Afya Papers

Pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo (VE): o que você precisa saber?

Já ouviu falar de <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6077878/">pseudoaneurisma</a> de ventrículo esquerdo? Vamos mostrar uma pequena revisão aqui; Paciente masculino, 76a já revascularizado, apresentou novo infarto com supra de parede inferior tratado por angioplastia primária. Cerca de 3 semanas após evolui com piora do cansaço para atividades simples. Submetido a ecocardiograma e, devido a suspeita, encaminhado para RM para confirmação diagnóstica. O que aconteceu com esse paciente? Nas imagens da Cine-RM, observamos evidente perda da continuidade da parede livre do ventrículo esquerdo com o sangue sendo contido apenas pelo pericárdio (setas), inclusive com formação de pequeno trombo no interior. <img class="aligncenter wp-image-32403 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Pseudoaneurisma2-1024x768.jpeg" alt="" width="810" height="608" /> <img class="aligncenter size-full wp-image-32409" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/5sliq7.gif" alt="" width="360" height="202" /> A imagens perfusionais em repouso confirmam a chegada simultânea do contraste na cavidade ventricular e na nova cavidade que se formou. <img class="aligncenter size-full wp-image-32411" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/5sljip.gif" alt="" width="360" height="202" /> O realce tardio permite caracterizar claramente os pontos de ruptura do músculo com fibrose das bordas (setas verdes) e formação de pequeno trombo (*) na porção mais basal. A presença de realce pericárdico (inflamatório) reforça o achado (setas vermelhas). Os achados confirmam a suspeita de complicação mecânica do infarto com ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo. <img class="aligncenter wp-image-32401 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Pseudoaneurisma-1024x768.jpeg" alt="" width="810" height="608" /> O pseudoaneurisma do ventrículo esquerdo é uma <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/revisao-ruptura-de-parede-livre-de-ve/">complicação clássica do infarto miocárdico</a>, que embora rara pode ser catastrófica pelo risco iminente de ruptura. Ocorre na grande maioria das vezes associada a infartos inferiores, sendo menos comum nos infartos anteriores. Em 60% dos casos é uma complicação mecânica do infarto miocárdico. Entretanto, em 30% dos casos pode ocorrer como complicação de cirurgia cardíaca, especialmente troca valvar em posição mitral. Os 10% remanescentes pode são secundários a traumas. Sintomas comuns são dor torácica e dispneia, embora possam haver casos assintomáticos. Aumento da área cardíaca e alteração eletrocardiográficas embora presentes, na maioria dos casos são inespecíficos. O métodos mais confiável para o diagnóstico é a angiografia invasiva que demonstra a passagem do contraste por um orifício estreito para a região dilatada do ventrículo esquerdo sem coronárias circundando-a. O ecocardiograma transtorácico, embora seja a primeira linha diagnóstica, tem baixa acurácia. A modalidade transesofágica apresenta melhor acurácia e pode agregar informações especialmente em casos pós troca valvar mitral. A Tomografia e a Ressonância cardíacas são métodos cada vez mais utilizados para confirmação diagnóstica em função da elevada resolução espacial (TC) e poder de caracterização tecidual (RM). A RM, em especial, permite uma análise mais completa, com função ventricular, identificação do ponto de ruptura da parede e a caracterização da estrutura tecidual, além de demonstrar as condições do pericárdio, especialmente o processo inflamatório associado. Aqui o diagnóstico diferencial mais importante e nem sempre fácil é a diferenciação dos aneurismas verdadeiros. Esses, embora de definição controversa, são caracterizados pela integridade da parede que é geralmente afilada, composta por fibrose reparativa ou permeada por regiões de miócitos íntegros. Além disso são frequentemente associados a infartos anteriores com formação de segmentos acinéticos ou discinéticos que podem aumentar ao longo do tempo, embora com risco de ruptura muito pequeno. <img class="aligncenter wp-image-32413 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/aneurisma-967x1024.png" alt="" width="810" height="858" /> O diferencial diagnóstico é importantíssimo pois implica em prognóstico (os pseudoaneurismas são muito mais propensos a ruptura) e conduta (cirúrgica sempre para os pseudoaneurismas).

9/11/2021

Qual a importância da extensão da aterosclerose identificada na Angiotomografia Coronariana?

Você é daqueles que quando vê um laudo de Angiotomografia de Coronárias (TCor) com lesões discretas ou irregularidades parietais (ou seja sem lesões significativas) acha que está tudo absolutamente normal e nada mais a fazer? Talvez você possa estar perdendo a oportunidade de mudar o prognóstico do seu paciente. Veja que estudo interessante publicado no Circulation Imaging em 2014 (DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.113.001047). Uma coorte de mais de 3000 pacientes sequenciais incluídos de 2004 a 2011 em dois grande hospitais americanos foram acompanhados por 3,6 anos (mediana) tendo como objetivo avaliar a correlação de dados obtidos pela TCor com o desfecho primário combinado (morte cardiovascular e infarto não fatal). Os grupos foram divididos com base na extensão da aterosclerose coronariana com ou sem a presença de estenoses significativas (> 50%). Para isso eles usaram uma metodologia chamada SIS (segment involved score) que é basicamente a soma do número de segmentos coronarianos com aterosclerose parietal, independente do grau de estenose. Pacientes com SIS>4 segmentos eram considerados como aterosclerose extensa (esse numero de 4 segmentos foi baseado em estudos anteriores que correlacionavam extensão de doença com mortalidade geral). Dentre os achados do estudo, o mais interessante foi que pacientes com SIS > 4 sem obstruções significativas apresentaram risco semelhante de pacientes com lesões significativas e SIS < 4 (RR3.1; IC 1.5–6.4 vs 3.0; IC 1.3–6.9 ). Obviamente, aqueles pacientes com lesões obstrutivas e aterosclerose extensa (SIS > 4) formaram o grupo de maior risco (RR 3.9; IC 2.2–7.2).   <img class="size-medium wp-image-26651 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/01/segmentos-coronarios-278x300.png" alt="" width="278" height="300" /> Para o cálculo dos SIS utiliza-se a segmentação coronariana segundo a AHA (17 segmentos conforme o diagrama acima. A partir daí, contabiliza-se como positivo o segmento que contenha ao menos uma placa aterosclerótica. Veja o exemplo: você solicitou uma TCor para um paciente de 57 anos com dor torácica atipica, obeso e hipertenso para a investigação de DAC. O resultado foi ausência de redução luminal coronariana significativa. Seu paciente estava todo sorridente porque já tinha aberto o laudo e visto que não tinha lesão significativa e você pronto para dar aquele belo joia e encerrar o assunto. Mas antes disso você percebeu que no laudo havia descrição de diversas placas em segmentos coronarianos (pelo menos mais que 4). Bom, agora você já sabe que o risco de eventos desse paciente não é o mesmo de pacientes sem placas e pode ser muito semelhante a pacientes com ao menos uma estenose significativas. Assim, embora ele não precise de investigação complementar adicional, aquela barriga, aquela hipertensão grau II e aquele LDL de 127 devem ser agressivamente tratados com objetivo de reduzir eventos. Resumindo: A TCor tem uma capacidade única entre os métodos diagnósticos não invasivos de avaliar a parede vascular coronariana. A extensão da aterosclerose coronariana (às vezes vocês vão ouvir como carga aterosclerótica) deve ser tão valorizada quanto a presença puramemente de estenoses significativas. Um bom laudo de TCor deve conter a descrição da presença de aterosclerose, mesmo que bão obstrutiva, nos diversos segmentos da circulação coronariana.

13/1/2020

Vale a pena repetir a dosagem de lipoproteína a do seu paciente?

Algumas diretrizes recomendam a dosagem de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/lipoproteina-a/">lipoproteína a</a> para avaliação do risco cardiovascular, entretanto, sua variabilidade não é bem entendida e ainda é incerto se as medidas repetidas poderiam auxiliar no risco preditivo de doença arterial coronária. A atualização da diretriz brasileira de hipercorlesterolemia familiar recomenda que a dosagem de lipoproteína a deve ser considerada em indivíduos com HF (recomendação classe IIa, nível de evidência B). Segundo a Diretriz brasileira de dislipidemia, a análise de lipoproteína a, também chamada de Lp (a), não é recomendada de rotina para avaliação do risco de DCV na população geral, mas sua determinação deve ser considerada na estratificação de risco em indivíduos com história familiar de doença aterosclerótica de caráter prematuro e na HF. A Lp(a), que resulta da ligação covalente de uma partícula de LDL à Apo (a), é um potencial fator de risco causal para múltiplas doenças cardiovasculares. Estudos de randomização mendeliana sugerem que a Lp(a) contribui para doença coronária, insuficiência cardíaca, AVC isquêmico, estenose aórtica e todas as causas de mortalidade e estudos em andamentos estão testando estas hipóteses. Ainda permanece incerto se as características da Lp(a) contribuem para aterotrombose mas, sua concentração molar tem sido sugerido para explicar a associação com esse risco cardiovascular. Recentemente, vimos uma publicação do professor Braunwald sobre o impacto dos níveis elevados de colesterol em relação ao período em anos, em um novo conceito chamado “anos de colesterol”, assim como se utiliza para carga tabágica. Isso sugere que os desfechos cardiovasculares estão diretamente relacionados com os anos em que o indivíduo está exposto aos níveis elevados de LDL-colesterol. Esse comportamento seria esperado também para os níveis de Lp(a)? Pensando nisto, um estudo publicado no JACC em fevereiro deste ano teve por objetivo: verificar o quão estável são as medidas de Lp(a). Uma medida muda muito em relação a outra? Nos pacientes em que resolvi pedir dosagem de Lp(a), será que vale a pena repetir a dosagem depois de um tempo, como fazemos como o LDL, por exemplo? O estudo também avaliou se as estatinas têm efeito sobre a concentração de LpA e ainda, estudar se a instabilidade na concentração da Lp(a) está associada ao risco cardiovascular. Os autores analisaram 16.017 participantes do UK Biobank em dois momentos, linha de base e no follow-up de 4. 42 anos. Dado interessante do estudo foi que a concentração de Lp(a) não variou muito, na maioria dos pacientes. Apenas 8,66 % dos indivíduos tiveram os variação > 25 nmol/L em relação a linha de base e somente 4,12% tiveram variação < 25 nmol/l. Embora alguns indivíduos apresentem uma relativa diferença entre as medidas de Lp(a) entre a linha de base e o follow-up, esta diferença não foi associada com aumento de risco na incidência de doença arterial coronária. As evidências do impacto das estatinas na concentração de Lp(a) também é incerta. Os autores avaliaram as mudanças no LDL colesterol associado com uso de estatinas e apesar da queda desta fração do colesterol no tempo de estudo, não houve diferença significativa na variação da concentração de Lp(a) e uso de estatinas. Os autores concluem que esses achados sugerem que medidas longitudinais da lipoproteína a não são necessárias para avaliação do risco cardiovascular no contexto da prevenção primária já que as concentrações molares são geralmente estáveis, mesmo em uso da estatina. Referências: <ul> <li style="text-align: justify;">Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76</li> <li style="text-align: justify;">Izar MCO, Giraldez VZR, Bertolami A, Santos Filho RDS, Lottenberg AM, Assad MHV, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(4):782-844</li> <li style="text-align: justify;"><a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.11.055">Repeat Measures of Lipoprotein(a) Molar Concentration and Cardiovascular Risk Mark Trinder, MSC, a,b Kaavya Paruchuri, MD,b,c,d,e Sara Haidermota, BS,b,c Rachel Bernardo, BS,c,d Seyedeh Maryam Zekavat, BS,b,f Thomas Gilliland, MD,b,c,d,e James Januzzi, JR, MD,d,e Pradeep Natarajan, MD, MMSC, JACC VOL. 79, NO. 7, 2022, FEBRUARY 22, 2022:617 – 628</a></li> </ul>

18/3/2022

Escore cálcio pode estar aumentado em atletas?

Atividade física regular tem efeito protetor para doença coronária. Geralmente, exercícios regulares de moderada intensidade exercem um efeito anti-inflamatório endotelial através da liberação do óxido nítrico e pela angiogênese. As diretrizes atuais recomendam atividade física moderada, no mínimo de 30 minutos, 5 dias por semana ou 25 minutos de atividade física vigorosa, 3 dias por semana. Entretanto, esportes considerados de alto rendimento estão muito além desta recomendação e ainda não se sabe o real impacto das atividades de alta intensidade nas coronárias. <img class="aligncenter size-full wp-image-31068" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/06/dac-exercicio.png" alt="" width="2002" height="795" /> A aterosclerose é a principal causa de morte cardíaca súbita em atletas de alta performance, representando mais do que 80% das mortes nesse grupo. O efeito agudo do exercício aumenta a chance de ruptura da placa, resultando em infarto do miocárdio em mais de 10 vezes, e esse risco é inversamente relacionado à quantidade de exercícios habituais realizados. Outras possibilidades de morte súbita em atletas incluem demanda isquêmica de uma coronária obstruída, vasoespasmo coronariano pelo aumento da atividade simpática, cardiomiopatias, miocardite, doenças valvares e ruptura da aorta. Além disso, esportes de resistência estão associados com aumento transitório de biomarcadores como troponina e BNP. Há evidência que atletas masters masculinos têm elevados <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/escore-calcio-para-que-serve/">escores de cálcio</a> e maior prevalência de aterosclerose coronária evidenciado pela angiotomografia de coronárias quando comparados com controle. O <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33748860/">estudo MaARC</a> avaliou 284 atletas de alta performance, do sexo masculino, de meia idade (+- 54,7 anos), e demonstrou que 94% tinham baixo ESC- score-10 anos, mas 16% tinham escore de cálcio > 100 AU. O estudo MARC ainda estudou a relação entre DAC e taxa de exercício (MET-min/semana) em 284 atletas do sexo masculino. Os pacientes foram divididos em: atividades < 1000, 1000 a 2000 e > 2000 (MET-min/semana). Aqueles atletas que realizavam mais atividades físicas tinham escore de cálcio significativamente mais elevados e mais placas ateroscleróticas. Os mecanismos propostos são: prolongado e repetido stress mecânico na coronária durante vigorosas contrações cardíacas, excessivo aumento da pressão arterial durante o exercício, aumento do hormônio paratireoide secundário a exercício e status pró inflamatório agudo, associado com repetidas sessões prolongadas de exercícios intensos. Outro estudo avaliou 152 atletas master de alto rendimento com baixo escore de risco de Framingham e 92 controles. Cerca de um em cada 5 atletas tinham escore de cálcio >100 AU e 11.3% tinham >300 AU comparado com nenhum dos controles. Atletas do sexo masculino tinham significativamente maior proporção de placas calcificadas, consideradas estáveis, comparada com controles (72% vs. 31%; P= 0.0002) que tinham significativamente mais placas mistas, mas instáveis e com maior probabilidade de levar a SCA. É possível que exercícios de alta performance, cronicamente, acelerem calcificação e estabilizem placas imitando o efeito protetor de altas doses de estatinas. Estudos recentes sugerem que a presença de cálcio não confere o mesmo nível de risco entre atletas que realizam exercício intensivo como na população geral. Isso pode explicar resultados do estudo citado que, apesar de terem mais cálcio, aqueles atletas que faziam exercícios mais que 3000 MET-min/ semana não tinham um aumento na mortalidade comparado com indivíduos que realizavam 1500 a 3000 e < 1500 MET-min/semana. Os autores chamam a atenção que há evidência de que uma proporção de atletas apresenta alto escore de cálcio coronário e maior carga de placa comparado com controles da mesma idade e com mesmo escore de Framingham e que, talvez, o uso do escore de cálcio como marcador para quantificar aterosclerose coronária e assim predizer morbimortalidade cardiovascular pode não ser válido em atletas como na população geral. Referência: <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33748860/">The heart of the ageing endurance athlete: the role of chronic coronary stress Gemma Parry-Williams 1 , Sabiha Gati 2 , and Sanjay Sharma. European Heart Journal (2021) 00, 1–8</a>

22/6/2021

Guías de la ESC: angiotomografía coronaria en síndrome coronario sin elevación del ST

La actual guia para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevación del segmento ST de la European Society of Cardiology (ESC) trajo cambios en la indicación de angiotomografía coronaria (AngioTC) en este escenario. La guía anterior, publicada en 2015, consideraba al AngioTC como una indicación IIA para la exclusión de SCA en pacientes con probabilidad baja e intermedia de enfermedad arterial coronaria (EAC) con ECG y enzimas cardíacas normales. Estudios publicados en los últimos 5 años han elevado la indicación, en la Guía 2020, el grado de recomendación de AngioTC en el escenario de pacientes con SCA sin elevación del ST por IA. La guia actual todavía nos deja todavia algunas informaciónes con relación al método: • Permite la visualización de las arterias coronarias y un examen negativo excluye EAC; • Tiene un elevado valor predictivo negativo para excluir SCA y proporciona un pronóstico excelente para pacientes en los servicios de emergecia con probabilidad pre test baja o intermedia para SCA sin signos de isquemia en el ECG y con troponina cardíaca. normal • Presenta resultados clínicos comparables a los métodos funcionales • Fue asociada a una reducción tanto em el tiempo de hospitalización de los pacientes en el servicio de emergência como de los costos hospitalarios. • Puede ser utilizada para excluir EAC, sin embargo, es menos útil en pacientes con EAC conocida. • Presentan factores que pueden limitar su evaluación, como calcificación coronaria excesiva (índice de calcio alto) y frecuencia cardíaca alta o irregular; además, actualmente en un servicio de 24 horas no esta ampliamnete disponible • Presenta estudios conflictivos sobre el aumento o la disminución del número de cateterismos. • En el contexto agudo en pacientes con stents o cirugía de revascularización previa, el método no ha sido validado • Puede excluir eficazmente otras causas de dolor torácico agudo que si no se tratan, se asocian con una alta mortalidad, como la embolia pulmonar y la disección aórtica. Referencia: <a href="https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary-Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segm">Collet JP, Thiele H., Siontis G C.M., et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2020; 00, 1-79.</a> <img class="size-full wp-image-19000 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" />

6/10/2020

Colchicina en la enfermedad de las arterias coronarias: ¿el infarto previo influye en el efecto beneficioso?

Existe un interés creciente en el uso de terapias capaces de reducir la inflamación de la placa aterosclerótica para prevenir eventos cardiovasculares. Canakinumab, un anticuerpo monoclonal inhibidor de IL-1β, fue el primer fármaco dirigido específicamente a esta vía que demostró su eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio en el estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/inibir-a-inflamacao-pode-diminuir-o-risco-de-infarto-veja-o-que-mostra-este-novo-estudo/">CANTOS</a>1. Posteriormente, la colchicina, un fármaco barato, seguro y ampliamente disponible, también demostró ser eficaz en este sentido, como lo demuestran los estudios pivotales <a href="https://www.youtube.com/watch?v=Nvf4ziyTR8s&t=2s">COLCOT</a> y <a href="https://www.youtube.com/watch?v=Zp8l6MX84t8">LoDoCo-22</a>,3. ¿El uso de colchicina desempeñaría un papel en todo el espectro de la enfermedad de las arterias coronarias (EAC)? En un subanálisis del estudio LoDoCo-2, publicado recientemente en el Journal of the American College of Cardiology, los autores exploraron en detalle los efectos de la colchicina en pacientes con o sin antecedentes de síndrome coronario agudo (SCA)4. El estudio principal incluyó a 5.522 pacientes con EAC, de los cuales 864 no tenían antecedentes de SCA, 1479 tenían antecedentes de SCA reciente (entre 6-24 meses), 1582 tenían SCA remoto (2-7 años) y 1597 tenían SCA muy remoto (> 7 años desde el último evento). Los pacientes con SCA en los últimos 6 meses no se incluyeron en el estudio LoDoCo-2, al igual que los pacientes con disfunción renal (es decir, tasa de filtración glomerular <50 ml / min / 1,73 m2). En el estudio general, el criterio de valoración principal, el compuesto de muerte cardiovascular, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular isquémico o revascularización coronaria debido a isquemia, se redujo significativamente con 0,5 mg de colchicina una vez al día frente a placebo (hazard hatio [HR] 0,69; IC del 95% 0,57-0,83; p <0,001). Este beneficio fue consistente en los cuatro subgrupos mencionados (sin SCA, SCA reciente, SCA remoto y SCA muy remoto), con una interacción p = 0,59 (es decir, que muestra que no hubo evidencia de heterogeneidad en el efecto de la colchicina entre estos cuatro subgrupos de pacientes analizados). ¿Qué representan estos resultados y en qué ayudan en nuestra práctica clínica? Este subanálisis tiene algunas limitaciones que conviene mencionar. En primer lugar, el grupo de pacientes sin antecedentes de SCA era muy pequeño (alrededor del 15%) en relación con la población total incluida, por lo que estudios adicionales deberían confirmar si efectivamente existe un beneficio de la colchicina en pacientes con EAC u otras enfermedades ateroscleróticas, pero sin antecedentes de SCA. En segundo lugar, aunque el subgrupo con o sin SCA previo fue preespecificado (es decir, definido antes de que se realizaran los análisis estadísticos del estudio), los tiempos de definición de SCA reciente, remoto o muy remoto no lo fueron. A pesar de estas limitaciones, esta publicación aportó información importante para sugerir el beneficio de la colchicina independientemente de si el paciente tenía un SCA o no. Por lo tanto, este medicamento, que está ampliamente disponible y es económico, tiene una utilidad potencial en todos los espectros de enfermedad coronaria. Posiblemente, consista en un fármaco a incorporar en futuras guías y en nuestra práctica clínica, con el fin de prevenir la aparición de complicaciones cardiovasculares en nuestros pacientes.   <img class="size-medium wp-image-29692 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/28805364-cd63-47be-9e88-348f6e479a8c-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />   Referencias <ol> <li style="text-align: justify">Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al.; CANTOS Trial Group. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med. 2017; 377(12): 1119-1131.</li> <li style="text-align: justify">Tardif JC, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019; 381(26): 2497-2505.</li> <li style="text-align: justify">Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al.; LoDoCo2 Trial Investigators. Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease. N Engl J Med. 2020 Nov 5;383(19):1838-1847.</li> <li style="text-align: justify">Opstal TSJ, Fiolet ATL, van Broekhoven A, et al. Colchicine in Patients With Chronic Coronary Disease in Relation to Prior Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2021; 78(9):859-866.</li> </ol>

23/10/2021

¿Puedo desescalonar la doble antiagregación de mi paciente?

En pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), las guías recomiendan el uso de doble agregación antiplaquetaria (DAP) con aspirina más un bloqueador del receptor P2Y12 (el receptor de ADP en las plaquetas), como <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/bulario-clopidogrel/">clopidogrel</a>, <a href="https://www.youtube.com/watch?v=RhBNYarY5N0">prasugrel</a> o <a href="https://www.youtube.com/watch?v=be5MpuKZV9U&t=22s">ticagrelor</a>, al menos un año 1. Sin embargo, aún no se sabe cuál de estos tres regímenes es el mejor, durante cuánto tiempo se debe usar cada uno de ellos, a qué dosis y en qué perfil de paciente. Ante estas preguntas, un elegante metaanálisis publicado por Shoji et al. en el Journal of the American College of Cardiology buscó aclarar estas preguntas2. Los autores analizaron los resultados combinados de 15 ensayos controlados aleatorios, que cubrieron un total de 55 798 pacientes tratados con varios regímenes de DAP. Se utilizó un diseño de comparación de grupos indirecto llamado metanálisis en red. El uso del enfoque de desescalonada, es decir, el uso de PAD con aspirina más ticagrelor o prasugrel en el primer mes, seguido de aspirina más clopidogrel o prasugrel en dosis bajas, se asoció con una reducción significativa del sangrado en comparación con las otras estrategias ( DAP con clopidogrel, DAP con ticagrelor o DAP con prasugrel, con cocientes de riesgo 0,48 [IC 95% 0,30-0,77], 0,32 [IC 95% 0,20-0,52] y 0,36 [IC 95% 0,24-0,55], respectivamente). Además, la desescalonada aparentemente no se asoció con un aumento de los eventos isquémicos (infarto, ictus o muerte cardiovascular), es decir, el beneficio terapéutico pareció preservarse. ¿En qué nos pueden ayudar estos hallazgos en nuestra práctica clínica? Cabe señalar que este estudio debe interpretarse a la luz de algunas limitaciones metodológicas importantes. <ul style="text-align: justify"> <li>Primero, con respecto al resultado isquémico, hubo una gran heterogeneidad, tanto estadísticamente como en las definiciones, entre los estudios. En cuanto al resultado de hemorragia, se utilizaron varias definiciones diferentes entre los estudios, aunque el grado de heterogeneidad estadística fue bajo. </li> <li>En segundo lugar, una reducción del sangrado con la estrategia de disminución en comparación con la EAP con aspirina más clopidogrel no es biológicamente plausible, ya que en la primera estrategia se usa un régimen más potente (con prasugrel o ticagrelor) durante un mes, mientras que en la segunda estrategia se usa clopidogrel desde el principio. Asimismo, tampoco hay plausibilidad biológica para la estrategia de desescalonada para reducir la muerte cardiovascular en relación con la estrategia de PAD con prasugrel o ticagrelor. </li> <li>Finalmente, el único estudio en el metanálisis que probó directamente la disminución de la intensidad de clopidogrel después de un mes de ticagrelor o prasugrel, el estudio TOPIC3, incluyó solo 645 pacientes, en comparación con aproximadamente 13,000 en el estudio TRITON TIMI 38 que evaluó prasugrel versus clopidogrel4, y PLATO, comparando clopidogrel versus ticagrelor5. </li> </ul> Dadas estas limitaciones, los hallazgos del estudio antes mencionado aún deben considerarse generadores de hipótesis, mientras que nuevos estudios confirmatorios buscan responder a la pregunta de cuál es la mejor estrategia antiplaquetaria después del SCA. Por ejemplo, el estudio brasileño NEO-MINDSET (NCT04360720) evaluará otra estrategia, la monoterapia con ticagrelor o prasugrel versus DAP con aspirina más ticagrelor o prasugrel, en pacientes con SCA tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) 6. Por ahora, nuestro enfoque debe seguir basándose en las guías, que recomiendan la DAP (preferiblemente con aspirina más ticagrelor o prasugrel) durante al menos un año después del SCA, independientemente de la estrategia de tratamiento1. Sin embargo, en tres situaciones se puede considerar la estrategia de desescalamiento: 1) en pacientes que, por razones económicas, no tienen acceso a un año completo de tratamiento con el nuevo anti-ADP; 2) en el paciente cuyo riesgo de sangrado se percibe como muy alto a largo plazo; 3) y en el paciente en el que una prueba genética o de función plaquetaria sugiere un efecto adecuado del clopidogrel (teniendo en cuenta que esta última estrategia no se incluyó en el metaanálisis y los resultados de los estudios que evaluaron este abordaje siguen siendo inconsistentes) . En conclusión, continúa la búsqueda de la estrategia óptima de terapia antitrombótica en el SCA, que nos lleve al punto óptimo entre prevenir la isquemia sin aumento del sangrado, aún continua. REFERÊNCIAS <ol> <li>Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264.</li> <li>Shoji S, Kuno T, Fujisaki T, Takagi H, Briasoulis A, Deharo P, Cuisset T, Latib A, Kohsaka S. De-Escalation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2021; [Epub ahead of print].</li> <li>Cuisset T, Deharo P, Quilici J, Johnson TW, Deffarges S, Bassez C, Bonnet G, Fourcade L, Mouret JP, Lambert M, Verdier V, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. Eur Heart J. 2017; 38(41): 3070-3078.</li> <li>Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20):2001-15.</li> <li>Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361(11): 1045-57.</li> </ol> <a href="https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04360720?cond=NEO-MINDSET&draw=2&rank=1">https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04360720?cond=NEO-MINDSET&draw=2&rank=1</a> <img class="alignnone size-medium wp-image-30495 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/f70ce7a6-b2d6-4c15-8888-7472ed9c0a1a-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

5/11/2021

Estudio FAME 3: ¿Es la cirugía de revascularización miocárdica mejor que la angioplastia?

Una de las cuestiones más debatidas en Cardiología a lo largo de los años ha sido cuál es el método ideal de revascularización miocárdica en la enfermedad arterial coronaria crónica (EAC) multivaso. Por un lado, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) proporciona una revascularización más completa y duradera, especialmente cuando se utiliza un injerto de arteria mamaria interna (torácica interna). Por otro lado, la angioplastia transluminal coronaria (ATC), especialmente con la llegada de los stents coronarios, permitió un gran avance debido a una mayor comodidad y un tiempo de recuperación más rápido en comparación con la CRM. Importantes estudios han comparado ambas técnicas, y la CRM sigue siendo el procedimiento de elección en pacientes con EAC multivaso y pacientes con diabetes, disfunción ventricular izquierda o con un alto grado de complejidad anatómica1,2,3. Una publicación reciente en el New England Journal of Medicine agregó un capítulo más a este importante debate4. <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2112299">En el estudio FAME-3</a>, los investigadores analizaron 1500 pacientes con EAC de tres vasos (excluidos los pacientes con lesión de la arteria coronaria principal izquierda o fracción de eyección < 30 %) que fueron asignados al azar a CRM versus stent de zotarolimus guiado por fisiología invasiva ATC, con <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/reserva_de_fluxo_coronariano_ffr_11/">FFR</a> (fractional flow reserve, flujo de reserva faccional). Esta técnica permite identificar qué lesiones realmente provocan una isquemia considerable, proporcionando así una ATC más adecuada. Al cabo de un año, el 10,6 % de los pacientes del grupo ATC presentaron el resultado primario del estudio (muerte, infarto, ictus o revascularización), frente al 6,9 % de los pacientes aleatorizados a CRM (hazard ratio = 1,50) ; 95 % IC 1,10-2,20 p para no inferioridad = 0,35). El resultado secundario de muerte, infarto o accidente cerebrovascular se produjo en el 7,3 % de los pacientes del grupo ATC frente al 5,2 % del grupo CRM (cociente de riesgos instantáneos = 1,40; IC del 95 %: 0,90-2,10). La incidencia de hemorragia clínicamente relevante fue mayor en el grupo CRM (3,8 frente a 1,6 % al año; p < 0,01). ¿Qué representan estos resultados y cómo deberían influir en nuestra práctica clínica? En primer lugar, este estudio debe interpretarse como un estudio de no inferioridad, en el que se prueba un tratamiento nuevo, más económico o más conveniente frente a un tratamiento estándar. En este caso, el objetivo del estudio es excluir si el nuevo tratamiento, en el peor de los casos, perdería frente al tratamiento estándar dentro de un margen aceptable, determinado por el IC (intervalo de confianza) del 95%. En el caso del estudio FAME-3 esto no ocurrió, ya que este margen aceptable fue de hasta 1,65 (es decir, en el peor de los casos, según el intervalo de confianza, un aumento del 65% de las complicaciones cardiovasculares con la ATC en comparación a la cirugía) y, según el IC del 95% (ver arriba), hubo, en el peor de los casos, un aumento de hasta dos veces en los resultados en el grupo de ATC. Así, a pesar de su conveniencia, la ATC no fue equivalente a la CRM en pacientes con EAC de tres vasos, incluso cuando se usó un stent de última generación y el procedimiento se optimizó con la técnica FFR. Además, si observamos nuevamente el IC del 95 %, en el mejor de los casos (ahora mire el margen inferior), el ATC conduce a un aumento del 10 % en el riesgo del resultado primario. Esto, en otras palabras, equivale a decir que la CRM es de hecho superior y no equivalente a la ATC. Otro punto importante es que los autores utilizaron los mismos criterios para definir el infarto periprocedimiento en ambos grupos, ATC y CRM, clasificando cuando había una elevación de troponina de al menos 10 veces asociada a alguna señal adicional (nueva onda Q o cambios isquémicos en el ECG, pérdida de músculo viable en exámenes de imagen, etc.). Esta definición es diferente a la utilizada en la 4ª Definición Universal de Infarto, en la que se asigna un punto de corte más bajo para el infarto post-ATC, 5 veces el valor superior de normalidad del método (lo cual es intuitivo, ya que mucho más es de esperar lesión miocárdica tras una agresión quirúrgica que tras un procedimiento endovascular)5. El uso de esta definición tendería a favorecer mucho más al ATC y, aun así, seguía siendo inferior al CRM. Finalmente, el corto tiempo de seguimiento (un año) también podría subestimar un beneficio aún mayor de la cirugía, que en otros estudios ha demostrado un efecto beneficioso acumulativo a lo largo de varios años de seguimiento2,6. A la luz de los hallazgos del FAME 3, podemos afirmar que la CRM sigue siendo el procedimiento estándar en pacientes con EAC crónica de tres vasos que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento clínico optimizado o que desarrollan disfunción ventricular izquierda. En casos seleccionados, cuando el riesgo quirúrgico es prohibitivo por comorbilidades o edad avanzada, y es técnicamente factible, la ATC puede considerarse una opción razonable. OBSERVACIÓN: ya que estamos hablando de FAME 3, ¿recuerdan los estudios FAME 1 y FAME 2? Para leer un resumen de ellos, haga <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/fame-trial-a-importancia-da-ffr-na-pratica-clinica/">clic aquí para FAME 1</a> y aquí para FAME 2.   REFERENCIAS   Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V; FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012; 367(25):2375-84.   Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL,   Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016; 374(16):1511-20.   Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(10):961-72.   Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, Piroth Z, van Straten AHM, Szekely L, Davidavičius G, Kalinauskas G, Mansour S, Kharbanda R, Östlund-Papadogeorgos N, Aminian A, Oldroyd KG, Al-Attar N, Jagic N, Dambrink JE, Kala P, Angerås O, MacCarthy P, Wendler O, Casselman F, Witt N, Mavromatis K, Miner SES, Sarma J,   Engstrøm T, Christiansen EH, Tonino PAL, Reardon MJ, Lu D, Ding VY, Kobayashi Y, Hlatky MA, Mahaffey KW, Desai M, Woo YJ, Yeung AC, Pijls NHJ; FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2021 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2112299. Epub ahead of print.   Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018; 138: e618-e651.   Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J, Kandzari DE, Karmpaliotis D, Brown WM 3rd, Lembo NJ, Banning A, Merkely B, Horkay F, Boonstra   PW, van Boven AJ, Ungi I, Bogáts G, Mansour S, Noiseux N, Sabaté M, Pomar J, Hickey M, Gershlick A, Buszman PE, Bochenek A, Schampaert E, Pagé P, Modolo R, Gregson J, Simonton CA, Mehran R, Kosmidou I, Généreux P, Crowley A, Dressler O, Serruys PW; EXCEL Trial Investigators. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019; 381(19):1820-1830.   <img class="size-full wp-image-17353 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

21/3/2022

Estudo FAME 3: cirurgia de revascularização miocárdica é melhor que angioplastia?

