular, existe una clara ventaja de TAVI sobre la cirugía, con áreas valvulares más grandes y gradientes transprotésicos más pequeños al poco tiempo del procedimiento, a los 2 años ya los 5 años. <strong>Sin embargo, la fuga paravalvular fue más frecuente entre los pacientes de TAVI</strong> a los 5 años (fuga leve: 2,7 % cirugía frente a 27,1 % TAVI; fuga moderada: 0,7 % cirugía frente a 3,0 % TAVI; fuga grave: ausente en ambos grupos), pero esto no afectó peores resultados como la mortalidad. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">La reintervención fue más frecuente en el grupo TAVI, pero básicamente se debió a que la insuficiencia aórtica se resolvió con un nuevo TAVI, y en el análisis de referencia a los 2 años no hubo diferencia en relación a la reintervención valvular con resultados similares entre cirugía y TAVI 2 -5 años. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Otro problema relacionado con TAVI fue la <strong>necesidad de marcapasos permanente, mucho más frecuente que en el grupo quirúrgico.</strong> En 5 años, los números apuntan a 35,8% y 14,6%, respectivamente (P &lt; 0,001). De manera similar, este también fue un problema temprano, los análisis históricos entre 2 y 5 años muestran tasas de marcapasos similares entre los grupos y no hay impacto en el pronóstico en términos de mortalidad.</span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"> Cabe destacar que en el estudio SURTAVI, más del 80% de las prótesis utilizadas fueron prótesis CoreValve de primera generación que ya no se utilizan. <strong>Actualmente se utiliza la prótesis autoexpandible de tercera generación de Medtronic, la Evolut Pro, que posee un faldón externo para minimizar la ocurrencia de fuga paravalvular, y el procedimiento se realiza mediante la técnica de implante alto (técnica "overlap cúspide") que reduce la necesidad de implante de marcapasos definitivo.</strong></span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">También cabe destacar la infrecuente aparición de trombosis protésica y endocarditis en ambos grupos en este seguimiento de 5 años.</span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>Este seguimiento a largo plazo del estudio SURTAVI que comparó la cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional con TAVI mostró, incluso utilizando prótesis TAVI de primera generación, un resultado similar del objetivo principal compuesto de muerte y accidente cerebrovascular entre los grupos.</strong></span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Estos datos confirman las guías y guías actuales que sitúan al TAVI en un lugar destacado (clase de recomendación I, nivel de evidencia A) en el arsenal terapéutico de la estenosis aórtica, independientemente del riesgo quirúrgico para pacientes mayores de 70 años. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>De acuerdo con la Directriz Brasileña de Enfermedades Valvulares:</strong></span></span></p> <ul style="list-style-type: circle"> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes inoperables, de riesgo prohibitivo o frágiles: TAVI IA, Cirugía IIb</span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"> A Pacientes de alto riesgo: TAVI IA, Cirugía IIa A </span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio: TAVI IA, Cirugía IIa A Pacientes de bajo riesgo &gt; 70 años: TAVI IA, Cirugía IA </span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes de bajo riesgo &lt; 70 años: TAVI IIb C, Cirugía IA</span></span></li> </ul> </div> </div> &nbsp; <span style="font-size: 10pt"><img class="aligncenter wp-image-33946" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-pantalla-2022-03-14-a-las-7.32.53-p.m.-300x171.png" alt="" width="426" height="243" /></span> <span style="font-size: 10pt">Referência Bibliográfica:</span> <ul> <li><span style="font-size: 10pt"><a href="https://www.tctmd.com/news/surtavi-self-expanding-tavi-valve-holds-vs-savr-through-5-years">Van Mieghem NM. 5-year clinician and echocardiographic outcomes from the randomized SURTAVI trial. Presented at: TCT 2021. Orlando, FL. November 5, 2021.</a></span></li> </ul> <ul> <li><span style="font-size: 10pt"><a href="https://www.scielo.br/j/abc/a/ZQhHYbGRF9RM5PTb8c8M8Xs/?lang=pt&amp;format=pdf">Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775</a></span></li> </ul> <span style="font-size: 10pt"><img class="aligncenter size-medium wp-image-30380" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/PHOTO-2021-05-08-10-37-44-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /></span>

