Diretrizes de estenose aórtica em 8 tópicos para não esquecer

A estenose aórtica (EAo) é uma condição complexa e potencialmente grave. O manejo e as opções terapêuticas para esta valvopatia tem evoluído muito nos últimos 15 anos. Uma compreensão das atuais diretrizes de prática clínica é fundamental para o cuidado eficaz do paciente e tomada de decisão compartilhada.

Um artigo de revisão publicado recentemente buscou comparar as recomendações para EAo grave entre as recentes diretrizes europeias e americanas. Os documentos da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2020 e da European Society of Cardiology/European Association for Cardiac and Thoracic Surgery (ESC/EACTS) de 2021 para o manejo de doenças valvares cardíacas têm muito mais em comum do que diferenças nas recomendações para o manejo de pacientes com EAo grave.

Estes sãos principais pontos destaque nesses documentos:

1. EAo assintomática com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida. Nesses pacientes em que a intervenção é considerada, as diretrizes europeias usam um limite de FEVE <55% na ausência de outra causa evidente, enquanto as diretrizes norte-americanas usam um limite de FEVE de 60% no cenário de diminuição progressiva da FE em três ecocardiogramas seriados.

2. Troca valvar aórtica cirúrgica (TVAo) com prótese mecânica versus biológica. No contexto da tomada de decisão entre TVAo com prótese mecânica ou biológica, ambas as diretrizes incorporam a discussão entre Heart Team, a preferência do paciente e as contraindicações à anticoagulação. As recomendações do ACC/AHA adotam limite de idade de <50 anos para uma válvula mecânica, e >65 anos para uma bioprótese. Já as diretrizes do ESC/EACTS usam os limites de idade <60 anos e >65 anos, respectivamente.

3. O fator idade para decidir entre substituição de valva aórtica transcateter (TAVI) versus TVAo. Ambas as diretrizes destacam a idade do paciente como sendo um fator importante antes de se considerar SAVR versus TAVI. Mas, as diretrizes ACC/AHA usam limites de idade de <65 anos ou expectativa de vida >20 anos para recomendar SAVR, e idade >80 anos ou expectativa de vida <10 anos para recomendar TAVI. Já as diretrizes ESC/EACTS usam os respectivos limites de idade <75 anos e baixo risco cirúrgico para SAVR, e ≥75 anos para TAVR.

4. Heart Team e avaliação de risco. Ambas as diretrizes enfatizam a importância do Heart Team na tomada de decisões clínicas, aliadas a ferramentas como a calculadora de risco de mortalidade prevista (PROM) da Society of Thoracic Surgery (STS) (juntamente com outros fatores, incluindo estado clínico, anatomia, preferências do paciente, fragilidade e futilidade) para a avaliação do risco cirúrgico.

5. EAo com gradiente alto e sintomático. Este não tem dúvidas! É a indicação clássica para intervenção valvar, e permanece sem alterações.

6. EAo de baixo fluxo e baixo gradiente. É recomendada a ecocardiografia de estresse com dobutamina para distinguir a EAo verdadeiramente grave do “pseudo-grave” no cenário de baixo fluxo e baixo gradiente em pacientes com FE reduzida. Mas, enquanto os americanos recomendam TVAo cirúrgica para estes pacientes, os europeus deixam implícito que a TAVI pode ser utilizada. Para aqueles com baixo fluxo e baixo gradiente, mas FE normal, as diretrizes ESC/EACTS recomendam usar uma abordagem integrada (incluindo tomografia) para indicar intervenção, e as diretrizes ACC/AHA recomendam intervenção se a EAo for considerada a causa mais provável dos sintomas.

7. EAo assintomática. Ambas as diretrizes apoiam o uso do teste ergométrico em assintomáticos com EAo grave. São considerados fatores prognósticos adversos: V máx >5 m/s, progressão da Vmáx ≥0,3 m/s/ano, BNP elevado, e um declínio na tolerância ao exercício. Em pacientes com EAo assintomáticos, com baixo gradiente e fluxo normal, ambos recomendam apenas acompanhamento.

8. Valva aórtica bicúspide. Os americanos são mais categóricos em indicar TVAo cirúrgica em pacientes com valva aórtica bicúspide. Já os europeus não oferecem nenhuma recomendação formal, mas observam que a cirurgia é mais apropriada naqueles com doença da aorta associada.

Você também pode revisar um pouco das recomendações das diretrizes nacionais sobre EAo grave neste importante post.

Referência

Lee G, Chikwe J, Milojevic M, et al. ESC/EACTS vs. ACC/AHA Guidelines for the Management of Severe Aortic Stenosis. Eur Heart J 2023;44:796-812.