Monoterapia con ticagrelor después de la angioplastia coronaria: desarrollo de los resultados

¿Cuál es la mejor estrategia de tratamiento antiplaquetario en un paciente sometido a angioplastia coronaria? Esta es la pregunta para la que aún no tenemos una respuesta definitiva. Si, por un lado, el concepto de terapia antiplaquetaria dual (DAPT) ha sido cuestionado en los últimos años, por otro, los resultados contradictorios de los ensayos clínicos se explican, en parte, por las diferencias en los diseños de los estudios, en los perfiles de riesgo de los pacientes, Estrategias DAPT y tipos de stents implantados.

Para un grupo específico de pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia coronaria, mantener solo ticagrelor después de 3 meses de DAPT redujo las tasas de hemorragia, sin aumentar la incidencia de muerte o infarto de miocardio. Estos fueron los principales resultados del estudio TWILIGHT, publicado en 2019. 

En el congreso ACC 2020, se presentaron dos subanálisis TWILIGHT y se publicaron simultáneamente en el JACC. 

El primero de ellos es un análisis preespecificado, cuyo objetivo era evaluar los resultados de la misma estrategia en pacientes diabéticos sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Después de 3 meses, en los que todos recibieron ticagrelor más aspirina, los pacientes fueron asignados al azar para continuar el tratamiento con DAPT o ticagrelor solo. Los pacientes diabéticos representaron el 37% (n = 2620) de la cohorte original. En general, tenían más factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y dislipidemia, además de una mayor prevalencia de enfermedad multivaso. En comparación con la terapia antiplaquetaria dual, la monoterapia con ticagrelor redujo el riesgo de hemorragia clínicamente relevante (6,7% versus 4,5%, respectivamente; HR 0,65; IC del 95%: 0,47-0,91; p = 0,012 ), sin aumentar el número de eventos isquémicos. No hubo interacción significativa entre la presencia de diabetes y el grupo de tratamiento con respecto al sangrado primario o los resultados isquémicos.

Otro estudio presentado fue en realidad un análisis post-hoc de TWILIGHT. Esta vez, el objetivo fue evaluar el efecto de la monoterapia con ticagrelor versus ticagrelor + aspirina en pacientes sometidos a ICP compleja. ¿Qué llamaron los autores angioplastia compleja?

• Angioplastia del tronco coronario izquierdo
• Tratamiento de 3 vasos diferentes.
• ≥3 lesiones tratadas
• Longitud total del stent> 60 mm (52% de todos los casos)
• Bifurcación con 2 stents implantados
• Uso de dispositivos de aterectomía
• Cirugía cardíaca angioplastia de injerto
• Oclusión total crónica como lesión objetivo

En estos pacientes, la monoterapia con ticagrelor se asoció con una incidencia significativamente menor de hemorragia mayor (BARC 2, 3 o 5): (4.2% versus 7.7%; HR 0,54; IC del 95%: 0,38 a 0,76). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, o trombosis del stent.

Finalmente, en la misma sesión en la que se presentaron estos dos estudios derivados de TWILIGHT, también obtuvimos los resultados del estudio TICO. En este estudio, los pacientes con síndromes coronarios agudos que se sometieron a PCI con un stent específico (stent de polímero biodegradable ultradelgado recubierto con sirolimus), la monoterapia con ticagrelor después de 3 meses de DAPT fue superior a la terapia DAPT estándar durante 12 meses. La monoterapia con ticagrelor fue eficaz para prevenir eventos isquémicos y hemorrágicos dentro de un resultado compuesto de beneficio neto.

¿Cuál es el mensaje final? Los resultados originales de TWILIGHT ya indicaban que DAPT durante 3 meses seguido de monoterapia con ticagrelor daría lugar a menos sangrado en comparación con DAPT extendido en pacientes de alto riesgo sometidos a PCI. Estos resultados fueron consistentes incluso en los subgrupos de pacientes con diabetes mellitus o en aquellos sometidos a ICP compleja. Del mismo modo, aunque involucra a pacientes con SCA, no seleccionados, y con un tipo específico de stent, los resultados de TICO fueron en la misma dirección.Mantener solo el inhibidor P2Y12 es un camino interesante que puede tomar después de 3 meses de DAPT. También se observaron hallazgos similares con clopidogrel en los estudios SMART-CHOICE y STOPDAPT-2.

Algunas lagunas aún se abren:

• ¿Cómo tratar a los pacientes con IAM con elevación del segmento ST, no incluidos en el estudio?
• ¿Cuáles son los resultados si tenemos un brazo de aspirina en monoterapia después de 3 meses?

Aún así, estos hallazgos son interesantes y ayudan a avanzar en la comprensión de la duración y el tipo ideal de agente antiplaquetario post-PCI, y pueden influir en las pautas futuras.

Referências: Angiolillo Dpub ahead of print].J, Baber U, Sartori S, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2020;Mar 30:[E Dangas G, Baber U, Sharma S, et al. Ticagrelor With Aspirin or Alone After Complex PCI: The TWILIGHT-COMPLEX Analysis. J Am Coll Cardiol 2020;Mar 30:[Epub ahead of print].