<p style="text-align: justify;">Recentemente foi publicado no EuroIntervention, artigo sobre o Estado da Arte da revascularização na síndrome coronária aguda em pacientes multiarterias. <strong>Doença coronária multiarterial está presente em até 50% dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA)</strong> Com ou Sem supradesnivelamento do segmento ST (SCA com SST ou SCA sem SST).</p> <ul style="text-align: justify;"> <li><strong>Na SCA com SST e doença multiarterial, está bem estabelecido que os pacientes devem receber revascularização completa </strong>baseado em diversos estudos randomizados como CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE, e no maior e que definiu o assunto: e<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/paciente-com-iam-com-supra-de-st-tratar-todas-as-lesoes-ou-so-a-arteria-culpada/">studo COMPLETE</a>. <strong>Nesse cenário, o objetivo primário é restabelecer o fluxo sanguíneo na artéria culpada e as demais lesões devem ser tratadas em segundo tempo.</strong> O benefício em termos de mortalidade cardiovascular foi confirmado em uma meta-análise recente com base em 10 estudos randomizados com 7.030 pacientes.</li> <li><strong>Na SCA complicada com choque cardiogênico, deve ser tratada apenas a lesão culpada conforme dados do <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/devemos-revascularizar-somente-a-arteria-culpada-pelo-infarto-em-pacientes-chocados/">estudo CULPRIT-SHOCK</a> que estabeleceu novo entendimento sobre o tema.</strong> A intervenção coronária percutânea (ICP) multiarterial em pacientes com SCA e choque cardiogênico está associada a um risco significativamente maior de morte e insuficiência renal grave, levando à terapia substitutiva renal.</li> <li><strong>No cenário de SCA sem SST e doença multiarterial, evidência indireta suporta o benefício da revascularização completa proporcionando diminuição da mortalidade e readmissão hospitalar por infarto e nova revascularização.</strong> É importante observar que os pacientes com SCA sem SST em comparação a SCA com ST, apresentam idade mais avançada, mais frequentemente diabéticos e apresentam doença coronária difusa, incluindo mais revascularizações prévias e, frequentemente, sem uma lesão claramente culpada. Observa-se que a taxa de cirurgia de revascularização do miocárdio vem diminuindo (cerca de 7-12%), possivelmente devido à avanços tecnológicos dos stents, possibilidade de ICP estagiada (em 2 tempos) e crescente experiência dos centros em ICP complexa e tratamento de oclusões coronárias crônicas.</li> <li><strong>Em relação a avaliação das lesões não culpadas</strong>, o <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-usar-ffr-no-infarto-com-supra-de-st/">estudo FLOWER-MI</a> falhou em demonstrar a superioridade da reserva de fluxo fracionada (FFR) sobre a revascularização completa guiada por angiografia em pacientes com SCA com SST e doença multiarterial. <strong>Esse ainda é um ponto em aberto, sendo que as lesões não culpadas podem ser avaliadas através da angiografia, imagem intravascular (IVUS/OCT) ou fisiologia invasiva (iFR/FFR). </strong>Deve-se levar em consideração que o infarto agudo leva a valor subestimado da FFR e valor superestimado da iFR. Os métodos de imagem intravascular podem fornecer informações adicionais sobre a morfologia da placa e suas características de alto risco.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Dica - na síndrome coronariana aguda com doença multiarterial...</p> <ul style="text-align: justify;"> <li><strong><em>Orienta-se que todos os pacientes com SCA, exceto aqueles com choque cardiogênico, devem receber revascularização completa para o tratamento de doença coronária multiarterial, ou seja, ICP da lesão culpada seguida de ICP das lesões não culpadas no mesmo procedimento, antes da alta ou no primeiro mês após o procedimento índice. </em></strong></li> </ul> <p style="text-align: justify;"><strong>Na prática clínica diária, uma abordagem individualizada é preferida</strong>, devendo ser levada em consideração os fatores do paciente (comorbidades, fragilidade, risco cirúrgico, aderência medicamentosa), achados anatômicos (oclusões crônicas, calcificação, envolvimento do tronco) e experiência institucional (ICP complexa, suporte circulatório, cirurgia). Apesar da ICP ser o tratamento preferencial na SCA, o espectro de tratamento na SCA abrange desde o tratamento clínico à cirurgia de revascularização miocárdica. <strong>Os casos complexos devem sempre ser avaliados pelo Heart Team, podendo ser adotadas as seguintes estratégias: revascularização completa percutânea ou cirúrgica, revascularização incompleta percutânea ou cirúrgica e tratamento clínico. Uma estratégia híbrida também pode ser escolhida (Clínico + ICP ou ICP + Cirurgia, etc...).