Uma das questões mais debatidas da Cardiologia ao longo dos anos tem sido qual é o método ideal de revascularização do miocárdio na doença arterial coronária (DAC) crônica multiarterial. Por um lado, a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) proporciona uma revascularização mais completa e com maior durabilidade, sobretudo quando utilizado o enxerto da artéria mamária interna (torácica interna). Por outro lado, a angioplastia transluminal coronária (ATC), principalmente com o advento dos stents coronários, permitiu um grande avanço em virtude da maior comodidade e tempo de recuperação mais rápido em relação à CRVM. Estudos importantes têm comparado ambas as técnicas, sendo a CVRM ainda o procedimento de escolha em pacientes com DAC multiarterial e portadores de diabetes, disfunção ventricular esquerda, ou com alto grau de complexidade anatômica1,2,3. Uma recente publicação no New England Journal of Medicine somou mais um capítulo neste importante debate4. No <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2112299">estudo FAME-3</a>, os investigadores analisaram 1500 pacientes com DAC triarterial (excluindo-se pacientes com lesão no tronco da coronária esquerda ou com fração de ejeção < 30%) que foram randomizados para CRVM versus ATC com stent zotarolimus guiada por fisiologia invasiva, com <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/reserva_de_fluxo_coronariano_ffr_11/">FFR</a> (fractional flow reserve, reserva de fluxo fracional). Esta técnica permite que se identifique quais lesões são de fato causadoras de isquemia considerável, com isso se proporcionando uma ATC mais adequada. Ao final de um ano, 10,6% dos pacientes do grupo ATC apresentaram o desfecho primário do estudo (morte, infarto, AVC, ou nova revascularização), contra 6,9% dos pacientes randomizados para CRVM (hazard ratio = 1,50; IC 95% 1,10-2,20; p para não inferioridade = 0,35). Já o desfecho secundário de morte, infarto ou AVC ocorreu em 7,3% dos pacientes do grupo ATC versus 5,2% do grupo CRVM (hazard ratio = 1,40; IC 95% 0,90-2,10). A incidência de sangramento clinicamente relevante foi maior no grupo submetido a CRVM (3,8 versus 1,6% em 1 ano; p < 0,01). O que estes resultados representam e como eles devem influenciar a nossa prática clínica? Em primeiro lugar, este estudo deve ser interpretado como um estudo de não-inferioridade, situação na qual um novo tratamento, mais barato ou mais conveniente, é testado contra um tratamento-padrão. Neste caso, o objetivo do estudo é excluir se o novo tratamento, na pior das hipóteses, perderia para o tratamento padrão dentro de uma margem aceitável, determinado pelo IC (intervalo de confiança) de 95%. No caso do estudo FAME-3, isso não ocorreu, uma vez que esta margem aceitável era de até 1,65 (ou seja, no pior dos cenários, baseado no intervalo de confiança, seria aceitável um aumento de 65% de complicações cardiovasculares com a ATC em relação à cirurgia), e, pelo IC de 95% (vide acima), houve, no pior dos cenários, um aumento de até duas vezes nos desfechos no grupo ATC. Com isso, apesar de suas conveniências, a ATC não foi equivalente à CRVM em pacientes com DAC triarterial, mesmo quando utilizado um stent de última geração e o procedimento foi otimizado pela técnica de FFR. Além disso, se observarmos de novo o IC de 95%, na melhor das hipóteses (vejam agora a margem inferior), a ATC leva a um aumento de 10% no risco do desfecho primário. Isso, em outras palavras, equivale a dizer que a CRVM de fato é superior, e não equivalente, à ATC. Outro ponto importante é o de que os autores utilizaram o mesmo critério para definir infarto peri-procedimento nos dois grupos, ATC e CRVM, classificando quando houvesse elevação de troponina de pelo menos 10 vezes associado a algum sinal adicional (nova onda Q ou alterações isquêmicas no ECG, perda de músculo viável em exames de imagem, etc). Tal definição é diferente do utilizado na 4ª Definição Universal de Infarto, na qual se atribui um ponto de corte menor para infarto pós ATC, de 5 vezes o valor superior de normalidade do método (o que é intuitivo, pois se espera muito mais injúria miocárdica após uma agressão cirúrgica do que após um procedimento endovascular)5. O uso desta definição tenderia a favorecer muito mais a ATC e, mesmo assim, esta ainda foi inferior à CRVM. Por último, o tempo curto de seguimento (um ano) também poderia subestimar um benefício ainda maior da cirurgia que, em outros estudo, tem mostrado um efeito cumulativo benéfico ao longo de vários anos de seguimento2,6. Diante dos achados do FAME 3, podemos afirmar que a CRVM ainda é o procedimento-padrão em pacientes com DAC crônica triarterial que persistam sintomáticos a despeito do tratamento clínico otimizado ou que evoluam com disfunção ventricular esquerda. Em casos selecionados, quando o risco cirúrgico for proibitivo em virtude de comorbidades ou idade avançada, e sendo tecnicamente factível, a ATC pode ser considerada uma opção razoável. OBS: já que falamos do FAME 3, lembra dos estudos FAME 1 e FAME 2? Para ler um resumo dos mesmos, <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/fame-trial-a-importancia-da-ffr-na-pratica-clinica/">clique aqui para o FAME 1</a> e <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/finalmente-mostraram-que-angioplastia-diminui-infarto-na-coronariopatia-cronica-na-verdade/">aqui para o FAME 2</a>. REFERÊNCIAS <ol> <li style="text-align: justify;">Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V; FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012; 367(25):2375-84.</li> <li style="text-align: justify;">Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL, Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016; 374(16):1511-20.</li> <li style="text-align: justify;">Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(10):961-72.</li> <li style="text-align: justify;">Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, Piroth Z, van Straten AHM, Szekely L, Davidavičius G, Kalinauskas G, Mansour S, Kharbanda R, Östlund-Papadogeorgos N, Aminian A, Oldroyd KG, Al-Attar N, Jagic N, Dambrink JE, Kala P, Angerås O, MacCarthy P, Wendler O, Casselman F, Witt N, Mavromatis K, Miner SES, Sarma J, Engstrøm T, Christiansen EH, Tonino PAL, Reardon MJ, Lu D, Ding VY, Kobayashi Y, Hlatky MA, Mahaffey KW, Desai M, Woo YJ, Yeung AC, Pijls NHJ; FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2021 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2112299. Epub ahead of print.</li> <li style="text-align: justify;">Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018; 138: e618-e651.</li> <li style="text-align: justify;">Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J, Kandzari DE, Karmpaliotis D, Brown WM 3rd, Lembo NJ, Banning A, Merkely B, Horkay F, Boonstra PW, van Boven AJ, Ungi I, Bogáts G, Mansour S, Noiseux N, Sabaté M, Pomar J, Hickey M, Gershlick A, Buszman PE, Bochenek A, Schampaert E, Pagé P, Modolo R, Gregson J, Simonton CA, Mehran R, Kosmidou I, Généreux P, Crowley A, Dressler O, Serruys PW; EXCEL Trial Investigators. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019; 381(19):1820-1830.</li> </ol>

10/11/2021

¿Aún debo esperar 5 días después de suspender el Clopidogrel para operar un paciente?

Aproximadamente el 10-15% de los pacientes ingresados con síndromes coronarios agudos (SCA) van a necesitar cirugía de revascularización miocárdica (CRM) durante la misma estancia hospitalaria. Cómo es común, si han recibido clopidogrel antes de la cinecoronariografía (por tanto, antes de que se conozca la anatomía para indicar cirugía o no), se debe esperar al menos 5 días después de la suspensión del medicamento para proceder con una cirugía segura, evitando el sangrado durante el procedimiento. Esta recomendación se basa en varias guías clínicas y también está descrita en el empaque del medicamento. Sin embargo, no se lleva en consideración que muchos pacientes pueden recuperar la actividad plaquetaria mucho antes de ese plazo. La siguiente figura resume cuánto tiempo antes debemos suspender los medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugías electivas. En el caso del ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención secundaria, se mantiene la medicación en caso de CRM. <img class=" wp-image-29740 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/pre-op-suspensão-de-antiplaquetários-1-300x210.png" alt="" width="380" height="266" /> Un trabajo realizado por investigadores del Instituto do Coração de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo y publicado recientemente en el Journal of American College of Cardiology, nos presenta una nueva información sobre este tema1. Nakashima y colaboradores, estudiaron 190 pacientes ingresados con SCA, que habían recibido una dosis de carga de clopidogrel y tenían indicación de CRM, después de la cinecoronariografía. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para dos estrategias. El grupo control era sometido a CRM, luego de esperar los 5 días tradicionales posteriores a la suspensión de clopidogrel. Ya en el grupo de intervención era realizado un test de reactividad plaquetaria (Multiplate Analyzer® de Roche Diagnostics) diariamente después de la suspensión de clopidogrel. En el momento que el paciente se recuperaba de la inhibición plaquetaria, la cirugía era autorizada. El objetivo primario del estudio fue el sangrado del tubo torácico en las primeras 24 horas después de la cirugía. Así, la estrategia guiada por el test de reactividad plaquetaria tuvo una tasa de sangrado igual a la estrategia habitual (mediana 350 ml frente a 350 ml; p de no inferioridad <0,001), además de que los pacientes fueron sometidos a cirugía un día antes. Además, se evidenció una reducción del 11% en gastos hospitalarios (tomando en cuenta el costo del examen laboratorial) en el grupo de intervención. ¿Cómo estos resultados nos ayudan en la práctica clínica? En primer lugar, se refuerza el hecho de que existe una gran variabilidad en la respuesta individual al clopidogrel y que quizás la estrategia tradicional de "lo mismo para todos" no es la ideal. En segundo lugar, por primera vez un ensayo clínico aleatorizado muestra la utilidad de evaluar la reactividad plaquetaria de rutina en pacientes que usan clopidogrel, con el propósito de programar una intervención quirúrgica. Este estudio no tuvo el poder suficiente para comparar con otros objetivos primarios como muerte o hemorragia grave, con las dos estrategias; de tal manera que nuevos estudios son bienvenidos y de preferencia con mayor número de pacientes. Además, este estudio no incluyó pacientes en uso de ticagrelor. Sabiendo de este último, que al ser un bloqueador reversible del receptor de ADP, tiene un periodo más corto de suspensión que el clopidogrel (alrededor de 3 a 5 días). A pesar de esto, el estudio de Nakashima es sumamente importante, ya que nos trae una nueva herramienta que nos puede ayudar en el manejo de nuestros pacientes con SCA. Así, al disponer de esta prueba laboratorial, una estrategia para evaluar la reactividad plaquetaria después de la interrupción del clopidogrel, con el fin de programar la CRM para el paciente con SCA, demostró ser segura, costo-efectiva y, por lo tanto, debe considerarse. REFERENCIA <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2021.01.015">Nakashima CAK, Dallan LAO, Lisboa LAF, Jatene FB, Hajjar LA, Soeiro AM, Furtado RHM, et al. Platelet Reactivity in Patients With Acute Coronary Syndromes Awaiting Surgical Revascularization J Am Coll Cardiol 2021; 77:1277–86.</a></li> </ol> <img class="size-medium wp-image-29690 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/fcde5cb4-3956-4bb7-9def-f3e97a71e5ad-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

26/3/2021

Veia Safena X Artéria Radial: Qual é o melhor enxerto para cirurgia de Revascularização do Miocárdio?

O uso de enxertos multiarteriais na Cirurgia de Revascularização do Miocárdio é recomendado por diretrizes e consensos de especialidade e embasado predominantemente por estudos observacionais. Apesar de ensaios clínicos randomizados terem demonstrado a maior durabilidade do conduto de artéria Radial em comparação com a veia Safena, nenhum deles foi capaz de associar seu uso a um melhor desfecho clínico. Foi apresentado no congresso do ACC 2020 uma publicação atraente que apoia essa tendência. Inicialmente publicada em 2018, a Meta-análise RADIAL mostrou associação entre o uso da artéria radial e redução de eventos cardíacos graves em 5 anos, porém foi incapaz de comprovar superioridade na sobrevida desses pacientes. Agora o estudo conta agora com uma mediana de follow-up de 10 anos e utiliza 5 ensaios clínicos randomizados para a análise de desfecho clínico: Petrovic, RAPCO, RSVP, Nasso e Song. Foram incluídos 534 pacientes no grupo da Artéria Radial e 502 pacientes no grupo da Veia Safena com uma baixa taxa de crossover (3,6% no RAPCO, 4,2% no Nasso e zero nos demais estudos), acompanhados por no mínimo 10 anos através de entrevistas telefônicas, dados extraídos de prontuário eletrônico e questionários aplicados por médicos da atenção primária. O desfecho primário foi a composição de morte, IAM e revascularização repetida. Já o desfecho secundário que anteriormente considerava a patência do enxerto avaliada por Angiografia foi trocado por desfecho clínico composto de morte e IAM. A mortalidade foi analisada “post-hoc”. Vamos aos resultados: - Idade (75 anos), sexo, prevalência de Diabetes, IAM prévio, prevalência de insuficiência renal (definida como CR basal > 1,5) e disfunção ventricular (FE < 50%) foram similares entre os grupos; - Dissecção endoscópica da safena ou da radial não foi realizada em nenhum estudo; - O número médio de enxertos e local da anastomose proximal (aorta ou artéria torácica interna) foram similares entre os grupos; - O território revascularizado também foi similar entre os grupos, sendo artéria circunflexa em 75% e coronária direita em 25% dos casos aproximadamente; - Tanto desfecho primário composto cumulativo quanto desfecho secundário composto cumulativo (em 15 anos) demostraram superioridade da Artéria Radial: <img class="size-full wp-image-27192 alignleft" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig1.png" alt="" width="422" height="316" /><img class="size-full wp-image-27200 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig2.png" alt="" width="429" height="316" /> - A mortalidade foi menor no grupo da Artéria Radial (importante notar que o benefício fica evidente a partir do quinto ano de seguimento): <img class="aligncenter size-full wp-image-27198" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig3.png" alt="" width="497" height="350" /> - A incidência cumulativa de IAM foi menor no grupo da Artéria Radial, mas não atingiu significância estatística (p=0,06); - A incidência cumulativa de revascularização repetida mostrou superioridade da Artéria Radial (p=0,004), com menor necessidade de reintervenções; - A análise de subgrupos mostrou que mulheres têm maior benefício com o uso da Artéria Radial em reduzir o desfecho composto primário (p=0,03). Pacientes jovens (< 75 anos) e sem insuficiência renal haviam sido apontados em 2018 como outras interações benéficas no uso da Radial, resultado que não se confirmou na análise tardia: <img class="aligncenter size-full wp-image-27196" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig4.png" alt="" width="593" height="454" /> - A análise segmentada por tempo mostrou diferenças evidentes entre a incidência de revascularização repetida antes e após o 5º ano, devido ao uso de Protocolo de Angiografia nos primeiros 5 anos do estudo. Não houve, no entanto, diferença entre desfecho composto primário precoce ou tardio. Resumo dos resultados principais: - Desfecho composto primário favorece Artéria Radial; - Desfecho composto secundário favorece Artéria Radial; - Mortalidade favorece Artéria Radial; <img class="aligncenter size-full wp-image-27194" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig5.png" alt="" width="883" height="352" /> Concluindo, nesta meta-análise com mediana de 10 anos de follow-up o uso da artéria radial comparado com veia safena como segundo enxerto em cirurgia de Revascularização do Miocárdio está associado a menor risco de desfecho composto cardíaco e melhor sobrevida. Esse é o primeiro estudo baseado em ensaios clínicos randomizados que comprova o benefício na sobrevida de pacientes que recebem enxertos multiarteriais.

7/4/2020

Nueva guía sobre enfermedad del hígado graso no alcohólico y riesgo cardiovascular

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (<a href="https://endocrinopapers.com.br/doenca-hepatica-gordurosa-nao-alcoolica/">EHGNA</a>) es un factor de riesgo independiente y subestimado para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Tal condición metabólica se asocia con adiposidad visceral, dislipidemia aterogénica y resistencia a la insulina con o sin hiperglucemia. Aunque entre el 10 % y el 25 % de los pacientes con EHGNA pueden complicarse con esteatohepatitis no alcohólica (NASH), que puede provocar cirrosis, carcinoma hepatocelular e insuficiencia hepática, la principal causa de mortalidad en los pacientes con EHGNA es la enfermedad cardiovascular (ECV). Por lo tanto, la identificación de EHGNA es un aspecto importante de la prevención y el tratamiento de las ECV que requiere una mayor concienciación entre los médicos. Con eso en mente, la American Heart Association publicó su primera posición sobre el tema. Estos son algunos de los puntos cubiertos por el documento: <ol style="text-align: justify"> <li>La ecografía hepática de rutina es útil si demuestra esteatosis hepática, pero no puede cuantificar la extensión de la esteatosis o descartarla debido a la insensibilidad de la técnica.</li> <li>Las mediciones de AST y ALT no son útiles para el diagnóstico de NAFLD y NASH debido a su baja sensibilidad y especificidad.</li> <li>La biopsia de hígado es el estándar de oro para el diagnóstico, pero el procedimiento es costoso y tiene un mayor riesgo de complicaciones. Las opciones diagnósticas no invasivas, como la elastografía transitoria están disponibles, pero se utilizan poco.</li> <li>El tratamiento de EHGNA tiene tres objetivos: preservar la función hepática y prevenir la progresión a enfermedad hepática terminal y carcinoma hepatocelular; prevenir y tratar complicaciones metabólicas como diabetes, dislipidemia y síndrome metabólico; prevenir complicaciones cardiovasculares.</li> <li>El pilar del tratamiento para EHGNA es la modificación del estilo de vida, incluido el ejercicio regular y hábitos alimenticios saludables. Se sabe que la cantidad de grasa en el hígado se reduce drásticamente después de una reducción del 10% en el peso corporal y se puede ver una mejoría con una reducción de solo el 5% del mismo.</li> <li>Si bien el consumo moderado de alcohol puede reducir el riesgo de NASH y ECV en la población general, los estudios indican que cualquier cantidad de alcohol consumida en pacientes con NASH establecido aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad y, por lo tanto, debe evitarse por completo.</li> <li>La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre EHGNA en personas con y sin diabetes, aunque parece tener un efecto más fuerte en personas con diabetes.</li> <li>Los beneficios de la liraglutida se evaluaron en el ensayo LEAN (Liraglutide Safety and Efficacy in Patients With Non-Alcoholic Steatohepatite), en el que 52 pacientes con NASH comprobada por biopsia se aleatorizaron para recibir tratamiento con liraglutida 1,8 mg SC diarios o placebo durante 48 semanas. La liraglutida resolvió significativamente la NASH en aproximadamente un tercio de los pacientes (39 % frente a 9 %; p=0,019) y redujo la progresión de la fibrosis (9 % frente a 36 %; p=0,04). Sin embargo, se necesitan estudios confirmatorios con liraglutida, para determinar hasta qué punto la mejoría en NASH puede atribuirse a mecanismos distintos a la pérdida de peso.</li> <li>Se puede considerar la terapia con vitamina E (800 UI) para algunos pacientes con EHGNA comprobada por biopsia que no son diabéticos y que aún no han progresado a cirrosis. Sin embargo, los resultados de varios ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo han demostrado que la suplementación con vitamina E no previene los eventos cardiovasculares y puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca.</li> </ol> Opinión del autor: La posición sin precedentes de la AHA sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólico (o enfermedad del hígado graso metabólico, como la preferimos actualmente) deja claro el reconocimiento de la enfermedad como un importante factor de riesgo cardiovascular y nos da esperanza de que médicos de las más diversas especialidades aprenden a abordar adecuadamente esta condición, reduciendo así sus complicaciones hepáticas y cardiovasculares.     <img class="size-full wp-image-33061 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/12/kevin-de-paula.jpg" alt="" width="300" height="182" />

23/5/2022

Trombo em ventrículo esquerdo após IAM: tudo o que você precisa saber!

A incidência de trombos no ventrículo esquerdo (VE) após infarto agudo do miocárdio (IAM) diminuiu nas últimas décadas devido aos avanços nas técnicas de reperfusão e terapias antitrombóticas. Apesar disso, eventos tromboembólicos podem ser devastadores. Recentemente, o grupo do Dr.Valentin Fuster publicou no JACC uma revisão e um algoritmo interessante para o diagnóstico e manejo de trombo no VE, que vamos resumir a seguir. Quão frequentes são os trombos em ventrículo esquerdo após IAM? A incidência de trombo no ventrículo esquerdo após IAM de parede anterior caiu de 60% na era pré-trombolítica para aproximadamente 10% na era da intervenção coronária percutânea (ICP) primária. Pacientes com trombo no VE, sobretudo aqueles com <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/insuficiencia-cardiaca-trombo-ventricular-e-ritmo-sinusal-anticoagular-por-quanto-tempo/">insuficiência cardíaca</a> (IC), apresentam altas taxas de morte por todas as causas (19%), eventos cardiovasculares adversos (37%) e complicações embólicas (22%), além dos eventos de sangramento maior (13%) associados a terapia anticoagulante. Pacientes submetidos a ICP com outra indicação de anticoagulação oral (por fibrilação atrial [FA] ou prótese mecânica) exibem maior risco de sangramento devido a terapia antitrombótica tripla composta por anticoagulantes orais e terapia antiplaquetária dupla (DAPT). Por que pode surgir trombo em ventrículo esquerdo após IAM? O surgimento do trombo do ventrículo esquerdo depende da tríade de Virchow, incluindo lesão endotelial do IAM, estase sanguínea da IC e hipercoagulabilidade da inflamação pós-IAM, com cada um desses elementos representando potenciais alvos terapêuticos. O estado de hipercoagulabilidade pós-IAM parece persistir por até 6 meses – de fato, é provável que o trombo se resolva em >50% dos pacientes em 6 meses após o IAM; para aqueles sem resolução do trombo além desse período, o trombo mural fibrosado e endotelializado pode desempenhar um papel benéfico ao limitar a expansão do infarto, reduzindo o estresse da parede, limitando o desenvolvimento do aneurisma e restaurando a espessura parcial do miocárdio. Os principais fatores de risco para a embolização são a mobilidade e protusão do trombo. Assim, características físicas do trombo (incluindo tamanho, forma [séssil ou saliente], mobilidade e cronicidade) influenciam suas consequências. Como fazer o diagnóstico? A ressonância magnética cardíaca (RMC) continua sendo a modalidade de imagem ideal para o diagnóstico e avaliação do trombo do VE, com sensibilidade de 82-88% e especificidade próxima de 100%. No entanto, o ecocardiograma transtorácico (ETT) é a modalidade de imagem mais utilizada para diagnosticar trombo de VE após IAM, devido a sua ampla disponibilidade e acessibilidade em relação à RMC. O ETT tem especificidade de 95-98%, mas sensibilidade relativamente baixa (21-35%), sugerindo que muitos trombos do VE podem não ser identificados pelo ETT (falso negativos). A adição de um agente de contraste à base de microbolhas melhora a especificidade (99%) e a sensibilidade (64%) do ETT, particularmente em pacientes com IAM anterior. O melhor momento para realizar o ETT após o IAM é alvo de debate, mas parece ser algo entre 8 e 15 dias após o evento agudo. Como prevenir e tratar o trombo em ventrículo esquerdo após IAM? Nenhum estudo randomizado avaliou o papel da anticoagulação na prevenção de trombos no VE na era da ICP. De modo geral, em pacientes com IAM que receberam terapia trombolítica e aspirina, parece haver redução no risco de formação de trombo no VE com anticoagulação, mas às custas de mais sangramento. No ATLAS ACS 2–TIMI 51, a combinação de rivaroxabana (2,5 ou 5 mg 2x/dia) com DAPT após síndrome coronariana aguda reduziu de 10,7% para 8,9% o risco composto de morte cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral (AVC) (NNT 56), mas com aumento no risco de sangramento maior de 0,6% para 2,1% (NNH 67) em comparação com placebo. Estudos observacionais comparando a eficácia de antagonistas da vitamina K (AVKs) contra anticoagulantes orais de ação direta (DOACs) no tratamento de trombo de VE apresentaram resultados conflitantes e questionáveis, com aparente maior risco de AVC ou embolia sistêmica com uso de DOACs. Ensaios randomizados de ICP em pacientes com FA e sem trombo no ETT demonstraram melhor segurança com DOACs (em vez de AVKs) combinados com terapia antiplaquetária única (sem aspirina); no entanto, pacientes com trombo no VE após IAM não foram avaliados. No estudo <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novidades-sobre-noacs-em-pacientes-com-trombo-ventricular/">No-LVT</a>, 79 pacientes com trombo de VE diagnosticado por ETT em 5 centros no Egito e Bulgária foram randomizados para rivaroxabana (20mg 1x/dia) ou varfarina de forma não cega. A rivaroxabana foi não-inferior, mas apresentou resolução mais rápida do trombo em comparação com a varfarina no primeiro mês de tratamento. Sangramento maior ocorreu em 5% no grupo rivaroxabana e 15% no grupo varfarina, mas a diferença não foi estatisticamente significativa; 75% dos eventos hemorrágicos ocorreram em pacientes que recebiam DAPT concomitantemente. O que dizem as diretrizes? As diretrizes de IAM com elevação de ST (IAMEST) da ACC/AHA de 2013 recomendam 3 meses de terapia com AVK para pacientes com IAMEST e trombo mural no VE assintomático, com INR alvo de 2-2,5 ao combinar AVK com DAPT (Classe 2a, C). As diretrizes de AVC da AHA/American Stroke Association de 2014 recomendam 3 meses de AVK em pacientes com AVC isquêmico ou AIT no cenário de IAM complicado por trombo mural do VE, com INR alvo de 2-3 (Classe 1, C). As diretrizes de IAMEST da ESC de 2017 recomendam que a decisão do anticoagulante seja tomada com base no risco de sangramento e na necessidade de terapia antiplaquetária concomitante, enquanto as diretrizes do ACCP recomendam AVK além de DAPT por 3-6 meses para pacientes com IAM anterior e trombo no VE (Grau 2C). De modo geral, essas diretrizes recomendam que um AVK possa ser considerado como terapia profilática por 3 meses em pacientes com IAMEST ou AVC/AIT que tenham alto risco de trombo de VE (ou seja, FEVE <40% e acinesia ou discinesia da parede apical anterior) (Classe 2b, C). ALGORITMO PROPOSTO PELO JACC (FIGURA): <a href="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/Trombo-Ventricular-Esquerdo-Após-Infarto-Agudo-do-Miocárdio1.tiff"><img class="aligncenter size-full wp-image-34531" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/Trombo-Ventricular-Esquerdo-Após-Infarto-Agudo-do-Miocárdio1.tiff" alt="" /></a> <img class="aligncenter size-full wp-image-34535" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/trombo-scaled.jpg" alt="" width="2560" height="2144" /> Todos os pacientes com IAM devem ser submetidos a ETT com contraste pelo menos 24 horas após a admissão. Em pacientes com infartos maiores, anormalidades do movimento da parede ântero-apical e FEVE reduzida após IAMEST anterior, um ETT com contraste deve ser realizado dentro de 72 horas após a ICP. Na ausência de trombo no VE, a DAPT deve ser continuada e o ETT repetido 1 a 2 semanas após o IAM. Se for identificado trombo, um regime antitrombótico com inibidor de P2Y12 e AVK (com ponte de heparina para um INR alvo de 2-3 ou 2-2,5 se DAPT concomitante) é recomendado, com novo ETT em 3 meses. Se o paciente não tolerar a terapia com AVK, um DOAC deve ser considerado. A anticoagulação pode ser interrompida e a terapia antiplaquetária retomada se o novo ETT de 3 meses não demonstrar trombo residual e a função do VE tiver melhorado. Uma vez que o anticoagulante tenha sido descontinuado, um novo ETT deve ser realizado 3 meses para excluir a recorrência do trombo. O risco de sangramento pode ser amenizado pela descontinuação da terapia com DOAC se a função do VE tiver melhorado e não houver evidência de trombo no ETT 1 mês após o IAM.<a href="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/Trombo-Ventricular-Esquerdo-Apos-Infarto-Agudo-do-Miocardio1.tiff"><img class="alignnone size-large wp-image-34500" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/Trombo-Ventricular-Esquerdo-Apos-Infarto-Agudo-do-Miocardio1.tiff" alt="" width="1" height="1" /></a> <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.01.011">Camaj A, Fuster V, Giustino G, et al. Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar, 79 (10) 1010–1022.</a>

10/5/2022

Stent en el tronco de la coronaria izquierda es seguro después de 10 años?

Se ha discutido mucho sobre la revascularización percutánea o quirúrgica en pacientes con lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI). Excelente discusión sobre las más recientes publicaciones, controversias y manifestaciones podrán ser entendidas en esta publicación. Condensando lo que sabemos hasta ahora, en un seguimiento de 5 años, destaco la revisión sistemática y el metanálisis de estudios aleatorios (ensayos SYNTAX, NOBLE, EXCEL y PRECOMBAT) que no mostraron diferencias en la mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular entre la angioplastia y la cirugía en el tratamiento de lesión de TCI. Fue presentado en el congreso del American College of Cardiology 2020 y publicado simultáneamente en Circulation el seguimiento de 10 años del estudio PRECOMBAT. PRECOMBAT fue el primer estudio aleatorizado que comparó la angioplastia versus la cirugía en pacientes con lesión de TCI, incluyendo 600 pacientes entre 2004 y 2009. El seguimiento del estudio se programó inicialmente para 5 años, sin embargo, todos los centros acordaron extenderlo por 10 año, alcanzando la sorprendente tasa de seguimiento del 96% de pacientes incluidos hace una década. Las características clínicas fueron similares, incluyendo 1/3 de los diabéticos, 2/3 de la lesión distal del tronco (que afecta la bifurcación entre DA y CX), 22% de los pacientes con anatomía compleja (puntaje SYNTAX ≥ 33). Vale la pena mencionar el excelente estandar de ambos tratamientos en el momento: - El 91.2% de las angioplastias fueron guiadas por ultrasonido intravascular (IVUS), se realizó Kissing Balloon final en el 70% y se usó un promedio de 2.7 ± 1.4 stents por paciente. Sin embargo, se utilizaron stents farmacológicos de primera generación (CYPHER), que ya no están disponibles en la actualidad. - En la cirugía, se utilizaron un promedio de 2.7 ± 0.9 injertos por paciente, de los cuales 2.1 ± 0.9 fueron arteriales y 0.7 ± 0.8 venosos. Por lo tanto, hubo un predominio de los injertos arteriales, con el uso de injerto mamario para la DA en el 93,6% de los pacientes operados. El resultado compuesto primario (muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + revascularización del vaso diana guiada por isquemia) fue similar entre los dos grupos también después de 10 años (29.8% vs 24.7%; HR 1.25; IC 95% %: 0,93-1,69). Separando solo los resultados difíciles (riesgo de muerte, IAM o accidente cerebrovascular), la incidencia fue idéntica (18,2% frente a 17,5%; HR 1,00; IC 95%: 0,70-1,44). Al igual que otros estudios similares, la tasa de revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con angioplastia (16% frente a 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21). Tampoco hubo diferencia en 10 años en el riesgo de muerte por todas las causas (14.5% vs 13.8%; HR 1.13 IC 95%: 0.75 - 1.70). El resultado compuesto primario (muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + revascularización del vaso diana guiada por isquemia) fue similar entre los dos grupos también después de 10 años (29.8% vs 24.7%; HR 1.25; IC 95% %: 0,93-1,69). Separando solo los resultados difíciles (riesgo de muerte, IAM o accidente cerebrovascular), la incidencia fue idéntica (18,2% frente a 17,5%; HR 1,00; IC 95%: 0,70-1,44). Al igual que otros estudios similares, la tasa de revascularización fue significativamente mayor en pacientes tratados con angioplastia (16% frente a 8%; HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21). Tampoco hubo diferencia en 10 años en el riesgo de muerte por todas las causas (14.5% vs 13.8%; HR 1.13 IC 95%: 0.75 - 1.70). Por lo tanto, observamos con los datos del estudio PRECOMBAT que no existe una diferencia significativa en el riesgo a largo plazo (10 años) de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares adversos entre el tratamiento percutáneo o quirúrgico de la TCI. Es importante señalar que este estudio tenía un poder estadístico insuficiente (tamaño de muestra pequeño y baja tasa de eventos) para permitir una conclusión definitiva, por lo tanto, debe considerarse como un generador de hipótesis. El seguimiento tardío de los estudios de Excel y Noble se sumará a esta discusión. Referencia: 1 – Park D-W et al. Ten-year outcomes after drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary disease: extended follow-up of the PRECOMBAT trial. Circulation 2020. <img class=" wp-image-23496 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/jorge-munhoz.jpg" alt="" width="338" height="225" />

16/4/2020

Isquemia o anatomía: ¿cuál es la mejor manera de investigar el dolor torácico crónico?

Desde hace años se sabe que la isquemia es un marcador de mal pronóstico en la enfermedad arterial coronaria (EAC). La presencia de isquemia significativa (por encima del 10%) se considera incluso una de las indicaciones de revascularización por parte de varias guías. Sin embargo, estos datos proceden de estudios observacionales, como el publicado por Hachamovitch en Circulation en 2003. El estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/trial-ischemia-maior-estudo-de-coronariopatia-cronica-da-historia/">ISCHEMIA</a> es uno de los mayores ensayos en cardiología y se diseñó para probar la hipótesis de que los pacientes con isquemia significativa se beneficiarían de una estrategia invasiva (cateterismo con revascularización si está indicado) en comparación con una estrategia conservadora (tratamiento farmacológico sin evaluación de la anatomía mediante cateterismo). En este estudio, no hubo diferencias respecto al resultado primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca o parada cardíaca entre las estrategias, lo que nos ha hecho relativizar la indicación de revascularización basándonos únicamente en la gravedad de la isquemia. Se publicó un subanálisis del ISCHEMIA en el que se evaluaba si la gravedad de la isquemia o el deterioro de la anatomía se asociaban a peores resultados o a un mayor beneficio de alguna estrategia (invasiva o conservadora). La anatomía se evaluó en los pacientes mediante angiotomografía coronaria, y el cateterismo se reservó para los pacientes asignados a la estrategia invasiva habitual. Del total de 5.179 pacientes incluidos en el estudio original, se disponía de datos sobre la gravedad de la isquemia en 5105 pacientes, de los cuales 2.797 tenían isquemia grave. La gravedad anatómica se evaluó mediante la puntuación pronóstica de Duke, disponible en 2.475 pacientes. El aumento de la gravedad de la isquemia no se asoció a un aumento de la tasa del resultado primario o de los demás eventos cardiovasculares. Sólo hubo una tendencia a aumentar la incidencia de infarto agudo de miocardio, pero sin diferencia estadística. El aumento de la gravedad anatómica se asoció a un aumento del resultado primario y de varios resultados aislados, como la mortalidad cardiovascular, la mortalidad global y el infarto de miocardio. Cuando se compararon las estrategias de tratamiento teniendo en cuenta la gravedad de la EAC, los pacientes con mayor gravedad anatómica, al ser sometidos a la estrategia invasiva temprana, tuvieron una menor incidencia de infarto agudo de miocardio, aunque no hubo diferencias en la mortalidad entre los grupos. Los resultados de este estudio indican que la anatomía es un mejor predictor de la gravedad que la isquemia en los pacientes con EAC. Este hecho reforzaría aún más el papel de la angiotomografía coronaria como prueba para estratificar el riesgo de los pacientes con sospecha de EAC crónica. Las pruebas que evalúan la isquemia siguen estando indicadas no sólo como método diagnóstico sino también como forma de evaluar si el síntoma que presenta el paciente se correlaciona con la EAC o si debemos pensar en otras causas de dolor torácico. Referências: <ul> <li>Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.cir.0000072790.23090.41">Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. 2003;107:2900–2907. doi:10.1161/01.CIR.0000072790.23090.41</a></li> <li>Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, et al; ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/NEJMoa1915922</li> <li>Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, Page CB, Berman DS, Chaitman BR, Picard MH, Kwong RY, O’Brien SM, Huang Z, et al.. Outcomes in the ISCHEMIA trial based on coronary artery disease and ischemia severity.Circulation. 2021; 144:1024–1038. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755</li> <li>Min JK, Shaw LJ, Devereux RB, Okin PM, Weinsaft JW, Russo DJ, Lippolis NJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of multidetector coronary computed tomographic angiography for prediction of all-cause mortality. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1161–1170. doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.067</li> </ul> <img class="alignnone size-medium wp-image-30495 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/f70ce7a6-b2d6-4c15-8888-7472ed9c0a1a-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

16/5/2022

¿Cómo utilizamos los antitrombóticos en pacientes con síndromes coronarios agudos?

