Qual antiplaquetário ou anticoagulante usar após TAVI?

O implante valvar aórtico transcateter (do inglês, TAVI) já é uma terapia consagrada no tratamento de pacientes com estenose aórtica grave sintomática de moderado e alto risco cirúrgico, e recentemente teve sua indicação ampliada também para os de baixo risco nas diretrizes brasileira e americana. Embora o risco de eventos tromboembólicos e de sangramento após TAVI tenha reduzido com os avanços no desenvolvimento dos dispositivos e próteses e na expertise dos operadores, estas complicações ainda são comuns. As recomendações de terapia antitrombótica pós TAVI até o ano de 2020 eram em sua maioria baseada na opinião de especialistas. Finalmente, que regime antiplaquetário após TAVI?

Após os resultados de estudos randomizados recentes, a Sociedade Europeia de Cardiologia publicou em março de 2021 o Consenso Europeu sobre o manejo da terapia antitrombótica em pacientes submetidos a TAVI.

Basicamente podemos dividir os pacientes em 3 grupos:

1- Pacientes submetidos a TAVI e sem indicação de anticoagulação

Baseado no estudo POPular TAVI RCT coorte A (discutido aqui), recomenda-se AAS em baixas doses em vez de AAS e clopidogrel como era recomendado anteriormente.

O uso de rivaroxaban em dose baixa (10mg) associado a AAS em pacientes sem indicação de anticoagulação oral (ACO) não é indicado, pois o estudo GALILEO mostrou aumento de mortalidade e sangramento com essa estratégia.

2- Pacientes submetidos a TAVI e com indicação de anticoagulação

Baseado no estudo POPular TAVI RCT coorte B (discutido aqui), recomenda-se ACO (varfarina ou NOAC) isoladamente em vez de ACO e clopidogrel.

Até o presente momento, não há evidências que os NOACs sejam preferíveis a varfarina em pacientes com TAVI e indicação de ACO pois os estudos observacionais disponíveis são inconsistentes.

3- Pacientes submetidos a TAVI e angioplastia coronariana

Como a maioria dos pacientes submetidos a TAVI apresentam alto risco de sangramento, o consenso recomenda a utilização de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) de 1 a 3 meses se angioplastia em quadros de coronariopatia crônica e de 3 a 6 meses se coronariopatia aguda, seguido de antiplaquetário em monoterapia.

Se indicação de ACO, a recomendação é extrapolada dos estudos recentes que indicam NOAC + clopidogrel de 1 a 3 meses se angioplastia em coronariopatia crônica e de 3 a 6 meses se coronariopatia aguda, seguido apenas de anticoagulante após.

Resumo da Ópera (figura abaixo):