Cuales son las novedades de la Guía Brasileña de Insuficiencia Cardiaca de 2021?

Desde la última publicación de la guía brasileña de Insuficiencia Cardiaca en 2018, han salido varios avances en el manejo de pacientes con IC. Debido al surgimiento de grande volumen de evidencia, la Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC) ha publicado un documento que actualiza las recomendaciones anteriores. Discutiremos los puntos principales aquí.

DIAGNÓSTICO DE IC con fracción de eyección preservada (ICFEp)

La nueva guía sugiere el uso de escores como el H2FPEF o HFA-PEFF como ayuda en el diagnóstico de ICFEp. Se considera que los pacientes con probabilidad alta o baja, tienen o no ICFEp, respectivamente. En el caso de pacientes con probabilidad intermedia (H2FPEF 2-5 o HFA-PEFF 2-4), se sugiere realizar una evaluación de la función diastólica durante el estrés, que puede realizarse mediante pruebas hemodinámicas invasivas o ecocardiograma de estrés diastólico.

En relación a las recomendaciones para la realización de exámenes diagnósticos, la toma de muestras de péptidos natriuréticos para el cribado de ICFEp y la realización de Ecocardiograma para la confirmación del diagnóstico, fueron consideradas de clase I (NE B). Para mejorar la precisión diagnóstica, se sugiere utilizar las puntuaciones H2FPEF o HFA-PEFF (IIa NE B).

TRATAMIENTO DE ICFEp

Hasta el momento, continuamos sin ninguna intervención específica que reduzca eventos cardiovasculares en pacientes con ICFEp. Se mantienen las mismas recomendaciones de la guía de 2018, incluyendo el uso de diuréticos para aliviar congestión (I NE B) y el tratamiento de comorbilidades como isquemia miocárdica, FA y HTA (I NE C). La espironolactona continúa con evidencia IIa y BRA como IIb para reducción de hospitalizaciones.

IC con fracción de eyección intermedia (ICFEi - FE entre 41-49%)

La evidencia de tratamiento para este grupo de pacientes es escasa. Basado en análisis secundarios de estudios en pacientes con ICFEr y ICFEp, las recomendaciones fueron: clase IIa para el uso de betabloqueantes (bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol), IECA o ARA II y espironolactona para reducir mortalidad, y también IIa para el uso de sacubitril-valsartán para reemplazo de IECA o ARAII (el análisis conjunto de PARAGON-HF y PARADIGM-HF sugirió que podría haber una reducción de hospitalizaciones en este grupo con ICFEi, especialmente en mujeres).

IC con fracción de eyección MEJORADA

Aproximadamente el 40% de pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFEr) presentan una mejora en la FE y reducción del tamaño del VI con el tratamiento adecuado. Se considera ICFEm (con fracción de eyección mejorada) cuando el paciente tenía una FE <40% y obtuvo un aumento de 10 puntos porcentuales arriba del 40%. Pequeños estudios sugieren que deberíamos mantener los medicamentos para este perfil de paciente. Por lo tanto, es una recomendación de clase I NE B, mantener la terapia modificadora del pronóstico en pacientes con ICFEr que recuperan la FE.

TELEMONITORIZACIÓN DA IC

Es recomendación IIa, el uso de la monitorización y el soporte a distancia (telemonitorización) para el tratamiento de la IC crónica. Se puede indicar el uso de Wearables como herramientas auxiliares (IIa).

CARDIOINTERVENCIÓN

Con los últimos estudios para el abordaje percutáneo de la insuficiencia mitral secundaria (Mitraclip), actualmente se considera una recomendación de clase IIa, el uso de este dispositivo en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento clínico convencional e insuficiencia mitral significativa, después de evaluación por el Heart Team.

ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Se considera recomendación de clase I, la ablación de FA como alternativa al tratamiento clínico en pacientes intolerantes al mismo o con síntomas refractarios, además indicada cuando el objetivo es promover el remodelamiento reverso en pacientes con taquicardiomiopatía.

COVID e insuficiencia cardíaca

Como los síntomas de COVID pueden imitar una descompensación de IC, se sugiere realizar un test de SARS-CoV2 con PCR para los pacientes que acuden a emergencia en este escenario (I NE C). Si el paciente presenta COVID confirmado, debe mantenerse IECA, ARA II o sacubitril-valsartán, si no existe hipotensión o inestabilidad hemodinámica (NE C). Mantener un seguimiento ambulatorio, por medio de visitas virtuales y telemonitorización si es necesario durante el período de pandemia.

IC AVANZADA

Se presentaron nuevos criterios para definir IC avanzada:

- Síntomas de insuficiencia cardíaca persistente y grave (NYHA III o IV)

- Disfunción ventricular grave (FE del VI ≤ 30% o IC derecha aislada o alteraciones valvulares graves no operables o anomalías congénitas)

- Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieran altas dosis de diuréticos IV; episodios de bajo gasto que requieran inotrópicos o fármacos vasoactivos; arritmias malignas como causa de más de 1 visita no planificada a urgencias u hospitalización en los últimos 12 meses.