"Paciente con síndrome coronario agudo en urgencias: ataque antiplaquetario, anticoagulante parenteral, y luego doble antiagregación durante 12 meses". La mayoría de nosotros hemos aprendido este enfoque (¡relativamente simple!) En el manejo de pacientes con SCA. Pero el régimen antitrombótico para estos pacientes se ha vuelto cada vez más complejo. Con base en una revisión publicada recientemente en NEJM, destacaremos los aspectos más actuales de este tratamiento a continuación: La fisura, erosión o ruptura de una placa aterosclerótica da como resultado la activación de las plaquetas y la cascada de la coagulación. Este es el principal mecanismo patológico del SCA. Incluso después del alta hospitalaria, estos pacientes todavía tienen un riesgo residual considerable de nuevos eventos isquémicos. Por este motivo, el tratamiento antitrombótico (básicamente, terapia antiagregante y anticoagulante) es uno de los pilares fundamentales en el manejo de estos pacientes. Terapia antiplaquetaria La agregación antiplaquetaria dual (DAPT) sigue siendo la piedra angular en el manejo de un SCA. Varios ensayos clínicos han demostrado que la combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) con un inhibidor de ADP (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) reduce el riesgo de eventos isquémicos, pero a costa de aumentar las posibilidades de sangrado. A pesar de la superioridad demostrada de ticagrelor y prasugrel sobre clopidogrel, este sigue siendo el inhibidor de P2Y12 más utilizado en los EE. UU. (Y ciertamente también en Brasil). Además del AAS, las guías recientes recomiendan ticagrelor o prasugrel como el tratamiento de elección para todos los pacientes con SCA, a menos que existan contraindicaciones. Las guías de la ESC recomiendan considerar prasugrel en lugar de ticagrelor para pacientes con síndromes coronarios agudos no STE que se sometan a PCI. Esta recomendación se basó en gran medida en el estudio ISAR-REACT 5, que tiene algunas limitaciones (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/prasugrel-o-ticagrelor-en-sindromes-coronarios-agudos-cual-es-el-mejor/?lang=es">ya comentadas aquí</a>). Para la mayoría de los pacientes, se recomienda DAPT por un período mínimo de 12 meses. Las excepciones incluyen: - Se necesita cirugía urgente - Fibrilación auricular (FA) que requiere anticoagulación - El riesgo de hemorragia es muy alto (p. Ej., Trombocitopenia, enfermedad hepática grave, enfermedad renal avanzada). Cuando estos pacientes interrumpen la TAPD para someterse a una cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria, deben reanudar la terapia antiplaquetaria dual durante al menos 12 meses DESPUÉS de la cirugía. Esta recomendación a menudo se pasa por alto. La extensión de la DAPT más allá de los 12 meses reduce el riesgo de eventos isquémicos, pero con un riesgo proporcional de aumento de la hemorragia. Por tanto, debe individualizarse. Existen herramientas (calculadoras, puntajes) que ayudan a tomar esta decisión. Por ejemplo, los pacientes con anatomía coronaria compleja, lesiones residuales u otra enfermedad vascular, y que no tienen un alto riesgo de hemorragia, pueden beneficiarse de una duración más prolongada de DAPT. El enfoque alternativo es suspender la aspirina en lugar del inhibidor P2Y12. Un metaanálisis reciente de O’Donoghue et al. concluyó que la suspensión de la aspirina después de solo la monoterapia con inhibidor de P2Y12 después de 1 a 3 meses de DAPT redujo el riesgo de hemorragia y no se asoció con un mayor riesgo de eventos isquémicos en pacientes post-SCA. De hecho, en los últimos años, la mayoría de los datos disponibles apoyan el concepto de que la DAPT temprana y altamente intensiva (con agentes antiplaquetarios potentes) se puede disminuir de manera segura con el tiempo, con el mantenimiento de P2Y12 en monoterapia para reducir los eventos isquémicos y el riesgo de hemorragia simultáneamente. Terapia anticoagulante Para los pacientes hospitalizados, la anticoagulación parenteral debe realizarse en la fase temprana de la enfermedad arterial coronaria aguda (hasta 48 horas después del evento o hasta que se realice una ICP). El paciente que será derivado a una estrategia invasiva con una transición muy rápida al laboratorio de hemodinámica (en unas pocas horas), puede ser tratado mejor con heparina no fraccionada (o bivalirudina, no disponible en Brasil). Mientras que, para aquellos pacientes que serán tratados de manera más conservadora inicialmente, generalmente se administra enoxaparina o fondaparinux. Algunos estudios ya han explorado la asociación de DOAC en dosis bajas y DAPT en los meses posteriores a un SCA. En conjunto, estos estudios no respaldan la “triple terapia” posterior a un paro cardíaco repentino debido al mayor riesgo de hemorragia. Para los pacientes con FA que presentan un SCA, toda la evidencia apoya una duración corta de la terapia triple seguida de una combinación de un inhibidor de P2Y12 (principalmente clopidogrel) y un ACOD durante al menos 12 meses. Alternativamente, las guías de EE. UU. De 2019 para el tratamiento de la FA recomiendan el uso de DAPT después de un SCA en aquellos pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 0 a 1. En conclusión... Esa historia de siempre individualizar el trato aquí también es la regla. Muchos pacientes atendidos en la práctica clínica no cumplen perfectamente los criterios de inclusión de los ensayos clínicos aleatorizados o tienen características sociodemográficas que requieren una consideración especial. El médico siempre debe equilibrar las características individuales que favorecen el sangrado, como la edad avanzada, el bajo peso corporal y las condiciones coexistentes (como cáncer, enfermedad renal o hepática), con características asociadas a un alto riesgo isquémico, como diabetes y enfermedad aterosclerótica difusa. Además, siempre existe el desafío de la adherencia. La evidencia contemporánea sugiere que casi una cuarta parte de los pacientes interrumpen prematuramente la terapia antiplaquetaria después de un PCS. Sus razones incluyen los efectos secundarios, la complejidad del tratamiento, el costo y la interrupción del medicamento para procedimientos no cardíacos. Involucrar, educar, monitorear, adecuar el tratamiento debe ser siempre una prioridad en el seguimiento de estos pacientes. El esquema siguiente es propuesto por los autores del artículo. Tenga en cuenta: este régimen antitrombótico difiere en algunos aspectos de los que se muestran en las pautas actuales.   <img class=" wp-image-31141 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/06/IMAGEN-TC-300x121.png" alt="" width="391" height="158" /> Referencias <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1607714">Rodriguez F & Harrington RA. Management of Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2021; 384:452-460</a> <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046251?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed">O’Donoghue ML, Murphy SA, Sabatine MS. The safety and efficacy of aspirin discontinuation on a background of a P2Y12 inhibitor in patients after percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2020;142:538-545.</a>   <img class="size-full wp-image-17353 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

24/6/2021

Angioplastia na miocardiopatia isquêmica

Em Barcelona, durante o Congresso da European Society of Cardiology (ESC) 2022, foi apresentado o estudo REVIVED-BCIS2, publicado simultaneamente no periódico New England Journal of Medicine1. O objetivo do estudo foi avaliar se o tratamento da IC por miocardiopatia isquêmica com angioplastia pode melhorar a sobrevida e reduzir a hospitalização destes pacientes   O que dizem as evidências: <ul> <li>O estudo STICH – o único estudo randomizado que avaliou cirurgia de revascularização na miocardiopatia isquêmica com FE ≤35% - mostrou uma redução da mortalidade a favor da cirurgia após um seguimento de 10 anos (59% dos pacientes randomizados para CRM morreram versus 66% no grupo TMO; hazard ratio [HR] 0,84; IC 95% 0,73-0,97; P=0,02);2</li> <li>No STICH, a mortalidade nos primeiros 30 dias foi significativamente maior no grupo cirúrgico (HR 3,12; IC 95% 1,33-7,31);</li> <li>Nos primeiros 5 anos, não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade (HR 0,86; IC 95% 0,72-1,04; P = 0,12), embora a ocorrência do desfecho composto de morte ou hospitalização por IC tenha sido menor no grupo cirurgia (HR 0,84; IC 95% 0,71-0,98);</li> <li>Embora numerosas comparações tenham sido feitas entre ICP vs CRM em pacientes com DAC sintomática, a maioria excluiu pacientes com disfunção importante de VE;</li> <li>As diretrizes recomendam CRM para pacientes com DAC multiarterial e FE ≤35%, e a angiplastia na miocardiopatia isquêmica é recomendação IIb apenas para quando a CRM não é factível.</li> </ul> (Quer saber mais sobre o estudo STICH? Confira em <a href="//d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-fazer-revascularizacao-cirurgica-em-pacientes-com-miocardiopatia-isquemica-grave/">//d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-fazer-revascularizacao-cirurgica-em-pacientes-com-miocardiopatia-isquemica-grave/</a>)   O REVIVED foi um estudo multicêntrico conduzido no Reino Unido, que incluiu 700 pacientes com IC com FE ≤ 35% e doença arterial coronária multiarterial, com viabilidade em pelo menos 4 segmentos.   Os principais critérios de exclusão foram: <ul> <li>IAM < 4 semanas antes da randomização</li> <li>TFG < 25 ml/min/1,73m2</li> <li>IC descompensada requerendo inotrópico/DVA/VM/VNI ou DAVE <72 horas antes da randomização</li> <li>Doença valvar que requeira intervenção</li> <li>Contraindicação para angioplastia</li> </ul> Após um estudo de viabilidade (ressonância cardíaca, ecocardiograma de estresse, cintilografia ou PET-CT) que demonstrasse viabilidade em ³4 segmentos, os pacientes eram randomizados para serem submetidos a angioplastia, ou manter tratamento clínico apenas. Este tratamento medicamentoso otimizado (TMO), aliás, era individualizado e a critério médico, de acordo com as diretrizes locais e internacionais. O desfecho primário era morte por todas as causas ou hospitalização por insuficiência cardíaca. E quais foram os resultados? No estudo REVIVED, após um seguimento mediano de 41 meses, não houve diferença na ocorrência do desfecho primário entre os grupos angioplastia e tratamento clínico otimizado (37,2% versus 38,0% de pacientes com evento, respectivamente; HR 0,99; IC 95% 0,78-1,27; P = 0,96). Também não houve diferença entre os grupos na melhora da fração de ejeção do VE e na qualidade de vida em 2 anos.   Conclusão: o estudo REVIVED não encontrou um benefício da angiplastia de rotina na miocardiopatia isquêmica. Portanto, a melhor estratégia de revascularização neste grupo de pacientes ainda é a cirurgia de revascularização do miocárdio.   REFERÊNCIAS:     1- Perera D, Clayton T, O'Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, Morgan HP, Dodd M, Evans R, Canter R, Arnold S, Dixon LJ, Edwards RJ, De Silva K, Spratt JC, Conway D, Cotton J, McEntegart M, Chiribiri A, Saramago P, Gershlick A, Shah AM, Clark AL, Petrie MC; REVIVED-BCIS2 Investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med. 2022 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2206606. Epub ahead of print. (<a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2206606?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed">https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2206606?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed</a>) 2- Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL, Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016 374(16):1511-20. (<a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1602001?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov)">https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1602001?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov)</a>

2/9/2022

Maratona aumenta o risco de eventos cardiovasculares?

Sabemos que sedentarismo é um importante fator de risco cardiovascular e que a prática de atividade física reduz o <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/exercicio-fisico-qual-a-dose-certa/">risco de eventos ateroscleróticos</a>. A maioria das diretrizes recomenda que se faça ao menos 150 minutos de atividade física moderada por semana. Mas, atividade em demasia poderia ser perigosa ao sistema cardiovascular? Exercícios extenuantes como a realização de uma maratona poderiam aumentar o risco de eventos cardiovasculares? Realizada cada vez mais por pessoas iniciantes, muitas vezes sem a preparação e os cuidados adequados, esse esporte exige muito do sistema cardiovascular e comprovadamente modifica esse mesmo sistema e o que poderia ser uma benefício potencialmente representa <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445091/">um risco</a>. Neste post vamos fazer uma breve revisão sobre o que você precisa saber sobre maratona e risco de eventos cardiovasculares. Quais são as modificações do sistema cardiovascular em maratonistas ? Basicamente temos o aumento da pressão arterial sistólica, massa do ventrículo esquerdo (hipertrofia), com aumento da cavidade, sem modificação da função cardíaca. Alguns atletas podem exibir hipertrofia com aumento da espessura além de aumento atrial esquerdo e do ventrículo direito. Para uma revisão top sobre coração de atleta, acesse <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/15357-2/">este post</a>. O ECG demonstra alterações em 15% (3,3% com padrão típico de HVE). Sabe quais são as alterações eletrocardiográficas consideradas fisiológicas em atletas? Acesse <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quais-alteracoes-eletrocardiograficas-que-sao-consideradas-normais-em-atletas/">este post nosso</a>. Ressonância mostrou fibrose miocárdica em 12% em um estudo, mas em outro estudo chegou a 21% (corredores de alta performance), sendo 6 vezes maior que o grupo controle não atleta com extensão da fibrose proporcional a intensidade do treino. Existe também um aumento a susceptibilidade a arritmias atriais e ventriculares. Assim como outros grupos de esportistas, corredores de maratona com volume de pelo menos 1 maratona/ano em 25 anos demonstraram mais alto nível de calcificação coronária e volume de placas coronarianas (274mm³ x 169mm³ em sedentários) e é nitidamente proporcional ao nível de massa do ventrículo esquerdo. Falamos sobre o achado de escore cálcio aumentado em atletas <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/escore-calcio-pode-estar-aumentado-em-atletas/">neste post</a>. Atletas avaliados imediatamente após a prova demonstram piora do strain do VE, dos parâmetros da função diastólica e do controle autonômico (simpático/parassimpático) com flutuações da pressão arterial. Além disso há aumento da agregabilidade plaquetária, ação de metaloproteinases, TNF e IL-6. Somando-se a essas alterações devemos considerar a presença de desidratação (aumento da viscosidade sanguínea), disfunção renal transitória, miólise e distúrbios eletrolíticos. Níveis de marcadores cardíacos (troponina, CK-MB e BNP) encontram-se nitidamente elevados após uma maratona.   Ocorrência de eventos cardiovasculares e morte súbita durante maratona Esses eventos são predominantes ateroscleróticos em pessoas acima de 40 anos (prevalência de doença coronariana de 20% após 40 anos), e acontecem por causas mais raras antes disso (MCPH, anomalia coronária, miocardite p. exemplo). A incidência de morte súbita durante as provas em vários estudos varia entre 0,2 a 1,9 a cada 100.000 corredores, sendo muito mais prevalente em homens, com idade média variando entre 37 e 48 anos. Estudo sueco mostrou também idade média de 41 anos com proporção de 22 homens para 6 mulheres. Em estudo americano com mais de 10 milhões de corredores, o risco de parada cardíaca durante a maratona foi 4 vezes maior que na meia-maratona (21km), sendo 6 vezes maior em homens. Uma extensa revisão da década de 80 mostrou que o perfil dos que faleceram por doença coronária demonstrava um volume de treino médio anual de 4024km, com média de 13 maratonas realizadas e em 59% dos casos tendo realizado pelo menos uma ultramaratona (90km). Nesse mesmo estudo, 71% tiveram sintomas suspeitos prévios e os fatores mais associados foram dislipidemia (77%), história familiar (64%), tabagismo atual ou prévio (41%) e hipertensão (32%) Risco cardiovascular e mortalidade geral em maratonistas (não relacionada a prova) O risco de mortalidade geral é reduzido em torno de 19% em corredores, com uma curva em “U” relacionada a distância, velocidade e frequência de treino. Ou seja, a partir de certo ponto, intensificar o treino pode reduzir o benefício. O risco de morte reduziu progressivamente com o aumento da velocidade até uma velocidade média de 11,2km/h (PACE=5’19’’) tendendo a aumentar com a velocidade de 12,9km/h (PACE=4’39’’). O mesmo aconteceu quando a distância semanal foi maior que 33km/semana ou quando se treina acima de 5 vezes por semana. Ao que tudo indica o excesso de treino com “Overtraining” pode representar papel importante em marcadores inflamatórios e risco nesses indivíduos. Quais seriam então as orientações para evitar essas consequências tão danosas <ul> <li style="text-align: justify;">Evitar treinos diários exaustivos com mais de 1 hora de duração contínua. Um objetivo ideal não deveria ter mais que 7 horas semanais de exercícios de ALTA PEFORMANCE.</li> <li style="text-align: justify;">Quando realizar exercícios aeróbicos extenuantes, respeite períodos intermitentes de repouso, ou experimente poucos minutos com menor velocidade e até caminhadas no meio da corrida (isso permite normalização do débito cardíaco, pressão arterial, tamanho das câmaras cardíacas antes de recomeçar)</li> <li style="text-align: justify;">Incorpore treinos alternativos a sua rotina semanal, como treino de força e/ou resistência. Essa estratégia multi-treinos (“cross-training”) permite reduzir a carga de trabalho cardíaco comparada a treinos frequentes de longa distância</li> <li style="text-align: justify;">Evitar ser um COMPETIDOR CRÔNICO de muito-longas distâncias como maratonas, ultra-maratonas, Iron-Man, principalmente após a idade de 45/50 anos. Após os 50 anos, esses indivíduos devem reduzir a intensidade e duração dos exercícios de muito-alta performance e aumentar o período de recuperação</li> <li style="text-align: justify;">Apesar de controverso, o rastreio de doença coronariana especialmente quando existem fatores de risco pode ser considerado para redução do risco residual mesmo em indivíduos atletas. A melhor estratégia (estudo anatômico versus funcional) ainda não está definida.</li> </ul>

12/4/2022

Has oído hablar de MINOCA. Pero, ¿qué pasa con INOCA?

25/6/2021

¿Los niveles de omega 3 cambian el pronóstico de los pacientes infartados?

Un estudio español de 944 participantes con IAM sometidos a ATC primario, analizando los niveles séricos de la fracción EPA ligada a la fosfatidilcolina (PC-EPA) correspondientes al consumo en las últimas semanas de omega 3 marino, encontró una fuerte correlación entre: - Mayores niveles de PC-EPA y menos desenlaces en 3 años (muerte y reingreso), con significación estadística e independiente del resto de variables analizadas. Aunque los intentos iniciales de suplementar omega-3 en su forma completa no han mostrado efectividad, los estudios con esta fracción están provocando el área de la prevención cardiovascular luego de resultados favorables en al menos otros 2 estudios: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/afinal-de-contas-quando-ainda-podemos-prescrever-omega-3/">REDUCE-IT</a> con reducción de resultados en pacientes alto riesgo utilizando ya estatinas y <a href="https://www.youtube.com/watch?v=BH5OGBJ4qvs">EVAPORATE</a> con evidente reducción del volumen de placas ateroscleróticas. Como sabemos, los pacientes en prevención secundaria (postinfarto) son los más susceptibles a nuevos eventos y todas las estrategias empleadas, ya sean medicamentosas o relacionadas con los hábitos alimentarios, son cruciales para reducir el impacto. Si bien los reingresos pueden deberse a nuevos eventos coronarios, el estudio enfatiza el papel mioprotector de estos lípidos en la membrana celular con respuesta inflamatoria reducida y extensión del daño después del infarto (estudio con resonancia cardíaca que muestra una correlación inversa entre el tamaño del infarto y los niveles de EPA ). Limitaciones: - Como estudio observacional, todavía no hay certeza de que intervenir aumentando el omega-3 marino o incluso completándolo podría reducir los eventos posteriores al síndrome coronario. Es importante señalar que el beneficio fue independiente de los altos niveles de triglicéridos que se utilizaron como criterio de inclusión para REDUCE-IT; - Temas relacionados con la genética y el estilo de vida de poblaciones específicas (como en el caso de los españoles aquí) pueden tener un impacto aún mayor, potenciando estos beneficios, dificultando la extrapolación de los hallazgos a otras poblaciones. <h3 style="text-align: justify">Fuente:</h3> <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720365931">Circulating Omega-3 Fatty Acids and Incident Adverse Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. </a><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720365931">Journal of the American College of Cardiology. Volume 76, Issue 18, 3 November 2020, Pages 2089-2097</a>   <img class="size-full wp-image-17353 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

6/12/2020

Cómo utilizar la trimetazidina

La trimetazidina es un fármaco antianginoso que actúa sobre los cambios metabólicos intracelulares para controlar la isquemia miocárdica. Cambia el metabolismo de los ácidos grasos por el de la glucosa. De este modo, disminuye la acumulación de lactato intracelular, minimizando la acidosis intracelular y preservando la integridad de la membrana. Preserva el metabolismo de las células expuestas a la hipoxia o a la isquemia; evita la disminución de los niveles de ATP intracelular, asegurando el buen funcionamiento de las bombas iónicas y el flujo transmembrana de Na-K, manteniendo la homeostasis celular. Por lo tanto, es un agente anti-isquémico de acción exclusivamente metabólica, sin alteraciones hemodinámicas. DOSIS En Brasil, tenemos la presentación MR 35mg la tableta. Viene con el nombre de Vastarel MR (Servier) y más recientemente tuvimos la presentación de otro laboratorio con el nombre de Neovangy MR (EMS). La dosis es de 1 comprimido, 2 veces al día, durante la comida. La eliminación es principalmente por vía urinaria, con una vida media de 7 horas (en los ancianos, hasta 12 horas). El comprimido no debe romperse ni masticarse. INDICACION Trimetazidina estaría indicado para Enfermedad Arterial Coronaria (DAC) crónica, como 2ª línea. Medicamentos de 1ª línea serían: betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio dihidropiridínico y nitrato de larga acción. En las <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novo-guideline-europeu-de-coronariopatia-cronica-quais-as-novidades/">guías europeas</a> de 2019, entra como recomendación IIa como tratamiento de 2ª línea para reducir la angina y mejorar la tolerancia al ejercicio, si no se controla con betabloqueador, antagonista del calcio o nitrato de acción prolongada; y recomendación IIb en combinación con betabloqueador o antagonista del calcio, como 1ª línea de tratamiento, según la FC, la PA o la tolerancia. Tenemos evidencias de reducción de la isquemia inducida por el esfuerzo, siendo utilizado asociado a atenolol - estudio VASCO Angina; y asociado a metoprolol, en el estudio TRIMPOL - reducción de la crisis de angina y aumento del tiempo de ejercicio hasta la aparición de la alteración del segmento ST. Tuvimos un meta-análisis en Heart en 2011, uniendo 17 ensayos con 955 pacientes, mostrando que podría aumentar la fracción de eyección en pacientes isquémicos y no isquémicos, y podría reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares/hospitalizaciones... pero todavía necesita un ensayo clínico randomizado para tener una evidencia más sólida. En el congreso europeo de 2020 se presentó el estudio <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32877651/">ATPCI</a>, un ensayo aleatorio doble ciego con 6007 pacientes que evalúa el efecto de la trimetazidina en pacientes tras una angioplastia realizada con éxito. El 60% eran pacientes crónicos. El resultado fue negativo, no redujo la recurrencia de la angina ni otros resultados. Pero hay que tener en cuenta algunos factores. Los pacientes ya habían recibido una angioplastia, por lo que ya tendrían menos isquemia. Los otros fármacos para la angina estable en general tampoco reducen los resultados duros. Así que, en este escenario, no valdría la pena utilizarlo, pero aún podemos considerar otros perfiles de pacientes, como la angina refractária. CONTRAINDICACIÓN Las contraindicaciones son: enfermedad renal grave, alergia a alguno de sus componentes, enfermedad de Parkinson, trastornos del movimiento. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios más comunes son: mareos, dolor de cabeza, dolor abdominal, diarrea, vómitos (1-10%). Los efectos más raros serían: síntomas extrapiramidales (temblor, manos inquietas, marcha arrastrada, rigidez en brazos y piernas), además de alteraciones del sueño (insomnio) y leucopenia.   <img class="alignnone size-medium wp-image-30495 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/f70ce7a6-b2d6-4c15-8888-7472ed9c0a1a-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

19/7/2021

¿Vale la pena hacer cateterismo precoz en el síndrome coronario agudo sin supra?

En pacientes admitidos con un síndrome coronario agudo sin supradesnivelamiento del ST (SCASSST) de alto riesgo, las directrices recomiendan una estrategia invasiva como preferencia a la conservadora, con la realización de cinecoronariografia (CATE) y posible angioplastia dentro de las primeras 24-48 horas. Una cuestión adicional seria si una estrategia invasiva más precoz seria benéfica aun en estos pacientes como, por ejemplo la realización del CATE en menos de 12 horas. Esta cuestión fue estudiada en un meta-análisis publicada por Kite e cols. en la revista European Heart Journal. Este meta-análisis incluyo estudios randomizados que probaron una estrategia invasiva precoz versus una estrategia invasiva convencional o tardía en pacientes admitidos con SCASSST. El resultado principal del meta-análisis fue mortalidad, siendo los resultados secundarios infarto agudo de miocardio, isquemia recurrente, hospitalización por insuficiencia cardíaca, necesidad de nueva revascularización, sangrado, AVC, y duración de la hospitalización. En total se incluyeron 17 estudios sumando 10.155 pacientes. La definición de precoz versus tardía variaba conforme el estudio, sin embargo la mediana de tiempo de espera para el CATE fue de 3.43 horas (intervalo intercuartiles 1.47 - 5.40 h) en el grupo precoz versus 41.3 horas (intervalo intercuartiles 29.3 - 53.2) en el grupo tardío. La estrategia precoz no se asocia a una reducción de mortalidad (riesgo relativo, RR, 0.90; IC 95% 0.78-1,04), ni de infarto (RR 0,86; IC 95% 0.63-1,16), necesidad de nueva revascularización (RR 1,04; ic 95% 0,88 - 1,23), AVC (RR 0.95; IC 95% 0,59-1,54) o de hospitalización por IC (RR 0,66; IC 95% 0,43-1,03). La estrategia precoz también no se asoció a aumento de sangrado (RR 0,86; IC 95% 0,68 - 1,09). Por otro lado, la estrategia precoz se asoció a una menor ocurrencia de isquemia recurrente (RR 0,57; IC 95% 0,40-0,81) así como a un menor tiempo de hospitalización (diferencia mediana de 22 horas; IC 95% 8 A 37 H). ¿Cómo estos resultados deben ser interpretados y como afectan nuestra practica clínica? Primeramente, tenemos que observar algunas limitaciones importantes del mencionado estudio, aun cuando tenga haya sido uno de los mayores meta-análisis abordando este asunto. El primero se refiere a la heterogeneidad de los estudios. La inclusión de estudios con resultados muy discrepantes torna la interpretabilidad del resultado combinado muy limitada. Con respecto a los resultados de infarto e isquemia, el índice de heterogeneidad estadístico (I2) fue de 72 y 73,2% respectivamente (la heterogeneidad estadística es considerada baja cuando <25% moderada 25-50%, alta cuando 50-75% y muy alta cuando >75%). En otras palabras, esto sugiere que los resultados de los estudios individuales son tan diferentes entre sí para estos dos resultados que la combinación de ellos en una estimativa de efecto solo probablemente no deba ser echa. Además de la heterogeneidad estadística, había una enorme heterogeneidad clínica, con estudios incluyendo definiciones muy diversas de intervención precoz versus tardía, además de las poblaciones muy diferentes y resultados (con excepción de mortalidad) con definiciones muy diferentes entre sí. Por último, no había información en relación a la gravedad de los pacientes. Sabemos que de una manera general, pacientes con SCASSST de más alto riesgo tienden a beneficiarse más de la estrategia invasiva y posiblemente de la estrategia invasiva precoz. Por tanto, en nuestra práctica clínica, podemos llevar como mensaje principal que la estrategia temprana no debe ser rutina en todos los pacientes con SCASSST, dado que no hay beneficio en la reducción de muerte o infarto, en cuanto existe un beneficio incierto en relación a la isquemia recurrente. Sin embargo, esta decisión debe tomar en cuenta el riesgo individual de cada paciente, conforme ya orientado por las directrices vigentes en el tema (Figura 1). <img class="alignnone wp-image-35215" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/07/cardiopapers3.jpg" alt="" width="577" height="336" /> Figura 1- Fluxograma para la elección de la estrategia invasiva versus conservadora en pacientes con SCASSST. GRACE = Global Registry of Acute Coronary Ev. Referencias: <ol> <li style="text-align: justify;">Nicolau JC, Feitosa Filho GS, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, Lopes RD, Timerman A, Marin Neto JA, Bezerra Neto L, Gomes BFO,Santos ECL, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on Unstable Angina and Acute Myocardial Infarction without ST-Segment Elevation – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1): 181-264.</li> <li style="text-align: justify;">Kite TA, Kurmani SA, Bountziouka V, Cooper NJ, Lock ST, Gale CP, Flather M, Curzen N, Banning AP, McCann GP, Ladwiniec A. Timing ofinvasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2022;[Epub ahead of print.</li> </ol>     <img class="alignnone size-full wp-image-34880" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/05/Traducido-por.jpg" alt="" width="791" height="505" />

4/7/2022

Lúpus Eritematoso Sistémico, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares?

Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune compleja que puede afectar a cualquier sistema orgánico. En el sistema cardiovascular, sabemos que existe un mayor riesgo de enfermedad pericárdica, valvulopatías, miocardiopatías <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/como-decorar-os-grupos-de-hipertensao-pulmonar-de-forma-facil/">e hipertensión pulmonar</a>, además de un proceso acelerado de aterosclerosis. Apesar de esto, estudios con resultados cardiovasculares en pacientes con LES son escasos. ¿Será que los pacientes con lupus tienen un riesgo cardiovascular aumentado? Un grupo danés decidió realizar un estudio que evalue el riesgo cardiovascular a largo plazo de este perfil de pacientes, incluída la incidencia de Insuficiencia Cardíaca (IC) y su pronóstico. Fueron evaluados registros daneses de pacientes con LES (diagnosticados entre 1996 y 2018, sin enfermedad cardiovascular) y una población control, con características de edad, sexo y comorbilidades similares, en una proporción de 1:4. Fueron comparados 3.411 pacientes con LES con 13.644 del grupo de control, con un seguimiento médio de 8,5 años. Edad média 44,6 años. Los pacientes con LES presentaron mayor riesgo de desarrollar IC y otros resultados cardiovasculares que la población general. Entre los que desarrollaron IC, los pacientes con LES tuvieron una mayor mortalidad (aumento del 50%) que los pacientes sin LES. <img class=" wp-image-30238 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/lupus-tabela-1-300x100.png" alt="" width="462" height="154" /> Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, por su naturaleza observacional, no podemos definir una relación causa-efecto. Además, a pesar del ajuste para edad, sexo y comorbilidades, algunos factores de confusión residual pueden estar presentes. No se tenía información sobre IMC, tabaquismo y presión arterial en estos registros, por ejemplo. Sabemos desde hace algún tiempo que las condiciones inflamatorias crónicas estarían asociadas a un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, los pacientes con enfermedades inflamatorias como LES probablemente no deben estar recibiendo la debida atención en relación con la evaluación de este riesgo. La cardio-reumatología es un campo que debe crecer en el futuro, similar a la cardio-oncología, que se ha desarrollado mucho en las últimas décadas. Resumen de opera: <ul style="text-align: justify"> <li>¿Estás realizando control a un paciente con lupus? No te enfoques sólo en la parte reumatológica. Evalua al paciente siempre como un todo. Los pacientes con lupus tienen un riesgo cardiovascular aumentado en comparación con la población general. </li> </ul> Referencia: <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.02.029">Long-Term Cardiovascular Outcomes in Systemic Lupus Erythematosus. Adelina Yafasova et al. J Am Coll Cardiol. 2021 Apr, 77 (14) 1717–1727.</a> <img class="alignnone size-medium wp-image-30014 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/b99c9c26-328b-4897-9145-123e1640dfea-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

2/5/2021

PARADISE-MI: ¿vale la pena usar sacubitrilo-valsartán después del IAM?

Sacubitrilo-Valsartán es un fármaco que ya ha conquistado su espacio en el tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida. El estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/paradigm-hf-uma-droga-melhor-que-o-ieca-para-tratamento-da-ic-sistolica/">PARADIGM-HF</a> mostró superioridad frente al enalapril en este escenario, con reducción de la mortalidad. Este fármaco se ha probado ahora específicamente en pacientes después de un infarto agudo de miocardio en el estudio <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02924727">PARADISE-MI</a>. PARADISE-MI fue un estudio de fase 3 aleatorizado, doble ciego para evaluar la eficacia y seguridad del uso de sacubitrilo-valsartán en comparación con ramipril en pacientes de alto riesgo después de un IAM. ¿Cómo fue el diseño? 5.669 pacientes de 41 países (178 de Brasil) Pacientes con IAM, después de 12 horas y antes de 7 días después del evento índice, con disfunción ventricular (FE ≤ 40%) y/o congestión pulmonar que requiera tratamiento (diuréticos, vasodilatadores, vasopresores y/o inotrópicos), incluyendo al menos 1 de 8 factores de riesgo: edad> 70 años, ClCr <60 ml / min / 1,73m² por MDRD, DM1 o DM2, IAM previo, FA asociada a IAM, FE <30%, Killip III o IV, IAMCEST sin reperfusión en las primeras 24h. No incluyó IAM secundario a anemia, vasoespasmo con coronarias normales, o Takotsubo. Resultado primario: tiempo hasta la muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca o diagnóstico de insuficiencia cardíaca ambulatoria (signos y síntomas de insuficiencia cardíaca documentados que requieren el inicio o la intensificación de diuréticos durante más de 28 días). ¿Cuáles fueron los resultados? Edad media 64 años, 23-25% mujeres. 75% caucásicos, 1% negros. 16% con IAM previo. El 76% tenía IAM con elevación del ST, el 68% tenía pared anterior. El 88% se sometió a una angioplastia primaria. FE media de 36-37%. El grupo que usó sacubitrilo-valsartán tuvo más hipotensión y el grupo de ramipril tuvo más tos. Resultado primario: HR 0,90 - p 0,17 - ¡no significativo! Tampoco hubo diferencias en la muerte cardiovascular aislada, la hospitalización por IC o la IC ambulatoria. Los análisis de subgrupos mostraron superioridad de sacubitrilo-valsartán en pacientes mayores de 65 años y en aquellos que se sometieron a angioplastia primaria. Estudio con resultado negativo, mostrando posibles beneficios en subgrupos (≥ 65 años o que acudieron a angioplastia primaria). Recordando que debemos tener cuidado al considerar los resultados positivos de los análisis de subgrupos de un estudio negativo. Al analizar el total de eventos adversos (primeros y recurrentes), hubo una reducción del 21% en el total de hospitalizaciones, eventos de IC ambulatorios y muerte cardiovascular (P 0.02). Por tanto, sacubitrilo-valsartán no tendrá la misma fuerza de indicación que tenemos en pacientes con IC con fracción de eyección reducida que permanecen sintomáticos con el uso de IECA o ARA II. Puede considerarse en algunos subgrupos de pacientes. <img class="aligncenter" src="https://i0.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2019/02/luis-miguel.jpeg?resize=260%2C173&ssl=1" />

18/5/2021

Fibrilación atrial y angioplastia coronaria: ¿Cuál esquema antitrombótico utilizar?

En este <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/nuevos-anticoagulantes-cual-elegir-para-pacientes-con-fibrilacion-auricular/?lang=es">post</a>, discutimos las principales características, dosis y el diseño de los estudios que validaron los NOACs en pacientes con fibrilación atrial (FA). Sin embargo, frecuentemente la FA coexiste con la enfermedad arterial coronaria (EAC) y los pacientes pueden cursar con síndrome coronaria aguada (SCA) o EAC estable, con necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP). ¿Qué hacer con el esquema antitrombótico del paciente que tiene fibrilación atrial y necesita hacer angioplastia? Por definición, los pacientes con FA e EAC presentan CHA2DS2-VASc de por lo menos 1 punto (puntúan como mínimo en la enfermedad vascular) y ya deben ser considerados para anticoagulación oral. Aunque los NOACs reducen AVC y eventos embólicos en la FA, solo la anticoagulación no es suficiente para reducir eventos coronarios después de SCA o ICP con implante de stent. La dupla antiagregación plaquetaria (DAPT) con AAS y un inhibidor P2Y12 (iP2Y12) es recomendada de 6 meses a 1 año después del implante de stent o SCA para evitar trombosis del stent o recurrencia de eventos coronarios, pero no es suficiente para reducir el riesgo de AVC. Por lo tanto, la combinación de medicaciones antitrombóticas en estos escenarios representa un gran desafío para el clínico: en exceso, puede aumentar el riesgo de hemorragia, en falta, puede aumentar el riesgo de eventos isquémicos o embólicos. Estudios aleatorizados Hasta el momento, cuatro estudios aleatorizados (tabla abajo) intentaron responder esa pregunta, utilizando los NOACs o warfarina en combinación con antiplaquetários. Todos tenían la seguridad como objetivo primario, evaluada a través de la ocurrencia de hemorragia y no tenían poder para analizar objetivos isquémicos, evaluados como objetivos secundarios. <img class="alignnone size-full wp-image-33880" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-Tela-2022-03-11-as-17.18.19.png" alt="" width="1184" height="440" /> En general, la terapia doble utilizando NOAC + IP2Y12 versus terapia triple (warfarina + DAPT) demostró: <ul> <li>Reducción de hemorragia</li> <li>Tasas semejantes de AVC, de eventos cardiovasculares menores o de muerte por todas las causas</li> <li>Tasas similares o numéricamente mayores que IAM y trombosis de stent</li> </ul> Importante resaltar que los pacientes utilizaron terapia triple hasta la aleatorización, variando de 1 hasta 14 días y que el iP2Y12 más utilizado fue el clopidogrel (> 90% de los casos. Además de eso, no esta claro la dosis de Rivaroxaban de 15 mg/d (reducida para 10mg en pacientes con e IRC) utilizada en el estudio PIONEER es adecuada para la prevención de AVC en pacientes con SCA y/o con ICP y FA, una vez que el estudio no tenía poder para objetivos de eficacia. Ya los otros estudios, aunque también sin poder para evaluar objetivos de eficacia, utilizaron dosis de NOACs, probadas y recomendadas para prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA. Metanálisis Para intentar responder esas preguntas sobre eficacia, fueron realizados metanálisis reuniendo datos de los estudios randomizados. Los objetivos de hemorragia fueron consistentes, mostrando la reducción con la terapia dupla en relación con la terapia triple y con NOAC comparado con varfarina, principalmente con reducción de AVC hemorrágico. En relación con los eventos isquémicos, las tasas de AVC fueron semejantes, pero las tasas de IAM y trombosis de stent fueron numéricamente mayores con la terapia doble; y en dos metaanálisis, la trombosis de stent fue mayor, con significancia estadística. El riesgo de IAM y trombosis de stent también fue un poco mayor con Dabigatran 110mg 2xd, pero no con Dabigatran 150mg 2xd. ¿Cómo escoger el esquema antitrombótico en ese contexto de fibrilación atrial y angioplastia? Escoger el anticoagulante bien como la duración de la terapia triple o doble precisa ser individualizado, basado en el riesgo aterotrombótico, cardioembólico y de hemorragia. Los principales factores de riesgo para trombosis de stent a ser enumerados son: <ul> <li>Angioplastia de tronco de coronaria izquierda o de la ultima arteria con lesión;</li> <li>Largo de los stents > 60mm o múltiples stents implantados</li> <li>Implante sub-optimo del stent (hipoexpansión, disección residual)</li> <li>Angioplastia de bifurcación con 2 stents;</li> <li>Trombosis de stent previo en vigencia de terapia antiplaquetária adecuad</li> <li>Diabetes mellitus</li> <li>Enfermedad renal crónica</li> <li>Síndrome coronario agudo</li> </ul> Para evaluar el riesgo de hemorragia con pacientes con FA, se recomienda el score HAS-BLED, dando atención principalmente en los factores de riesgo modificables. Pacientes de alto riesgo (score > 2) deben ser reevaluados con frecuencia, con énfasis en la corrección de esos factores modificables. RESUMEN: ¿Qué clase de anticoagulante utilizar en pacientes con fibrilación atrial y angioplastia y/o síndrome coronario agudo? Los NOACs tienen preferencia frente a la warfarina (si no existe contraindicación) en combinación con antiplaquetários. ¿Cuál es la dosis de los NOACS en ese escenario? <ul> <li>Apixaban 5mg 2xd (dosis reducida, conforme indicación)</li> <li>Edoxaban 60mg/d (dosis reducida, conforme indicación)</li> <li>Rivaroxaban 15mg/d debe ser considerado en relación a la dosis de 20mg/d en pacientes con HAS-BLED > 2</li> <li>Dabigatran 110mg 2xd debe ser considerado debido a dosis de 150mg 2xd en pacientes con HAS-BLED > 2</li> </ul> ¿Cuál inhibidor P2Y12 es recomendado en pacientes utilizando NOAC? Debe ser dada la preferencia al uso de clopidogrel. ¿Cuál es el tiempo recomendado de terapia triple? (NOAC + DAPT)? Si el riesgo de trombosis de stent es bajo o el riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de trombosis de stent: hasta 1 semana Si el riesgo de trombosis de stent es mayor que el riesgo de hemorragia: entre 1 semana hasta 1 mes, a depender de la evaluación del riesgo. Sigue la orientación de la <a href="https://adad56f4-85f5-461a-ad4d-33669b541a69.usrfiles.com/ugd/adad56_da6d73f18abd4b529516ec142cf3f310.pdf">directriz de SCA sin supra de la SBC</a> <img class="alignnone size-full wp-image-33882" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-Tela-2022-03-11-as-17.29.55.png" alt="" width="1228" height="677" /> <div style="text-align: justify">¿ Por cuánto tiempo debo mantener la terapia doble (NOAC + inhibidor P2Y12)?</div> <ul> <li style="text-align: justify">Si es paciente con SCA: 12 meses y después, solo NOAC</li> <li style="text-align: justify">Si paciente con fibrilación atrial y angioplastia en el contexto de DAC crónica: 6 meses y después, solo NOAC</li> </ul> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

11/3/2022

Coronariopatía multiarterial en el anciano: ¿Preferir cirugía o angioplastia?