</strong></p> <img class="aligncenter size-full wp-image-31302" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/DAC-sca-e-doença-multiarterial.png" alt="" width="1920" height="838" /> <p style="text-align: justify;"><strong>Referência:</strong></p> <p style="text-align: justify;"><a href="https://eurointervention.pcronline.com/article/completeness-of-revascularisation-in-acute-coronary-syndrome-patients-with-multivessel-disease"><em>Paradies V, Waldeyer C, LaForgia PL, et al. Complete of revascularization in acute coronary syndrome patients with multivessel disease. EuroIntervention 2021;Epub ahead of print.</em></a></p> &nbsp; &nbsp;

<p style="text-align: justify">Recientemente fue publicado en EuroIntervention un artículo sobre el Estado de Arte de la revascularización en el síndrome coronario agudo en pacientes multiarteriales. <strong>La enfermedad coronaria multiarterial está presente en hasta 50% de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)</strong> con o sin supradesnivel del segmento ST (SCA con SST o SCA sin SST).</p> <p style="text-align: justify"></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>En el SCA con SST y enfermedad multiarterial esta bien establecido que los pacientes deben recibir revascularización completa</strong> basado en diversos estudios aleatorizados como CVLPRIT, PRAMI, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE y en el mayor y que definió el tema: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/paciente-com-iam-com-supra-de-st-tratar-todas-as-lesoes-ou-so-a-arteria-culpada/">estudio COMPLETE</a>. <strong>En ese escenario, el objetivo primario es reestablecer el flujo sanguíneo en la arteria culpable y las demás lesiones deben ser tratadas en un segundo tiempo.</strong> El beneficio en términos de mortalidad cardiovascular fue confirmado en un metaanálisis reciente con base en 10 estudios aleatorizados con 7.030 pacientes.</li> <li><strong>En el SCA complicado con choque cardiogénico, debe ser tratada tan solo la lesión culpable conforme datos del <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/devemos-revascularizar-somente-a-arteria-culpada-pelo-infarto-em-pacientes-chocados/">estudio CULPRIT-SHOCK</a> que estableció un nuevo entendimiento sobre el tema.</strong> La intervención coronaria percutánea (ICP) multiarterial en pacientes con SCA y choque cardiogénico está asociada a un riesgo significativamente mayor de muerte e insuficiencia renal grave, llegando a terapia sustitutiva renal.</li> <li><strong>En el escenario de SCA sin SST y enfermedad multiarterial, evidencia indirecta muestra el beneficio de revascularización completa proporcionando disminución de la mortalidad y readmisión hospitalaria por infarto y nueva revascularización.</strong> Es importante observar que los pacientes con SCA sin SST en comparación con SCA con SST, presentan una edad más avanzada, más frecuentemente diabéticos y presentan enfermedad coronaria difusa, incluyendo más revascularizaciones previas y a menudo sin una lesión claramente culpable. Se ha observado que la tasa de cirugía de revascularización del miocardio viene disminuyendo (cerca de 7-12%), posiblemente debido a los avances tecnológicos de los stents, posibilidad de ICP en etapas (en 2 tiempos) y experiencia creciente de los centros e ICP compleja y tratamiento de oclusiones coronarias crónicas.</li> <li><strong>Con relación a la evaluación de lesiones no culpables</strong>, el <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-usar-ffr-no-infarto-com-supra-de-st/">estudio FLOWER-MI</a> falló en demostrar la superioridad de la reserva de flujo fraccionada (FFR) sobre la revascularización completa guiada por angiografía en pacientes con SCA con SST y enfermedad multiarterial. <strong>Ese es aún un punto abierto, siendo que las lesiones no culpables pueden ser evaluadas por angiografía, imagen intravascular (IVUS/OCT) o fisiología invasiva (iFR/FFR)</strong>. Debemos tener en consideración que el infarto agudo subestima el valor de la FFR y supraestima de la iFR. Los métodos de imagen intravascular pueden ofrecer informaciones adicionales sobre la morfología de la placa y sus características de alto riesgo.