<p style="text-align: justify">Con el aumento de la expectativa de vida de la población y siendo la edad un importante factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, no es incomún encontrarnos en nuestra practica diaria pacientes ancianos con coronariopatía. Sabemos también que pacientes ancianos presentan enfermedad coronaria más grave y de mayor complexidad, generalmente con padrón triarterial o con lesión de tronco de coronaria izquierda (TCE). Sin embargo, esos pacientes generalmente son excluidos de los estudios clínicos aleatorizados y pocos datos están disponibles sobre cual es la mejor estrategia de revascularización en esa población. Es común entonces la pregunta: ¿Qué método de revascularización preferir en la coronariopatía multiarterial en el anciano?</p> <strong>El estudio SYNTAX y su versión extendida.</strong> <p style="text-align: justify">El clásico <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/syntax-trial/">estudio SYNTAX</a> comparó de forma prospectiva y aleatorizada angioplastia con stent farmacológico (DES) de primera generación vs revascularización quirúrgica en 1800 pacientes triarteriales y/o lesión de TCE con indicación de intervención. <strong>Al final de 5 años de seguimiento</strong> (publicado en 2013), <strong>la tasa de eventos combinados</strong> de muerte, IAM, AVC y nueva revascularización (MACCE) <strong>fue menor en el grupo quirúrgico</strong> versus percutáneo (26,9% x 37,3%, p&lt;0,0001). No hubo diferencia de eventos entre cirugía y angioplastia en pacientes con syntax score bajo (&lt; 23). <strong>En el análisis extendida de 10 años (SYNTAXES), la mortalidad fue semejante entre los grupos (24% x 28%, p &lt; 0,066)</strong>. Recordando que específicamente para lesiones de TCE, ya discutido el asunto <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/pacientes-com-lesao-de-tronco-de-coronaria-esquerda-qual-estrategia-de-revascularizacao-escolher/">en este post</a>.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-31321" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Syntax-resultados-5-anos.png" alt="" width="1408" height="622" /> <img class="alignnone size-full wp-image-31325" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Metodo-de-revascularizacion-a-escoger-SYNTAX-1.png" alt="" width="1354" height="678" /> <strong>¿Y en los ancianos?</strong> <p style="text-align: justify">Para ayudar a responder la pregunta de arriba, en junio de 2021 fue publicado el <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.04.016">análisis preespecificado del subgrupo de pacientes ancianos (&gt; 70 años) del SYNTAXES.</a> El estudio evaluó la mortalidad y expectativa de vida en 10 años y eventos combinados y calidad de vida en 5 años entre las dos estrategias de revascularización. La media de edad fue de 75 años, siendo 15% de octogenarios.</p> <strong>¿Cuales fueron los resultados?</strong> <p style="text-align: justify"><strong>En ancianos, la mortalidad y la expectativa de vida en 10 años no fueron diferentes entre cirugía y angioplastia</strong> (41,5% x 44,0%, p = 0,530 y 7,7 años x 7,9 años, p = 0,524). Con relación a <strong>MACCE en 5 años, también no hubo diferencia entre las estrategias de revascularización</strong> (35,1% x 39,4%, p = 0,233), pero hubo interacción en el análisis de subgrupos, <strong>siendo la cirugía favorable en pacientes con syntax score alto (&gt; 32) y FEVI &lt; 40%. No hubo diferencia con relación a la frecuencia de angina, limitación física, satisfacción del tratamiento de calidad de vida entre los pacientes tratados con cirugía y angioplastia.</strong></p> <strong>Algunas consideraciones</strong> <p style="text-align: justify">Debemos recordar que el SYNTAX utilizó el stent TAXUS, de primera generación y que no esta más disponible comercialmente. Los <strong>stents de segunda generación utilizados actualmente, presentan menores tasas de IAM y de trombosis de stent, cuando comparados al stent TAXUS.  </strong>Además de eso<strong>, los resultados de la angioplastia presentan una evolución en los últimos 15 años,</strong> con la utilización de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/fame-trial-a-importancia-da-ffr-na-pratica-clinica/">fisiología</a> e <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-realizar-angioplastia-coronariana-guiada-por-imagem-intravascular/">imagen intravascular</a> para guiar y optimizar el procedimiento, técnicas mejoradas con mayores tasas de éxito en la recanalización de oclusiones crónicas y stents farmacológicos de última generación. Ese estudio “estado de arte” de la angioplastia fue evaluado en el estudio <strong>SYNTAX II</strong>, que <strong>demostró reducción de MACCE cuando comparado a una cohorte histórica del grupo angioplastia en el SYNTAX I y objetivos semejantes cuando comparado a una cohorte histórica del grupo quirúrgico del SYNTAX I.</strong></p> <strong>Resumen</strong> <p style="text-align: justify">Si usted esta frente a un paciente anciano con coronariopatía multiarterial, asociada o no a lesión de TCE, con indicación de intervención y que tenga anatomía favorable para ambas estrategias de revascularización después de la discusión en el Heart Team, el tratamiento percutáneo puede ser una buena alternativa al tratamiento quirúrgico, con resultados comparables a largo plazo.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-29809" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<h2 id="ucj-3" class="oBOnKe" style="text-align: justify"></h2> <div class="dePhmb"> <div class="eyKpYb" data-language="es" data-original-language="pt" data-result-index="0"> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">Los primeros estudios que comparaban TAVI y Cirugía en la estenosis aórtica incluían pacientes de alto riesgo y pronóstico limitado, lo que hacía inviable un seguimiento tardío. Los ensayos con pacientes de menor riesgo permiten la comparación entre ambas modalidades de tratamiento en un seguimiento más prolongado. A finales del año pasado se publicaron los resultados del ensayo SURTAVI de 5 años comparando TAVI vs Cirugía en pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio. Además de los resultados del estudio PARTNER2 con la prótesis balón expandible Edwards Sapien, los nuevos resultados del estudio SURTAVI con la prótesis autoexpandible CoreValve y Evolut R corroboran el cambio de paradigma que se ha producido en la última década en relación a la tratamiento de la estenosis aórtica, pasando de una cirugía mayor con esternotomía a un procedimiento transcatéter de rápida recuperación.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 10pt">El estudio SURTAVI incluyó pacientes de 87 centros de Estados Unidos, Europa y Canadá, con 1.746 pacientes con riesgo quirúrgico intermedio (promedio STS 4,5%) que fueron aleatorizados para recibir TAVI con válvula supraanular autoexpandible o cirugía. En el brazo de TAVI, la mayoría de los pacientes (84%) fueron tratados con prótesis CoreValve de primera generación y el resto con prótesis Evolut R (ambas de Medtronic).</span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>Los datos de SURTAVI a 5 años muestran en su variable principal compuesta de muerte por accidente cerebrovascular discapacitante paridad entre tratamientos (31,3 % para TAVI y 30,8 % para cirugía, p = 0,85).</strong> A pesar de ser numéricamente mayor en los pacientes operados por cirugía  convencional, la ocurrencia de ictus no presentó diferencia significativa entre tratamientos. En cuanto a la hemodinámica valvular, existe una clara ventaja de TAVI sobre la cirugía, con áreas valvulares más grandes y gradientes transprotésicos más pequeños al poco tiempo del procedimiento, a los 2 años ya los 5 años. <strong>Sin embargo, la fuga paravalvular fue más frecuente entre los pacientes de TAVI</strong> a los 5 años (fuga leve: 2,7 % cirugía frente a 27,1 % TAVI; fuga moderada: 0,7 % cirugía frente a 3,0 % TAVI; fuga grave: ausente en ambos grupos), pero esto no afectó peores resultados como la mortalidad. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">La reintervención fue más frecuente en el grupo TAVI, pero básicamente se debió a que la insuficiencia aórtica se resolvió con un nuevo TAVI, y en el análisis de referencia a los 2 años no hubo diferencia en relación a la reintervención valvular con resultados similares entre cirugía y TAVI 2 -5 años. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Otro problema relacionado con TAVI fue la <strong>necesidad de marcapasos permanente, mucho más frecuente que en el grupo quirúrgico.</strong> En 5 años, los números apuntan a 35,8% y 14,6%, respectivamente (P &lt; 0,001). De manera similar, este también fue un problema temprano, los análisis históricos entre 2 y 5 años muestran tasas de marcapasos similares entre los grupos y no hay impacto en el pronóstico en términos de mortalidad.</span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"> Cabe destacar que en el estudio SURTAVI, más del 80% de las prótesis utilizadas fueron prótesis CoreValve de primera generación que ya no se utilizan. <strong>Actualmente se utiliza la prótesis autoexpandible de tercera generación de Medtronic, la Evolut Pro, que posee un faldón externo para minimizar la ocurrencia de fuga paravalvular, y el procedimiento se realiza mediante la técnica de implante alto (técnica "overlap cúspide") que reduce la necesidad de implante de marcapasos definitivo.</strong></span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">También cabe destacar la infrecuente aparición de trombosis protésica y endocarditis en ambos grupos en este seguimiento de 5 años.</span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>Este seguimiento a largo plazo del estudio SURTAVI que comparó la cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional con TAVI mostró, incluso utilizando prótesis TAVI de primera generación, un resultado similar del objetivo principal compuesto de muerte y accidente cerebrovascular entre los grupos.</strong></span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Estos datos confirman las guías y guías actuales que sitúan al TAVI en un lugar destacado (clase de recomendación I, nivel de evidencia A) en el arsenal terapéutico de la estenosis aórtica, independientemente del riesgo quirúrgico para pacientes mayores de 70 años. </span></span></p> <p style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"><strong>De acuerdo con la Directriz Brasileña de Enfermedades Valvulares:</strong></span></span></p> <ul style="list-style-type: circle"> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes inoperables, de riesgo prohibitivo o frágiles: TAVI IA, Cirugía IIb</span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1"> A Pacientes de alto riesgo: TAVI IA, Cirugía IIa A </span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes con estenosis aórtica de riesgo intermedio: TAVI IA, Cirugía IIa A Pacientes de bajo riesgo &gt; 70 años: TAVI IA, Cirugía IA </span></span></li> <li class="J0lOec" style="text-align: justify"><span class="VIiyi" lang="es" style="font-size: 10pt"><span class="JLqJ4b" data-language-for-alternatives="es" data-language-to-translate-into="pt" data-phrase-index="0" data-number-of-phrases="1">Pacientes de bajo riesgo &lt; 70 años: TAVI IIb C, Cirugía IA</span></span></li> </ul> </div> </div> &nbsp; <span style="font-size: 10pt"><img class="aligncenter wp-image-33946" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-pantalla-2022-03-14-a-las-7.32.53-p.m.-300x171.png" alt="" width="426" height="243" /></span> <span style="font-size: 10pt">Referência Bibliográfica:</span> <ul> <li><span style="font-size: 10pt"><a href="https://www.tctmd.com/news/surtavi-self-expanding-tavi-valve-holds-vs-savr-through-5-years">Van Mieghem NM. 5-year clinician and echocardiographic outcomes from the randomized SURTAVI trial. Presented at: TCT 2021. Orlando, FL. November 5, 2021.</a></span></li> </ul> <ul> <li><span style="font-size: 10pt"><a href="https://www.scielo.br/j/abc/a/ZQhHYbGRF9RM5PTb8c8M8Xs/?lang=pt&amp;format=pdf">Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias – 2020. Arq Bras Cardiol. 2020; 115(4):720-775</a></span></li> </ul> <span style="font-size: 10pt"><img class="aligncenter size-medium wp-image-30380" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/PHOTO-2021-05-08-10-37-44-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /></span>