Con el aumento de la expectativa de vida de la población y siendo la edad un importante factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria, no es incomún encontrarnos en nuestra practica diaria pacientes ancianos con coronariopatía. Sabemos también que pacientes ancianos presentan enfermedad coronaria más grave y de mayor complexidad, generalmente con padrón triarterial o con lesión de tronco de coronaria izquierda (TCE). Sin embargo, esos pacientes generalmente son excluidos de los estudios clínicos aleatorizados y pocos datos están disponibles sobre cual es la mejor estrategia de revascularización en esa población. Es común entonces la pregunta: ¿Qué método de revascularización preferir en la coronariopatía multiarterial en el anciano? El estudio SYNTAX y su versión extendida. El clásico <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/syntax-trial/">estudio SYNTAX</a> comparó de forma prospectiva y aleatorizada angioplastia con stent farmacológico (DES) de primera generación vs revascularización quirúrgica en 1800 pacientes triarteriales y/o lesión de TCE con indicación de intervención. Al final de 5 años de seguimiento (publicado en 2013), la tasa de eventos combinados de muerte, IAM, AVC y nueva revascularización (MACCE) fue menor en el grupo quirúrgico versus percutáneo (26,9% x 37,3%, p<0,0001). No hubo diferencia de eventos entre cirugía y angioplastia en pacientes con syntax score bajo (< 23). En el análisis extendida de 10 años (SYNTAXES), la mortalidad fue semejante entre los grupos (24% x 28%, p < 0,066). Recordando que específicamente para lesiones de TCE, ya discutido el asunto <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/pacientes-com-lesao-de-tronco-de-coronaria-esquerda-qual-estrategia-de-revascularizacao-escolher/">en este post</a>. <img class="alignnone size-full wp-image-31321" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Syntax-resultados-5-anos.png" alt="" width="1408" height="622" /> <img class="alignnone size-full wp-image-31325" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Metodo-de-revascularizacion-a-escoger-SYNTAX-1.png" alt="" width="1354" height="678" /> ¿Y en los ancianos? Para ayudar a responder la pregunta de arriba, en junio de 2021 fue publicado el <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.04.016">análisis preespecificado del subgrupo de pacientes ancianos (> 70 años) del SYNTAXES.</a> El estudio evaluó la mortalidad y expectativa de vida en 10 años y eventos combinados y calidad de vida en 5 años entre las dos estrategias de revascularización. La media de edad fue de 75 años, siendo 15% de octogenarios. ¿Cuales fueron los resultados? En ancianos, la mortalidad y la expectativa de vida en 10 años no fueron diferentes entre cirugía y angioplastia (41,5% x 44,0%, p = 0,530 y 7,7 años x 7,9 años, p = 0,524). Con relación a MACCE en 5 años, también no hubo diferencia entre las estrategias de revascularización (35,1% x 39,4%, p = 0,233), pero hubo interacción en el análisis de subgrupos, siendo la cirugía favorable en pacientes con syntax score alto (> 32) y FEVI < 40%. No hubo diferencia con relación a la frecuencia de angina, limitación física, satisfacción del tratamiento de calidad de vida entre los pacientes tratados con cirugía y angioplastia. Algunas consideraciones Debemos recordar que el SYNTAX utilizó el stent TAXUS, de primera generación y que no esta más disponible comercialmente. Los stents de segunda generación utilizados actualmente, presentan menores tasas de IAM y de trombosis de stent, cuando comparados al stent TAXUS. Además de eso, los resultados de la angioplastia presentan una evolución en los últimos 15 años, con la utilización de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/fame-trial-a-importancia-da-ffr-na-pratica-clinica/">fisiología</a> e <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-realizar-angioplastia-coronariana-guiada-por-imagem-intravascular/">imagen intravascular</a> para guiar y optimizar el procedimiento, técnicas mejoradas con mayores tasas de éxito en la recanalización de oclusiones crónicas y stents farmacológicos de última generación. Ese estudio “estado de arte” de la angioplastia fue evaluado en el estudio SYNTAX II, que demostró reducción de MACCE cuando comparado a una cohorte histórica del grupo angioplastia en el SYNTAX I y objetivos semejantes cuando comparado a una cohorte histórica del grupo quirúrgico del SYNTAX I. Resumen Si usted esta frente a un paciente anciano con coronariopatía multiarterial, asociada o no a lesión de TCE, con indicación de intervención y que tenga anatomía favorable para ambas estrategias de revascularización después de la discusión en el Heart Team, el tratamiento percutáneo puede ser una buena alternativa al tratamiento quirúrgico, con resultados comparables a largo plazo. <img class="alignnone size-full wp-image-29809" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

4/7/2021

Heart Team: Lo que el escritor Mark Twain puede enseñarnos sobre medicina

El escritor estadounidense Mark Twain tiene varias citas conocidas. <a href="https://www.google.com/search?q=mark+twain+citacao+prego&sxsrf=ALeKk02di9IwXeqBWgxfci-HaH0mWyyCGg:1622050039816&tbm=isch&source=iu&ictx=1&fir=_uYigMTY0pPLLM%252CDndJn_89SK_xeM%252C_&vet=1&usg=AI4_-kTYNNVLu0WuLLfwEJDJoFyxHZGroA&sa=X&ved=2ahUKEwjJ_Lij7-fwAhVfGLkGHZ1IDS4Q9QF6BAgPEAE#imgrc=_uYigMTY0pPLLM">Uno de ellos es</a> : “Para quien solo tiene un martillo como herramienta, todos los problemas parecen clavos”. ¿Cómo podemos trasladar esto a la Medicina? En cardiología, con frecuencia notamos este sesgo en la discusión de casos de enfermedad arterial coronaria grave que <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/coronariopatia-complexa-qual-o-melhor-metodo-de-revascularizacao/">requieren revascularización.</a> Usted va a discutir el caso con un hemodinamista y, por lo general, la opinión es que la mejor alternativa para tratar a ese paciente es la angioplastia. El mismo caso, cuando se le muestra al cirujano cardíaco, opina que el mejor camino a seguir es el de la cirugía de revascularización miocárdica. ¿Cómo puede un mismo caso tener dos tratamientos para elegir? ¿Alguien estaba tratando de burlar al pobre cardiólogo clínico? No. El caso es que cada profesional tiene un martillo diferente en la mano. NOTA: obviamente aquí estoy excluyendo cualquier otra posibilidad de conflicto de intereses por parte de los profesionales. Este es uno de los fundamentos que respaldan la necesidad de un equipo cardíaco. Warren Buffett, el inversor más conocido de la historia, al hablar de este mismo aspecto, cita al "Hombre con Síndrome del Martillo". Si está demasiado apegado a un solo modelo del mundo, es más probable que cometa errores. Su socio comercial, Charlie Munger, también habla de la necesidad de tener varios modelos trabajando al mismo tiempo en su cabeza, para saber interpretar el mundo desde diferentes ángulos, sin “enamorarse” de ninguna idea concreta que pueda embotar nuestra lado racional. Lo que el hemodinamista ve todos los días son procedimientos percutáneos. Para cuando el paciente regrese a él unos días después, generalmente recibirá comentarios del paciente de que se siente mejor, que sus síntomas se han aliviado. Del lado del cirujano, lo mismo. Es decir, todo el mundo ve el mundo a través de su propio filtro particular (esto nos pasa a todos, tú y yo incluidos). ¿Y por qué es esto importante en cardiología? Porque en Cardiología, si estás ante una enfermedad coronaria multivaso que requiere revascularización, lo ideal es no dejar la decisión del futuro del paciente en manos de una sola persona. Ahí es donde entra en juego el concepto Heart Team. Es un equipo que incluye un cardiólogo clínico, un cirujano cardíaco y un hemodinamista (también puede contar con otros profesionales como ecocardiografistas, especialistas en otros métodos de imagen, etc.). <img class="alignnone wp-image-31332 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/07/Cardiopapers.png" alt="" width="620" height="358" /> ¿Quieres saber más sobre el tema? Mire nuestro video abajo sobre Heart team. https://www.youtube.com/watch?v=Ap7nh_y7NjA <img class="aligncenter wp-image-23495 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/jorge-munhoz.jpg" alt="" width="260" height="173" />

6/7/2021

¿Has escuchado hablar del triple rule-out?

Los pacientes que llegan con dolor torácico a la sala de emergencias pueden tener una variedad de enfermedades, desde las más benignas (p. Ej., Dolor muscular) hasta aquellas con mayor mortalidad (p. Ej., Disección de aorta ascendente). Por tanto, siempre debemos recordar las <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quais-as-principais-causas-de-dor-toracica-na-emergencia/">5 causas</a> que pueden llevar al paciente a la muerte (figura siguiente). En la mayoría de los pacientes que son evaluados por dolor torácico agudo en la sala de emergencias, la evaluación general con la historia clínica, el ECG y la troponina señalarán cuál es el diagnóstico más probable. Pero, hay casos en los que la duda persiste incluso después de esta evaluación inicial y el médico puede tener dudas sobre si se trata de un síndrome coronario agudo, una embolia pulmonar o incluso una disección aórtica. ¿Qué hacer en estos casos? Una opción en estos casos es el denominado protocolo de <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378603X15000674">triple rule-out</a>. Se trata de una angiotomografía de tórax que evalúa simultáneamente estas 3 hipótesis diagnósticas. <img class=" wp-image-30828 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/06/dor-espanhol-300x234.png" alt="" width="438" height="342" /> Entonces puedes decir: ¡Resuelto! Para cada paciente que viene a urgencias, será solicitado un protocolo de triple rule-out, porque no dejaré pasar ningún caso de disección o embolia. ¿Es correcta esa afirmación? No, no la es. En primer lugar, las directrices actuales sitúan el triple rule-out como una indicación IIb (conducta excepcional). La calidad de imagen para cada diagnóstico específico tiende a ser mejor si el protocolo utilizado es el adecuado para la enfermedad en cuestión. Entonces, ¿cuándo voy a pedir el triple rule-out? Considere solicitarlo en aquellos casos en los que sospecha que existe una causa grave de dolor torácico, pero la evaluación inicial no apuntaba con más fuerza a uno de los 3 diagnósticos cardiovasculares más temibles (SCA, TEP, disección de aorta ascendente). De ninguna manera es un examen que deba realizarse de forma rutinaria. https://www.youtube.com/watch?v=B7iaI8XHJ1s <img class=" wp-image-29692 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/28805364-cd63-47be-9e88-348f6e479a8c-300x182.jpg" alt="" width="340" height="206" />

17/6/2021

Você já ouviu falar em triple rule-out?

Pacientes que chegam com dor torácica na emergência podem ter uma série de doenças, desde as mais benignas (ex: dor muscular) até as com maior mortalidade (ex: dissecção de aorta ascendente). Por isso, devemos sempre lembrar das <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quais-as-principais-causas-de-dor-toracica-na-emergencia/">5 causas</a> que podem levar o paciente a óbito (figura abaixo). Na maioria dos pacientes que são avaliados para dor torácica aguda no PS, a avaliação geral com história clínica, ECG e troponina irá apontar para qual o diagnóstico mais provável. Mas, existem casos em que a dúvida persiste mesmo após essa avaliação inicial e o médico pode ficar em dúvida se se trata de uma síndrome coronariana aguda, uma embolia pulmonar ou mesmo uma dissecção de aorta. O que fazer nestes casos? Uma opção nestes casos é o protocolo chamado de <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378603X15000674">triple rule-out</a>. Tratar-se de uma angiotomografia de tórax que avalia simultaneamente estas 3 hipóteses diagnósticas. <img class="aligncenter wp-image-30893 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/SCA-causas-de-dor-torácica-1024x805.png" alt="" width="810" height="637" /> Ai você ja pode dizer: - Resolvido então! todo paciente que chegar pra mim no pronto socorro eu vou manda um triple rule-out, porque não vou deixar passar nenhum caso de dissecção, nenhum caso de embolia, e eu fico muito mais tranquilo. Está certa essa afirmação? Não, não está. Primeiro, as diretrizes atuais elas colocam o triple rule-out como indicação IIb (conduta de exceção). A qualidade da imagem para cada diagnóstico específico tende a ficar melhor se o protocolo utilizado for o apropriado para a doença em questão. Então, quando vou pedir o triple rule-out? Considerar naqueles casos em que você suspeita que há uma causa grave para a dor torácica mas em que a avaliação usual não apontou mais fortemente para um dos 3 diagnósticos cardiovasculares que geram mais medo (SCA, TEP, dissecção de aorta ascendente). Não se trata, de maneira alguma, de exame para ser realizado de forma rotineira. Para maiores detalhes, veja o vídeo abaixo: https://youtu.be/B7iaI8XHJ1s

9/6/2021

¿Cuál es la gran ventaja de la troponina ultrasensible en relación con la convencional?

La troponina ultrasensible es cada vez más popular en los servicios de todo Brasil. Pero, ¿cuál es su gran ventaja sobre la troponina convencional? La troponina ultrasensible, como su nombre indica, puede detectar niveles elevados de troponina en la sangre mucho más bajos que los kits de troponina convencionales. En la práctica, ¿en qué cambiará mi vida? ¿Cuál es la gran ventaja de la troponina ultrasensible? La principal ventaja es ser más precoz. La troponina convencional puede tardar varias horas en empezar a detectarse en casos de infarto. Esto hace que muchos pacientes con IAM que acuden al servicio de forma temprana (primeras 2-3 horas de los síntomas) tengan una medición inicial negativa del marcador. Como es habitual que la segunda prueba de troponina convencional se realice a las 6 horas, esto provoca un retraso considerable hasta confirmar o descartar el diagnóstico de infarto. Así que en el caso de la troponina ultrasensible se puede definir todo esto mucho antes, ya que detecta niveles mucho más bajos, tiende a ser positiva antes. Con la troponina ultrasensible, se reduce este periodo inicial que puede tener un resultado indetectable del marcador incluso en el caso de IAM, lo que aporta agilidad en el diagnóstico. Otra ventaja de la troponina ultrasensible es que se puede repetir precozmente. Existen protocolos en los que <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ainda-faz-confusao-com-os-conceitos-de-troponina-ultrassensivel/">la segunda dosificación puede realizarse sólo 60 minutos después de la recogida inicial.</a> ¿Quiere conocer más detalles al respecto? Vea nuestro vídeo a continuación: https://www.youtube.com/watch?v=8V1qWEkQFNo&feature=youtu.be     <img class="alignnone size-medium wp-image-30495 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/f70ce7a6-b2d6-4c15-8888-7472ed9c0a1a-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

12/6/2021

Cuando administrar el segundo antiplaquetário en el Síndrome Coronário Agudo?

Estas de turno en la sala de emergencias cuando llega un paciente con cuadro típico de Síndrome Coronária Aguda sin supra del ST. Y ahora Cuando administrar el segundo antiplaquetario Administrar inmediato en ese momento o dejar para un segundo momento Vamos a resumir lo que necesitas saber sobre este tema. Desde inicios del año 2000, el estudio CURE mostró que la asociación de un segundo antiplaquetario (en el caso del clopidogrel) a la aspirina reducía eventos cardiovasculares. Años después, antiplaquetarios más potentes fueron estudiados en los trials TRITON (investigo el uso del Prasugrel) y PLATO (evaluó el uso del ticagrelor). Después de todos estos estudios, como queda la cuestión del momento ideal para administrar el segundo antiplaquetario Cuál sería la ventaja de administrar un segundo antiplaquetario de entrada, tan pronto el paciente llegue a la emergencia Usted conseguiría una inhibición plaquetaria más precoz y teóricamente eso podría disminuir más adelante los chances de tener efectos isquémicos. Cuál sería la desventaja Esos antiplaquetários bloquean la acción de las plaquetas durante varios días. De esta manera si el paciente fuera para cateterismo y la anatomía fuera quirúrgica (ej: triarterial con score SYNTAX elevado) tendría que esperar 5 o hasta 7 días para poder operar ese paciente debido al aumento de riesgo de sangrado causado por la dupla antiagregación plaquetaria. Que recomienda la nueva guía de SCA sin supra de la SBC publicada en 2021: <ul style="text-align: justify"> <li>Optó por realizar cate precoz en su paciente (<24 h) Deje para administrar el segundo antiplaquetario después de revisar el resultado del cate. Si en el momento del cateterismo fuera decidido por angioplastar o fuera decidido por tratamiento clínico, usted va administrar el antiplaquetario en la sala de hemodinámica. Si fuera optado por intervención quirúrgica, la medicación no sería realizada, pues el paciente será sometido a cirugía y solo en el post operatorio será asociado un segundo antiplaquetario.</li> </ul> Esa recomendación fue bastante basada en el estudio ACCOAST que observó que el uso de Prasugrel en la sala de emergencias aumentó el riesgo de sangrado y no disminuyó el riesgo de isquemia. Pero si estoy allá en una UPA (Unidad de Pronto Atendimiento o Unidad de Atención Rápida) de la vida que demora días y días hasta transferir un paciente con SCA sin supra para un hospital terciario En ese escenario donde existe un retardo muy grande hasta la realización del cate, ahí sí usted puede considerar administrar el segundo antiplaquetario en ese momento en la sala de emergencia. Recordando que, en ese escenario, de los 3 antiplaquetarios disponibles, los únicos dos que pueden ser administrados en la sala de emergencia son el clopidogrel y el ticagrelor. <img class="alignnone size-medium wp-image-30014 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/b99c9c26-328b-4897-9145-123e1640dfea-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

12/5/2021

Debo usar morfina en pacientes com síndrome coronário agudo?

¿Debería usar morfina para el síndrome coronario agudo? Las pautas anteriores decían que sí. Solo lea lo que hay en la Guía 2013 de la Sociedad Brasileña de Cardiología: Es decir, estaba por hacer. La clase I es lo que tiene beneficio según los autores y lo que se debe hacer de forma rutinaria. Pero eso fue en 2013. Desde entonces, han surgido nuevas pruebas. Uno de los trabajos más relevantes fue publicado por nuestro colaborador Remo Holanda. Puedes ver el resumen aquí. En resumen, se vio que la morfina en realidad podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en el síndrome coronario agudo. Este efecto podría ser secundario al retraso en la absorción de los antiagregantes plaquetarios, lo que reduciría su efecto. Con base en esta y otras evidencias, la nueva guía de CBS para el síndrome coronario agudo sin ST supra (de la que el Dr. Remo y yo somos autores) trajo una nueva recomendación en relación con la morfina. Mira lo que hay ahí: En la práctica, entonces, ¿cómo hacerlo? Los medicamentos de primera elección para controlar el dolor torácico en pacientes con SCA son los nitratos y los betabloqueantes (obviamente, siempre que el paciente no tenga contraindicaciones para estos fármacos). Entonces, un paciente con SCA sin supra y con dolor en el pecho llegó allí para usted, generalmente comienza con nitrato sublingual o, idealmente, nitroglicerina intravenosa. ¿No es así? Piense en bbloq venoso. No controló, pensó en la morfina y tenga en cuenta que este paciente sufre de dolor refractario. En estos casos, la indicación general es realizar un cateterismo cardíaco de urgencia ya que el paciente puede tener la arteria cerrada.

27/4/2021

Paciente con dolor torácico: ¿aún debería seguir usando CKMB?

Duda frecuente: en un paciente con dolor torácico agudo, ¿aún debería solicitar CKMB? Durante varios años, la CKMB se ha utilizado para la confirmación del infarto agudo de miocardio. Si leemos la guía de la Sociedad Brasilera de Cardiología de 2014, esta dice: "la CKMB y las troponinas son los marcadores bioquímicos de elección". Sin embargo, ¿Qué dice la nueva guía SBC de 2021 sobre el manejo de los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST? Si usted tiene disponible la medición de troponinas en su servicio, especialmente troponina ultrasensible, ya no es necesario medir la CKMB. La troponina es suficiente. ¿Por qué? Porque la troponina es más sensible y más específica para confirmar el diagnóstico de infarto. La CKMB no cambiará la conducta en estos casos. Ejemplo: Usted solicitó troponina y CKMB para un paciente con dolor torácico agudo. La troponina del paciente es negativa pero la CKMB está aumentada. ¿Cuál es el raciocinio?: Deja de lado la CKMB, se debe interpretar como un paciente con marcador de necrosis miocárdica negativo, ya que la troponina es más confiable. La CKMB puede tener un resultado falso positivo ya que está presente no solo en el músculo cardíaco sino también en el músculo esquelético. Otro escenario. Un paciente con aumento de troponina y CKMB normal. ¿Cuál es el raciocinio?: Marcador positivo de necrosis miocárdica. ¿Quiere decir que nunca más pediré CKMB para un paciente con dolor en el pecho? No hay que ir a los extremos. En algunas situaciones puede ayudar. Primera situación: no hay disponibles troponinas en su servicio. Tranquilo, puedes usar la CKMB. Segunda situación: tienes disponibilidad de troponina, pero es cualitativa (solo dice si la troponina está presente o ausente). Es decir, esa troponina positiva puede ser levemente positiva o puede estar elevada 100 veces el límite superior de la normalidad. No hay manera de saber. En ese caso, la CKMB puede ayudar. Otra situación: el reinfarto! Muchas personas asocian el diagnóstico de reinfarto con CKMB y no con troponina. Esto se debe a que la troponina puede permanecer elevada durante 7 a 10 días después del infarto inicial y la CKMB tiende a volver a la normalidad después de 2 o 3 días. Así, la CKMB se utilizó clásicamente para diagnosticar el reinfarto. Sin embargo, las guías ya establecen que, si el nivel de troponina de su paciente ya estaba estable o descendiendo, es posible usar troponina incluso para el diagnóstico de reinfarto. Si hay un aumento aproximado del 20% o más en la medición más reciente en comparación con las anteriores, sugiere reinfarto. Si la troponina todavía estaba en una curva ascendente, entonces podemos pensar en usar CKMB. https://www.youtube.com/watch?v=iQvigkLFOBo   <img class="alignnone size-medium wp-image-29692 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/28805364-cd63-47be-9e88-348f6e479a8c-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

24/3/2021

Inteligencia artificial y enfermedad coronaria: ¿el futuro llego?

Un estudio reciente publicado en el European Heart Journal evaluó el uso de herramientas de inteligencia artificial para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Se trata de un estudio de prueba de concepto, cuyo principal objetivo fue demostrar la viabilidad de un algoritmo de deep learning para identificar CAD obstructivo a través del reconocimiento facial. La idea de que algunas características faciales pueden ser predictores de enfermedad coronaria no es reciente. Y ya se sabe que la calvicie, los xantelasmas, el arco corneal y el surco en el lóbulo de la oreja son marcadores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, esta correlación es difícil de cuantificar y reproducir en grandes estudios. En este sentido, el uso de la inteligencia artificial aparece como una herramienta interesante, ya que los algoritmos son capaces de identificar y cuantificar patrones que están más allá de la percepción humana. Se trata de un estudio transversal en el que fueron selecionados pacientes de 9 centros de China en realización de un cateterismo coronario o angiotomografia de coronárias (edad media 59 años). En la primera fase, se reclutaron alrededor de 5.800 pacientes para la etapa de “Entrenamiento” de la plataforma. Todos los pacientes se sometieron a un protocolo de colecta de datos clínicos y fotografías faciales que se correlacionaron con los respectivos resultados de la angiografía coronaria. Los examenes de imagen fueron informadas por al menos dos radiólogos independientes y ciegos a los otros datos. En seguida, feron construidos algoritmos con redes neuronales de deep learning para identificar, en base a las características de las fotos faciales, pacientes con obstrucción coronaria ≥ 50%. En la segunda fase, la herramienta se probó en una muestra de 1013 pacientes (ex: Diammond-forrest e <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/esse-paciente-com-dor-toracica-estavel-possui-ou-nao-coronariopatia/">CAD consortium</a>). Algunos aspectos destacados: <ol style="text-align: justify"> <li>El algoritmo mostró una sensibilidad del 80% y una especificidad del 54% para la presencia de dac ≥ 50%. En la curva ROC, el área bajo la curva fue 0,73 y superior a los escores clínicos como Diammond-Forrester y CAD Consortium.</li> <li>La creación de un modelo mixto, incluyendo datos clínicos y datos de fotos faciales, no fue superior al algoritmo solo.</li> <li>El algoritmo funcionó mejor en pacientes con mayor probabilidad de pre test de EAC: angina típica y mayor número de factores de riesgo de EAC.</li> </ol> Pero, después de todo, ¿cuál es la razón fundamental que utilizado por el algoritmo? Además de evaluar rasgos faciales como edad, sexo, calvicie, arrugas, xantelasmas y forma del lóbulo de la oreja, el algoritmo también pudo identificar (con precisión moderada) factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, dislipidemia, diabetes, tabaquismo e IMC. Otro dato intrigante es que las características relacionadas con el contorno de la región frontal, la nariz y el mentón fueron las que tuvieron más peso en el algoritmo. Y para probar este hallazgo, los investigadores llevaron a cabo pruebas de "oclusión" en algunas regiones, lo que afectó em el desenpeño de la herramienta. Este estudio nos trae una muestra de las contribuciones que la inteligencia artificial puede aportar a la cardiología. No es difícil imaginar un futuro corto en el que herramientas como esta estén disponibles en nuestros teléfonos móviles, ayudando a estratificar el riesgo de los pacientes con EAC. Para ello, todavía hay un camino a seguir, con la validación de los algoritmos en estudios de mayor impacto y en diferentes países y etnias. Referencia Lin S et al. <a href="https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/46/4400/5895010">Feasibility of using deep learning to detect coronary artery disease based on facial photo. European Heart Journal</a> (2020) 41, 4400–4411. <img class="size-full wp-image-19000 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" />

25/1/2021

Psoriasis y riesgo cardiovascular: ¿que necesita saber?

En <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.02.009">una publicación reciente de JACC</a> , autores de la Universidad de Nueva York aportan una interesante revisión del riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta al 2-3% de la población estadounidense. Los pacientes con psoriasis a menudo tienen factores de riesgo cardiovascular tradicionales como hipertensión, diabetes, obesidad, inactividad física, tabaquismo, dislipidemia y depresión. Sin embargo, estudios recientes han demostrado un aumento del riesgo cardiovascular en esta población, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. De hecho, los números llaman la atención: <ul style="text-align: justify"> <li>Psoriasis aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares en un 50%.</li> </ul> <ul style="text-align: justify"> <li>Existe una correlación con la gravedad de la enfermedad (las formas graves de psoriasis aumentan el riesgo de IAM 3 veces y el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular en un 60% y un 40%, respectivamente).</li> </ul> <ul style="text-align: justify"> <li>La cronicidad de la psoriasis se correlaciona con la inflamación vascular y riesgo cardiovascular aumentando un 1% / año en esta población.</li> </ul> <ul style="text-align: justify"> <li>Los pacientes con psoriasis tienen un<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/escore-calcio-para-que-serve/"> Score de calcio</a> elevado, comparado a los pacientes diabéticos sin psoriasis.</li> </ul> El mecanismo de la lesión cardiovascular asociada a la psoriasis sigue siendo objeto de estudio, pero parece ser multifactorial y depende de la interacción entre los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, la genética y la lesión endotelial inflamatoria. La lesión vascular está mediada por una cascada proinflamatoria (IL-17, IL-22, IL-6, TNF-α) además de la activación plaquetaria y la producción de LDL y HDL oxidadas, lo que da como resultado aterosclerosis y un estado protrombótico. Estas lesiones son más frecuentes en pacientes con enfermedad extensa, larga evolución y uso de inmunobiológicos. Con base en estos hallazgos, la Sociedad Americana de Dermatología recomienda que en pacientes con> 10% de la superficie corporal afectada o el uso de inmunobiológicos, el riesgo cardiovascular en 10 años debe multiplicarse por 1,5. La Sociedad Americana de Cardiología, a su vez, considera la enfermedad como un factor agravante en la estratificación del riesgo cardiovascular. La prevención de enfermedades cardiovasculares en pacientes con psoriasis no es una excepción: hábitos saludables y control de factores de riesgo con medidas farmacológicas cuando corresponda. La gran pregunta es: ¿el tratamiento para controlar la inflamación sistémica en la psoriasis reduce el riesgo cardiovascular? Hasta ahora, no tenemos esta evidencia. Aunque algunos estudios clínicos han mostrado una mejora en la inflamación vascular después de la terapia con inmunobiológicos, aún faltan estudios aleatorizados con resultados evidentes (muerte, IAM, AVC) para responder esta pregunta con mayor claridad. Referencia: <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.02.009">Garshick et al. Riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis. J Am Coll Cardiol 2021; 77: 1670–80)</a> <img class="aligncenter wp-image-19258 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpeg" alt="" width="260" height="186" />

23/4/2021

Dietas y prevención de enfermedades cardiovasculares: 10 consejos importantes

19/5/2022

Pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo ¿qué necesitas saber?

¿Ha oído hablar alguna vez del <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6077878/">pseudoaneurisma</a> del ventrículo izquierdo? Vamos a mostrar una pequeña reseña aquí; Paciente varón de 76 años , ya revascularizado, que presenta un nuevo infarto en pared inferior tratado mediante angioplastia primaria. Unas 3 semanas después, evoluciona con empeoramiento del cansancio para actividades sencillas. Se le realizó ecocardiograma y ante la sospecha se remitió a resonancia magnética para confirmación diagnóstica. ¿Qué le pasó a este paciente? En las imágenes de Cine-RM observamos una evidente pérdida de continuidad de la pared libre del ventrículo izquierdo quedando la sangre contenida únicamente por el pericardio (flechas), incluyendo la formación de un pequeño trombo en su interior. <img class="aligncenter wp-image-32404 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Pseudoaneurisma2.jpeg" alt="" width="1280" height="960" /> <img class="aligncenter wp-image-32410 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/5sliq7.gif" alt="" width="360" height="202" /> Las imágenes de perfusión en reposo confirman la llegada simultánea de contraste en la cavidad ventricular y en la nueva cavidad que se ha formado. <img class="aligncenter wp-image-32412 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/5sljip.gif" alt="" width="360" height="202" /> El realce tardío permite caracterizar claramente los puntos de ruptura muscular con fibrosis de los bordes (flechas verdes) y formación de un pequeño trombo (*) en la porción más basal. La presencia de realce pericárdico (inflamatorio) refuerza el hallazgo (flechas rojas). Los hallazgos confirman la sospecha de una complicación mecánica del infarto con rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo. <img class="aligncenter wp-image-32402 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Pseudoaneurisma.jpeg" alt="" width="1280" height="960" /> El pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo es una <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/revisao-ruptura-de-parede-livre-de-ve/">complicación clásica del infarto de miocardio</a> , que, aunque rara, puede ser catastrófica por el riesgo inminente de rotura. Ocurre en la gran mayoría de los casos asociada a infartos de pared inferior, siendo menos frecuente infartos de pared anterior. En el 60% de los casos es una complicación mecánica del infarto de miocardio. Sin embargo, en el 30% de los casos puede presentarse como complicación de cirugía cardiaca, especialmente reemplazo valvular en posición mitral. El 10% restante puede ser secundario a un traumatismo. Los síntomas comunes son dolor torácico y disnea, aunque puede haber casos asintomáticos. El área cardíaca aumentada y los cambios electrocardiográficos, aunque presentes, son inespecíficos en la mayoría de los casos. El método más confiable para el diagnóstico es la angiografía invasiva, que demuestra el paso del contraste a través de un orificio estrecho hacia la región dilatada del ventrículo izquierdo sin que lo rodeen las arterias coronarias. La ecocardiografía transtorácica, aunque es la primera línea de diagnóstico, tiene baja precisión. La modalidad transesofágica tiene mejor precisión y puede agregar información, especialmente en los casos posteriores al reemplazo de la válvula mitral. La Tomografía Cardiaca TC y Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) son métodos cada vez más utilizados para la confirmación diagnóstica debido a su alta resolución espacial (TC) y poder de caracterización de tejidos (RMC). La RM, en particular, permite un análisis más completo, con función ventricular, identificación del punto de ruptura de la pared y caracterización de la estructura del tejido, además de demostrar las condiciones del pericardio, especialmente el proceso inflamatorio asociado. Aquí, el diagnóstico diferencial más importante y no siempre fácil es la diferenciación de aneurismas verdaderos. Estos, aunque controvertidos en su definición, se caracterizan por la integridad de la pared, que generalmente es delgada, compuesta por fibrosis reparadora o permeada por regiones de miocitos intactos. Además, suelen asociarse a infartos anteriores con formación de segmentos acinéticos o discinéticos que pueden aumentar con el tiempo, aunque con muy bajo riesgo de rotura. <img class="aligncenter wp-image-32414 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/aneurisma.png" alt="" width="1020" height="1080" /> El diagnóstico diferencial es muy importante porque implica pronóstico (los pseudoaneurismas son mucho más propensos a romperse) y manejo (quirúrgico siempre para los pseudoaneurismas). Fuente Bibliográfica <a href="https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2324709618792025?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed&">Inayat F et al. Left Ventricular Pseudoaneurysm: An Overview of Diagnosis and Management. J Investig Med High Impact Case Rep. 2018 Aug 2;6:2324709618792025. </a> <img class="size-medium wp-image-32286 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/10/Will-Cradiopapers-New-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

10/3/2022

¿Qué alimentos pueden ayudar a reducir el colesterol?