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Clave en el síndrome coronario agudo con enfermedad multiarterial…</p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong><em>Se orienta que todos los pacientes con SCA, excepto en aquellos con shock cardiogénico, deben recibir revascularización completa para el tratamiento de enfermedad coronaria multiarterial, o sea, ICP de la lesión culpable seguida de ICP de las lesiones no culpables en el mismo procedimiento, antes del alta o en el primer mes después del procedimiento inicial.</em></strong></li> </ul> <p style="text-align: justify"><strong>En la practica clínica diaria, un abordaje individualizado es preferido,</strong> debiendo ser llevado en consideración los factores del paciente (comorbilidades, fragilidad, riesgo quirúrgico, adherencia medicamentosa), hallazgos anatómicos (oclusiones crónicas, calcificación, tronco involucrado) y experiencia institucional (ICP compleja, soporte circulatorio, cirugía). Pese que la ICP sea el tratamiento preferencial en el SCA, el espectro de tratamiento en el SCA abarca desde el tratamiento clínico a la cirugía de revascularización miocárdica. <strong>Los casos complejos deben ser siempre evaluados por el Heart Team, pudiendo ser adoptadas las siguientes estrategias: revascularización completa percutánea o quirúrgica, revascularización incompleta percutánea o quirúrgica y tratamiento clínico. Una estrategia híbrida también puede ser escogida (clínico + ICP o ICP + cirugía, etc…).</strong></p> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-full wp-image-31420" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Enfermedad-multiarterial-y-SCA.png" alt="" width="1272" height="564" /></p> <strong>Referencia:</strong> <a href="https://eurointervention.pcronline.com/article/completeness-of-revascularisation-in-acute-coronary-syndrome-patients-with-multivessel-disease"><em>Paradies V, Waldeyer C, LaForgia PL, et al. Complete of revascularization in acute coronary syndrome patients with multivessel disease. </em><em>EuroIntervention 2021;Epub ahead of print.</em></a> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify;">Antes de responder, vamos relembrar os diversos tipos de stents:</p> <p style="text-align: justify;"><strong>- SC: Stent Convencional</strong> – stent não farmacológico, sem droga antiproliferativa.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>- SF: Stent Farmacológico com polímero</strong> – stent com droga antiproliferativa ligada através de polímero à haste do stent. É o stent farmacológico propriamente dito. Exemplos: Synergy (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre outros.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>- SFSP: Stent Farmacológico Sem Polímero</strong> - stent com droga antiproliferativa na superfície sem polímero de ligação. É o stent Biofreedom (BiolimusA9).</p> <p style="text-align: justify;">Dito isso, a resposta é.... sim! É seguro usar DAPT (do inglês, dual antiplatelet therapy) por apenas 1 mês para pelo menos duas plataformas de stents até o momento: o stent farmacológico <strong>sem polímero</strong> <strong>(Biofreedom)</strong> e o stent farmacológico <strong>com polímero</strong> <strong>eluidor de zotarolimus</strong> <strong>(Resolute Onyx).</strong></p> <p style="text-align: justify;">Isso é particularmente importante em pacientes de alto risco de sangramento, que chega a 40% dos pacientes submetidos a angioplastia. Para estes, quanto menor o tempo de DAPT menor a chance de sangramento, porém, há receio de aumento do risco trombótico.</p> <p style="text-align: justify;">Alguns dados associam a trombose de stent à presença do polímero. O racional para implantar stents sem polímero baseia-se no menor risco de trombose do stent pela ausência do polímero de ligação, permitindo assim que a duração da DAPT fosse encurtada beneficiando essa população de alto risco de sangramento. No entanto, os dados do estudo abaixo questionam se a ausência de polímeros é realmente necessária, ou seja, <strong><em>será que podemos encurtar a DAPT mesmo com os clássicos stents farmacológicos com polímeros usados rotineiramente?