<p style="text-align: justify;">A <a href="https://endocrinopapers.com.br/metformina-e-diabetes-na-gestacao-quais-as-recomendacoes/">metformina</a> é um dos medicamentos antidiabéticos orais mais utilizados no mundo, sendo indicada pelas diretrizes como umas das opções preferenciais para o tratamento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ¹. Essa opção se justifica, entre outros fatores (como disponibilidade e baixo cuso), por evidências do estudo UKPDS (<em>United Kingdom Prospective Diabetes </em>Study) sugerindo um menor risco de eventos cardiovasculares (CV) entre os pacientes com DM2 e obesidade que receberam metformina². Além disso, o estudo DPP (<em>Diabetes Prevention Program</em>) mostrou que a metformina reduziu a incidência de novos casos de DM2 entre indivíduos com glicemia de jejum alterada³.  Porém, será que a metformina poderia também prevenir eventos CV entre os indivíduos com glicemia de jejum alterada, mas sem diagnóstico de DM2?</p> <p style="text-align: justify;">Esta questão foi investigada numa análise secundária dos estudos DPP e sua extensão, o DPPOS (<em>Diabetes Prevention Program Outcomes Study</em>), publicada por Goldberg e cols. no periódico <em>Circulation</em>^<em>4</em>. No estudo DPP, 3234 indivíduos com glicemia de jejum alterada (isto é, entre 95 e 125 mg/dL) e índice de massa corporal (IMC) ≥ 24 kg/m²foram randomizados para três grupos: metformina 850 mg duas vezes ao dia, placebo ou intervenções de mudança de estilo de vida (como dieta para perder pelo menos 7% de peso e atividade física pelo menos 150 minutos por semana). Após um seguimento médio de 3 anos, os sobreviventes foram seguidos por mais 18 anos no estudo DPPOS, sendo oferecida intervenção de estilo de vida a todos, após o fim da fase randomizada (ou seja, os 3 primeiros anos). O desfecho primário desta análise secundária foi o composto de morte CV, infarto ou AVC. O estudo também analisou a progressão dos fatores de risco CV ao longo do tempo, como IMC, pressão arterial e níveis de lípides e hemoglobina glicada. Durante o seguimento, o controle dos fatores de risco CV foi de uma maneira geral mais favorável nos grupos metformina e mudança de estilo de vida. Entretanto, a<strong> incidência de eventos CV não foi diferente entre os grupos metformina e placebo (<em>hazard ratio</em> [HR] 1,03; IC 95% 0,78-1,37; P = 0,81) nem entre os grupos mudança de estilo de vida e placebo</strong> (HR 1,14; IC 95% 0,87-1,50; P = 0,34). Também não houve qualquer diferença estatisticamente significativa com estes tratamentos sobre os componentes individuais destes desfechos. Os resultados foram semelhantes em análises adicionais que ajustaram para o uso de metformina ao longo do tempo após a fase inicial randomizada.</p> <p style="text-align: justify;">O que estes resultados sugerem? Antes de mais nada, é importante reconhecer algumas limitações importantes do estudo.</p> <ul> <li style="text-align: justify;">Em primeiro lugar, por se tratar de um estudo abrangendo indivíduos pré-diabéticos e livres de doença CV prévia, com idade média de 51 anos, o estudo abrangeu uma população de muito baixo risco de eventos. Se observarmos a incidência de eventos CV neste estudo, ao redor de 6 eventos por 1000 pacientes-ano, ela é muito inferior a estudos de DM2 (em que esta taxa variava de 13 a 44 eventos por 1000 pacientes-ano)⁵.</li> <li style="text-align: justify;">Outra limitação importante foi a de que, apesar do longo tempo de seguimento (21 anos) a fase randomizada só durou os primeiros 3 anos. Após isso, os grupos passaram a ser tratados de acordo com a preferência dos seus médicos (que tenderiam muito mais a dar metformina no grupo placebo, em virtude do conhecimento dos dados positivos do estudo original), sendo inclusive as mudanças de estilo de vida oferecidas a todos os pacientes do estudo. Ao final destes 21 anos, houve uma grande taxa de <em>drop-in, </em>ou seja, pacientes do grupo placebo recebendo os tratamentos randomizados (metformina e mudança de estilo de vida), de tal maneira que a magnitude de efeito entre os grupos passa a ser diluída, podendo assim explicar o achado “neutro” da metformina neste estudo.