Algunos ajustes dietéticos, asociados con la práctica de actividad física u otros hábitos beneficiosos para el corazón, pueden ayudar a controlar la dislipidemia. Veamos algunos alimentos que pueden ayudar a controlar el colesterol. Avena en hojuelas, salvado de avena y alimentos ricos en fibra Los alimentos como la avena, las legumbres (frijoles, guisantes, garbanzos, lentejas), verduras (brócoli, coles de Bruselas) y frutas (manzana, pera, albaricoque) contienen fibra soluble que reduce el colesterol LDL. La fibra soluble puede disminuir la absorción intestinal de colesterol, además de mejorar el perfil de la microbiota, lo que ayuda a controlar la inflamación. El consumo diario de 5 a 10 gramos o más de fibra soluble reduce el colesterol LDL. Una porción de tres cucharadas de avena proporciona de 3 a 4 gramos de fibra. Se puede agregar a frutas como plátanos y papayas, lo que aumenta aún más la cantidad de fibra. Otras formas de consumir avena pueden ser en recetas de tortas caseras, panquecas, batidos o las tradicionales papillas. Las semillas como la chía y la linaza también son excelentes fuentes de fibra y pueden incorporarse a estas recetas. Pescado y ácidos grasos omega-3 Los pescados grasos tienen altos niveles de ácidos grasos omega-3 que pueden reducir los triglicéridos, así como la presión arterial y el riesgo de desarrollar eventos trombóticos. El omega-3 tiene potencial antiinflamatorio, actuando como inhibidor de varias vías de inflamación. Los ácidos grasos omega-3 no afectan los niveles de colesterol LDL. Sin embargo, considerando los otros beneficios para el corazón, la Sociedad Americana de Cardiología recomienda consumir al menos dos porciones de pescado por semana. Comer pescado asado o grelhado es una forma de reducir la adición de grasa en la preparación. Los pescados con mayor concentración de ácidos grasos omega 3 son: <ul style="text-align: justify"> <li>Caballa (Mackerel)</li> <li>Arenque (Herring)</li> <li>Atún (Tuna)</li> <li>Salmón (Salmon)</li> <li>Trucha (Trout)</li> </ul> Sin embargo, la cantidad de omega 3 presente en el pescado depende de cómo se alimente. Cuando los animales se alimentan com ración, esta cantidad disminuye. Las nueces, la linaza, la chía y el aceite de canola también tienen pequeñas cantidades de ácidos grasos omega 3. La suplementación con cápsulas es discutible. Las presentaciones que tenemos en Brasil son una mezcla de EPA y DHA, en general, no mostraron mejoría en los eventos cardiovasculares, que incluso pueden estar asociados con un <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/afinal-de-contas-quando-ainda-podemos-prescrever-omega-3/">aumento de LDL</a> y el <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/omega-3-pode-aumentar-o-risco-de-fibrilacao-atrial/">riesgo de fibrilación auricular</a> . Almendras y otras semillas oleaginosas Las almendras y las semillas oleaginosas (nueces de Brasil, nueces, avellanas, anacardos, cacahuetes) pueden mejorar el colesterol en sangre. Un estudio reciente concluyó que una dieta complementada con nueces puede reducir el riesgo de complicaciones cardíacas en personas con antecedentes de infarto agudo de miocardio. Un punto importante a tener en cuenta es que todas las oleaginosas son ricas en calorías, por lo que debes tener cuidado con la cantidad consumida. Se recomiendan unos 15-30 g al día, lo que equivaldría a un puñado de nueces. Se pueden añadir a una ensalada o como aperitivo intermedio. Aguacate Los aguacates son una excelente fuente de nutrientes y de ácidos grasos monoinsaturados (MUFAs). Los estudios sugieren que agregar una porción (3 cucharadas) al día a una dieta saludable puede ayudar a reducir el colesterol LDL en personas obesas o con sobrepeso. Las personas tienden a asociar los aguacates con el guacamole, que generalmente se come con nachos con alto contenido de grasa, o como postre en forma de crema, que a menudo tiene un alto contenido de azúcar. Se puede añadir en rodajas a ensaladas, tostadas o como acompañamiento de una comida. Otra forma de consumirlo es con palitos de verduras crudas, como pepinos o zanahorias, por ejemplo. Reemplazar las grasas saturadas en la carne con grasas monoinsaturadas es parte de lo que hace que la dieta mediterránea sea saludable para el corazón. Aceite de oliva Se recomienda que el aceite de oliva sea la principal grasa utilizada en los alimentos, tanto para cocinar como para acompañar el pan, por ejemplo. Es el aceite más rico en grasas monoinsaturadas que tenemos disponible . Puede usarse para saltear verduras, agregarse a una marinada o mezclarse con vinagre como aderezo para ensaladas. También se puede usar en lugar de mantequilla para freir la carne o untar el pan. Alimentos enriquecidos con fitoesteroles o fitostanoles Los fitoesteroles y fitostanoles son sustancias presentes en las plantas que ayudan a bloquear la absorción del colesterol. Hay alimentos enriquecidos con esteroles o estanoles disponibles para su compra. Los yogures y los jugos de naranja con la adición de fitoesteroles pueden ayudar a reducir el colesterol LDL. Agregar 2 gramos de fitosterol a la dieta todos los días puede reducir el colesterol hasta en un 5 a un 15%. Los fitoesteroles y fitostanoles aparentemente no afectan los niveles de triglicéridos o colesterol HDL. Proteína de suero (Whey protein) La proteína de suero o proteína de suero, que se encuentra en los productos lácteos, es probablemente responsable de muchos de los beneficios atribuidos a la leche y los productos lácteos. Los estudios han demostrado que la proteína de suero utilizada como suplemento dietético reduce tanto el LDL como el colesterol total, así como la presión arterial. Se debe tener cuidado a la hora de elegir la marca y evitar el exceso de aditivos alimentarios, como emulsionantes, aromas y edulcorantes, que pueden tener una acción proinflamatoria. Lo ideal es buscar aquellas que solo tengan ingredientes naturales. Otros cambios dietéticos Para obtener el máximo beneficio de estos alimentos, es necesario realizar otros ajustes en la dieta y el estilo de vida. Uno de los cambios más beneficiosos es limitar la ingesta de grasas saturadas y grasas trans. Las grasas saturadas , que se encuentran en la carne, la mantequilla, el queso y otros productos lácteos enteros, aumentan el colesterol total. Reducir la ingesta de grasas saturadas a menos del 7% del total de calorías diarias puede reducir el colesterol LDL en un 8-10%. Las grasas trans , presentes en la lista de ingredientes alimentarios como "grasa vegetal hidrogenada" o simplemente "grasa vegetal" se utilizan a menudo en la producción de margarina, galletas, pasteles y galletas saladas, chocolates, helados, pasteles procesados y algunas panaderías. Las grasas trans aumentan los niveles de colesterol total y triglicéridos, además de reducir el colesterol HDL. En Brasil, ANVISA determinó que a partir de 2023 se prohibirá el uso de grasas vegetales hidrogenadas en la fabricación de alimentos. Fuente: <a href="https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/in-depth/cholesterol/art-20045192">Cholesterol: Top foods to improve your numbers</a> <a href="https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/in-depth/cholesterol/art-20045192">https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/in-depth/cholesterol/art-20045192</a> <img class="size-medium wp-image-32285 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/10/Will-Cradiopapers-New-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

24/10/2021

Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida y enfermedad arterial coronaria: ¿Existe alguna indicación para angioplastia?

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) es una enfermedad prevalente y, a pesar de los avances en la terapia farmacológica, se asocia con una mortalidad y morbilidad importantes. La presencia de enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) aumenta en aproximadamente 2 veces la mortalidad cardiovascular en comparación con los pacientes que poseen ICFEr sin lesiones coronarias obstructivas. Se ha demostrado que la revascularización quirúrgica mejora los resultados a largo plazo en algunos pacientes (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-fazer-revascularizacao-cirurgica-em-pacientes-com-miocardiopatia-isquemica-grave/">estudios STICH y STICHES</a>), pero la cirugía en sí conlleva un alto riesgo inicial. La intervención coronaria percutánea (ICP) puede permitir un mejor equilibrio entre riesgo y beneficio, sin embargo, la literatura carece de estudios aleatorizados sobre el beneficio del tratamiento percutáneo. Entonces…. ¿Existe alguna indicación para realizar angioplastia en ICFEr? Además, la ICP en el contexto de pacientes con ICEFEr y EAC estable no está exenta de riesgo, por el contrario, se asocia a una mayor mortalidad hospitalaria y a largo plazo. En el mundo real, la ICP a menudo no está indicada para estos pacientes. En un estudio de una base de datos de la Duke University Medical Center que incluyó a 901 pacientes con ICEFEr y EAC que se sometieron a una angiografía coronaria entre 1995 y 2012, solo alrededor del 30% se sometió a una angioplastia y el 70% permaneció en tratamiento farmacológico aislado. Los dispositivos de soporte circulatorio permitieron a los cardiólogos intervencionistas realizar ICP en escenarios desafiantes, los llamados de alto riesgo, como cuando el tronco está desprotegido, la presencia de una arteria coronaria única, fracción de eyección muy reducida <35%, varias coronarias comprometidas y shock cardiogénico. Hasta mediados de la década del 2000, el balón intra-aórtico (BIA) era el único dispositivo de soporte disponible para ICP de alto riesgo en pacientes con ICFEr. En el único estudio aleatorizado que investigó el uso de BIA en pacientes con ICP multivaso y FE <35%, el dispositivo no produjo mejores resultados inmediatos, pero mejoró la supervivencia a largo plazo (OR 0,66; IC del 95%: 0,44 a 0,98; p = 0,039). Más recientemente, el dispositivo Impella se consideró superior al BIA entre los pacientes sometidos a ICP de alto riesgo en los eventos a los 90 días utilizando un objetivo de valoración compuesto que incluía complicaciones periprocedimiento (Impella 40% frente a BIA 51%; p = 0,02), según los datos del Estudio PROTECT II. En cuanto al impacto de la angioplastia en el pronóstico de los pacientes con ICFEr, no existen estudios aleatorizados que aborden el tema y esta población a menudo está sub-representada en los estudios clínicos sobre EAC que comparan ICP vs Cirugía o ICP vs Medicamentos. Los estudios observacionales demuestran que tras la revascularización de pacientes con ICFEr y EAC, más del 50% de los pacientes presentan una mejora en la fracción de eyección. Los datos combinados de los estudios del registro PROTECT II y cVAD demostraron que el 57% de los pacientes mejoran la fracción de eyección en al menos un 5% después de la ICP con asistencia circulatoria (en promedio, hubo una mejora del 25% al 31% después de la ICP, p <0,001). En un sub-estudio del PROTECT II, el remodelado inverso (mejoría en la fracción de eyección) ocurrió con mayor frecuencia en pacientes con revascularización extensa, es decir, un mayor número de vasos tratados (OR 7,52; IC del 95%: 1,31 a 43,25). El remodelado inverso se asoció significativamente con una menor tasa de eventos cardíacos adversos mayores (9,7% vs 24,2%; p = 0,009) y mejoría en la clase funcional (IC FC III/IV disminuyó de 66,7% a 24% en pacientes que tenían este remodelado). Finalmente, actualmente no disponemos de datos aleatorizados a favor o en contra de la angioplastia en pacientes con ICFEr y EAC crónica. Se trata de una población compleja, de pronóstico desfavorable y que se encuentra con mayor frecuencia en tratamiento clínico farmacológico. El estudio <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01920048">REVIVED-BCIS2</a> proporcionará los primeros datos aleatorizados sobre la seguridad y eficacia de la ICP en pacientes con ICFEr. Con la inclusión de 700 pacientes con fracción de eyección ≤ 35%, enfermedad coronaria extensa con viabilidad miocárdica en al menos 4 segmentos y con capacidad de revascularización percutánea, esperamos la conclusión y análisis del resultado primario de mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC en un seguimiento de 24 meses, para ayudar en la difícil toma de decisiones en este contexto. Cabe señalar que el hecho de que exista incertidumbre sobre el beneficio o daño no implica contraindicar el procedimiento de revascularización, ya sea quirúrgico o percutáneo, pero enfatiza la importancia de la decisión basada en el Heart Team y compartida con el paciente sobre las expectativas en cuanto a la tratamiento y lagunas en la literatura médica sobre ICP en este escenario. Es conveniente individualizar la conducta para cada paciente en concreto, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades, el estadio de la ICFEr, los síntomas anginosos, la viabilidad miocárdica, el riesgo quirúrgico, la complejidad de la ICP, la experiencia de los intervencionistas y el centro con dispositivos de soporte circulatorio. Referencias: 1 – <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.03.310">Parikh PB, et al. Impact of Percutaneous Coronary Intervention on Outcomes in Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 May 18;77(19):2432-2447</a> 2 – Perera D, et al. REVIVED investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):517-526   <img class="alignnone size-medium wp-image-29691 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/fcde5cb4-3956-4bb7-9def-f3e97a71e5ad-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

7/7/2021

¿Vale la pena utilizar FFR en el infarto con supradesnivel del segmento ST?

El uso de FFR ya está bien establecido en pacientes con enfermedad coronaria crónica que no poseen examenes isquémicas previas y que están siendo evaluados para una posible angioplastia. Pero, ¿ Será que el uso del FFR tiene utilidad en el infarto con elevación del ST y lesiones multiarterial? ¿Puede el uso de FFR en lesiones no culpables ayudar a decidir qué lesiones deben tratarse y, por lo tanto, aportar beneficios clínicos? Esta pregunta se evaluó en el Trial FLOW Evaluation to Guide Revascularization in Multi-vessel ST-elevation Myocardial Infarction ( <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02943954">FLOWER-MI</a> ). Detalles del estudio: <ul style="text-align: justify"> <li>1170 pacientes aleatorizados</li> <li>Los pacientes se encontraban en una fase aguda de infarto de miocardio con supra y ya se habían sometido a una angioplastia de la arteria culpable. Se aleatorizó a los pacientes que tenían otras lesiones obstructivas (≥ 50%). El grupo de tratamiento habitual se sometió de forma rutinaria a una angioplastia de estas lesiones. En el grupo sometido a FFR, solo las lesiones con FFR ≤ 0,80 se realizo la angioplastia.</li> <li>Se excluyó a los pacientes con shock cardiogénico y con indicación de cirugía de revascularización coronaria.</li> <li>Criterio de valoración principal: incidencia de eventos cardiovasculares compuestos al año (muerte + IAM + hospitalizaciones no planificadas que llevaron a la revascularización del miocardio)</li> </ul> Resultados: <ul style="text-align: justify"> <li>La estrategia de angioplastia guiada por FFR en el supra infarto no fue eficaz para reducir el resultado primario (5,5% en el grupo FFR x 4,2% en el grupo sin FFR - IC que varía de 0,78 a 2,23).</li> <li>Además de no tener eventos reducidos, hubo un aumento de costos debido al catéter necesario para realizar la RFF. El análisis de costo-efectividad favoreció la estrategia tradicional (no guiada por FFR)</li> <li>Para ver más detalles del estudio, vea nuestro resumen en video a continuación:</li> </ul> https://www.youtube.com/watch?v=vHCmOVqLsaM <img class="size-medium wp-image-30604 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/1581bce5-a5e0-4e26-8d73-378b872bb918-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

1/6/2021

¿Vale la pena utilizar FFR en el infarto ST-supra?

El uso de FFR ya está bien establecido en pacientes con enfermedad coronaria crónica que no poseen examenes isquémicas previas y que están siendo evaluados para una posible angioplastia. Pero, ¿ Será que el uso del FFR tiene utilidad en el infarto con elevación del ST y lesiones multiarterial? ¿Puede el uso de FFR en lesiones no culpables ayudar a decidir qué lesiones deben tratarse y, por lo tanto, aportar beneficios clínicos? Esta pregunta se evaluó en el Trial FLOW Evaluation to Guide Revascularization in Multi-vessel ST-elevation Myocardial Infarction ( <a href="about:blank">FLOWER-MI</a> ). Detalles del estudio: <ul style="text-align: justify;"> <li>1170 pacientes aleatorizados</li> <li>Los pacientes se encontraban en una fase aguda de infarto de miocardio con supra y ya se habían sometido a una angioplastia de la arteria culpable. Se aleatorizó a los pacientes que tenían otras lesiones obstructivas (≥ 50%). El grupo de tratamiento habitual se sometió de forma rutinaria a una angioplastia de estas lesiones. En el grupo sometido a FFR, solo las lesiones con FFR ≤ 0,80 se realizo la angioplastia.</li> <li>Se excluyó a los pacientes con shock cardiogénico y con indicación de cirugía de revascularización coronaria.</li> <li>Criterio de valoración principal: incidencia de eventos cardiovasculares compuestos al año (muerte + IAM + hospitalizaciones no planificadas que llevaron a la revascularización del miocardio)</li> </ul> Resultados: <ul> <li style="text-align: justify;">La estrategia de angioplastia guiada por FFR en el supra infarto no fue eficaz para reducir el resultado primario (5,5% en el grupo FFR x 4,2% en el grupo sin FFR - IC que varía de 0,78 a 2,23).</li> <li style="text-align: justify;">Además de no tener eventos reducidos, hubo un aumento de costos debido al catéter necesario para realizar la RFF. El análisis de costo-efectividad favoreció la estrategia tradicional (no guiada por FFR)</li> <li style="text-align: justify;">Para ver más detalles del estudio, vea nuestro resumen en video a continuación:</li> </ul> <iframe title="YouTube video player" src="https://www.youtube.com/embed/vHCmOVqLsaM" width="560" height="315" frameborder="0" allowfullscreen="allowfullscreen"></iframe>   <img class="aligncenter size-medium wp-image-30604" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/1581bce5-a5e0-4e26-8d73-378b872bb918-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

18/5/2021

Impacto de la sonotrombólisis como terapia revolucionaria e innovadora en la recanalización del IAM

La enfermedad de las arterias coronarias es responsable de un número significativo de muertes en todo el mundo. En Brasil, la tasa de mortalidad por esta enfermedad corresponde aproximadamente al 25%, la mitad de la cual se debe al síndrome coronario agudo. Los costos de nuestro sistema de salud único son altos y el acceso a las terapias de elección, como la intervención percutánea y fibrinolítica, no es posible para la mayoría de la población. En este contexto, la sonotrombólisis surge como una terapia revolucionaria e innovadora, una vez las ondas ultrasónicas, asociadas a la infusión de microburbujas, conducen al fenómeno de cavitación y, a través de la fuerza de cizallamiento, tienen la capacidad de romper trombos, sin utilizar un agente fibrinolítico. Esta terapia, aplicada antes o después de la intervención coronaria percutánea (ICP), demostró ser eficaz para restaurar la microcirculación coronaria. La sonotrombólisis demostró ser una terapia revolucionaria e innovadora y ha sido estudiada por varios grupos en el mundo durante más de 15 años, incluido el grupo de Mathias et al., que aplicó está terapia por primera vez en humanos en Brasil. El ultrasonido transtorácico de alta energía aplicado de forma intermitente en asociación con la infusión intravenosa de miles de millones de pequeñas microburbujas (aproximadamente 2 micrones) provoca una intensa vibración de estas, lo que lleva a la cavitación inercial y la ruptura de las microburbujas, debido al fenómeno de cizallamiento, desestabilizando la infraestructura del trombo. En estudios recientes, esta terapia ha mejorado las tasas de recanalización de las arterias coronarias y mejorado la microcirculación coronaria, con la consecuente mejora en el pronóstico de los pacientes con IAM. Su acción no se limita a los vasos epicárdicos, sino que puede penetrar toda la microcirculación evitando el indeseado fenómeno de No Reflow (osbtrución microvascular). Mathias Jr. y col. demostraron una tasa de recanalización coronaria del 48% en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) mediante sonotrombólisis y angioplastia coronaria transluminal percutánea (ATC), sin el uso de fibrinolíticos, en comparación con los pacientes que recibieron solo ATC y que presentaron una tasa de recanalización coronaria de 20%. Asimismo, las tasas de reperfusión de flujo TIMI grado 3 fueron más altas en el grupo de sonotrombólisis y ATC (32%) frente al 14% en el grupo que recibió solo ATC. Se observó corrección del segmento ST ≥ 50% antes del ATC. Además, la función sistólica del ventrículo izquierdo en el grupo de sonotrombólisis y ATC después de un mes y 6 meses de seguimiento fue mayor en comparación con el grupo que recibió solo ATC. <img class="aligncenter wp-image-29967 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/sono1.png" alt="" width="727" height="253" /> Figura 1 Electrocardiograma de 12 derivaciones antes y después de la sonotrombólisis. <img class="aligncenter wp-image-29969 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/sono2.png" alt="" width="567" height="331" /> <img class="aligncenter wp-image-29971 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/sono3.png" alt="" width="537" height="566" /> Figura 2 Ecocardiograma de perfusión, análisis de Strain longitudinal después de ATC, 72 horas y 6 meses mostrando mejoría significativa. <img class="wp-image-29973 size-full aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/sono4.png" alt="" width="466" height="246" /> REFERENCIAS <ol style="text-align: justify"> <li>Mathias W Jr, Tsutsui JM, Tavares BG, Fava AM, Aguiar MOD, Borges BC, Oliveira MT Jr, Soeiro A, Nicolau JC, Ribeiro HB, Chiang HP, Sbano JCN, Morad A, Goldsweig A, Rochitte CE, Lopes BBC, Ramirez JAF, Kalil Filho R, Porter TR; MRUSMI Investigators. <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/impacto-da-sonotrombolise-como-terapia-revolucionaria-e-inovadora-na-recanalizacao-de-iam/blank">Sonothrombolysis in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 11;73(22):2832-2842.</a></li> <li><a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/impacto-da-sonotrombolise-como-terapia-revolucionaria-e-inovadora-na-recanalizacao-de-iam/blank">Lindner JR. Therapeutic Contrast Echocardiography: Bubbles Become Medicine. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 11;73(22):2843-2845.</a></li> <li>Mathias, W., Jr, Arrieta, S. R., Tavares, G., Sbano, J., Tsutsui, J. M., Kutty, S., & Porter, T. R. (2019). <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/impacto-da-sonotrombolise-como-terapia-revolucionaria-e-inovadora-na-recanalizacao-de-iam/blank">Successful Recanalization of Thrombotic Occlusion in Pulmonary Artery Stent Using Sonothrombolysis. CASE (Philadelphia, Pa.), 3(1), 14–17. https://doi.org/10.1016/j.case.2018.11.006</a></li> <li>Mathias W Jr, Tsutsui JM, Tavares BG, Xie F, Aguiar MO, Garcia DR, Oliveira MT Jr, Soeiro A, Nicolau JC, Lemos PA Neto, Rochitte CE, Ramires JA, Kalil R Filho, Porter TR. <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/impacto-da-sonotrombolise-como-terapia-revolucionaria-e-inovadora-na-recanalizacao-de-iam/blank">Diagnostic Ultrasound Impulses Improve Microvascular Flow in Patients With STEMI Receiving Intravenous Microbubbles. J Am Coll Cardiol. 2016 May 31;67(21):2506-15. </a></li> </ol> <img class="aligncenter wp-image-19258 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpeg" alt="" width="260" height="186" />

27/4/2021

¿Ticagrelor previene la oclusión de injertos de vena safena?

¿La asociación de Ticagrelor con AAS en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica previene la oclusión de los injertos de vena safena en 1 año? Esa fue la pregunta formulada por el grupo de investigadores POPular CABG Trial , un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y publicado en la revista Circulation. El ensayo aleatorizó a 499 pacientes en una proporción de 1: 1 para recibir Ticagrelor 90 mg 2 veces al día o placebo en combinación con AAS de 80 a 100 mg / día y evaluó la permeabilidad de los injertos de vena safena con angiotomografía coronaria después de 1 año de aleatorización. En ausencia de AngioTC, se utilizó la coronariografía realizada en base clínica entre 35 y 53 semanas, cuando estuvo disponible. Los resultados secundarios del estudio fueron el fracaso del injerto (definido por el resultado consistente en oclusión, revascularización del injerto, IAM en el territorio correspondiente o muerte súbita), estenosis arterial u obstrucción venosa mayor (≥70%) y cualquier oclusión (arterial o venosa) en 1 año. Además, el análisis de seguridad incluyó episodios hemorrágicos calificados como menores (tipo 2) y mayores (3 a 5) por el Bleeding Academic Research Consortium (BARC), Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e Inhibición plaquetaria y resultados del paciente (PLATO). ) 30 días y 1 año después de la aleatorización. ¿Cuál es el impacto de la oclusión del injerto venoso en la práctica clínica? Según la literatura, aproximadamente el 15% de los injertos de vena safena presentan oclusión durante el primer año tras la Cirugía de Revascularización Miocárdica (CABG) a pesar del uso habitual de AAS. Este evento está asociado con resultados clínicos importantes como angina, infarto agudo de miocardio y aumento de la mortalidad a largo plazo. Aunque la fisiopatología de la oclusión de la vena safena es multifactorial, las plaquetas desempeñan un papel importante. Varios estudios asocian los inhibidores de P2Y 12 al tratamiento con AAS en un intento por mejorar la permeabilidad de la cirugía de bypass, sin embargo, los resultados son contradictorios. En el estudio DACAB (Efficacy of Different Antiplatelet Therapy Strategy After Coronary Artery Bypass Graft Trial) publicado en JAMA en 2018, 500 pacientes sometidos a CABG fueron aleatorizados a AAS, Ticagrelor o ambos. La combinación de medicamentos resultó beneficiosa para la permeabilidad del injerto en 1 año (88,7% versus 76,5% en el grupo AAS, p <0,001), contrariamente al resultado encontrado en el ensayo POPular CABG, En este último, la tasa de oclusión de la safena en el grupo Placebo (monoterapia con AAS) fue del 9,1% en 1 año, muy inferior a la encontrada en el DACAB (23,5%). Es posible que esta discrepancia entre los resultados esté relacionada con un mayor porcentaje de CABG sin bypass cardiopulmonar (75,8% vs 95,2%) y una mayor prevalencia de síndrome coronario agudo (66,4% vs 31,3%) en DACAB en comparación con POPULAR CABG, lo que sugiere que la terapia antiplaquetaria dual juega un papel más importante en los pacientes sometidos a CABG sin CEC. Resumen de los principales resultados del ensayo POPular CABG General: <ul style="text-align: justify"> <li>N = 496</li> <li>Duración del seguimiento: 1 año</li> <li>Edad media: 68 años</li> <li>Porcentaje de mujeres: 33%</li> <li>Porcentaje de DM: 26%</li> </ul> Otras características: <ul style="text-align: justify"> <li>Síndrome coronario agudo (SCA): 31%</li> <li>Fracción de eyección del ventrículo izquierdo> 50%: 78%</li> <li>Uso de la circulación extracorpórea: 95%</li> <li>Número medio de injertos venosos por paciente: 2,2</li> </ul> Resultado primario: <ul style="text-align: justify"> <li>443 pacientes (89,3%) - o 954 injertos - analizados por imágenes en 1 año</li> <li>220 pacientes (484 injertos) en el grupo de Ticagrelor y 223 pacientes (470 injertos) en el placebo.</li> <li>Tasa de oclusión del injerto venoso: 10,5% Ticagrelor vs. 9,1% de placebo (OR 1,29 [IC del 95%: 0,73 a 2,30], p = 0,38)</li> <li>Análisis por paciente: 14,1% vs. 12,1% (p = 0,54)</li> </ul> Medidas de resultado secundarias: <ul style="text-align: justify"> <li>Sangrado BARC 3-5 en 30 días: 2,4% vs. 1,6% (p = 0,51)</li> <li>Sangrado BARC 3-5 en 1 año: 3.6% vs. 2,4% (p = 0,42)</li> <li>Muerte por causas cardiovasculares: 0,4% vs. 0,8%</li> <li>SCA / IAM: 2,4% vs. 1,2%</li> <li>Revascularización: 5,3% vs. 0,8% (p <0,05)</li> </ul> Implicaciones clínicas: mensajes principales del ensayo POPular CABG La adición de Ticagrelor al tratamiento tradicional con AAS después de la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) no redujo la tasa de oclusión de los injertos de vena safena en el período de 1 año, por lo que un estudio no respalda el uso rutinario de Ticagrelor en el período posoperatorio de CABG . Esta conclusión difiere de otros estudios con el mismo objetivo. Las tasas de sangrado fueron mayores con Ticagrelor, pero sin significación estadística. Casi todos los pacientes se sometieron a CABG con CEC, lo que sugiere que Ticagrelor puede tener un efecto protector más evidente en el período posoperatorio de CABG sin CEC. En pacientes con síndrome coronario agudo, es probable que Ticagrelor proporcione beneficios antitrombóticos no relacionados con la permeabilidad del injerto. Por lo tanto, el estudio no refuta la orientación de las guías para mantener la doble antiagregación plaquetaria en pacientes sometidos a CABG por síndrome coronario agudo. Referencias <a href="http://Willemsen LM, Janssen PWA, Hackeng CM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial investigating the effect of ticagrelor on saphenous vein graft patency in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery-Rationale and design of the POPular CABG trial. Am Heart J. 2020;220:237-245. doi:10.1016/j.ahj.2019.12.001">Willemsen LM, Janssen PWA, Hackeng CM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial investigating the effect of ticagrelor on saphenous vein graft patency in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery-Rationale and design of the POPular CABG trial. Am Heart J. 2020;220:237-245. doi:10.1016/j.ahj.2019.12.001</a> <a href="http://Willemsen LM, Janssen PWA, Peper J, et al. The Effect of Adding Ticagrelor to Standard Aspirin on Saphenous Vein Graft Patency in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (POPular CABG): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial [published online ahead of print, 2020 Aug 31]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749">Willemsen LM, Janssen PWA, Peper J, et al. The Effect of Adding Ticagrelor to Standard Aspirin on Saphenous Vein Graft Patency in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (POPular CABG): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial [published online ahead of print, 2020 Aug 31]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050749</a> Editorial: Goldman S. Antiplatelet Agents Added to Aspirin: No Benefit for SVG Patency After CABG. <a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050879">Circulation 2020;Aug 31:[Epub ahead of print]</a>.   <img class="size-full wp-image-18997 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/victor.jpg" alt="" width="260" height="173" />

16/9/2020

Nueva guía europea de Síndrome Coronario Agudo sin supra: resumen de la parte 1

2/9/2020

¿Cuál injerto es ideal para utilizar en la cirugía de revascularización miocárdica?

Más de medio siglo después de que René Favarolo realizara la primera cirugía de revascularización miocárdica (CRVM) en la Clínica Cleveland, el estado del arte en cuanto a injertos ideales aún está en debate. Cuando sea técnicamente factible, el uso del injerto mamario interno izquierdo (LEM) para la arteria descendente anterior (DA) es el mejor conducto, debido a sus excelentes tasas de permeabilidad a largo plazo. La gran discusión gira en torno a cuál sería el injerto ideal para el segundo vaso: los que utilizan la vena safena (la técnica más establecida) o los injertos con arteria radial. <a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2768133">En un artículo publicado recientemente en el Journal of the American Medical Association</a>, Gaudino et al. trae datos interesantes que nos permitan aclarar más sobre este tema. En un metanálisis de datos de pacientes individuales de 5 ensayos clínicos aleatorios (un total de 1036 pacientes), los autores encontraron que el uso de injerto radial, en comparación con el injerto de derivación en el CABG, se asoció con una reducción del 23% en el resultado compuesto por muerte o infarto de miocardio, en un seguimiento de 10 años. Aún así, hubo una asociación con menores tasas de nueva revascularización, un 38% menos, a favor del injerto radial. Varios análisis de sensibilidad adicionales mostraron que los resultados no cambiaron ni siquiera teniendo en cuenta las pérdidas durante el seguimiento y los riesgos de sesgo en cada estudio. Además, los resultados no se vieron afectados por factores como la edad, el sexo, los antecedentes de diabetes o la fracción de eyección reducida. ¿Qué representan estos resultados y cómo influyen en nuestra práctica? En primer lugar, es una prueba de concepto importante, ya que sugiere una potencial superioridad del injerto arterial sobre el venoso. Este hallazgo, de hecho, tiene plausibilidad biológica, considerando que la estructura vascular del injerto venoso no está preparada para soportar las cargas de alta presión y el esfuerzo cortante presentes en la circulación arterial. Esto explicaría sus menores tasas de permeabilidad a largo plazo y, en consecuencia, un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. En segundo lugar, el resultado es significativo, ya que hubo una reducción de eventos graves como muerte e infarto, y no solo la necesidad de una nueva revascularización. Sin embargo, cabe señalar que la aplicabilidad de estos hallazgos depende mucho de la realidad local. El injerto de arteria radial es técnicamente más desafiante para el cirujano. Además, algunos pacientes pueden no ser elegibles para la técnica porque tienen una anatomía inadecuada (es decir, cuando la prueba de Allen sugiere que la irrigación de la extremidad superior no puede ser preservada solo por la arteria cubital). Por tanto, los resultados del estudio deben sopesarse frente a la disponibilidad de cada una de estas técnicas en cada servicio y la experiencia de cada cirujano con cada una. Mientras tanto, el estado del arte sobre el injerto ideal en el CRVM todavía tendrá muchas discusiones. <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

2/9/2020

Manejo de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en tiempos de coronavirus

Ya hemos visto en <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/sindrome-coronariana-aguda-com-supra-de-st-em-tempos-de-coronavirus-o-que-e-importante-saber/">esta publicación</a> las principales consideraciones sobre el síndrome coronario agudo en este momento de la pandemia de coronavirus, particularmente en pacientes con elevación del segmento ST. ¿Y cómo quedaría la conducta en pacientes que están investigando dolor de pecho, o una elevación de troponina, o alteración electrocardiográfica compatible con isquemia sin elevación del segmento ST? Aquí hemos recopilado la opinión de varios expertos en el tema. Resumen de la ópera: <ul style="text-align: justify"> <li>Los pacientes que tienen COVID confirmado o probable deben tener un enfoque conservador inicial, solo aquellos con alta probabilidad clínica de síndrome coronario agudo, asociados con inestabilidad hemodinámica o hallazgos clínicos de alto riesgo (por ejemplo, Score de GRACE >140). Debe iniciarse tratamiento farmacológico y la estratificación debe llevarse a cabo de forma ambulatoria, de acuerdo con la resolución / control de la pandemia.</li> <li>En pacientes con menor probabilidad clínica de tener coronavirus, siga la estratificación normalmente, con estratificación invasiva temprana, si así lo indican las guías actuales.</li> </ul> Nota del autor: ¿Se dio cuenta de que, en conjunto, las decisiones de estratificación y tratamiento para los síndromes coronarios agudos NO difieren tanto incluso en el momento de la pandemia? Explico: ¡nada reemplaza aún la evaluación individual adecuada del paciente, que depende, más que nunca, de la unión entre la CLÍNICA y los EXAMENES COMPLEMENTARIOS! Incluso antes de la pandemia, la troponina positiva en un paciente crítico no significaba un ataque cardíaco, ni tampoco cambios electrocardiográficos aislados. También hemos sabido desde antes que los pacientes de bajo riesgo con síndrome coronario agudo tienen un pronóstico similar con el tratamiento clínico en comparación con el tratamiento intervencionista. Un consejo, para los casos más dudosos y atípicos, es el uso de angiotomografía coronaria o Resonancia cardíaca en la estratificación (observando todo el cuidado del equipo) para evitar un cateterismo innecesario, debido al alto número de pacientes con miocarditis asociada. También recuerde disminuir la obstinación diagnóstica para pacientes extremadamente severos y / o con mal pronóstico. Lo que realmente ha cambiado es la atención a la posibilidad de que un paciente se infecte con COVID al mismo tiempo (considerando cada paciente positivo hasta que se demuestre lo contrario) y la atención con protección individual y el equipo asistente. Referencias: <a href="https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047122">Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation 2020; Apr 13:</a> <a href="https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525">ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation 2020; Apr 30</a> <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7079823/pdf/134_2020_Article_5993.pdf">Zeng, J., Huang, J. & Pan, L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med (mar/2020).</a> <a href="https://www.cathlabdigest.com/content/stemi-care-covid-19-pandemic-vulnerability-healthcare-workers">Sridevi Pitta1, MD, MBA, Sameer Mehta2. STEMI Care in the COVID-19 Pandemic: The Vulnerability of Healthcare Workers. May 2020</a> <a href="https://www.onlinejacc.org/content/accj/early/2020/04/17/j.jacc.2020.04.039.full.pdf">Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD, Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (April/2020),</a> <a href="https://watermark.silverchair.com/ehaa381.pdf?token=AQECAHi208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ysgAAAqMwggKfBgkqhkiG9w0BBwagggKQMIICjAIBADCCAoUGCSqGSIb3DQEHATAeBglghkgBZQMEAS4wEQQM8SkWlK9cHeGeFCcqAgEQgIICVuV1xA8VM6QvA9Zt_ckyadWBBe-SuXPk6QxJVNAS8bhBP0mC5JwmNHWw_mv66-VXFmqPII6nWpfmiLft7dcfzz4ou-c9Lp0HJ96naIyA6TKVhkNLCp2kIoEYKS21BBvxH--EEqecnRZPrhB65ia1AtaR5OSI8LWtNvE1CnR2rFCDLKmQpOB7txlX6f2seNWBpERsnuxF6aXAYEwlIQ7nJRT9aUW6ydy9EEOwRCLTXI4kh2t-m40P34A3D1bdVoRLvlKsZnO2dTezs0gPC_XE1rRjlRSLeHIlRvwHbTUBLds3eeoOGm1zG26bf7ETa0RCsyJCZM5HyDY1VPaW7iPIZSGRNqlLfKhMQJs_RJpXGighwrdZnpj7I3ko5y3TS-rnhLzT-LcMUA2AZRoCuSkzYD7hG1b-eSzwqhqTIOGl_mneRoX-7Z-e6rt7fEMbIWtiRWI-8n-eLYPsQ9WP3OdkZrIMI_yixveCxs_Fy-EeOUoOZntlPkHmebcwtv1ca1jxWwKLtryoSwYmSfqWpt4bMbxidK6-Mx0zjCBix8-26OKXwMA1yXzwwCVL2JBV-b379zw-zUkZJ9bKVWXkCeGqMDuVx6CXIYvZ4YD-9nKc6Sn-v4okErH2cmJh_7bSuMr30T0b4PbNdrobGLUXYIOXIVdEjpItDYVUDwWb5cYgSjmq3YOEeID9yrPGChX8IfjUh8IM9E6RCdUu1JoEBw6PMG0C2u94LDYkHr1EwAfUfD8w4lxGRPnpv3cnyoCalBDYln0GMwF1YOr-LyS_P4O71hKfElYaVKA">Alaide Chieffo (Chair) 1, Giulio G. Stefanini 2. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851</a> <a href="https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2009020?articleTools=true">Bangalore S, et al “ST-segment elevation in patients with Covid-19 — a case series” N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2009020</a>   <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

2/7/2020

¿Por qué es importante detectar infarto silencioso?

