Coronariopatia multiarterial no idoso: preferir cirurgia ou angioplastia?

Com o aumento da expectativa de vida da população e sendo a idade um importante fator de risco para doença arterial coronariana, não é incomum encontramos na nossa prática diária pacientes idosos com coronariopatia. Sabemos também que pacientes idosos apresentam doença coronariana mais grave e de maior complexidade, geralmente com padrão triarterial ou com lesão de tronco de coronária esquerda (TCE). No entanto, esses pacientes geralmente são excluídos dos estudos clínicos randomizados e poucos dados estão disponíveis sobre qual melhor estratégia de revascularização nessa população. É comum então a pergunta: que método de revascularização preferir na coronariopatia multiarterial no idoso?

O Estudo SYNTAX e sua versão estendida

O clássico Estudo SYNTAX comparou de forma prospectiva e randomizada angioplastia com stent farmacológico (DES) de primeira geração vs revascularização cirúrgica em 1800 pacientes triarteriais e/ou lesão de TCE com indicação de intervenção. Ao final de 5 anos de seguimento (publicado em 2013), a taxa de eventos combinados de morte, IAM, AVC e nova resvascularização (MACCE) foi menor no grupo cirúrgico versus percutâneo (26,9% x 37,3%, p<0,0001). Não houve diferença de eventos entre cirurgia e angioplastia em pacientes com syntax score baixo (< 23). Na análise estendida de 10 anos (SYNTAXES), a mortalidade foi semelhante entre os grupos (24% x 28%, p < 0,066). Lembrando que especificamente para lesões de TCE, já discutimos o assunto neste post.

E nos idosos?

Para ajudar a responder à pergunta acima, em junho de 2021 foi publicada a análise pré-especificada do subgrupo de pacientes idosos (> 70 anos) do SYNTAXES. O estudo avaliou mortalidade e expectativa de vida em 10 anos e eventos combinados e qualidade de vida em 5 anos entre as duas estratégias de revascularização. A média de idade foi de 75 anos, sendo 15% de octagenários.

Quais foram os resultados?

Em idosos, a mortalidade e a expectativa de vida em 10 anos não foram diferentes entre cirurgia e angioplastia (41,5% x 44,0%, p = 0,530 e 7,7 anos x 7,9 anos, p = 0,524). Com relação a MACCE em 5 anos, também não houve diferença entre as estratégias de revascularização (35,1% x 39,4%, p = 0,233), porém houve interação na análise de sub-grupos, sendo a cirurgia favorável em pacientes com syntax score alto (> 32) e FEVE < 40%. Não houve diferença em relação a frequência de angina, limitação física, satisfação do tratamento e qualidade de vida entre os pacientes tratados com cirurgia x angioplastia.

Algumas considerações

Devemos lembrar que o SYNTAX utilizou o stent TAXUS, de primeira geração e que não está mais disponível comercialmente. Os stents de segunda geração utilizados atualmente, apresentam menores taxas de IAM e de trombose de stent, quando comparados ao stent TAXUS. Além disso, os resultados da angioplastia apresentaram uma evolução nos últimos 15 anos, com a utilização de fisiologia e imagem intravascular para guiar e otimizar o procedimento, técnicas mais apuradas com maiores taxas de sucesso nas recanalizações de oclusões crônicas e stents farmacológicos de última geração. Esse “estado da arte” da angioplastia foi avaliado no estudo SYNTAX II, que mostrou redução de MACCE quando comparado a uma coorte histórica do grupo angioplastia no SYNTAX I e desfechos semelhantes quando comparado a uma coorte histórica do grupo cirúrgico do SYNTAX I.

Resumo da ópera

Se você está frente à coronariopatia multiarterial no idoso, associada ou não à lesão de TCE, com indicação de intervenção e que tenha anatomia favorável para ambas as estratégias de revascularização após discussão no Heart Team, o tratamento percutâneo pode a ser uma boa alternativa ao tratamento cirúrgico, com resultados comparáveis a longo prazo.