- Capacidad de ejercicio muy reducida, con incapacidad para hacer ejercicio o baja capacidad en el test de caminada de 6 minutos (<300 m) o VO2 pico <12-14 ml / kg / min.

Además, sugieren la nemotecnia presentada en la guía norteamericana para encaminar al especialista, llamado I-NEED-HELP.

CUIDADOS PALIATIVOS

Entra como una recomendación IIb, el uso de inotrópicos intravenosos de forma ambulatoria para pacientes con IC avanzada, no elegibles para trasplante de corazón o dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria. Los estudios observacionales muestran un alivio sintomático y una reducción de las tasas de hospitalización.

IC CON FRACCIÓN REDUCIDA (ICFEr)

En cuanto al tratamiento de ICFEr, tuvimos algunas novedades. El uso de sacubitril-valsartán (inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina - INRA), que en la guía de 2018 era una recomendación de clase I para pacientes que permanecen sintomáticos con terapia triple (IECA /ARA II, betabloqueante y espironolactona), ahora ha recibido otras dos posibles indicaciones, con recomendación IIa. Entre estas, podría considerarse iniciar sacubitrilo-valsartán para pacientes con ICFEr sin tratamiento previo, como primera opción, y para pacientes hospitalizados por IC descompensada. Este perfil de paciente se probó en 2 estudios (PIONEER-HF y TRANSITION), que muestran que sacubitril-valsartán también podría ajustarse a este escenario.

Otro cambio esperado fue la recomendación de clase I NE A para el uso de inhibidores de SGLT-2 en pacientes con ICEFEr sintomáticos, diabéticos o no, ya en tratamiento optimizado con betabloqueantes, espironolactona, IECA / ARA II / INRA para reducir eventos cardiovasculares (CV) y la progresión de disfunción renal. Los resultados de los estudios DAPA-HF y EMPEROR-Reduced ya sugirieron este cambio.

Otra indicación para el uso de inhibidores del SGLT-2 (dapagliflozina) sería en pacientes con ICFEr con filtrado glomerular (FG) ≥ 20ml/min/1,73m², con o sin diabetes, para prevenir el empeoramiento de la función renal (recomendación IIa NE A). El estudio que mostró este beneficio fue DAPA-CKD, que mostró una reducción del 39% en el objetivo primario de agravamiento de la FG, enfermedad renal terminal o muerte por causas renales o CV, con el uso de dapagliflozina.

En cuanto al uso de hierro intravenoso para pacientes con ICFEr, también tuvimos novedades. Además de la recomendación para el uso de hierro carboximaltosa por vía intravenosa en pacientes con deficiencia de hierro (ferritina sérica <100 o entre 100-299 con saturación de transferrina <20%) incluso sin anemia, que demostró aumentar la capacidad de ejercicio, la calidad de vida y reducir hospitalizaciones (IIa NE A), ahora también disponemos de una indicación similar para los pacientes que son hospitalizados por IC descompensada con los mismos parámetros de ferropenia, tras estabilización clínica, para reducir el reingreso hospitalario (IIa NE B). Basado en los resultados del estudio AFFIRM-AHF.

A continuación se muestra el nuevo algoritmo del tratamiento ICFEr con los cambios en la guía:

USO DE BIOMARCADORES EN ICFEr

Se mantuvieron las recomendaciones de clase I para el uso de BNP o NT-proBNP en pacientes con diagnóstico dudoso o para estratificación de pronóstico de IC. Actualmente las medidas seriadas de BNP para guiar el tratamiento se presentan como una recomendación débil (IIb) basada en el estudio GUIDE-IT, y como complemento a la exploración física para evaluar la respuesta al tratamiento en los casos con duda del status clínico, con recomendación IIa.

INMUNIZACIÓN

La vacuna contra la influenza se presenta ahora como una recomendación de clase I NE B para prevenir factores agravantes en la insuficiencia cardiaca y para reducir mortalidad, según algunos estudios como el subanálisis del PARADIGM. La vacunación para neumococo mantiene una recomendación de clase I para prevención de factores agravantes de la IC únicamente.

NUEVAS MOLÉCULAS

Fueron comentadas brevemente sobre 2 nuevas moléculas que tenían estudios que demostraban beneficio:

Vericiguat - estimulador de la guanilato ciclasa, que actúa supliendo el déficit relativo en la producción de GMP cíclico que ocurre en pacientes con IC. Se ha demostrado que reduce la morbilidad (reingreso), especialmente en pacientes con IC y FE <45% con hospitalizaciones frecuentes. Resultado del estudio VICTORIA.

Omecantiv mercabil - activador selectivo de la miosina cardiaca, resulta en la activación y el aumento de la tasa de hidrólisis de ATP, mejorando la contracción ventricular en pacientes con ICEFEr. En el estudio GALACTIC-HF, redujo el resultado combinado de hospitalización y visitas no planificadas por empeoramiento de la IC o muerte CV, sin significación estadística en los resultados aislados.

REFERENCIA

1. Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Actualización sobre temas emergentes en la Directiva sobre insuficiencia cardíaca - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0.