¿Has escuchado hablar de infarto silencioso? Se escribió un <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/o-que-significa-o-termo-infarto-silencioso/">post previo</a> sobre el tema, pero solo recordando la definición: <ul style="text-align: justify"> <li>El término es empleado cuando un paciente que no reporta pasado de evento coronario agudo o de procedimiento de revascularización miocárdica, presenta ondas Q sugestivas de área eléctricamente inactiva en el ECG. </li> </ul> Los estudios sugieren que los pacientes con infarto de miocardio previo no reconocido o silencioso pueden representar un subgrupo de alto riesgo. Sabemos que, hasta un 54% de los infartos de miocardio ocurren sin síntomas aparentes. Un estudio publicado esta semana en el JACC investigó la prevalencia de infarto de miocardio (IAM) silencioso en pacientes con IAM con primera manifestación clínica y su relación con la mortalidad y eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a largo plazo. <ul style="text-align: justify"> <li>Se trata de un estudio longitudinal observacional de 2 centros con 392 pacientes que presentaron IAM entre 2003 y 2013, sometidos a examen de resonancia magnética cardíaca con técnica de realce tardío dentro de los 14 días post-IAM.</li> <li>Mortalidad y MACE (muerte por todas las causas, reinfarto, revascularización miocárdica y accidente cerebrovascular isquémico) se evaluaron en 6,8 ± 2,9 años de seguimiento.</li> <li>Infarto silencioso fue evaluado, identificándose regiones con hiperseñal en las secuencias de realce tardío con patrón de distribución isquémico en territorios coronarios diferentes de los territorios relacionados al evento.</li> <li>Infarto silencioso previo evaluado por la técnica de realce tardío en la resonancia fue encontrado en el 8,2% de los pacientes con IAM.</li> <li>Entre 370 pacientes sin onda Q por el ECG, 28 pacientes (7,6%) presentaron IAM silencioso evaluados por la resonancia. La precisión diagnóstica del ECG en comparación con el realce para detección silenciosa de infarto fue: sensibilidad = 9,7%, especificidad = 98%, valor predictivo positivo = 27% y valor predictivo negativo = 92%.</li> <li>El riesgo de mortalidad fue mayor en pacientes con infarto silencioso (hazard ratio: 3,87, IC 95%, p = 0,023), así como riesgo de MACE (hazard ratio: 3,10, intervalo:; p = 0,017), ambos independientes de las características clínicas y relacionadas con el infarto.</li> </ul> COMENTARIOS: <ul style="text-align: justify"> <li>En la práctica clínica no es raro encontrar fibrosis con patrón isquémico en pacientes sometidos a resonancia magnética cardíaca para la investigación de miocardiopatía, incluso sin áreas de zona eléctrica inactiva en el electrocardiograma(onda Q) o clínica de infarto previo, ya que el ECG tiene sensibilidad limitada para evaluar el infarto silencioso. Como el infarto silencioso es un claro marcador de subgrupo de riesgo, este hallazgo puede ser utilizado como un indicador para intensificar las medidas clínicas de prevención secundaria.</li> </ul> En pacientes que se presentan con infarto de miocardio, es considerable la prevalencia de infarto silencioso previo (8,2% en este estudio) cuando se evaluó con resonancia cardíaca y este hallazgo fue predictor independiente de peor pronóstico a largo plazo, con aumento del riesgo de mortalidad y MACE de más de 3 veces. Es importante resaltar que el valor pronóstico del infarto silencioso se mostró no sólo independiente de las características clínicas, sino también de importantes pronosticadores tradicionales después del IAM como fracción de eyección del VI, tamaño del infarto y obstrucción microvascular. <img class="size-full wp-image-18987 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/luis.jpg" alt="" width="260" height="173" />

18/6/2020

En tiempos de COVID-19, ¿dónde están los pacientes con infarto?

Dos artículos publicados recientemente en importantes revistas internacionales señalan una tendencia curiosa y preocupante. Durante la pandemia de Covid-19, ha habido una caída considerable en las hospitalizaciones en todo el mundo por infarto agudo de miocardio (IAM) y otras emergencias cardiovasculares. En un estudio de base de datos italiano publicado en el European Heart Journal, De Rosa et al. muestran que, durante una de las semanas de marzo de 2020, hubo una disminución de aproximadamente el 50% en las hospitalizaciones por IAM, en comparación con la misma semana de 2019. Esta reducción fue más drástica en IAM sin supra (65%) que en IAM con elevación del ST (26%). Además, la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados con IAM con elevación del segmento ST en este período en comparación con 2019 fue mayor: 13.7% vs. 4.1%. También hubo un aumento del 39% en el tiempo entre el inicio de los síntomas y el comienzo de la reperfusión con angioplastia primaria. En una carta al editor publicada en el New England Journal of Medicine, Solomon et al. informan tendencias muy similares en una base de datos de América del Norte en el estado de California: reducción del 48% en las hospitalizaciones por IAM entre enero y abril de 2020 en comparación con el mismo período en 2019. ¿Qué significan estos datos? Excluyendo posibilidades como el azar y las tendencias seculares (es decir, la aparición de IAM en ambas poblaciones ya ocurriría independientemente de la pandemia debido a diferentes factores), los datos apuntan a un fenómeno potencialmente alarmante para la comunidad cardíaca. Los pacientes que sufren síntomas de un IAM pueden evitar ir al hospital por temor a exponerse al coronavirus. Además, aquellos que buscan atención médica lo hacen tarde, lo que lleva a una reducción en la posibilidad de rescate con terapia de reperfusión y, por lo tanto, a un peor pronóstico. Otras explicaciones pueden ser plausibles, como reducir el estrés físico y mental relacionado con el trabajo y la contaminación ambiental debido al hecho de que las personas están en cuarentena. Sin embargo, el hecho de que se haya encontrado un aumento en las tasas de mortalidad hospitalaria por infarto hace que la primera hipótesis sea mucho más probable. Ante este hecho, la comunidad cardíaca debe movilizarse urgentemente para garantizar que las emergencias cardiovasculares sean tratadas adecuadamente. El miedo a contraer el virus no justifica bajo ninguna circunstancia que el paciente no visite el hospital en caso de síntomas de un posible síndrome coronario agudo. Vale la pena recordar que la mortalidad de Covid-19, entre todos los que contraen la infección, es de alrededor del 2 al 3% (que aún puede estar sobreestimada debido al hecho de que muchas personas oligosintomáticas no han sido analizadas), mientras que la de un IAM no tratado puede alcanzar adecuadamente el 20% (mortalidad por infarto antes de la reperfusión y monitoreo cardíaco implementado).<img class="aligncenter size-full wp-image-24222" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/04/Marisol-novo.jpg" alt="" width="260" height="173" />

2/6/2020

Síndrome coronario agudo con Supra de ST en tiempos de coronavirus: ¿qué es importante saber?

Los desafíos son innumerables en tiempos de esta pandemia de coronavirus, y no sería diferente para nosotros los cardiólogos. El tratamiento de pacientes con síndrome coronario con supra de ST ha sido objeto de discusión, con cambios frecuentes en los diversos protocolos, conforme conocemos mejor la enfermedad y su comportamiento. Para proponer un protocolo, es necesario conocer las peculiaridades de los pacientes que se presentan en la sala de emergencias con dolor torácico y supra de ST: <ul style="text-align: justify"> <li>El paciente puede tener al mismo tiempo síndrome coronario agudo en presencia de infección por COVID (overlap).</li> <li>La presentación clínica puede ser similar (disnea y dolor torácico con estertores, por ejemplo), además de los cambios en el electrocardiograma, la troponina y el ecocardiograma (incluida la alteración de la contractibilidad segmentar) la miocarditis, o infarto tipo 2, o simplemente disfunción endotelial o por la tempestad de citocinas, además del estado protrombótico con posible microtrombosis, sugerido por altos niveles de Dímero D, posiblemente todos presentes en pacientes con COVID. También recordamos la miocardiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo) y el espasmo coronario.</li> <li>En los servicios con pruebas rápidas de COVID disponibles en la emergencia (que ya excluye a casi todos los hospitales en Brasil), hasta el 30% pueden ser falsos negativos. Es importante considerar a todo paciente como COVID positivo hasta que se demuestre lo contrario.</li> <li>El 80% de los pacientes con COVID son asintomáticos, lo que trae consecuencias ya conocidas, porque el examen de cateterismo es un examen con potencial aerosolización y contaminación del personal involucrado, además del hecho de que la mayoría de las salas hemodinámicas no están preparadas para pacientes con este tipo de infección, teniendo que pasar por desinfección de tipo terminal después de cada procedimiento confirmado o sospechoso.</li> <li>Una demora de más de 90/120 minutos en el tiempo puerta/balón es mucho más probable debido a los protocolos hospitalarios para el cuidado de un paciente con cualquier síntoma relacionado con COVID, además de la preparación diferente de la sala de hemodinámica y sus profesionales (uso de EPPs). En este escenario, un tiempo puerta/aguja de 30 minutos para la administración de fibrinolíticos parece ser un objetivo más palpable y podría ser una ventaja importante (recuerde que, dentro de las primeras 3 horas de dolor, el estudio STREAM mostró resultados comparables entre la angioplastia y el fibrinolítico), por lo que los protocolos iniciales sugirieron la fibrinólisis como la primera opción de reperfusión, en pacientes sospechosos o confirmados con COVID.</li> <li>Sin embargo, en un estudio en Lombardía, hasta el 40% de los pacientes con COVID confirmados que presentaron un nuevo supra de ST o BRE nuevo, tuvieron un cateterismo cardíaco sin lesiones que se consideraran culpables. Otro estudio de la NEJM más reciente encontró datos similares, con un 50% de pacientes con COVID y elevación del segmento ST sin lesión coronaria significativa. Estos estudios han debilitado en gran medida la indicación propuesta previamente para la fibrinólisis como la primera estrategia de reperfusión en pacientes con COVID +.</li> </ul> En base a todos estos aspectos, y siguiendo los protocolos más recientes de la Sociedad Americana y Europea, sugerimos: a- La angioplastia primaria sigue siendo la terapia de elección para pacientes con una clínica típica de síndrome coronario agudo con supra de ST, asociado a alteración segmentar visto por ecocardiograma (si está disponible), para pacientes dentro de las primeras 12 horas de dolor, incluso pacientes con COVID positivo, con máxima atención a la protección de los profesionales de salud. b- La terapia fibrinolítica se reservaría para casos de indisponibilidad de cateterismo en 120 minutos, especialmente en pacientes con hasta 3 horas de síntomas con una clínica típica de síndrome coronario y ecocardiograma mostrando disfunción de la contracción segmentar. Siempre preste atención si el paciente no tiene contraindicaciones absolutas para el uso de trombolíticos. <img class="size-full wp-image-27688 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/06/SCCST-y-coronavirus.png" alt="" width="570" height="341" /> Finalmente, recuerde que los pacientes críticos, en ventilación mecánica, con compromiso pulmonar significativo, que usan fármacos vasoactivos, que presentan troponina positiva en presencia de alteraciones electrocardiográficas de isquemia, tendrán una alta mortalidad independientemente de la intervención propuesta. Se debe realizar una discusión individualizada para evitar procedimientos que no beneficiarán al paciente. Referencias <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047122">Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation 2020; Apr 13:</a> <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525">ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation 2020; Apr 30</a> <a href="https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05993-9"> Zeng, J., Huang, J. & Pan, L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med (mar/2020).</a> <a href="https://www.cathlabdigest.com/content/stemi-care-covid-19-pandemic-vulnerability-healthcare-workers">Sridevi Pitta1, MD, MBA, Sameer Mehta2. STEMI Care in the COVID-19 Pandemic: The Vulnerability of Healthcare Workers. May 2020</a> <a href="https://www.onlinejacc.org/content/accj/early/2020/04/17/j.jacc.2020.04.039.full.pdf"> Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD, Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (April/2020),</a> <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009020">Bangalore S, et al “ST-segment elevation in patients with Covid-19 — a case series” N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2009020.</a> <a href="https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/19/1839/5836093">Alaide Chieffo (Chair) 1, Giulio G. Stefanini 2. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851</a> <img class="size-full wp-image-18987 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/luis.jpg" alt="" width="260" height="173" />

11/6/2020

¿Podemos individualizar la terapia antiplaquetaria basada en pruebas genéticas?

El estudio TAILOR PCI acaba de presentarse en el congreso del American College of Cardiology (ACC). ¿Qué vio este estudio? Desde la década de 1990, hemos encontrado que los pacientes que reciben stents coronarios necesitan usar terapia antiplaquetaria doble por un tiempo. El estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/de-onde-surgiu-o-conhecimento-de-que-e-necessario-dupla-antiagregacao-plaquetaria-em-pacientes-submetidos-a-angioplastia/">STARS</a> usó ticlopidina. Se observó que este medicamento tenía el potencial de causar efectos secundarios hematológicos como neutropenia y terminó siendo reemplazado por clopidogrel. El punto es que este medicamento no se toma en su forma activa sino como un profármaco. Debe ser metabolizado en el hígado, específicamente en el citocromo CYP2C19 para convertirse en un agente antiplaquetario activo. OK ¿Y qué? Por lo tanto, una parte significativa de la población tiene polimorfismos genéticos que evitan que este metabolismo ocurra de manera eficiente, lo que provoca una respuesta deficiente al clopidogrel. Esto podría aumentar el riesgo de trombosis del stent ya que la doble antiagregación no funcionaría por completo. Por otro lado, desde la publicación del estudio PLATO, tenemos un poderoso fármaco antiplaquetario, el ticagrelor, que no depende del metabolismo hepático para realizar su función. Ya lo ha tomado como una droga activa. Podría ser que si usáramos pruebas genéticas para definir quién responde bien o no al clopidogrel, podríamos elegir mejor qué régimen antiplaquetario usar. Eso es lo que evaluó TAILOR PCI. ¿Cuál es la pregunta principal del trabajo? ¿Identificar pacientes con polimorfismos genéticos que disminuyen la respuesta al clopidogrel y, por lo tanto, cambiar de antiplaquetario a ticagrelor en estos casos reduce los resultados isquémicos (IAM + accidente cerebrovascular + muerte cardiovascular + trombosis del stent + isquemia recurrente mayor) 12 meses después de la angioplastia? Los pacientes se dividieron en 2 grupos: uno que recibió DAPT con clopidogrel (75 mg.d) y otro en el que el genotipado se realizó temprano y, si el paciente tenía polimorfismos relevantes, recibió ticagrelor (90 mg 2xd) en lugar de clopidogrel . Al final del seguimiento de 12 meses, todos los pacientes fueron sometidos a genotipado y los que se incluyeron en el análisis primario fueron precisamente los portadores de polimorfismos. <img class="wp-image-27116 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/tailor-300x140.png" alt="" width="566" height="264" /> ¿Quiénes fueron los pacientes que participaron en el estudio? Criterios de inclusión (resumen): - Edad ≥18 años - Angioplastia por síndrome coronario agudo o enfermedad coronaria crónica. - Revascularización efectiva de las arterias de las extremidades inferiores en los últimos 10 días. Criterios de exclusión (resumen): - El paciente no puede usar DAPT durante 12 meses. - Angioplastia no realizada / fracasada - Cr ≥ 2.5 mg / dL - Plaq <80,000 - Gestación - Uso de anticoagulantes. ¿Cuáles fueron los resultados? - 5,302 pctes fueron asignados al azar. De estos, 1849 tenían polimorfismos CYP2C19 y entraron en el análisis primario. - La mayoría de los pacientes estaban en el contexto del síndrome coronario agudo (alrededor del 85%). - No hubo diferencia en el resultado primario entre los grupos <img class="wp-image-27118 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/tailor2-300x138.png" alt="" width="552" height="254" /> - Notar que en la figura arriba el intervalo de confianza cruza el 1 ( queda entre 0.43 y 1.02) y que la p es superior a 0.05. simplificando, hubo una tendencia a mejores resultados con la valoración del genotipo pero no llegó a tener significado estadístico. - No hubo diferencia en el sangrado entre los grupos. - Se realizó otro análisis preespecificado del estudio en el que, en lugar de considerar solo el tiempo para el primer evento isquémico, se calcularon los eventos isquémicos totales en ambos grupos. En este escenario, hubo un beneficio para el genotipado. Pero no fue el análisis principal propuesto por el estudio, por lo que es más hipotético que nada. - Conclusión de los autores: no se ha demostrado que la estrategia basada en el genotipo reduzca los resultados isquémicos en 12 meses. Existe un beneficio potencial al considerar el análisis de los efectos isquémicos acumulativos. - Esa es la conclusión. Otro estudio que no mostró ningún beneficio clínico del uso rutinario de genotipos para detectar pacientes con polimorfismos que reducen la respuesta al clopidogrel. <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

9/4/2020

Vena safena X Arteria radial: ¿Cuál es el mejor injerto para la cirugía de revascularización coronaria?

El uso de injertos multiarteriales en la cirugía de revascularización miocárdica se recomienda por directrices y consensos de la especialidad y se basa predominantemente en estudios observacionales. Aunque los ensaos clínicos aleatorizados han demostrado la mayor durabilidad del conducto de la arteria radial en comparación con la vena Safena, ninguno de ellos ha podido asociar su uso con un mejor resultado clínico. Una publicación atractiva que apoya esta tendencia se presentó en el congreso ACC 2020. Publicado inicialmente en 2018, el metaanálisis RADIAL mostró una asociación entre el uso de la arteria radial y la reducción de eventos cardíacos graves en 5 años, pero no pudo demostrar la superioridad en la supervivencia de estos pacientes. El estudio ahora tiene una mediana de seguimiento de 10 años y utiliza 5 ensayos clínicos aleatorios para analizar el resultado clínico: Petrovic, RAPCO, RSVP, Nasso y Song. Se incluyeron 534 pacientes en el grupo de arteria radial y 502 pacientes en el grupo de vena safena con una baja tasa de cruce (3.6% en RAPCO, 4.2% en Nasso y cero en otros estudios), seguidos durante al menos 10 años a través de entrevistas telefónicas, datos extraídos de registros médicos electrónicos y cuestionarios administrados por médicos de atención primaria. El resultado primario fue la composición de la muerte, IAM y revascularización repetida. El resultado secundario que anteriormente consideraba la permeabilidad del injerto evaluada por angiografía fue reemplazado por un resultado clínico compuesto por muerte e IAM. La mortalidad se analizó "post-hoc". Vayamos a los resultados: - La edad (75 años), sexo, prevalencia de diabetes, IAM previo, prevalencia de insuficiencia renal (definida como CR basal> 1,5) y disfunción ventricular (FE <50%) fueron similares entre los grupos; - No se realizó en ningun estudio la disección endoscópica de safena o radial; - El número promedio de injertos y la ubicación de la anastomosis proximal (aorta o arteria torácica interna) fueron similares entre los grupos; - El territorio revascularizado también fue similar entre los grupos, con una arteria circunfleja en el 75% y una coronaria derecha en aproximadamente el 25% de los casos; - Tanto el resultado primario compuesto acumulativo como el resultado secundario compuesto acumulativo (más de 15 años) demostraron superioridad de la arteria radial: <img class="alignnone wp-image-27193 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig1.png" alt="" width="422" height="316" />   <img class="aligncenter wp-image-27201 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig2.png" alt="" width="429" height="316" />   - La mortalidad fue menor en el grupo de Arteria Radial (es importante tener en cuenta que el beneficio es evidente desde el quinto año de seguimiento): <img class="aligncenter wp-image-27199 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig3.png" alt="" width="497" height="350" /> - La incidencia acumulada de IAM fue menor en el grupo de arteria radial, pero no alcanzó significado estadístico (p = 0,06); - La incidencia acumulada de revascularización repetida mostró superioridad de la arteria radial (p = 0,004), con menos necesidad de reintervenciones; - El análisis de subgrupos mostró que las mujeres tienen un mayor beneficio al usar la arteria radial para reducir el resultado compuesto primario (p = 0.03). Los pacientes jóvenes (<75 años) y sin insuficiencia renal habían sido identificados en 2018 como otras interacciones beneficiosas en el uso de Radial, un resultado que no se confirmó en el análisis tardío: <img class="aligncenter wp-image-27197 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig4.png" alt="" width="593" height="454" /> - El análisis segmentado en el tiempo mostró diferencias evidentes entre la incidencia de revascularización repetida antes y después del quinto año, debido al uso del Protocolo de Angiografía en los primeros 5 años del estudio. Sin embargo, no hubo diferencias entre el resultado compuesto primario temprano o tardío. Resumen de los principales resultados: - El resultado compuesto primario favorece la arteria radial; - El resultado compuesto secundario favorece la arteria radial; - La mortalidad favorece la arteria radial; <img class="aligncenter wp-image-27195 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/fig5.png" alt="" width="883" height="352" /> En conclusión, en este metanálisis con una mediana de 10 años de seguimiento, el uso de la arteria radial en comparación con la vena safena como segundo injerto en la cirugía de revascularización coronaria se asocia con un menor riesgo de resultado cardíaco compuesto y una mejor supervivencia. Este es el primer estudio basado en ensayos controlados aleatorios para probar el beneficio de supervivencia de los pacientes que reciben injertos multiarteriales. <img class="size-medium wp-image-24411 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/05/gustavo-sampedro-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

14/4/2020

Coronavirus vs. troponina y BNP: ¿qué necesito saber?

Mientras escribíamos esta publicación, el número de casos confirmados de infección por coronavirus COVID-19 en Brasil ya supera los 1.500, y está creciendo exponencialmente. Hasta la fecha, la evidencia sugiere que los pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes representan más del 40% de los pacientes hospitalizados debido a COVID-19, y tienen un mayor riesgo de complicaciones y muerte por infección. Sin embargo, aún queda mucho por aclarar sobre los mecanismos involucrados en esta relación. Los efectos cardiovasculares en un paciente con infección por COVID-19 no son uniformes y varían en severidad en diferentes pacientes. Varios informes de casos indican que las personas infectadas con COVID-19 pueden tener una elevación de troponina ultrasensible. Si bien los valores superiores al percentil 99 se observan en 8% a 12% de los casos, estos niveles séricos aumentan significativamente en aquellos con formas más graves. Un artículo reciente publicado en The Lancet enfatizó que se observaron valores de troponina marcadamente altos en más de la mitad de los pacientes que murieron. Algunos mecanismos posibles incluyen: Lesión miocárdica directa, como se ve en otras situaciones de insuficiencia respiratoria grave; Miocarditis por COVID-19, dada la abundante presencia de ACE2 en la membrana de cardiomiocitos, el principal sitio de unión del SARS-CoV-2; Infarto agudo de miocardio (IAM), que puede deberse a la inestabilidad de la placa aterosclerótica en presencia de infección aguda grave (IAM tipo 1) o a un desequilibrio en la oferta / demanda de oxígeno (IAM tipo 2). Además, los pacientes con COVID-19 también pueden experimentar elevación de BNP o NT-proBNP. La importancia de este hallazgo es incierta, y no necesariamente debe desencadenar una evaluación o tratamiento para la insuficiencia cardíaca, a menos que haya evidencia clínica convincente para este diagnóstico. Por lo tanto, dada la falta de especificidad de los valores anormales de troponina o péptido natriurético en pacientes con infección por COVID-19, no es aconsejable que estos biomarcadores se soliciten habitualmente en estas situaciones. Este es el mensaje principal de una revisión del American College of Cardiology (ACC), cuyo objetivo es desalentar la solicitud innecesaria de estos marcadores en este escenario de pandemia. Los autores refuerzan que la troponina y el BNP / NT-proBNP se miden SOLAMENTE si el diagnóstico de IAM o insuficiencia cardíaca se considera como una condición concomitante. Del mismo modo, la ecocardiografía o coronariografía en pacientes con COVID-19 y lesión miocárdica debe restringirse a pacientes en quienes se espera que estos procedimientos cambien el pronóstico. Referencia: 1.<a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19">Troponin and BNP Use in COVID-19</a> <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033062020300554?via%3Dihub">2.Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020;S0033-0620(20)30055-4</a> <a href="https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30566-3/fulltext">3.Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study.</a> <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

27/3/2020

Diabetes y coronariopatía: ¿vale la pena asociar rivaroxabana al AAS?

Pacientes diabéticos con enfermedad aterosclerótica tienen un riesgo aumentado de presentar eventos cerebrovasculares, enfermedad arterial coronariana o periférica. Estas son las principales causas de muerte en pacientes con diabetes mellitus (DM), además de reducir significativamente la calidad de vida en este grupo de pacientes. Publicado en el 2017, el estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/11128-2/">COMPASS</a> (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) demostró que la rivaroxabana 2,5mg dos veces al día asociada a aspirina fui superior aisladamente en la reducción de eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronariana (EAC) y/o enfermedad arterial periférica (EAP). En esta semana, fue presentado en el ACC Virtual 2020 y publicado simultaneamente en la Circulation, un análise pre-especificada del estudio COMPASS comparando los efectos de la estrategia de rivaroxabana (2,5mg dos vezes al día) + aspirina (100mg/día) versus aspirina aisladamente, en pacientes con y sin diabetes. El resultado primario de eficiencia fue el compuesto por muerte cardiovascular, IAM o ACV. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad por todas las causas y todos los principales eventos vasculares (muerte cardiovascular, IAM, ACV o eventos adversos importantes en todos las extremidades, incluído amputación). El objetivo primario de seguridad fue la ocurrencia de sangrado grave por los critérios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH). Veamos los resultados del estudio: <ul style="text-align: justify"> <li>Un total de 18.278 pacientes fueron analizados. De estos, 6922 eran diabéticos, y 11.356 no tenían DM al iniciar el estudio.</li> <li>Los diabéticos tenían más hipertensión (82,3% vs 71,2%), más enfermedad arterial periférica (31,8% vs 24,6%), y más historia de ACV previo (5.0% vs 3,0%).</li> <li>Grupo con diabetes: reducción del resultado primario a favor de rivaroxabana + aspirina versus aspirina isolada (HR 0,74; IC95% 0,61 - 0,90; p=0,002).</li> <li>Grupo sin diabetes: reducción del resultado primario a favor de rivaroxabana + aspirina versus aspirina isolada (HR 0,77; IC95% 0,64 - 0,93; p=0,005).</li> <li>Los pacientes diabéticos demostraron reducciones de riesgo absolutas con rivaroxabana + aspirina que fueron superiores cuando comparados con los pacientes sin diabetes: <ul> <li>Reducción absoluta del riesgo del resultado primário: 2,3% vs 1,4%, respectivamente (P-interacción cualitativa <0,001).</li> <li>Reducción absoluta del riesgo de muerte por todas las causas: 1,9% vs 0,6%, respectivamente (P-interacción cualitativa = 0,02).</li> <li>Reducción absoluta del riesgo de eventos vasculares mayores: 2,7% vs 1,7%, respectivamente (P-interacción cualitativa <0,001).</li> </ul> </li> <li>Estos resultados se traducen en un número necesario para tratar (NNT) con rivaroxabana + aspirina de 44 en el grupo de diabéticos versus 73 en el grupo de no diabéticos.</li> <li>El NNT para prevenir una muerte por todas las causas fue de 54 para el grupo de diabéticos vs 167 para el grupo de no-diabéticos.</li> </ul> Como los riesgos de sangrado fueron semejantes entre los pacientes con y sin DM, el beneficio líquido pre-especificado para rivaroxabana + aspirina fue más favorable para los diabéticos (2,7% vs 1,0%, P-interacción cualitativa = 0,001). Así, en este análisis pre-especificado del estudio COMPASS, con pacientes con enfermedad arterial coronariana o periférica estable, la combinación de rivaroxabana 2,5mg dos veces al día proporcionó un beneficio absoluto superior en los resultados cardiovasculares, incluyendo una reducción tres veces mayor en la mortalidad por todas las causas, en pacientes con diabetes en comparación con los no diabéticos. Algunos comentarios: <ul style="text-align: justify"> <li>Se trata de un sub-análisis pre-especificado, con las limitaciones metodológicas intrínsecas, pero que corroboran los resultados globales del estudio original, tanto en diabéticos cuanto en no diabéticos.</li> <li>En pacientes estables con enfermedad aterosclerótica y diabetes, sin indicación de terapia antiplaquetaria doble, como angioplastia o síndromes coronarianas agudas recientes, la estrategia de rivaroxabana en dosis baja asociada a aspirina puede ser una estrategia más para prevención secundaria en estos pacientes.</li> <li>El sangrado grave no fatal aumentó de forma semejante entre los pacientes con o sin diabetes.</li> <li>Apesar de ser una estrategia que demostró reducción de eventos, no podemos negligenciar otras medidas comprovadamente eficaces en la reducción del riesgo: controle de los niveles glucémicos y de LDL, reducción de peso, actividad física regular, y alimentación adecuada para diabetes.</li> <li>Una vez más, reforzamos la necesidad de una evaluación individualizada, pesando los riesgos y beneficios, y, principalmente, compartiendo la toma de decisión con el paciente, en el caso de que se considere la combinación de rivaroxabana + aspirina para estos pacientes.</li> </ul> Referencia: <a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448">Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, et al., on behalf of the COMPASS Steering Committee and Investigators. The Role of Combination Antiplatelet and Anticoagulation Therapy in Diabetes and Cardiovascular Disease: Insights From the COMPASS Trial. Circulation 2020;Mar 28:[Epub ahead of print].</a> <img class="size-full wp-image-18989 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/maria.jpg" alt="" width="260" height="173" />

10/4/2020

Monoterapia con ticagrelor después de la angioplastia coronaria: desarrollo de los resultados

¿Cuál es la mejor estrategia de tratamiento antiplaquetario en un paciente sometido a angioplastia coronaria? Esta es la pregunta para la que aún no tenemos una respuesta definitiva. Si, por un lado, el concepto de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) ha sido cuestionado en los últimos años, por otro, los resultados contradictorios de los ensayos clínicos se explican, en parte, por las diferencias en los diseños de los estudios, en los perfiles de riesgo de los pacientes, Estrategias DAPT y tipos de stents implantados. Para un grupo específico de pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia coronaria, mantener solo ticagrelor después de 3 meses de DAPT redujo las tasas de hemorragia, sin aumentar la incidencia de muerte o infarto de miocardio. Estos fueron los principales resultados del estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/paciente-submetido-a-angioplastia-pode-ficar-usando-apenas-ticagrelor/">TWILIGHT, publicado en 2019.</a> En el congreso ACC 2020, se presentaron dos subanálisis TWILIGHT y se publicaron simultáneamente en el JACC. El primero de ellos es un análisis preespecificado, cuyo objetivo era evaluar los resultados de la misma estrategia en pacientes diabéticos sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Después de 3 meses, en los que todos recibieron ticagrelor más aspirina, los pacientes fueron asignados al azar para continuar el tratamiento con DAPT o ticagrelor solo. Los pacientes diabéticos representaron el 37% (n = 2620) de la cohorte original. En general, tenían más factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y dislipidemia, además de una mayor prevalencia de enfermedad multivaso. En comparación con la terapia antiplaquetaria dual, la monoterapia con ticagrelor redujo el riesgo de hemorragia clínicamente relevante (6,7% versus 4,5%, respectivamente; HR 0,65; IC del 95%: 0,47-0,91; p = 0,012 ), sin aumentar el número de eventos isquémicos. No hubo interacción significativa entre la presencia de diabetes y el grupo de tratamiento con respecto al sangrado primario o los resultados isquémicos. Otro estudio presentado fue en realidad un análisis post-hoc de TWILIGHT. Esta vez, el objetivo fue evaluar el efecto de la monoterapia con ticagrelor versus ticagrelor + aspirina en pacientes sometidos a ICP compleja. ¿Qué llamaron los autores angioplastia compleja? <ul style="text-align: justify"> <li>Angioplastia del tronco coronario izquierdo</li> <li>Tratamiento de 3 vasos diferentes.</li> <li>≥3 lesiones tratadas</li> <li>Longitud total del stent> 60 mm (52% de todos los casos)</li> <li>Bifurcación con 2 stents implantados</li> <li>Uso de dispositivos de aterectomía</li> <li>Cirugía cardíaca angioplastia de injerto</li> <li>Oclusión total crónica como lesión objetivo</li> </ul> En estos pacientes, la monoterapia con ticagrelor se asoció con una incidencia significativamente menor de hemorragia mayor (BARC 2, 3 o 5): (4.2% versus 7.7%; HR 0,54; IC del 95%: 0,38 a 0,76). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, o trombosis del stent. Finalmente, en la misma sesión en la que se presentaron estos dos estudios derivados de TWILIGHT, también obtuvimos los resultados del estudio TICO. En este estudio, los pacientes con síndromes coronarios agudos que se sometieron a PCI con un stent específico (stent de polímero biodegradable ultradelgado recubierto con sirolimus), la monoterapia con ticagrelor después de 3 meses de DAPT fue superior a la terapia DAPT estándar durante 12 meses. La monoterapia con ticagrelor fue eficaz para prevenir eventos isquémicos y hemorrágicos dentro de un resultado compuesto de beneficio neto. ¿Cuál es el mensaje final? Los resultados originales de TWILIGHT ya indicaban que DAPT durante 3 meses seguido de monoterapia con ticagrelor daría lugar a menos sangrado en comparación con DAPT extendido en pacientes de alto riesgo sometidos a PCI. Estos resultados fueron consistentes incluso en los subgrupos de pacientes con diabetes mellitus o en aquellos sometidos a ICP compleja. Del mismo modo, aunque involucra a pacientes con SCA, no seleccionados, y con un tipo específico de stent, los resultados de TICO fueron en la misma dirección.Mantener solo el inhibidor P2Y12 es un camino interesante que puede tomar después de 3 meses de DAPT. También se observaron hallazgos similares con clopidogrel en los estudios SMART-CHOICE y STOPDAPT-2. Algunas lagunas aún se abren: <ul style="text-align: justify"> <li>¿Cómo tratar a los pacientes con IAM con elevación del segmento ST, no incluidos en el estudio?</li> <li>¿Cuáles son los resultados si tenemos un brazo de aspirina en monoterapia después de 3 meses?</li> </ul> Aún así, estos hallazgos son interesantes y ayudan a avanzar en la comprensión de la duración y el tipo ideal de agente antiplaquetario post-PCI, y pueden influir en las pautas futuras. Referências: <a href="http://www.onlinejacc.org/content/early/2020/03/13/j.jacc.2020.03.008">Angiolillo Dpub ahead of print].J, Baber U, Sartori S, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2020;Mar 30:[E</a> <a href="http://www.onlinejacc.org/content/early/2020/03/13/j.jacc.2020.03.011">Dangas G, Baber U, Sharma S, et al. Ticagrelor With Aspirin or Alone After Complex PCI: The TWILIGHT-COMPLEX Analysis. J Am Coll Cardiol 2020;Mar 30:[Epub ahead of print].</a>

2/4/2020

AF + angioplastia y / o síndrome coronario aguda: ¿cuánto tiempo se debe mantener la aspirina?