</li> </ul> <p style="text-align: justify;">Feitas estas considerações, o que fazer então na nossa prática clínica? Em virtude dos efeitos salutares sobre fatores de risco CV e sobre a prevenção de DM2 já comprovados, devemos continuar considerando o uso de metformina e (principalmente) mudanças de estilo de vida a todos os nossos pacientes com glicemia de jejum alterada. A questão se estas intervenções poderiam, além de controlar fatores de risco, levar a impacto na prevenção de doença CV, é uma pergunta ainda em aberto e que deve ser respondida em futuros estudos.</p> <p style="text-align: justify;">Referências:</p> <ol style="text-align: justify;"> <li>American Diabetes Association (2018) 9. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 41:S86–S104.</li> <li>UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854–865</li> <li>Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393–403.</li> </ol> <ol style="text-align: justify;" start="4"> <li>Goldberg RB, Orchard TJ, Crandall JP, Boyko EJ, Budoff M, Dabelea D, Gadde KM, Knowler WC, Lee CG, Nathan DM, Watson K, Temprosa M; Diabetes Prevention Program Research Group*. Effects of Long-term Metformin and Lifestyle Interventions on Cardiovascular Events in the Diabetes Prevention Program and Its Outcome Study. Circulation. 2022; 145(22):1632-1641.</li> <li>Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Furtado RHM, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. 2019; 393(10166):31-39.</li> </ol> <p style="text-align: justify;"></p>

<p style="text-align: justify;">Sabemos que hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) são doenças que costumam andar juntas. Além disso, o risco de complicações cardiovasculares e renais aumenta de maneira substancial na presença de HAS e DM2¹. Os inibidores de SGLT2 (<em>sodium glucose co-transporter 2</em>; cotransportador de glicose sódio 2) são medicamentos antidiabéticos que levam à redução de hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) e de ocorrência de nefropatia em pacientes com DM2². Tais medicamentos, entre outros efeitos, podem reduzir a pressão arterial (PA), com isso potencialmente contribuindo para os benefícios protetores cardiovasculares e renais. Mas algumas perguntas permanecem em aberto: <strong>seria a eficácia dos inibidores de SGLT2 preservada independentemente da PA do paciente? E seria seguro dar estes medicamentos mesmo naqueles pacientes com PA normal?</strong></p> <p style="text-align: justify;">Uma sub-análise do estudo DECLARE TIMI 58 procurou esclarecer estas dúvidas. Nesta sub-análise, publicada no periódico <em>Circulation</em>, Furtado e cols. dividiram os pacientes de acordo com seu nível de PA sistólica (&lt; 120, 120-129, 130-139, 140-159 e ≥ 160 mmHg, respectivamente PA ótima, normal, HAS estágio 1, HAS estágio 2 e HAS grave, de acordo com as diretrizes do <em>American College of Cardiology / American Heart Association</em>)³. No estudo, os pesquisadores observaram que o benefício da <strong>dapagliflozina</strong> em <strong>reduzir hospitalização por IC</strong> ocorreu independentemente do nível de PA sistólica que o paciente tinha (P para interação = 0,28). Além disso, a dapagliflozina <strong>reduziu a ocorrência de complicações renais</strong> (isto é, o desfecho composto de queda de 40% ou mais na taxa de filtração glomerular, evolução para doença renal terminal ou morte de causa renal) <strong>independente do nível de PA sistólica</strong> do paciente (P para interação = 0,52). Análises de sensibilidade ajustadas para a redução da PA ao longo do estudo assim como o nível de PA sistólica alcançado confirmaram os resultados principais. No tocante à segurança, não houve qualquer aumento de insuficiência renal aguda, depleção de volume ou amputação de extremidades em qualquer nível de PA sistólica. Uma curiosidade foi a de que a redução de PA sistólica com a dapagliflozina foi de apenas 2,4 mmHg, uma diferença muito modesta para justificar o benefício cardiorrenal com a medicação.