Subanálisis del ISQUEMIA: ¿cambia algo en los pacientes diabéticos?

Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienden a desarrollar una enfermedad coronaria obstructiva (EAC) más extensa y compleja y están expuestos a un mayor riesgo de eventos adversos (muerte e infarto) en comparación con los pacientes sin DM. Todavía existe una gran controversia acerca de si los pacientes con DM se beneficiarían de los procedimientos de revascularización miocárdica para mitigar este riesgo. El estudio BARI-2D no encontró una reducción significativa de eventos cardiovasculares al comparar CRM de rutina versus tratamiento clínico optimizado en pacientes con DM tipo 2, aunque hubo un posible beneficio en el subgrupo que se sometió a revascularización quirúrgica. Sin embargo, ¿habría lugar para el beneficio de la revascularización de rutina en pacientes con DM e isquemia moderada a severa?

Esta pregunta fue respondida en un interesante subanálisis publicado en la revista Circulation por Newman et al. Los investigadores analizaron a 5900 pacientes con EAC crónica e isquemia documentada incluidos en el estudio ISCHEMIA, entre los cuales 2553 tenían antecedentes de DM. Como era de esperar, los pacientes con DM tenían un 50 % más de riesgo de muerte o infarto en comparación con los pacientes sin DM (hazard ratio 1,49; IC 95 % 1,31-1,70). Esta diferencia entre pacientes con DM versus sin DM fue independiente del sexo (masculino versus femenino). Además, como ya se sugirió en la publicación principal del estudio ISCHEMIA, los pacientes con DM tampoco se beneficiaron en cuanto a la reducción de eventos clínicos (muerte o infarto) con la revascularización de rutina frente al tratamiento clínico optimizado. Tal beneficio no se observó incluso entre los diabéticos con EAC más severa. ¿Qué nos muestran estos resultados y cómo deberían influir en nuestra práctica clínica?

En primer lugar, este análisis refuerza los principales hallazgos del estudio ISCHEMIA, en el que los pacientes con EAC crónica e isquemia moderada a grave no tuvieron reducción de eventos cardiovasculares con la estrategia CRM (percutánea o quirúrgica) frente al tratamiento clínico optimizado. Es decir, la opción de intervención debe basarse más en síntomas refractarios al manejo clínico que en la presencia o ausencia de isquemia en pruebas no invasivas. Un segundo punto importante es que la DM se asocia, como ya se sabe, con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en la EAC, pero probablemente este riesgo no se reduce con la revascularización miocárdica. Otras estrategias de tratamiento, como la terapia antiplaquetaria, los nuevos antidiabéticos o la reducción intensa del colesterol LDL parecen ser más eficaces en este sentido. Por tanto, la presencia de DM no debe ser un factor que modifique la decisión de revascularizar o no al paciente con EAC crónica e isquemia documentada, y el tratamiento farmacológico optimizado combinado con modificaciones en el estilo de vida es probablemente la mejor estrategia que tenemos para ofrecer.

REFERENCIAS

• BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(24): 2503-15.

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• Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK, Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN, Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE Jr, Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB Jr, Williams DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020; 382(15):1395-1407.

• Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. 2019; 139(17):2022-2031.