El año pasado se publicó el estudio Augustus, que comentamos en detalle en esta publicación. En resumen, evaluó la mejor estrategia a adoptar en pacientes con FA que presentaban síndrome coronario aguda y / o que necesitaban angioplastia. Los puntos importantes fueron: <ul> <li>El apixaban causó menos sangrado que la varfarina</li> <li>El uso adicional de AAS para la terapia anticoagulante + inhibidor de P2Y12 aumentó el riesgo de sangrado</li> <li>La tendencia era usar inhibidores NOAC + P2Y12 (la mayoría de los casos era clopidogrel) después del alta hospitalaria. Durante el período intrahospitalario, los pacientes estaban en terapia triple (ASA + clopidogrel + anticoagulante).</li> </ul> Se presentó un nuevo análisis de este estudio en el congreso ACC 2020 y se publicó simultáneamente en Circulation, donde se evaluó lo que sucedió en relación con el sangrado y la isquemia en diferentes períodos de tiempo: los primeros 30 días del estudio y el período entre 30 días y 6 meses. . Observaciones principales: <ul style="text-align: justify"> <li>En los primeros 30 días, el apixaban causó hemorragias menos graves y eventos isquémicos que la varfarina. De 30 días a 6 meses, las terapias fueron similares.</li> <li>En los primeros 30 días, el uso de aspirina causó más hemorragias importantes que el placebo, pero por otro lado redujo el riesgo de eventos isquémicos.</li> <li>Después de 30 días, el uso de aspirina solo trajo desventajas (mayor riesgo de sangrado) sin beneficios asociados (no hubo reducción en los eventos isquémicos).</li> </ul> En los primeros 30 días, existe una compensación entre el sangrado severo y los eventos isquémicos con el uso de aspirina. Esto aumentó en un 0,97% el riesgo de hemorragia grave (hemorragia mortal, intracraneal o mayor) y disminuyó en un 0,91% el riesgo de eventos isquémicos importantes (muerte cardiovascular, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o trombosis del stent). Opinión personal: En primer lugar, es importante tener en cuenta que este es un análisis post-hoc del estudio, es decir, no preestablecido. Los resultados son interesantes. La mayoría de las trombosis del stent Augustus ocurrieron en el primer mes del estudio. ¿Podría ayudar extender el uso de aspirina durante ese período? Para este análisis, sí. El punto es que esto viene con la compensación del aumento del sangrado. De todos modos, este subanálisis nos da más datos para tratar de individualizar la terapia de nuestros pacientes. Primero, parece que no tiene sentido usar triple terapia durante más de 1 mes. El uso prolongado de aspirina en este contexto solo trajo desventajas. En segundo lugar, confirma que apixaban tiene ventajas tanto en términos de reducción de hemorragias como de reducción de eventos isquémicos en comparación con varfarina. ¿Pero en quién mantener AAS durante 1 mes si el riesgo de isquemia es prácticamente el mismo que el de sangrado? Ahí va la cuestión de evaluar caso por caso y la decisión compartida. Referencia: Alexander et al. <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534">The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation 2020</a>

30/3/2020

¿Es seguro usar DAPT solo durante 1 mes después de la colocación de un stent farmacológico?

Antes de responder, recordemos los diferentes tipos de stents: - SC: Stent convencional - stent no farmacológico, sin fármaco antiproliferativo. - SF: Stent farmacológico con polímero - stent con fármaco antiproliferativo unido a través del polímero a la varilla del stent. Es el stent liberador de drogas en sí. Ejemplos: Sinergia (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre otros. - SFSP: Stent farmacológico sin polímero - stent con fármaco antiproliferativo en la superficie sin polímero de unión. Es el stent Biofreedom (BiolimusA9). Dicho eso, la respuesta es ... si! Es seguro usar DAPT (terapia antiplaquetaria dual) durante solo 1 mes para al menos dos plataformas de stent hasta la fecha: el stent liberador de fármaco libre de polímeros (Biofreedom) y el stent liberador de polímeros - liberadores de zotarolimus (Resolute Onyx). Esto es particularmente importante en pacientes con alto riesgo de sangrado, que llega al 40% de los pacientes sometidos a angioplastia. Para estos pacientes, cuanto más corto es el tiempo de DAPT, menor es la posibilidad de sangrado, sin embargo, existe el temor de un mayor riesgo de trombosis. Algunos datos asocian la trombosis del stent con la presencia del polímero. La razón para implantar stents libres de polímeros se basa en el menor riesgo de trombosis del stent debido a la ausencia del polímero de unión, lo que permite acortar la duración de DAPT, lo que beneficia a esta población con alto riesgo de sangrado. Sin embargo, los datos del estudio a continuación cuestionan si la ausencia de polímeros es realmente necesaria, es decir, ¿podemos acortar la DAPT incluso con los clásicos stents liberadores de fármacos poliméricos utilizados habitualmente? Los resultados del estudio ONYX ONE se acaban de publicar en NEJM. Por primera vez, SF - Zotarolimus (Resolute Onyx) se comparó con SFSP (Biofreedom) en una población con alto riesgo de hemorragia tratada con DAPT durante solo 1 mes. 1996 pacientes de edad avanzada fueron aleatorizados, 40% diabéticos y 50% con síndrome coronario agudo. Los criterios principales para caracterizar un alto riesgo de sangrado fueron: edad> 75 años (61%) y uso de anticoagulantes orales (38%). En los primeros 30 días, el 92.5% de los pacientes usaron DAPT. Después de este período, el 92% hizo la transición a monoterapia, aspirina (56%) o inhibidor de P2Y12 (44%). Los pacientes que usan anticoagulantes orales pueden usar solo 1 agente antiplaquetario en los primeros 30 días después de la angioplastia. En el seguimiento de 12 meses, el grupo SF-Zotarolimus no fue inferior al grupo SFSP, tanto en el resultado primario de seguridad (muerte cardiovascular, infarto o trombosis del stent) como en el resultado secundario de eficacia (infarto relacionado con lesión de órgano diana, revascularización de la lesión o muerte de origen cardíaco). Actualmente, para los pacientes con alto riesgo de sangrado, las pautas recomiendan 3-6 meses de DAPT si usan SF y 1 mes si usan SFSP. Los SC también requieren solo 1 mes de DAPT, pero tienen un rendimiento inferior al SFSP y SF porque tienen una tasa más alta de reestenosis y reintervención. El conocimiento y la tecnología se están moviendo para acortar el tiempo DAPT, especialmente beneficiando a los pacientes con alto riesgo de sangrado. Ya sea a través de diferentes fármacos antiplaquetarios, diferentes plataformas de stent o herramientas de imagen intravascular (IVUS u OCT) que garantizan la implantación óptima del stent y más seguridad, buscamos el beneficio neto de menos sangrado a expensas de muy poca trombosis. Como regla general, apenas tendremos un tiempo preciso (¿1, 3 o 6 meses?), Pero dependerá de nosotros elegir el tiempo DAPT ideal para sopesar el riesgo trombótico frente al sangrado para cada paciente individual, siempre vigilando la evidencia.   <img class="alignnone wp-image-26926" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/post-300x145.png" alt="" width="650" height="314" /> Leyenda: DAPT - Terapia antiplaquetaria dual; SFSP - Stent libre de drogas sin polímero (Biofreedom); SF-Zotarolimus - Stent farmacológico con polímero eluído con zotarolimus (Resolute Onyx); SF - Stent liberador de fármacos con polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc ...). Referencia bibliográfica: <ul> <li style="text-align: justify">Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)</li> </ul> <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

18/3/2020

Pacientes con lesión de Tronco de coronaria izquierda: ¿qué estrategia de revascularización elegir?

18/3/2020

Angiotomografía de arterias coronarias en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST

Una publicación reciente en el JACC abordó, si la angiotomografía coronaria (angioTC) podría usarse para excluir la estenosis coronaria ≥ 50% en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST). Los pacientes en este estudio fueron reclutados de VERDICT (Evaluación invasiva muy temprana versus diferida mediante tomografía computarizada en pacientes con síndromes coronarios agudos), ensayo que evaluó el resultado de pacientes con SCSEST aleatorizado 1: 1 para angiografía coronaria invasiva temprana (ICA) 12 h) o estándar (48 a 72 h) para el análisis de resultados clínicos a largo plazo. Como componente de observación del estudio, la angioTC se realizó a ciegas en 1.023 pacientes antes de la (ICA) en ambos grupos (583 pacientes en el grupo de estrategia temprana y 440 pacientes en el grupo estándar). Se utilizaron tomógrafos de 320 y 64 canales. El resultado primario del estudio fue evaluar la capacidad de angioTC para descartar estenosis coronaria (≥50%) en toda la población, expresada como un valor predictivo negativo (VPN), utilizando la ICA como estándar de referencia. El objetivo de esta estrategia de diagnóstico sería detener la medicación antitrombótica innecesaria o identificar pacientes que potencialmente necesiten revascularización, lo que podría aumentar la eficacia de la ACI, ya que solo los pacientes con enfermedad coronaria significativa (CAD) identificados por angioTC serían admitidos para un examen invasivo. La AngioTC fue positiva para estenosis coronaria ≥50% en 705 (68.9%) pacientes, negativo en 265 (25.9%) pacientes y no diagnóstico en 53 (5.2%). LA ACI fue positiva para estenosis coronaria ≥50% en 690 pacientes (67.4%) y negativo en 333 (32.6%) pacientes. El valor predictivo negativo (VPN) de angioTC por paciente fue del 90,9%. No hubo diferencias en las características de los pacientes o en el perfil de riesgo clínico y fue similar en el grupo de estrategia temprana y en el grupo estándar. La AngioTC fue "falso negativo" en 24 pacientes (2.3% de la cohorte completa), esto ocurrió en segmentos de vasos con un diámetro luminal <2.5 mm. Solo 3 pacientes (0,3%) con angioTC "falso negativo" tenían una lesión en un vaso principal: 1 en el tercio medio de la coronaria derecha, 1 en el tercio medio de la descendente anterior y 1 en la arteria coronaria principal izquierda, lo que se consideró no significativo midiendo la reserva de flujo fraccional (> 0.80). De los pacientes que presentaron "falso positivo", un total de 92 (8.9%), de esos 18.4% (17 de 92) angioTC no fueron diagnósticos y se consideraron positivos y 20.7% (19 de 92) tuvo stent coronario que limitó una evaluación adecuada. En toda la población de pacientes, el VPP, la sensibilidad y la especificidad fueron 87.9% (IC 95%: 85.3% a 90.1%), 96.5% (IC 95%: 94.9% con 97.8%) y 72.4% (IC 95%: 67.2% a 77.1%), respectivamente. La precisión fue 88.7% (IC 95%: 86.6% a 90.5%) y el área bajo la curva fue 0.84 (IC 95%: 0.82 a 0.87). El estudio tuvo algunas limitaciones, tales como: la mayoría de los pacientes excluidos, es decir, no se sometieron a angioTC. La razón no estaba del todo clara (¿causas logísticas?). Los datos de angioTC fueron interpretados por un laboratorio externo, probablemente porque tenía menos investigadores experimentados en el sitio, lo que aumenta la precisión del estudio. El estudio concluyó que la angioTC tiene una alta precisión para descartar enfermedad coronaria clínicamente significativa en pacientes con STEMI. Puntos importantes: -La AngioTC es una prueba no invasiva, con logística simple. -Es importante tener en cuenta que es un gran estudio que evalúa la capacidad de la angioTC para identificar y descartar estenosis en pacientes de alto riesgo con SCA. -En el escenario de dolor torácico agudo, actualmente lo que recomendamos es solo el uso de angioTC para evaluar a los pacientes con dolor torácico estable, con ECG y enzimas cardíacas normales, y una probabilidad pretest baja e intermedia de CAD. -Una valiosa información que este estudio nos muestra es la alta precisión anatómica (positiva y negativa) de angioTC por paciente en una cohorte de pacientes con una prevalencia muy alta de la enfermedad. -Además, los datos de angioTC pueden contribuir a una mejor estrategia de planificación en el tratamiento de ACI a través de información como la longitud de la lesión coronaria, la presencia y la gravedad de la calcificación, el diámetro de referencia del vaso normal, reduciendo el tiempo del procedimiento invasivo y el volumen de contraste -Es importante tener en cuenta que, en el estudio actual, el 25.9% de los pacientes en teoría no necesitarían realizar ACI, sin embargo, ¾ de los pacientes tendrían que hacer ambas pruebas, aumentando el volumen de contraste y la radiación total (angioTC + ICA) en esta población. -Vale la pena mencionar que el diseño observacional del estudio no permite una conclusión más firme, y se necesitan más estudios para dilucidar este concepto. -El siguiente paso sería: un estudio que aleatorizado en pacientes de alta probabilidad con enfermedad coronaria aguda para recibir angioTC o ACI como la primera prueba anatómica y evaluar los resultados a largo plazo. Referencia: <ol style="text-align: justify"> <li><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109719386802?via%3Dihub">Jesper J. Linde, Henning Kelbæk, Klaus F. Kofoed, et al. Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC february 11, 2 0 2 0: 4 5 3 – 6 3.</a></li> </ol> <img class="aligncenter size-full wp-image-18975" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/gustavo.jpg" alt="" width="260" height="186" />

22/3/2020

Coronavirus y corazón: ¿qué necesito saber?

Con la confirmación del primer caso en Brasil de COVID-19, la infección con el nuevo coronavirus (originalmente reportado en China), crese la alerta de las autoridades sanitárias sobre las medidas de precaución para prevenir la propagación de la epidemia aumenta. Entre los cardiólogos, la preocupación también es urgente, ya que las infecciones respiratorias pueden desencadenar complicaciones graves en personas con antecedentes de enfermedad cardíaca previa. Como resultado, el American College of Cardiology (ACC) emitió el 13 de febrero de este año un documento (disponible en acc.org o <a href="https://www.medscape.com/viewarticle/925244">medscape.com</a> ) que advierte sobre la atención que se debe tener en cuenta ante la nueva epidemia, con un enfoque especial en los pacientes cardiopatias. Como es de esperar en epidemias de este tamaño, los casos que evolucionan a muerte o complicaciones son más comunes dentro de los límites de edad y entre aquellos con comorbilidades. Los informes preliminares muestran que una alta proporción de pacientes con COVID-19 tienen enfermedad cardíaca, y el 40% de los pacientes hospitalizados por la enfermedad tienen antecedentes previos de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular de base. En un informe de caso reciente sobre 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 (Wang D et al. JAMA 2020), señalan que el 19.6% desarrolló síndrome de dificultad respiratoria aguda, 16.7% desarrolló arritmia, 8.7% desarrolló shock, 7.2% desarrolló lesión cardíaca aguda y 3.6% desarrolló lesión renal aguda. "Las tasas de complicaciones fueron universalmente más altas para los pacientes de la UCI". También hay evidencia de que el nuevo coronavirus también tiene el potencial de causar miocarditis. El documento ACC enumera algunas precauciones para los cardiólogos ante la epidemia de COVID-19, que incluyen: - El virus se transmite por gotitas y puede sobrevivir durante largos períodos fuera del cuerpo, de tal manera que las medidas de precaución para prevenir la transmisión (lavado de manos, uso de máscaras, aislamiento de casos sospechosos, etc.) son de alta prioridad; - Las personas de edad avanzada pueden presentar la infección sin fiebre, por lo tanto, se debe prestar especial atención a otros síntomas, como tos y dificultad respiratoria; - Los expertos sugieren que el uso riguroso de terapias optimizadas para pacientes cardíacos (como estatinas, inhibidores de la ECA, aspirina o betabloqueantes, dependiendo de la enfermedad cardíaca de base) puede ofrecer protección adicional contra complicaciones cardiovasculares durante epidemias como la actual; - Es muy importante que los pacientes con enfermedad cardíaca se mantengan al día con su vacuna, con énfasis en la lucha contra la influenza y el antineumococo, tanto para prevenir complicaciones bacterianas secundarias de COVID-19 como para evitar una causa alternativa de fiebre que puede confundirse con la nuevo coronavirus. La interrelación entre infecciones respiratorias y enfermedades cardiovasculares no es nada nuevo. En las principales epidemias de gripe, el número de muertes por eventos cardiovasculares superaba la muertes causadas por neumonía. Además, ya está bien establecida la sobreimposición epidemiológica entre epidemias de gripe y el aumento de casos de infarto de miocardio y hospitalización por insuficiencia cardíaca. La respuesta inflamatoria, que proporciona activación plaquetaria, son algunos mecanismos que explican tales asociaciones. Por lo tanto, la vacunación y las medidas de precaución mencionadas son esenciales. Un metaanálisis de estudios aleatorizados (Udell et al. JAMA 2013) mostró que la vacuna contra la influenza redujo en un 36% la aparición de eventos cardiovasculares importantes (muerte, infarto o accidente cerebrovascular). Como resultado, los ensayos randomizado en curso están probando estrategias de prevención de la influenza más intensas en pacientes con enfermedad cardiovascular. El estudio INVESTED (NCT02787044) está probando una vacuna trivalente en dosis altas versus la vacuna cuadrivalente en dosis convencionales en pacientes con enfermedad coronaria estable o insuficiencia cardíaca. El estudio VIP-ACS (NCT04001504), realizado en Brasil y coordinado por el Hospital Israelita Albert Einstein, está probando una dosis doble durante la hospitalización versus una dosis de vacuna convencional 30 días después del alta en pacientes con síndrome coronario agudo. Los resultados de estos dos estudios pueden hacer importantes contribuciones a la prevención de eventos cardiovasculares desencadenados por infecciones respiratorias. Referencia <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.medscape.com/viewarticle/925244">ACC Guidance on Cardiac Implications of Coronavirus. February 13, 2020.</a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1758749">Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1711-20. </a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02787044">Influenza Vaccine to Effectively Stop Cardio Thoracic Events and Decompensated Heart Failure (INVESTED).</a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04001504">Vaccination Against Influenza to Prevent Cardiovascular Events After Acute Coronary Syndromes (VIP-ACS).</a><img class="size-full wp-image-24271 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" /></li> </ol>

8/3/2020

¿Vale la pena tratar dislipidemia en pacientes jóvenes?

Un estudio publicado recientemente en THE LANCET estudió retrospectivamente a casi 400,000 pacientes en 34 estudios de cohortes realizadas en países europeos, Estados Unidos y Australia. Los pacientes tenían sus niveles de colesterol no HDL dosificados y no tenían enfermedad cardiovascular. Algunos incluso fueron seguidos por hasta 40 años con Endpoint como enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular. El estudio mostró que la tasa de eventos cardiovasculares a los 30 años fue de 3 a 4 veces mayor en pacientes que tenían niveles más altos de colesterol no HDL que aquellos que no tenian niveles elevados, y que esta proporción fue aún más fuerte en pacientes jóvenes menor de 45 años de edad. Hasta ahora, no hay noticias! Pero vamos analisar. Para estimar la probabilidad de eventos cardiovasculares y colesterol no HDL, se calculó un modelo matemático para calcular el riesgo cardiovascular a los 75 años. Las mujeres con colesterol alto no HDL, menores de 45 años, que tenían al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular tenían un 15% más de probabilidades de tener, por ejemplo, infarto de miocárdio o accidente cerebrovascular a los 75 años de edad. En los hombres, esta probabilidad fue del 28%. Sin embargo, según los mismos cálculos, hipotéticamente, si hubiera una reducción del 50% en los niveles de colesterol no HDL, esa probabilidad podría reducirse al 3% en mujeres y al 6% en hombres. Aún más interesante es que el estudio mostró que esta reducción del riesgo absoluto fue más evidente en aquellos con dos o más factores de riesgo, pero también hubo una reducción en aquellos sin factores de riesgo. Este estudio es muy interesante porque rompe algunos conceptos prácticos y llama la atención sobre el tratamiento de individuos jóvenes, menores de 40 años e incluso sin factores de riesgo. Aunque se basó en un modelo de cálculo estadístico, son datos interesantes y alarmantes, y quizás cuanto antes sea el tratamiento, menos probable es un evento cardiovascular. Referencia: <a href="https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32519-X/fulltext">Multinational Cardiovascular Risk Consortium. Application ofnon-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium. Lancet. 2019 Dec14;394(10215):2173-2183.</a> <img class="size-full wp-image-24271 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" />

2/1/2020

¿Cuál es la mejor manera de revascularizar la lesión de tronco? Resultados del estudio NOBLE

En los últimos meses, ha habido una gran controversia sobre el ensayo EXCEL, que evaluó la mejor estrategia para revascularizar a los pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda. El estudio mostró no inferioridad entre las estrategias, pero hubo indicios de que podría haber existido problemas metodológicos importantes. Mientras el polvo no se asiente, elegí no entrar en el asunto por ahora. Hoy vamos a hablar sobre el estudio NOBLE que evaluó el mismo problema y mostró resultados diferentes de EXCEL. En Cardiopapers hay un texto de 2017 sobre estos dos trabajos que puedes <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/lesao-de-tronco-de-coronaria-esquerda/">ver aquí</a>. Sin embargo, en este análisis de 2017, NOBLE aún no había alcanzado el número de eventos preespecificados para ser concluyente (puedes verificar los detalles del estudio en este<a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01496651"> enlace en los ensayos clínicos</a>). Hace unas semanas, se publicaron los resultados de 5 años de <a href="https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32972-1/fulltext">NOBLE</a>. Con respecto al poder del estudio, se estimó que 275 eventos del resultado primario serían necesarios para tener una muestra adecuada. Esto ahora se ha logrado con este seguimiento de 5 años, lo que lo convierte en el análisis más relevante del estudio hasta el momento. ¿Qué se evaluó en el ensayo? La pregunta principal era si, en pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda, la angioplastia con un stent farmacológico sería no inferior al tratamiento ya establecido de la cirugía de revascularización coronaria. El resultado primario fue el resultado compuesto de muerte por cualquier causa + IAM + accidente cerebrovascular + necesidad de revascularización adicional. En cuanto al infarto, solo se contaron los infartos espontáneos. Los infartos periféricos se excluyeron (diferencia relevante en relación con EXCEL). ¿Cuál fue el resultado? El resultado primario ocurrió menos en el grupo de cirugía (19% x 28%, HR 1.58, p 0.002). En resumen, no se cumplió el criterio de no inferioridad y la cirugía demostró ser superior a la angioplastia. No hubo diferencia en la mortalidad entre los dos grupos. Lo que favoreció la cirugía fue una reducción en IAM (3% x 8% en el grupo de angioplastia) y una reducción en nuevas revascularizaciones (10% x 17%), ambas estadísticamente significativas. En relación con las nuevas revascularizaciones, esto incluía cualquier tipo de procedimiento nuevo, no tenía que ser el tronco. No hubo diferencias significativas en las tasas de accidente cerebrovascular. Con respecto a los infartos periprocedimiento, no hubo diferencia entre los dos grupos. La duración promedio de la estadía en el grupo de cirugía fue de 9 días y en el grupo de angioplastia, 2 días. Interesante: al evaluar a los pacientes por los terciles del Sintax Escore, el grupo con los puntajes más bajos (por debajo de 23) se benefició de la cirugía. Teniendo en cuenta que actualmente las pautas colocan a la angioplastia como una alternativa de IA en este grupo. NOBLE muestra datos que no admiten esto. ¿Cuál es mi opinión? Los resultados a 5 años en NOBLE confirman el análisis previo publicado hace 2 años. No hubo noticias importantes, excepto que el estudio de hecho alcanzó el poder inicialmente previsto. Una pregunta importante es esta: con estos resultados, ¿tiene sentido mantener una recomendación de IA para la angioplastia en casos de lesiones por TCI y sintax <23? La recomendación IA sería una que nadie argumenta que es buena. Los resultados de NOBLE cuestionan este hecho. Otro punto: en NOBLE solo ponen IAM espontáneo en el resultado primario, mientras que en EXCEL ponen IAM en general, incluido el procedimiento periférico. Este es un punto crucial en varios ensayos EAC (Enfermedad arterial coronaria). Lo que se discute mucho es realmente la importancia pronóstica de un IAM espontáneo y un IAM periprocedimiento. Esto sigue siendo un tema de debate. Tenemos 4 ensayos principales que evaluaron la revascularización en la lesión de tronco: sintaxis, pre-combate, EXCEL y NOBLE. La evaluación reciente de EXCEL sugiere un aumento de la mortalidad con angioplastia. Los otros 3 no. El punto es que ninguno de los ensayos tiene el poder suficiente para golpear el martillo en relación con la mortalidad. El metanálisis con datos de los 4 ensayos publicados en 2018 tampoco mostró un aumento en la mortalidad, pero eso fue antes del análisis a largo plazo de EXCEL. Un metaanálisis de los 4 estudios debería salir en un futuro cercano que ayudará mucho en esto. Si bien este estudio no sale y todas las controversias en EXCEL no están completamente aclaradas, es difícil ser completamente claro sobre el tema. Veamos qué dirán las siguientes pautas sobre la recomendación IA para la angioplastia en la lesión de tronco con sintax bajo.   <img class="size-full wp-image-17352 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

27/1/2020

¿Infarto sin supra de ST en pacientes renales crónicos – estratificación invasiva o manejo conservador?

Se sabe que la insuficiencia renal crónica (IRC) es un predictor independiente de morbimortalidad en pacientes con infarto del miocardio sin supradesnivel del segmento ST (IAMSST). Esos pacientes, en general, no son incluidos en estudios aleatorizados debido a su peor pronóstico, mayor riesgo de nefropatía inducida por contraste (NIC) y necesidad de hemodiálisis. Fue presentado en el TCT 2021, por el grupo de la Cleveland Clinic, un estudio que analizó una cohorte de pacientes con IAMSST e IRC avanzada (estadios 3, 4, 5 y terminal) que fueron sometidos a estratificación invasiva por cateterismo cardíaco (con o sin intervención, sea percutánea o quirúrgica) comparados a los pacientes que fueron manejados conservadoramente (sin cateterismo cardíaco). El objetivo primario fue mortalidad intrahospitalaria y en 6 meses. También fueron verificados: insuficiencia renal aguda (IRA) requiriendo hemodiálisis (HD), hemorragia mayor (hemorragia requiriendo hemotransfusión) eventos cardiacos adversos mayores – MACE (compuesto de mortalidad, infarto de miocardio, AVC, readmisión por insuficiencia cardíaca). Un total de 141.052 y 133.642 pacientes estaban disponibles para los objetivos intra-hospitalarios y después del alta, respectivamente. Fue observado que en pacientes con IAMSST e IRC avanzada, estratificación avanzada, estratificación invasiva con cateterismo cardíaco fue asociado a menor mortalidad, menor tasa de MACE, con pequeño aumento del riesgo de IRA requiriendo HD y hemorragia mayor. Siguen, los datos: Para la mortalidad intra-hospitalaria, comparando estratificación invasiva versus manejo conservador, fueron observados los siguientes resultados conforme el grado de disfunción renal: pacientes IRC grado 3 (3,8% vs 7,7%, p<0.001), IRC grado 4 (6,3% vs 8,1%, p<0.001), IRC grado 5 (5,8% vs 7,9% p<0.096), IRC terminal (6,9% vs 12,5%, p<0.001). Para la mortalidad en 6 meses, comparando estratificación invasiva versus manejo conservador: pacientes IRC grado 3 (1,9% vs 3,1%, p<0.001), IRC grado 4 (2,2% vs 3,6%, p<0.001), IRC grado 5 (1,4% vs 2,8%, p<0.058), IRC terminal (3,4% vs 4,65, P<0.001). El estudio mostró beneficio en todos los estadios de la IRC avanzada, pero no alcanzó significancia estadística en el estadio 5. El número necesario para tratar (NNT) fue de 26, 56, 48 y 18 para los estadios IRC 3, 4, 5 y terminal, respectivamente. La tasa de MACE en 6 meses fue menor en el grupo de estratificación invasiva con p<0.001 para todos los estadios de IRC (grad0 3,4,5 y terminal). Por otro lado, la tasa de IRA requiriendo HD fue menor en el grupo de manejo conservador con relación al grupo invasivo en los pacientes con IRC estadio 3 (0,43% vs 0,6%, p=0.016) y estadio 4 (1,2% vs 2%, p<0.001), siendo no significativo en los demás estadios. El numero necesario para producir un daño (NNH) fue de 588 para IRC grado 3 y de 125 para IRC grado 4. Hemorragia mayor requiriendo hemotransfusión fue menor en el grupo manejo conservador vs estratificación invasiva, en los pacientes IRC estadio 3, 4 y 5 excepto en la IRC terminal. En pacientes IRC grado 3 (2,5% vs 2,8%, p = 0.078, NNH=333), IRC grado 4 (2,9% vs 4%, p<0.001, NNH = 91), IRC grado 5 (2,2% vs 4,7%, p=0.008, NNH = 40), IRC terminal (3,4% vs 3,3%, p = 0.709). El riesgo de IRA requiriendo HD y hemorragia requiriendo hemotransfusión fue mayor en el grupo de estrategia invasiva, pero con NNH también elevado. Este estudio es particularmente importante por estudiar una población de alto riesgo no representada en estudios randomizados que son manejadas comúnmente de forma conservadora (sin cateterismo cardíaco) por extrapolación de estudios en pacientes con enfermedad coronaria crónica, como los datos del estudio ISCHEMIA-CKD que no mostró beneficio de la estrategia inicial invasiva en comparación con la conservadora en pacientes con enfermedad coronaria estable e IRC. Es necesario analizar esos resultados llevando en consideración las limitaciones inherentes a un estudio observacional, como el sesgo de selección. Por otro lado, se trata de un estudio de mundo real, multicéntrico, con gran cantidad de pacientes en cada grupo. El mensaje final es que, conforme un análisis de gran registro del mundo real, en pacientes con IAMSSST e IRC avanzada, la estrategia invasiva con cateterismo cardiaco (con o sin intervención terapéutica – angioplastia o cirugía) en comparación al manejo conservador (sin cateterismo) fue asociado con menor mortalidad y MACE con pequeño aumento intra-hospitalario de IRA requiriendo HD y hemorragia requiriendo hemotransfusión. A los 6 meses, no hubo diferencia entre los grupos con relación a complicaciones vasculares, hemorragia o IRA. Referência bibliográfica: <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.09.873">“Invasive versus Medical Management in Patients with Chronic Kidney Disease and Non-St-Elevation Myocardial Infarction”. </a>Anku Kalra et al. Presentado en el TCT el 20 de outubro de 2021. <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

10/3/2022

Síndrome coronariana aguda e doença multiarterial: e agora?

5/7/2021

Infarto sem supra de ST em pacientes renais crônicos – estratificação invasiva ou manejo conservador?

Sabe-se que a insuficiência renal crônica (IRC) é um preditor independente de morbimortalidade em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST). Esses pacientes, em geral, não são incluídos em estudos randomizados devido ao seu pior prognóstico, maior risco de nefropatia induzida por contraste (NIC) e necessidade de hemodiálise. Foi apresentado no TCT 2021, pelo grupo da Cleveland Clinic, estudo que analisou uma Coorte de pacientes com IAMSST e IRC avançada (estágios 3, 4, 5 e terminal) que foram submetidos a estratificação invasiva por cateterismo cardíaco (com ou sem intervenção, seja percutânea ou cirúrgica) comparados aos pacientes que foram manejados conservadoramente (sem cateterismo cardíaco). O desfecho primário foi mortalidade intra-hospitalar e em 6 meses. Também foram verificados: insuficiência renal aguda (IRA) requerendo hemodiálise (HD), sangramento maior (sangramento requerendo hemotransfusão), eventos cardíacos adversos maiores – MACE (composto de mortalidade, infarto do miocárdio, AVC, readmissão por insuficiência cardíaca). Um total de 141.052 e 1333.642 pacientes estavam disponíveis para os desfechos intra-hospitalares e após a alta, respectivamente. Foi observado que em pacientes com IAMSST e IRC avançada, estratificação invasiva com cateterismo cardíaco foi associada a menor mortalidade, menor taxa de MACE, com pequeno aumento de risco de IRA requerendo HD e sangramento maior. Seguem, os dados: Para a mortalidade intra-hospitalar, comparando estratificação invasiva versus manejo conservador, foram observados os seguintes resultados conforme o grau de disfunção renal: pacientes IRC grau 3 (3,8% vs 7,7%, p<0.001), IRC grau 4 (6,3% vs 8,1%, p<0.001), IRC grau 5 (5,8% vs 7,9%, p<0.096), IRC terminal (6,9% vs 12,5%, p<0.001). Para a mortalidade em 6 meses, comparando estratificação invasiva versus manejo conservador: pacientes IRC grau 3 (1,9% vs 3,1%, p<0.001), IRC grau 4 (2,2% vs 3,6%, p<0.001), IRC grau 5 (1,4% vs 2,8%, p<0.058), IRC terminal (3,4% vs 4,6%, p<0.001). O estudo mostrou benefício em todos os estágios da IRC avançada, porém não atingiu significância estatística no estágio 5. O número necessário para tratar (NNT) foi de 26, 56, 48 e 18 para os estágios IRC 3, 4, 5 e terminal, respectivamente. A taxa de MACE em 6 meses foi menor no grupo estratificação invasiva com p<0.001 para todos os estágios de IRC (graus 3,4,5 e terminal). Por outro lado, a taxa de IRA requerendo HD foi menor no grupo de manejo conservador em relação ao grupo invasivo nos pacientes com IRC estágio 3 (0,43% vs 0,6%, p=0.016) e estágio 4 (1,2% vs 2%, p<0.001), sendo não significativo nos demais estágios. O número necessário para produzir um dano (NNH) foi de 588 para IRC grau3 e de 125 para IRC grau 4. Sangramento maior requerendo hemotransfusão foi menor no grupo manejo conservador vs estratificação invasiva, nos pacientes IRC estágios 3, 4 e 5, exceto na IRC terminal. Em pacientes IRC grau 3 (2,5% vs 2,8%, p = 0.078, NNH=333), IRC grau 4 (2,9% vs 4%, p<0.001, NNH = 91), IRC grau 5 (2,2% vs 4,7%, p=0.008, NNH = 40), IRC terminal (3,4% vs 3,3%, p = 0.709). O risco de IRA requerendo HD e sangramento requerendo hemostransfusão foi maior no grupo de estratégia invasiva, porém com NNH também elevado. Esse estudo é particularmente importante por estudar uma população de alto risco não representada em estudos randomizados que são manejadas comumente de forma conservadora (sem cateterismo cardíaco) por extrapolação de estudos em pacientes com doença coronária crônica, como os dados do estudo ISCHEMIA-CKD que não mostrou benefício da estratégia invasiva inicial em relação a conservadora em pacientes com doença coronária estável e IRC. É preciso analisar esses resultados levando em consideração limitações inerentes a um estudo observacional, como o viés de seleção. Por outro lado, trata-se de estudo de mundo real, multicêntrico, com grande quantidade de pacientes em cada grupo. A mensagem final é que, conforme análise de grande registro de mundo real, em pacientes com IAMSSST e IRC avançada, a estratégia invasiva com cateterismo cardíaco (com ou sem intervenção terapêutica – angioplastia ou cirurgia) em comparação ao manejo conservador (sem cateterismo) foi associado a menor mortalidade e MACE com pequeno aumento intra-hospitalar de IRA requerendo HD e sangramento requerendo hemotransfusão. Aos 6 meses, não houve diferença entre os grupos em relação a complicações vasculares, sangramento ou IRA. Referência bibliográfica: “Invasive versus Medical Management in Patients with Chronic Kidney Disease and Non-St-Elevation Myocardial Infarction”. Anku Kalra et al. Apresentado no TCT em 20 de outubro de 2021.

11/11/2021

Síndrome coronario agudo y enfermedad multiarterial: ¿y ahora?

11/7/2021

ICFER e coronariopatia: há indicação de se fazer angioplastia?

