Angiotomografía de arterias coronarias en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST

Una publicación reciente en el JACC abordó, si la angiotomografía coronaria (angioTC) podría usarse para excluir la estenosis coronaria ≥ 50% en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST).

Los pacientes en este estudio fueron reclutados de VERDICT (Evaluación invasiva muy temprana versus diferida mediante tomografía computarizada en pacientes con síndromes coronarios agudos), ensayo que evaluó el resultado de pacientes con SCSEST aleatorizado 1: 1 para angiografía coronaria invasiva temprana (ICA) 12 h) o estándar (48 a 72 h) para el análisis de resultados clínicos a largo plazo. Como componente de observación del estudio, la angioTC se realizó a ciegas en 1.023 pacientes antes de la (ICA) en ambos grupos (583 pacientes en el grupo de estrategia temprana y 440 pacientes en el grupo estándar). Se utilizaron tomógrafos de 320 y 64 canales.

El resultado primario del estudio fue evaluar la capacidad de angioTC para descartar estenosis coronaria (≥50%) en toda la población, expresada como un valor predictivo negativo (VPN), utilizando la ICA como estándar de referencia. El objetivo de esta estrategia de diagnóstico sería detener la medicación antitrombótica innecesaria o identificar pacientes que potencialmente necesiten revascularización, lo que podría aumentar la eficacia de la ACI, ya que solo los pacientes con enfermedad coronaria significativa (CAD) identificados por angioTC serían admitidos para un examen invasivo.

La AngioTC fue positiva para estenosis coronaria ≥50% en 705 (68.9%) pacientes, negativo en 265 (25.9%) pacientes y no diagnóstico en 53 (5.2%). LA ACI fue positiva para estenosis coronaria ≥50% en 690 pacientes (67.4%) y negativo en 333 (32.6%) pacientes. El valor predictivo negativo (VPN) de angioTC por paciente fue del 90,9%. No hubo diferencias en las características de los pacientes o en el perfil de riesgo clínico y fue similar en el grupo de estrategia temprana y en el grupo estándar.

La AngioTC fue "falso negativo" en 24 pacientes (2.3% de la cohorte completa), esto ocurrió en segmentos de vasos con un diámetro luminal <2.5 mm. Solo 3 pacientes (0,3%) con angioTC "falso negativo" tenían una lesión en un vaso principal: 1 en el tercio medio de la coronaria derecha, 1 en el tercio medio de la descendente anterior y 1 en la arteria coronaria principal izquierda, lo que se consideró no significativo midiendo la reserva de flujo fraccional (> 0.80). De los pacientes que presentaron "falso positivo", un total de 92 (8.9%), de esos 18.4% (17 de 92) angioTC no fueron diagnósticos y se consideraron positivos y 20.7% (19 de 92) tuvo stent coronario que limitó una evaluación adecuada.

En toda la población de pacientes, el VPP, la sensibilidad y la especificidad fueron 87.9% (IC 95%: 85.3% a 90.1%), 96.5% (IC 95%: 94.9% con 97.8%) y 72.4% (IC 95%: 67.2% a 77.1%), respectivamente. La precisión fue 88.7% (IC 95%: 86.6% a 90.5%) y el área bajo la curva fue 0.84 (IC 95%: 0.82 a 0.87).

El estudio tuvo algunas limitaciones, tales como: la mayoría de los pacientes excluidos, es decir, no se sometieron a angioTC. La razón no estaba del todo clara (¿causas logísticas?). Los datos de angioTC fueron interpretados por un laboratorio externo, probablemente porque tenía menos investigadores experimentados en el sitio, lo que aumenta la precisión del estudio.

El estudio concluyó que la angioTC tiene una alta precisión para descartar enfermedad coronaria clínicamente significativa en pacientes con STEMI.

Puntos importantes:

-La AngioTC es una prueba no invasiva, con logística simple.

-Es importante tener en cuenta que es un gran estudio que evalúa la capacidad de la angioTC para identificar y descartar estenosis en pacientes de alto riesgo con SCA.

-En el escenario de dolor torácico agudo, actualmente lo que recomendamos es solo el uso de angioTC para evaluar a los pacientes con dolor torácico estable, con ECG y enzimas cardíacas normales, y una probabilidad pretest baja e intermedia de CAD.

-Una valiosa información que este estudio nos muestra es la alta precisión anatómica (positiva y negativa) de angioTC por paciente en una cohorte de pacientes con una prevalencia muy alta de la enfermedad.

-Además, los datos de angioTC pueden contribuir a una mejor estrategia de planificación en el tratamiento de ACI a través de información como la longitud de la lesión coronaria, la presencia y la gravedad de la calcificación, el diámetro de referencia del vaso normal, reduciendo el tiempo del procedimiento invasivo y el volumen de contraste

-Es importante tener en cuenta que, en el estudio actual, el 25.9% de los pacientes en teoría no necesitarían realizar ACI, sin embargo, ¾ de los pacientes tendrían que hacer ambas pruebas, aumentando el volumen de contraste y la radiación total (angioTC + ICA) en esta población.

-Vale la pena mencionar que el diseño observacional del estudio no permite una conclusión más firme, y se necesitan más estudios para dilucidar este concepto.

-El siguiente paso sería: un estudio que aleatorizado en pacientes de alta probabilidad con enfermedad coronaria

aguda para recibir angioTC o ACI como la primera prueba anatómica y evaluar los resultados a largo plazo.

Referencia:

1. Jesper J. Linde, Henning Kelbæk, Klaus F. Kofoed, et al. Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC february 11, 2 0 2 0: 4 5 3 – 6 3.