</em></strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Acabou de ser publicado no NEJM os resultados do estudo ONYX ONE</strong>. Pela primeira vez, foi comparado SF – Zotarolimus (Resolute Onyx) ao SFSP (Biofreedom) em uma população de alto risco de sangramento tratada com DAPT por apenas 1 mês. Foram randomizados 1996 pacientes idosos, sendo 40% de diabéticos e 50% com síndrome coronária aguda. Os principais critérios para caracterizar alto risco de sangramento foram: idade &gt; 75 anos (61%) e uso de anticoagulante oral (38%). Nos primeiros 30 dias, 92,5% dos pacientes usaram DAPT. Após esse período, 92% fizeram a transição para monoterapia, aspirina (56%) ou inibidor de P2Y12 (44%). Pacientes em uso de anticoagulante oral podiam usar apenas 1 antiplaquetário já nos primeiros 30 dias pós angioplastia.</p> <p style="text-align: justify;">Nos 12 meses de seguimento, o grupo SF-Zotarolimus foi não inferior ao grupo SFSP, tanto no desfecho primário de segurança (morte cardiovascular, infarto ou trombose de stent) quanto no desfecho secundário de eficácia (infarto relacionado a lesão alvo, revascularização da lesão alvo ou morte cardíaca).</p> <p style="text-align: justify;">Atualmente, para pacientes de alto risco de sangramento, os guidelines recomendam 3-6 meses de DAPT se utilizados SF e 1 mês se utilizado SFSP. Os SC também requerem apenas 1 mês de DAPT, porém apresentam desempenho inferior aos SFSP e aos SF por apresentarem maior taxa de reestenose e reintervenção.</p> <p style="text-align: justify;"><strong><em>O conhecimento e a tecnologia caminham no sentido de encurtar o tempo de DAPT</em></strong>, beneficiando sobretudo os pacientes com alto risco de sangramento. Seja através das diferentes drogas antiplaquetárias, das diferentes plataformas de stents ou das ferramentas de imagem intravascular (IVUS ou OCT) garantindo o implante ótimo do stent e mais segurança, <strong><em>buscamos o benefício líquido de menos sangramento à custa de pouquíssima trombose.</em></strong> Dificilmente teremos um tempo preciso como regra geral (1, 3 ou 6 meses?), mas nos caberá escolher o tempo de DAPT ideal pesando risco trombótico vs sangramento de cada paciente individual, sempre de olho nas evidências.</p> <p style="text-align: justify;"><img class="aligncenter size-full wp-image-26791" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/Captura-de-Tela-2020-02-28-às-16.45.27.png" alt="" width="2004" height="966" /></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-size: 10pt;">Legenda: DAPT – Terapia dupla antiplaquetária; SFSP - Stent farmacológico sem polímero (Biofreedom);      </span><span style="font-size: 10pt;">SF-Zotarolimus – Stent farmacológico com polímero eluído com zotarolimus (Resolute Onyx); SF – Stent farmacológico com polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc...).</span></p> <p style="text-align: justify;"></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Referencia bibliográfica:</strong></p> <p style="text-align: justify;">Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)</p>

Além do AAS, atualmente temos mais 3 antiplaquetários orais para tratamento da doença coronariana: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Mas qual eu devo utilizar e em quais situações? Para facilitar essa escolha, fizemos o resumo abaixo nos principais quadros clínicos e o que é recomendado pelas diretrizes. E no final do texto, colocamos nossa sugestão em dois cenários clínicos especificamente.

Recentemente publicada, o consenso de especialistas do ACC sobre o manejo da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) trouxe uma abordagem interessante para avaliação clínica do paciente com edema.

Recentemente, a European Society of Hypertension (ESH) apresentou novas diretrizes para diagnóstico e tratamento da Hipertensão,

Desde a publicação da última diretriz brasileira de IC em 2018, tivemos muitas novidades no manejo do paciente com insuficiência cardíaca (IC). Devido a esse volume de novas evidências que surgiram, a SBC organizou e publicou um documento atualizando as recomendações anteriores. Vamos discutir aqui os principais pontos.

A primeira coisa que devemos fazer na interpretação de uma MAPA é verificar a qualidade do exame. E como fazemos isso?

Foram publicadas as mais recentes diretrizes para tratamento da Doença Coronária Crônica (DCC) - 2023.Pra você ficar ligado nos principais tópicos, trouxemos tudo resumido aqui para você!