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma doença prevalente e, apesar dos avanços na terapia medicamentosa, está associada a mortalidade e morbidade significativas. A presença de doença coronária aterosclerótica (DAC) aumenta a mortalidade cardiovascular cerca de 2 vezes em comparação ao paciente com ICFER sem lesões obstrutivas coronárias. A revascularização cirúrgica demonstrou melhorar os resultados de longo prazo em alguns pacientes (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/vale-a-pena-fazer-revascularizacao-cirurgica-em-pacientes-com-miocardiopatia-isquemica-grave/">Estudos STICH e STICHES</a>), mas a cirurgia em si acarreta um grande risco inicial. A intervenção coronária percutânea (ICP) pode permitir um melhor equilíbrio entre risco e benefício, porém, a literatura carece de estudos randomizados sobre o benefício do tratamento percutâneo. Há indicação de se fazer angioplastia na ICFER? Além disso, a ICP no contexto do paciente com ICFER e DAC estável não é isenta de risco, pelo contrário, está associada a maior mortalidade intra-hospitalar e no longo prazo. No mundo real, frequentemente a ICP não é indicada para esses pacientes. Em estudo do banco de dados da Duke University Medical Center que incluiu 901 pacientes com ICFER e DAC submetidos a coronariografia entre 1995 e 2012, apenas cerca de 30% foram submetidos a angioplastia e 70% permaneceram em tratamento medicamentoso isolado. Os dispositivos de suporte circulatório permitiram que os cardiologistas intervencionistas realizassem ICP em cenários desafiadores, chamados de alto risco, como o de vaso derradeiro, tronco desprotegido, fração de ejeção muito baixa < 35%, multiarteriais e choque cardiogênico. Até meados dos anos 2000, o balão intra-aórtico (BIA) era o único dispositivo de suporte disponível para ICP de alto risco em pacientes com ICFER. No único estudo randomizado que investigou o uso do BIA em pacientes com ICP multiarterial e FE <35%, o dispositivo não resultou em melhores desfechos imediatos, mas melhorou a sobrevida em longo prazo (OR 0,66; IC 95%: 0,44 a 0,98; p = 0,039). Mais recentemente, o dispositivo Impella foi considerado superior ao BIA entre pacientes submetidos a ICP de alto risco nos desfechos de 90 dias usando um endpoint composto incluindo complicações periprocedimento (Impella 40% vs. BIA 51%; p = 0,02), conforme dados do estudo PROTECT II. Sobre o impacto da angioplastia no prognóstico de pacientes com ICFER, não há estudos randomizados endereçando o tema e essa população é frequentemente subrepresentada nos estudos clínicos sobre DAC comparando ICP vs Cirurgia ou ICP vs Medicamentos. Estudos observacionais demonstram que após revascularização de pacientes com ICFER e DAC, mais de 50% dos pacientes apresentam melhora da fração de ejeção. Dados combinados dos estudos PROTECT II e registro cVAD demonstraram que 57% dos pacientes melhoram a fração de ejeção em pelo menos 5% após ICP sob assistência circulatória (em média, houve uma melhora de 25% para 31% após ICP, p<0,001). Em um subestudo do PROTECT II, o remodelamento reverso (melhora da fração de ejeção) ocorreu mais frequentemente em pacientes com extensa revascularização, ou seja, maior número de vasos tratados (OR 7,52; IC 95% 1,31 a 43,25). O remodelamento reverso foi significativamente associado a menor taxa de eventos cardíacos adversos maiores (9,7% vs 24,2%; p=0,009) e melhora na classe funcional (IC CF III/IV caiu de 66,7% para 24% nos pacientes que apresentaram remodelamento reverso). Enfim, no momento não temos dados randomizados a favor ou contra a angioplastia em pacientes com ICFER e DAC crônica. Trata-se de uma população complexa, com prognóstico desfavorável e que mais frequentemente fica em tratamento clínico medicamentoso. O estudo <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01920048">REVIVED-BCIS2</a> irá fornecer os primeiros dados randomizados sobre a segurança e eficácia da ICP em pacientes com ICFER. Com inclusão de 700 pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, doença coronária extensa com viabilidade miocárdica em pelo menos 4 segmentos e passíveis de revascularização percutânea, esperamos a conclusão e análise do desfecho primário de mortalidade cardiovascular e internação por IC em seguimento mínimo de 24 meses, para ajudar na difícil tomada de decisão nesse contexto. É preciso ressaltar que o fato de haver incerteza sobre benefício ou malefício não implica em contraindicar o procedimento de revascularização, seja ele cirúrgico ou percutâneo, mas ressalta a importância da decisão colegiada em Heart Team e compartilhada com o paciente sobre expectativas quanto ao tratamento e lacunas na literatura médica em relação a ICP nesse cenário. Cabe a individualização da conduta para cada paciente específico, levando em consideração a idade, comorbidades, estágio da ICFER, sintomas anginosos, viabilidade miocárdica, risco cirúrgico, complexidade da ICP, experiência dos intervencionistas e do centro com dispositivos de suporte circulatório. Referências: 1 - <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.03.310">Parikh PB, et al. Impact of Percutaneous Coronary Intervention on Outcomes in Patients With Heart Failure: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2021 May 18;77(19):2432-2447</a> 2 - Perera D, et al. REVIVED investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. JACC Heart Fail. 2018 Jun;6(6):517-526

30/6/2021

É seguro usar DAPT por apenas 1 mês após implante de stent farmacológico?

Antes de responder, vamos relembrar os diversos tipos de stents: - SC: Stent Convencional – stent não farmacológico, sem droga antiproliferativa. - SF: Stent Farmacológico com polímero – stent com droga antiproliferativa ligada através de polímero à haste do stent. É o stent farmacológico propriamente dito. Exemplos: Synergy (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre outros. - SFSP: Stent Farmacológico Sem Polímero - stent com droga antiproliferativa na superfície sem polímero de ligação. É o stent Biofreedom (BiolimusA9). Dito isso, a resposta é.... sim! É seguro usar DAPT (do inglês, dual antiplatelet therapy) por apenas 1 mês para pelo menos duas plataformas de stents até o momento: o stent farmacológico sem polímero (Biofreedom) e o stent farmacológico com polímero eluidor de zotarolimus (Resolute Onyx). Isso é particularmente importante em pacientes de alto risco de sangramento, que chega a 40% dos pacientes submetidos a angioplastia. Para estes, quanto menor o tempo de DAPT menor a chance de sangramento, porém, há receio de aumento do risco trombótico. Alguns dados associam a trombose de stent à presença do polímero. O racional para implantar stents sem polímero baseia-se no menor risco de trombose do stent pela ausência do polímero de ligação, permitindo assim que a duração da DAPT fosse encurtada beneficiando essa população de alto risco de sangramento. No entanto, os dados do estudo abaixo questionam se a ausência de polímeros é realmente necessária, ou seja, será que podemos encurtar a DAPT mesmo com os clássicos stents farmacológicos com polímeros usados rotineiramente? Acabou de ser publicado no NEJM os resultados do estudo ONYX ONE. Pela primeira vez, foi comparado SF – Zotarolimus (Resolute Onyx) ao SFSP (Biofreedom) em uma população de alto risco de sangramento tratada com DAPT por apenas 1 mês. Foram randomizados 1996 pacientes idosos, sendo 40% de diabéticos e 50% com síndrome coronária aguda. Os principais critérios para caracterizar alto risco de sangramento foram: idade > 75 anos (61%) e uso de anticoagulante oral (38%). Nos primeiros 30 dias, 92,5% dos pacientes usaram DAPT. Após esse período, 92% fizeram a transição para monoterapia, aspirina (56%) ou inibidor de P2Y12 (44%). Pacientes em uso de anticoagulante oral podiam usar apenas 1 antiplaquetário já nos primeiros 30 dias pós angioplastia. Nos 12 meses de seguimento, o grupo SF-Zotarolimus foi não inferior ao grupo SFSP, tanto no desfecho primário de segurança (morte cardiovascular, infarto ou trombose de stent) quanto no desfecho secundário de eficácia (infarto relacionado a lesão alvo, revascularização da lesão alvo ou morte cardíaca). Atualmente, para pacientes de alto risco de sangramento, os guidelines recomendam 3-6 meses de DAPT se utilizados SF e 1 mês se utilizado SFSP. Os SC também requerem apenas 1 mês de DAPT, porém apresentam desempenho inferior aos SFSP e aos SF por apresentarem maior taxa de reestenose e reintervenção. O conhecimento e a tecnologia caminham no sentido de encurtar o tempo de DAPT, beneficiando sobretudo os pacientes com alto risco de sangramento. Seja através das diferentes drogas antiplaquetárias, das diferentes plataformas de stents ou das ferramentas de imagem intravascular (IVUS ou OCT) garantindo o implante ótimo do stent e mais segurança, buscamos o benefício líquido de menos sangramento à custa de pouquíssima trombose. Dificilmente teremos um tempo preciso como regra geral (1, 3 ou 6 meses?), mas nos caberá escolher o tempo de DAPT ideal pesando risco trombótico vs sangramento de cada paciente individual, sempre de olho nas evidências. <img class="aligncenter size-full wp-image-26791" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/Captura-de-Tela-2020-02-28-às-16.45.27.png" alt="" width="2004" height="966" /> Legenda: DAPT – Terapia dupla antiplaquetária; SFSP - Stent farmacológico sem polímero (Biofreedom); SF-Zotarolimus – Stent farmacológico com polímero eluído com zotarolimus (Resolute Onyx); SF – Stent farmacológico com polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc...). Referencia bibliográfica: Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)

9/3/2020

¿Alimentos ultraprocesados aumentan el riesgo de problemas cardiovasculares?

Todo el mundo ya escuchó hablar que la comida rápida también llamada ¨fast food¨, es perjudicial para la salud. Varias directrices enfatizan la importancia de consumir alimentos mínimamente procesados, como frutas, vegetales y cereales integrales. Pero las mismas directrices no comentan con tanta vehemencia sobre la cuestión de si debemos reducir (y en qué medida) el consumo de comidas ultraprocesadas (ej. galletas, fast food, refrescos, comidas congeladas). Esta diferencia puede ser atribuida a la escasez de estudios que investiguen la asociación entre resultados cardiovasculares y alimentos ultraprocesados. En un reciente artículo publicado en la revista JAMA (1), los autores investigaron las asociaciones entre los alimentos ultraprocesados, la incidencia y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, a través, del estudio de corte de Framingham (si, ¡el y sus eternas ramificaciones!). En ese estudio fueron incluidos 3003 adultos saludables. Los datos dietéticos, extraídos de cuestionarios, medidas antropométricas, factores sociodemográficos y de estilo de vida fueron recolectados entre 1991 e 2008. Los datos sobre la incidencia y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares estaban disponibles hasta 2014 y 2017, respectivamente. Durante el seguimiento (de 1991 hasta 2014/2017), fueron identificados 251 casos de enfermedades cardiovasculares mayores, 163 de enfermedades coronarias mayores y 648 muertes por enfermedad cardiovascular. En promedio, los participantes consumían 7.5 porciones por día de comida ultraprocesada en el inicio del estudio. Después de un análisis estadístico con modelos multivariables ajustados, fue encontrado que para cada porción adicional diaria de esos alimentos había un aumento de 7% de riesgo de desenvolver una enfermedad cardiovascular mayor, 9% de desarrollar una enfermedad coronaria mayor y 9% de morir por enfermedad cardiovascular. Entiéndase porción como, por ejemplo, una lata de refresco o una taza de cereales en el desayuno. Ese estudio tiene gran importancia porque, a pesar del tiempo que se discute la dieta y enfermedad cardiovascular, e incluso con todas las limitaciones conocidas de estudios observacionales (basado en cuestionarios, y con potenciales factores de confusión residual), es un estudio de largo seguimiento, con resultados duros, y aporta cifras palpables y objetivas, confirmando una vez mas los daños asociados a las dietas de alimentos ultraprocesados. Además, si tenemos en cuenta que 58% de la energía que contiene la dieta de un americano viene de alimentos ultraprocesados, se puede imaginar la importancia de medidas públicas para incentivar y facilitar el consumo de una dieta más saludable, e imponer mas restricciones a los alimentos ultraprocesados, con importante impacto en la reducción de la morbimortalidad de la población. <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33766258/">1- Ultra-Processed Foods and Incident Cardiovascular Disease in the Framingham Offspring Study</a> <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33766258/">Filippa Juul , Georgeta Vaidean , Yong Lin , Andrea L. Deierlein , and Niyati Parekh</a> <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33766258/">J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, 77 (12) 1520–1531</a> <img class="aligncenter wp-image-30186 size-medium" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/d2d75a7e-11d8-49e4-91b4-cb6df494297f-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

4/5/2021

Síndrome Coronariana Aguda com Supra de ST em tempos de Coronavírus: o que é importante saber?

Os desafios são inúmeros em tempos dessa pandemia de coronavírus, e não seria diferente para nós cardiologistas. O manejo dos pacientes com síndrome coronariana com supra de ST tem sido objeto de discussão, com mudanças frequentes dos diversos protocolos, conforme conhecemos melhor a doença e seu comportamento. Afim de propor um protocolo, é necessário conhecermos as peculiaridades dos pacientes que se apresentam na emergência com dor torácica e supra de ST: <ul> <li style="text-align: justify;">O paciente pode ter ao mesmo tempo a síndrome coronariana aguda na vigência de infecção por COVID (overlap).</li> <li style="text-align: justify;">A apresentação clínica pode ser semelhante ( dispneia e dor torácica com estertores, por exemplo ), além das alterações de eletrocardiograma, troponina e ecocardiograma ( incluindo alteração de contratilidade segmentar ) a miocardite, ou infarto tipo 2, ou apenas disfunção endotelial ou pela tempestade de citocinas, além do estado pró-trombótico com possível microtromboses, sugerido por elevados níveis de d-dímero, todos possivelmente presentes nos pacientes COVID. Lembramos ainda da cardiomiopatia de estresse (síndrome de Takotsubo) e o espasmo coronariano.</li> <li style="text-align: justify;">Em serviços com teste rápido para COVID na emergência disponíveis (que já exclui quase a totalidade dos hospitais do Brasil), até 30% podem ser falsos negativos. Vale a máxima que todo paciente deve ser considerado COVID positivo até que se prove o contrário.</li> <li style="text-align: justify;">80% dos pacientes COVID são assintomáticos, trazendo consequências já conhecidas por o exame do cateterismo ser um exame com potencial pra aerossolização e contaminação do staff envolvido, além da maioria das salas de hemodinâmica nos estarem preparadas para pacientes esse tipo de infecção, tempo que passar por desinfecção do tipo terminal após cada procedimento de paciente confirmado ou suspeito.</li> <li style="text-align: justify;">É muito mais provável um atraso de mais de 90 / 120 minutos no tempo porta-balão pelos protocolos hospitalares de atendimento a um paciente com algum sintoma relacionado ao COVID além pelo preparo diferenciado da sala de hemodinâmica e de seus profissionais (uso de EPIs). Nesse cenário, um tempo porta-agulha de 30 minutos pra administração de fibrinolítico parece um objetivo mais palpável e poderia se configurar numa importante vantagem ( lembrar que, dentro das primeiras 3 horas de dor, o estudo STREAM mostrou resultados comparáveis entre a angioplastia e o fibrinolítico ), e por isso os protocolos inicias sugeriam a fibrinólise como primeira opção de reperfusão nos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID.</li> <li style="text-align: justify;">Porém, em um estudo na Lombardia, até 40 % dos pacientes COVID confirmados que se apresentaram com supra de ST ou BRE novo tinham cateterismo cardíaco sem lesões que se considerasse culpadas. Outro estudo mais recente da NEJM encontrou dados semelhante, com 50% dos pacientes com COVID e supra de ST sem lesão coronariana significativa. Esses estudos enfraqueceram muito a indicação proposta anteriormente de fibrinólise como primeira estratégia de reperfusão em pacientes COVID +.</li> </ul> Baseado em todos esses aspectos, e seguindo os mais recentes protocolos da sociedade Americana e Europeia, sugerimos: a- A angioplastia primária segue como terapia de escolha para pacientes com clínica típica de síndrome coronariana aguda com supra de ST, associado a alteração segmentar visto por ecocardiograma ( se disponível ), para pacientes dentro das primeiras 12 horas de dor, mesmo pacientes COVID positivo, com máxima atenção na proteção dos profissionais de saúde. b- A terapia fibrinolítica ficaria reservada para os casos de indisponibilidade de realização do cateterismo em 120 minutos, principalmente nos pacientes com até 3 horas de sintomas com clínica típica de síndrome coronariana e ecocardiograma mostrando disfunção de contração segmentar. Sempre atentar se o paciente não possui contraindicações absolutas ao uso de trombolíticos <img class="aligncenter size-full wp-image-13595" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2018/05/trombolítico.png" alt="" width="986" height="555" /> Para finalizar, lembrar que pacientes críticos, em ventilação mecânica, com importante acometimento pulmonar, em uso de drogas vasoativas, que apresentem troponina positiva na vigência de alteração eletrocardiográfica de isquemia, terão alta mortalidade independente da intervenção proposta. Uma discussão individualizada deve ser feita para se evitar procedimentos que não trarão benefício para o paciente. Referências: Reperfusion of STEMI in the COVID-19 Era – Business as Usual? Circulation 2020; Apr 13: ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients With COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation 2020; Apr 30 Zeng, J., Huang, J. & Pan, L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med (mar/2020). Sridevi Pitta1, MD, MBA, Sameer Mehta2. STEMI Care in the COVID-19 Pandemic: The Vulnerability of Healthcare Workers. May 2020 Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, Mattu A, Kirtane AJ, Jauhar R, Meraj P, Rokos IC, Rumsfeld JS, Henry TD, Management of Acute Myocardial Infarction During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Cardiology (April/2020), Bangalore S, et al "ST-segment elevation in patients with Covid-19 -- a case series" N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMc2009020. Alaide Chieffo (Chair) 1, Giulio G. Stefanini 2. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. European Heart Journal (2020) 41, 1839–1851

9/6/2020

¿La revascularización reduce los eventos en el paciente con enfermedad coronaria crónica?

El <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/trial-ischemia-maior-estudo-de-coronariopatia-cronica-da-historia/">ISCHEMIA TRIAL</a> nos trajo la respuesta definitiva sobre cuál es la mejor estrategia de tratamiento inicial para los pacientes con cardiopatía isquémica estable. Ya hemos comentado en varios posts sobre el estudio ISCHEMIA, que de forma muy breve nos mostró que los pacientes con enfermedad coronaria estable, con fracción de eyección superior al 35%, siempre que no tengan enfermedad coronaria izquierda significativa (habitualmente estratificada con angiotomografía de coronario), podría tratarse inicialmente con farmacoterapia en detrimento de las estrategias de revascularización invasivas. Un metaanálisis reciente publicado en Circulation (1) revisó este tema. Este metaanálisis incluyó 14 estudios clínicos aleatorizados, con un total de 14.877 pacientes, con un seguimiento medio de 4,5 años. En general, estos pacientes tenían función ventricular PRESERVADA, síntomas considerados más leves (CCS clases I / II) y no tenían lesión de la arteria coronaria principal izquierda. El criterio de valoración principal fue la mortalidad general. Los resultados secundarios fueron muerte cardiovascular, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, angina inestable y tiempo libre sin angina. En el grupo de revascularización, la angioplastia fue el primer procedimiento en el 71,3% de los pacientes y la cirugía en el 16,2%. En el grupo de terapia clínica inicial, el 31,9% de los pacientes acabó necesitando alguna revascularización en el seguimiento. Las principales limitaciones de este metaanálisis, inherentes al tipo de estudio, se refieren a la falta de datos sobre la adherencia a la farmacoterapia, las dosis de los medicamentos, los tipos de stents, las diferencias en los diseños de los estudios, las técnicas utilizadas en las revascularizaciones y la heterogeneidad en la definición de infarto, procedimiento posterior. A pesar de todo esto, el análisis estadístico de heterogeneidad estuvo ausente o fue modesto para la mayoría de los resultados estudiados. Habiendo hecho las consideraciones anteriores, este metaanálisis dio como resultado que la revascularización en comparación con el tratamiento clínico inicial no se asoció con una reducción del riesgo de muerte (RR = 0,99, IC 95% 0,90-1,09), ni con una reducción del infarto de miocardio en general, debido a un equilibrio entre un aumento del infarto periprocedimiento y una disminución del número de infartos posprocedimiento. Por otro lado, con la revascularización hubo una disminución significativa en el número de pacientes con angina inestable (RR = 0,64, IC 95% 0,45-0,92) y un aumento en el tiempo libre de angina (RR = 1,10, IC 95% 1,05-1,15). ¿Qué implicaciones trae este metaanálisis a nuestra práctica clínica? 1- Existe evidencia acumulada de que la revascularización como estrategia inicial en pacientes con enfermedad isquémica estable, principalmente menos grave y menos sintomática, después de la exclusión de lesión del tronco, no se asocia con una reducción de la mortalidad, pero sí con la reducción de POST- PROCEDIMIENTO, reducción de angina inestable y aumento del tiempo libre de angina. Entonces, los riesgos y beneficios de un procedimiento más invasivo deben ser compartidos entre el paciente y su médico tratante, de una manera clara y racional. 2- Existe la necesidad de estudios a más largo plazo para determinar si la disminución de eventos espontáneos no fatales, provocada por la estrategia invasiva inicial, podría traducirse en una mejor supervivencia a largo plazo. 3- Siempre es importante recordar que esta es una discusión como estrategia de tratamiento INICIAL -> si de repente se encuentra con un paciente de menor riesgo, poco sintomático, sin fracción de eyección baja, pocas lesiones en la angiotomografía, es bastante razonable que optar por un tratamiento farmacológico optimizado. Sin embargo, si el paciente continúa después con angina, se recomienda pasar a una estrategia invasiva. Referencia 1- <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed">Routine Revascularization Versus Initial Medical Therapy for Stable Ischemic Heart Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials</a> Sripal Bangalore, David J. Maron, Gregg W. Stone, Judith S. Hochman Circulation. 2020 | Volume 142, Issue 9: 841–857, originally published June 26, 2020, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048194 <img class="size-full wp-image-17353 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

1/11/2020

Infarto do miocárdio em jovens: o que todo médico precisa saber?

Nos últimos anos tem-se observado um aumento progressivo de casos de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/qual-principal-causa-de-infarto-em-jovens/">infarto agudo do miocárdio (IAM) em pacientes considerados jovens</a>. Isso gera dúvidas sobre sua apresentação, diagnóstico e manejo clínico. Na literatura, a própria definição é questionável. São considerados jovens pacientes os que possuem menos de 45-55 anos na maioria dos estudos. No entanto, recentemente o corte passou a ser definido como 49 anos. DICA: em se tratando de infarto agudo do miocárdio, considera-se atualmente que os casos que ocorrem dos 49 anos para baixo são considerados precoces (IAM em jovens). Baseado nisso, revisão recente publicada no Journal of American College of Cardiology apresentou dados interessantes sobre o assunto. Seguem alguns achados específicos dessa população: <ul style="text-align: justify;"> <li>Cerca de 80-90% são ateroscleróticos, 10-20% com coronariografia normal (MINOCA) e 5% relacionados à dissecção coronariana espontânea;</li> <li>Os fatores de risco mais comuns são tabagismo, história familiar para doença coronariana precoce e dislipidemia.</li> <li>Tabagismo é o fator de risco mais prevalente, estando presente em 70 a 95% dos casos;</li> <li>Uso de drogas como cocaína e maconha também são relacionados em até 11% dos casos;</li> <li>A apresentação clínica não apresenta diferença relevante em relação aos pacientes mais idosos;</li> <li>Quanto ao tipo de IAM, a incidência de IAM com supradesnível de ST é maior. Aproximadamente 55-75% dos pacientes são IAM com supradesnível de ST;</li> <li>Em relação à anatomia coronariana, o acometimento tende a ser menos extenso. Lesões uniarteriais estão presentes em 38-58% dos pacientes. Lesão de tronco de coronária esquerda ocorre em apenas 5% dos casos;</li> <li>Em mulheres, é mais comum encontrarmos IAM com coronariografia normal e cerca de até 35% dos casos de IAM são dissecção coronariana espontânea, principalmente em períodos de gestação/puerpério.</li> </ul> Referência: <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.04.015">J Am Coll Cardiol 2022;79:2431–2449.</a>

21/7/2022

Fazer ou não o segundo antiplaquetário na sala de emergência?

Frente a uma síndrome coronariana aguda, devemos fazer ou não o <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-fazer-o-segundo-antiplaquetario-na-sindrome-coronariana-aguda/">segundo antiplaquetário</a> na sala de emergência? Desde o final de 2020, quando a diretriz Europeia de síndromes coronarianas agudas (SCA) sem supradesnível de ST foi publicada, esse assunto é alvo de discussões, sendo reforçado recentemente pela publicação da diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Aqueles que acompanham as atualizações mais recentes perceberam que houve uma mudança radical de recomendação, de forma que hoje o trecho da diretriz da SBC de 2021 diz o seguinte: “Não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y12 como pré-tratamento em pacientes indicados para estratégia invasiva precoce (< 24h).” Mas por que isso mudou? Tentando responder essa questão, seguem alguns tópicos importantes: <ul style="text-align: justify;"> <li>Tempo de início de ação dos antiplaquetários</li> </ul> Enquanto clopidogrel é considerada uma pré-droga e demora para atingir nível sérico efetivo, antiplaquetários mais potentes e hoje disponíveis como ticagrelor e prasugrel conseguem atingir níveis séricos elevados com 30 minutos após sua ingestão. Dessa forma, mesmo que fossem administrados no momento da intervenção coronariana percutânea, fornecem segurança para a não ocorrência de trombose stent; <ul style="text-align: justify;"> <li>Tempo para realização do cateterismo cardíaco</li> </ul> Percebam na recomendação que isso vale apenas para pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce em menos de 24 horas da admissão hospitalar. Com isso, os pacientes ficariam pouco tempo descobertos de terapia dupla antiplaquetária. <ul style="text-align: justify;"> <li>Redução de tempo para realização e cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com anatomia favorável</li> </ul> Uma vez que o paciente não tenha recebido a dupla antiagregação e o cateterismo tenha anatomia favorável à cirurgia, a mesma poderia ser realizada precocemente sem precisar aguardar 5 a 7 dias pelo risco de sangramento. <ul style="text-align: justify;"> <li>Ausência de evidências favoráveis à dupla terapia de imediato</li> </ul> Não existem evidências concretas de que fazer dupla antiagregação de imediato na chegada do paciente traga benefício adicional. Primeiro é importante ressaltar que, de forma geral, os antiplaquetários (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) reduzem eventos combinados e não mortalidade isolada. Ticagrelor foi o único que mostrou redução de morte cardiovascular como desfecho secundário. Segundo: alguns estudos como <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1308075">Accoast </a>e <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1407024">Atlantic</a> tentaram avaliar estratégias mais precoces de administração de prasugrel e ticagrelor, respectivamente, e não mostraram benefício. No estudo Accoast, a administração de prasugrel antes do cateterismo não só não mostrou benefício como aumentou a taxa de sangramento. Lembro que o prasugrel deve exclusivamente ser administrado na hemodinâmica seguindo a orientação do estudo Triton. <ul style="text-align: justify;"> <li>Seguem algumas ressalvas</li> </ul> Tudo isso vale em um contexto ideal com disponibilidade de antiplaquetários potentes como ticagrelor e prasugrel e com disponibilidade de cateterismo em menos de 24 horas. Caso o seu serviço não disponha disso, o tratamento deve ser adaptado à realidade em questão. Falamos sobre esse tópico neste vídeo: <iframe title="YouTube video player" src="https://www.youtube.com/embed/K4tObIkABfk" width="560" height="315" frameborder="0" allowfullscreen="allowfullscreen"></iframe>

27/7/2021

Aspirina de liberação entérica é melhor para o paciente?

4/12/2023

Monoterapia com Ticagrelor pós-SCA: posso fazer?

28/11/2023

O que a dosagem de PCR pode nos dizer sobre o Risco Residual

23/11/2023

Devo corrigir ostensivamente a anemia no paciente com infarto?

17/11/2023

Revascularização Completa ou Incompleta na DAC crônica?

9/11/2023

Exite relação entre atividade de placa aterosclerótica e eventos cardiovasculares?

4/10/2023

Revascularização completa guiada por fisiologia em idosos com infarto

4/9/2023

O melhor momento para revascularização completa de pacientes com SCA

8/3/2023

Vale a pena repetir a dosagem de lipoproteína a do seu paciente?

18/3/2022

Vale a pena tratar dislipidemia em pacientes jovens?

19/12/2019

O que leva paciente em tratamento clínico a realizar cateterismo? Insights do ISCHEMIA

13/5/2024

Devo Realizar Testes Funcionais de Rotina Após Angioplastia?

26/3/2024

Inibidores de PCSK9 reduzem placa?

20/1/2024

IAM com supra de ST tem ficado menos frequente nos últimos anos?

30/11/2015

Alerta FDA: Não Usar Aspirina Prevenção Primária

Em 05/02/2014, o FDA (órgão similar à ANVISA) negou autorização para a comercialização da aspirina (AAS ) nos Estados Unidos com a finalidade de prevenção primária de Infartos do miocárdio ou AVCs.

9/5/2014

O poder da Troponina ultra-sensível em afastar síndrome coronariana aguda

A dor torácica é uma das queixas mais comuns nos serviços de pronto atendimento de todo o mundo.

4/4/2014

Reflexo óculo-isquêmico?

A maioria dos leitores já deve ter ouvido falar sobre o reflexo óculo-estenótico. Este termo é usado para descrever a prática comum em cardiologia de realizar revascularização (percutânea ou cirúrgica) de artérias com estenoses significantes, independente das repercussões da obstrução sobre o paciente (presença ou não de angina, por exemplo). Luis Cláudio, do blog medicina baseada em evidências, propõe o uso do termo refluxo óculo-isquêmico. Sabe do que se trata? Então leia este excelente post.

17/2/2014

Vale a pena angioplastar lesões não culpadas em pacientes com IAM com supra de ST?

Angioplastar lesões não culpadas poderia apresentar várias desvantagens – uso de maior quantidade de contraste (aumendo de risco de nefropatia induzida por contraste), uso de mais radiação, instabilidade hemodinâmica em um cenário agudo e possíveis complicações em angioplastias de lesões a princípio estáveis.

5/9/2013

Parte 2: FFR em Multiarteriais

Em pacientes uniarteriais, a realização de testes não invasivos permite determinar o significado funcional da estenose coronária e correlacionar com a angiografia de forma simples e acurada.

1/7/2012

Mulher + framingham >10% = Alto risco = manter LDL

Já havia colocado isto no resumo do guideline americano de prevenção cardiovascular na mulher. Mas achei tão relevante que decidi publicar de novo da forma mais clara possível.

25/5/2011

Escore cálcio pode melhorar a aderência dos pacientes?

Esta semana foi publicado no JACC o trial EISNER ( Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research). Neste estudo avaliou-se se a realização de escore de cálcio em pctes de prevenção primária (com fatores de risco para DCV mas sem lesão estabelecida) traria mudança no tratamento.

27/3/2011

Prasugrel - apenas para pctes agudos?

Recentemente fizemos uma breve revisão sobre o prasugrel. Nela foi demonstrado que a medicação até o momento só havia sido estudada em um grupo de pacientes com síndrome coronariana aguda e que possuíam programação de serem submetidos a ATC. Neste contexto, a medicação teve um leve benefício em relação ao clopidogrel, principalmente nos pctes diabéticos e com iam com supra de ST.

21/3/2011

Trial GRAVITAS - vale a pena aumentar a dose do clopidogrel nos pctes com alta agregabilidade plaquetária?

Na edição de 16 de março de 2011 foi publicado na JAMA o trial GRAVITAS. O que se avaliou neste estudo foi o seguinte: pctes que foram submetidos à ATC com stent farmacológico e que estão com a agregabilidade plaquetária aumentada apesar do uso de 75 mg/d de clopidogrel se beneficiam em ter a dose da medicação aumentada?

16/3/2011

Cuáles son los hallazgos de alto riesgo en el paciente con coronariopatía crónica?

Resumen de los hallazgos de pruebas no invasivas que indican un alto riesgo de eventos cardiovasculares en un paciente con EAC crónica:

8/4/2019

Coronariopatia

Coronariopatia

Pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo (VE): o que você precisa saber?

Qual a importância da extensão da aterosclerose identificada na Angiotomografia Coronariana?

Vale a pena repetir a dosagem de lipoproteína a do seu paciente?

Escore cálcio pode estar aumentado em atletas?

Guías de la ESC: angiotomografía coronaria en síndrome coronario sin elevación del ST

Qual o futuro da angiotomografia de coronárias?

¿Debo prescribir inhibidores de SGLT2 en el paciente con IAM?

Subanálisis del ISQUEMIA: ¿cambia algo en los pacientes diabéticos?

Clopidogrel deve substituir a aspirina na doença aterosclerótica?

Colchicina en la enfermedad de las arterias coronarias: ¿el infarto previo influye en el efecto beneficioso?

¿Puedo desescalonar la doble antiagregación de mi paciente?

Estudio FAME 3: ¿Es la cirugía de revascularización miocárdica mejor que la angioplastia?

Estudo FAME 3: cirurgia de revascularização miocárdica é melhor que angioplastia?

¿Aún debo esperar 5 días después de suspender el Clopidogrel para operar un paciente?

Veia Safena X Artéria Radial: Qual é o melhor enxerto para cirurgia de Revascularização do Miocárdio?

Nueva guía sobre enfermedad del hígado graso no alcohólico y riesgo cardiovascular

Trombo em ventrículo esquerdo após IAM: tudo o que você precisa saber!

Stent en el tronco de la coronaria izquierda es seguro después de 10 años?

Isquemia o anatomía: ¿cuál es la mejor manera de investigar el dolor torácico crónico?

¿Cómo utilizamos los antitrombóticos en pacientes con síndromes coronarios agudos?

Angioplastia na miocardiopatia isquêmica

Maratona aumenta o risco de eventos cardiovasculares?

Has oído hablar de MINOCA. Pero, ¿qué pasa con INOCA?

¿Los niveles de omega 3 cambian el pronóstico de los pacientes infartados?

Cómo utilizar la trimetazidina

¿Vale la pena hacer cateterismo precoz en el síndrome coronario agudo sin supra?

Lúpus Eritematoso Sistémico, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares?

PARADISE-MI: ¿vale la pena usar sacubitrilo-valsartán después del IAM?

Fibrilación atrial y angioplastia coronaria: ¿Cuál esquema antitrombótico utilizar?

Coronariopatía multiarterial en el anciano: ¿Preferir cirugía o angioplastia?

Heart Team: Lo que el escritor Mark Twain puede enseñarnos sobre medicina

¿Has escuchado hablar del triple rule-out?

Você já ouviu falar em triple rule-out?

¿Cuál es la gran ventaja de la troponina ultrasensible en relación con la convencional?

Cuando administrar el segundo antiplaquetário en el Síndrome Coronário Agudo?

Debo usar morfina en pacientes com síndrome coronário agudo?

Paciente con dolor torácico: ¿aún debería seguir usando CKMB?

Inteligencia artificial y enfermedad coronaria: ¿el futuro llego?

Psoriasis y riesgo cardiovascular: ¿que necesita saber?

Dietas y prevención de enfermedades cardiovasculares: 10 consejos importantes

Pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo ¿qué necesitas saber?

¿Qué alimentos pueden ayudar a reducir el colesterol?

Insuficiencia Cardiaca con fracción de eyección reducida y enfermedad arterial coronaria: ¿Existe alguna indicación para angioplastia?

¿Vale la pena utilizar FFR en el infarto con supradesnivel del segmento ST?

¿Vale la pena utilizar FFR en el infarto ST-supra?

Impacto de la sonotrombólisis como terapia revolucionaria e innovadora en la recanalización del IAM

¿Ticagrelor previene la oclusión de injertos de vena safena?

Nueva guía europea de Síndrome Coronario Agudo sin supra: resumen de la parte 1

¿Cuál injerto es ideal para utilizar en la cirugía de revascularización miocárdica?

Manejo de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en tiempos de coronavirus

¿Por qué es importante detectar infarto silencioso?

En tiempos de COVID-19, ¿dónde están los pacientes con infarto?

Síndrome coronario agudo con Supra de ST en tiempos de coronavirus: ¿qué es importante saber?

¿Podemos individualizar la terapia antiplaquetaria basada en pruebas genéticas?

Vena safena X Arteria radial: ¿Cuál es el mejor injerto para la cirugía de revascularización coronaria?

Coronavirus vs. troponina y BNP: ¿qué necesito saber?

Diabetes y coronariopatía: ¿vale la pena asociar rivaroxabana al AAS?

Monoterapia con ticagrelor después de la angioplastia coronaria: desarrollo de los resultados

AF + angioplastia y / o síndrome coronario aguda: ¿cuánto tiempo se debe mantener la aspirina?

¿Es seguro usar DAPT solo durante 1 mes después de la colocación de un stent farmacológico?

Pacientes con lesión de Tronco de coronaria izquierda: ¿qué estrategia de revascularización elegir?

Angiotomografía de arterias coronarias en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST

Coronavirus y corazón: ¿qué necesito saber?

¿Vale la pena tratar dislipidemia en pacientes jóvenes?

¿Cuál es la mejor manera de revascularizar la lesión de tronco? Resultados del estudio NOBLE

¿Infarto sin supra de ST en pacientes renales crónicos – estratificación invasiva o manejo conservador?

Síndrome coronariana aguda e doença multiarterial: e agora?

Infarto sem supra de ST em pacientes renais crônicos – estratificação invasiva ou manejo conservador?

Síndrome coronario agudo y enfermedad multiarterial: ¿y ahora?

ICFER e coronariopatia: há indicação de se fazer angioplastia?

É seguro usar DAPT por apenas 1 mês após implante de stent farmacológico?

¿Alimentos ultraprocesados aumentan el riesgo de problemas cardiovasculares?

Síndrome Coronariana Aguda com Supra de ST em tempos de Coronavírus: o que é importante saber?

¿La revascularización reduce los eventos en el paciente con enfermedad coronaria crónica?

Infarto do miocárdio em jovens: o que todo médico precisa saber?

Fazer ou não o segundo antiplaquetário na sala de emergência?

Aspirina de liberação entérica é melhor para o paciente?

Monoterapia com Ticagrelor pós-SCA: posso fazer?