</p> É importante notar algumas limitações do estudo. A principal delas é a de que o estudo não foi desenhado para pesquisar o mecanismo de ação da dapagliflozina. Existe a hipótese de que possa existir um efeito hipotensor responsável pela proteção contra complicações cardiorrenais. Entretanto, tudo indica, pelos dados apresentados, que esta hipótese não deva ser a mais provável para justificar os efeitos benéficos dos inibidores de SGLT2 sobre as complicações cardiovasculares e renais do DM2. <p style="text-align: justify;"><strong>O que estes resultados então sugerem e como eles devem impactar a nossa prática clínica?</strong> De acordo com esta sub-análise, <strong>podemos ficar confortáveis em introduzir um inibidor de SGLT2 em pacientes com DM2 que tenham PA dentro do normal</strong>, pois estes pacientes continuam tendo benefício na proteção cardiorrenal, e não estão sob risco maior de reações adversas com o medicamento.</p> <p style="text-align: justify;">Mas, e se não é a redução da PA, <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/qual-o-mecanismo-de-cardioprotecao-das-gliflozinas/"><strong>qual mecanismo</strong></a> explica o benefício clínico observado com os <strong>inibidores de SGLT2</strong>? Este é um mistério que ainda intriga a ciência, e para o qual uma resposta definitiva ainda não existe. Entre outros mecanismos, <strong>já foram sugeridos</strong> <strong>melhora no metabolismo miocárdico, aumento de hematócrito e redução da sobrecarga de cálcio intracelular</strong> como possíveis explicações⁴. Esta é uma área que ainda permanece em aberto, e futuros estudos devem trazer uma luz a fim de responder a esta pergunta.</p> <p style="text-align: justify;">Referências:</p> <ol style="text-align: justify;"> <li>Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000;3 21: 412-9.</li> <li>Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Furtado RHM, et al. SGLT2 Inhibitors for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes Trials. Lancet. 2019; 393: 31-39.</li> <li><a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.058103">Furtado RHM, Raz I, Goodrich EL, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Aylward P, Dalby AJ, Dellborg M, Dimulescu D, Nicolau JC, Oude Ophuis AJM, Cahn A, Mosenzon O, Gause-Nilsson I, Langkilde AM, Sabatine MS, Wiviott SD. Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Type 2 Diabetes According to Baseline Blood Pressure: Observations From DECLARE-TIMI 58 Trial. Circulation. 2022;</a> [Epub ahead of print].</li> <li>Zelniker TA, Braunwald E. Mechanisms of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020; 75: 422-434.</li> </ol> <p style="text-align: justify;"></p>

<p style="text-align: justify">Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienden a desarrollar una enfermedad coronaria obstructiva (EAC) más extensa y compleja y están expuestos a un mayor riesgo de eventos adversos (muerte e infarto) en comparación con los pacientes sin DM.  Todavía existe una gran controversia acerca de si los pacientes con DM se beneficiarían de los procedimientos de revascularización miocárdica para mitigar este riesgo.  El estudio <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0805796">BARI-2D</a> no encontró una reducción significativa de eventos cardiovasculares al comparar CRM de rutina versus tratamiento clínico optimizado en pacientes con DM tipo 2, aunque hubo un posible beneficio en el subgrupo que se sometió a revascularización quirúrgica.  Sin embargo, ¿habría lugar para el beneficio de la revascularización de rutina en pacientes con DM e isquemia moderada a severa?