¿Debo prescribir inhibidores de SGLT2 en el paciente con IAM?

Los inhibidores de SGLT2 (cotransportador de sodio y glucosa 2) son fármacos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), tanto con fracción de eyección reducida como con fracción de eyección preservada, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y, más recientemente, insuficiencia renal crónica. Además, se han observado reducciones consistentes en las tasas de hospitalización por IC en todas estas poblaciones. Teniendo en cuenta que el infarto agudo de miocardio (IAM) puede llevar a IC como una complicación potencial, ¿será posible utilizar los inhibidores de SGLT2 en el tratamento conjunto del IAM durante la hospitalización?

Un artículo de revisión publicado por Udell et al. en el Journal of the American College of Cardiology analiza esta interesante hipótesis (1). Los siguientes son algunos puntos principales que corroboran esta idea:

– Las terapias “clásicas” para la IC, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de la angiotensina 2 (ARA), los betabloqueantes (BB) y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA), se probaron en la fase aguda del infarto complicado con disfunción ventricular, todos con resultados positivos (2).

– Los inhibidores de SGLT2 podrían tener varios efectos saludables en el IAM, no solo en términos de prevención de la IC, sino también en la reducción de la lesión isquémica; por ejemplo, en un modelo animal de isquemia-reperfusión, la canagliflozina provocó una reducción del daño miocárdico (3).

– En un subanálisis del estudio DECLARE TIMI 58, en pacientes con DM2, el uso de dapagliflozina se asoció con una menor ocurrencia tanto de hospitalización por IC como de nuevos infartos, entre pacientes con IAM previo; el beneficio pareció ser aún mayor en aquello com infarto < 1 año (4).

– Los inhibidores de SGLT2 han demostrado ser efectivos tanto en pacientes con DM2 como en aquellos sin diabetes, lo que sugiere que los pacientes con IAM pueden beneficiarse independientemente de la presencia de diabetes, como ocurrió en la IC (5).

A la luz de todos estos datos, la idea de probar los inhibidores de SGLT2 en la fase aguda del IAM parece prometedora. Sin embargo, hay algunos puntos de precaución. En primer lugar, mientras que IECA, BB y ARM tuvieron éxito en la fase aguda del IAM, no se puede decir lo mismo de sacubitrilo-valsartán, dado que, en el ensayo PARADISE MI, no resultó en una reducción en el objetivo compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en comparación con ramipril (6). En segundo lugar, aún no se conoce la seguridad de estos fármacos durante la hospitalización por IAM. En estos pacientes, por ejemplo, el uso de contraste y otros medicamentos nefrotóxicos podría, combinado con el efecto diurético de los inhibidores de SGLT2, potenciar el riesgo de insuficiencia renal aguda. Sin embargo, los datos del subanálisis del ensayo DARE-19, que aleatorizó dapagliflozina versus placebo en pacientes con COVID-19, son tranquilizadores en este sentido, según una publicación publicada recientemente (7). Finalmente, en la fase aguda del infarto pueden existir otros riesgos competitivos, como la trombosis del stent o el reinfarto por aterotrombosis en arterias no culpables, que no pueden ser modificados por los inhibidores de SGLT2.

Por todas estas razones, el uso de inhibidores de SGLT2 en la fase aguda del infarto aún debe esperar los resultados de ensayos clínicos aleatorizados específicos. Los ensayos EMPACT MI (NCT 04509674) aleatorizarán a aproximadamente 5000 pacientes con IAM a empagliflozina versus placebo, mientras que el ensayo DAPA-AMI (NCT 04564742) incluirá a 6400 pacientes con IAM que serán aleatorizados a dapagliflozina versus placebo. Se espera que ambos estudios finalicen en 2023 (8). En este momento, mientras estos estudios aún están en curso, se debe considerar el uso de inhibidores de SGLT2 en las tres situaciones mencionadas anteriormente, como IC, IRC y DM tipo 2, independientemente de si el paciente está en la fase aguda del infarto o no.

Referencias

1. Udell JA, Jones WS, Petrie MC, Harrington J, Anker SD, Bhatt DL, Hernandez AF, Butler J. Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition for Acute Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022; 79(20): 2058-2068.
2. Bahit MC, Kochar A, Granger CB. Post-Myocardial Infarction Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018; 6:179-186.c
3. Lim VG, Bell RM, Arjun S, Kolatsi-Joannou M, Long DA, Yellon DM. SGLT2 Inhibitor, Canagliflozin, Attenuates Myocardial Infarction in the Diabetic and Nondiabetic Heart. JACC Basic Transl Sci. 2019; 4:15-26.
4. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, Zelniker TA, Mosenzon O, Cahn A, Kuder J, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Nicolau JC, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Langkilde AM, Sabatine MS, Wiviott SD. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Previous Myocardial Infarction. Circulation. 2019 May 28;139(22): 2516-2527
5. Petrie MC, Verma S, Docherty KF, Inzucchi SE, Anand I, Belohlávek J, Böhm M, Chiang CE, Chopra VK, de Boer RA, Desai AS, Diez M, Drozdz J, Dukát A, Ge J, Howlett J, Katova T, Kitakaze M, Ljungman CEA, Merkely B, Nicolau JC, O’Meara E, Vinh PN, Schou M, Tereshchenko S, Køber L, Kosiborod MN, Langkilde AM, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, Sjöstrand M, Solomon SD, Johanson P, Greasley PJ, Boulton D, Bengtsson O, Jhund PS, McMurray JJV. Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes. JAMA. 2020; 323(14):1353-1368.
6. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF, Granger CB, Køber L, Maggioni AP, Mann DL, McMurray JJV, Rouleau JL, Solomon SD, Steg PG, Berwanger O, Cikes M, De Pasquale CG, East C, Fernandez A, Jering K, Landmesser U, Mehran R, Merkely B, Vaghaiwalla Mody F, Petrie MC, Petrov I, Schou M, Senni M, Sim D, van der Meer P, Lefkowitz M, Zhou Y, Gong J, Braunwald E; PARADISE-MI Investigators and Committees. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021; 385(20): 1845-1855.
7. Heerspink HJL, Furtado RHM, Berwanger O, Koch GG, Martinez F, Mukhtar O, Verma S, Gasparyan SB, Tang F, Windsor SL, de Souza-Dantas VC, Del Sueldo M, Frankel R, Javaheri A, Maldonado RA, Morse C, Mota-Gomes M, Shemin D, Silva OL Jr, Tognon AP, Twahirwa M, Buenconsejo J, Esterline R, Oscarsson J, Ambery P, Langkilde AM, Kosiborod MN. Dapagliflozin and Kidney Outcomes in Hospitalized Patients with COVID-19 Infection: An Analysis of the DARE-19 Randomized Controlled Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2022; Epub ahead of print
8. https://www.clinicaltrials.gov