Escolhendo a melhor prótese em pacientes entre 40-75 anos.

              De uma forma geral, a decisão entre a prótese biológica ou mecânica leva em consideração aspectos clínicos como a expectativa de vida do paciente, o risco de complicações hemorrágicas e de reoperações, como também a preferência do paciente. A maioria das diretrizes colocam a idade > 65-70 anos como um limiar para escolha preferencial da prótese biológica por oferecer um risco menor de complicações relacionadas à anticoagulação crônica com Varfarina e que, em pacientes mais jovens (<50 anos), há um potencial maior benefício com uso da prótese mecânica pela sua maior durabilidade. Entres os pacientes entre 50-65 anos, não existe um consenso sobre se uma determinada prótese seria melhor em relação a sobrevida. 

              O estudo Bioprosthetic vs Mechanical Aortic Valve Replacement in Patients 40 to 75 Years of Age, levanta a seguinte questão: existe uma idade limite abaixo da qual a troca da válvula aórtica com prótese mecânica oferece uma vantagem de sobrevida em relação à prótese biológica? 

              O estudo utilizou dados do Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database (STS ACSD), que registra 97% das cirurgias cardíacas realizadas nos EUA. Os dados clínicos foram combinados com registros de mortalidade do National Death Index (NDI) para permitir a análise de sobrevida de longo prazo. Foi aplicado ajuste robusto para fatores de risco (com regressão de Cox e splines cúbicos restritos) e ponderação por probabilidade inversa visando minimizar o viés de seleção. Foram incluídos 109.842 pacientes que realizaram troca isolada da válvula aórtica entre 1º de julho de 2008 e 31 de março de 2019 (85,7% receberam biopróteses e 14,3% próteses mecânicas). Foram excluídos: pacientes com idade <40 anos ou >75 anos, com diagnóstico com endocardite, necessidade de cirurgia de emergência, presença de choque cardiogênico, histórico de cirurgias prévias e fração de ejeção ≤25%.  O desfecho primário avaliado foi a mortalidade por todas as causas.

              A análise de sobrevivência demonstrou que pacientes com próteses mecânicas apresentaram menor mortalidade em comparação àqueles com biopróteses, especialmente entre indivíduos com 60 anos de idade ou menos. As curvas de Kaplan-Meier não ajustadas já indicavam essa vantagem e houve manutenção do benefício após ajustes rigorosos utilizando regressão de Cox com splines cúbicos restritos e ponderação por probabilidade inversa. Para pacientes acima dessa idade, não houve benefício significativo. Diversas análises de sensibilidade foram realizadas e a vantagem foi consistente. 

              Embora as biopróteses sejam associadas a menor risco de sangramento, o estudo focou exclusivamente na mortalidade e não avaliou diretamente a presença de eventos hemorrágicos ou necessidade de reoperações. Observou-se ainda uma diminuição no uso de próteses mecânicas, de 20% em 2008 para menos de 10% em 2019.

              Apesar das limitações inerentes a um estudo observacional retrospectivo, o presente trabalho utiliza um banco de dados robusto e amplamente representativo, e se utiliza de uma metodologia cuidadosa que garante o controle rigoroso de fatores de confusão, conferindo credibilidade aos resultados. Embora a decisão da escolha da prótese deva ser sempre individualizada, considerando o perfil clínico e as preferências do paciente, o trabalho sugere que, em termos de longevidade e sobrevida, a prótese mecânica ainda deve ser considerada a primeira opção para muitos pacientes abaixo dos 60 anos.

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Referência:

Bowdish, Michael E et al. “Bioprosthetic vs Mechanical Aortic Valve Replacement in Patients 40 to 75 Years of Age.” Journal of the American College of Cardiology vol. 85,12 (2025): 1289-1298. doi:10.1016/j.jacc.2025.01.013. 

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