</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Esta pregunta fue respondida en un interesante subanálisis publicado en la revista Circulation por <em>Newman et al</em>.  Los investigadores analizaron a 5900 pacientes con EAC crónica e isquemia documentada incluidos en el estudio ISCHEMIA, entre los cuales 2553 tenían antecedentes de DM.  Como era de esperar, los pacientes con DM tenían un 50 % más de riesgo de muerte o infarto en comparación con los pacientes sin DM (hazard ratio 1,49; IC 95 % 1,31-1,70).  Esta diferencia entre pacientes con DM versus sin DM fue independiente del sexo (masculino versus femenino).  Además, como ya se sugirió en la publicación principal del estudio ISCHEMIA, <strong>los pacientes con DM tampoco se beneficiaron en cuanto a la reducción de eventos clínicos (muerte o infarto) con la revascularización de rutina frente al tratamiento clínico optimizado.  Tal beneficio no se observó incluso entre los diabéticos con EAC más severa</strong>.  ¿Qué nos muestran estos resultados y cómo deberían influir en nuestra práctica clínica?</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En primer lugar, este análisis refuerza los principales hallazgos del estudio ISCHEMIA, en el que los pacientes con EAC crónica e isquemia moderada a grave no tuvieron reducción de eventos cardiovasculares con la estrategia CRM (percutánea o quirúrgica) frente al tratamiento clínico optimizado.  Es decir, la opción de intervención debe basarse más en síntomas refractarios al manejo clínico que en la presencia o ausencia de isquemia en pruebas no invasivas.  Un segundo punto importante es que la DM se asocia, como ya se sabe, con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en la EAC, pero probablemente este riesgo no se reduce con la revascularización miocárdica.  Otras estrategias de tratamiento, como la terapia antiplaquetaria, los nuevos antidiabéticos o la reducción intensa del colesterol LDL parecen ser más eficaces en este sentido.  Por tanto, <strong>la presencia de DM no debe ser un factor que modifique la decisión de revascularizar o no al paciente con EAC crónica e isquemia documentada, y el tratamiento farmacológico optimizado combinado con modificaciones en el estilo de vida es probablemente la mejor estrategia que tenemos para ofrecer.</strong></p> &nbsp; REFERENCIAS <ul> <li style="text-align: justify">BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(24): 2503-15.</li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <ul> <li style="text-align: justify">Newman JD, Anthopolos R, Mancini GBJ, Bangalore S, Reynolds HR, Kunichoff DF, Senior R, Peteiro J, Bhargava B, Garg P, Escobedo J, Doerr R, Mazurek T, Gonzalez-Juanatey J, Gajos G, Briguori C, Cheng H, Vertes A, Mahajan S, Guzman LA, Keltai M, Maggioni AP, Stone GW, Berger JS, Rosenberg YD, Boden WE, Chaitman BR, Fleg JL, Hochman JS, Maron DJ. Outcomes of Participants With Diabetes in the ISCHEMIA Trials. Circulation. 2021; 144(17): 1380-1395.</li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <ul> <li style="text-align: justify">Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, López-Sendón J, Alexander KP, Lopes RD, Shaw LJ, Berger JS, Newman JD, Sidhu MS, Goodman SG, Ruzyllo W, Gosselin G, Maggioni AP, White HD, Bhargava B, Min JK, Mancini GBJ, Berman DS, Picard MH, Kwong RY, Ali ZA, Mark DB, Spertus JA, Krishnan MN, Elghamaz A, Moorthy N, Hueb WA, Demkow M, Mavromatis K, Bockeria O, Peteiro J, Miller TD, Szwed H, Doerr R, Keltai M, Selvanayagam JB, Steg PG, Held C, Kohsaka S, Mavromichalis S, Kirby R, Jeffries NO, Harrell FE Jr, Rockhold FW, Broderick S, Ferguson TB Jr, Williams DO, Harrington RA, Stone GW, Rosenberg Y; ISCHEMIA Research Group. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020; 382(15):1395-1407.</li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <ul> <li style="text-align: justify">Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. 2019; 139(17):2022-2031.</li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <img class="size-full wp-image-17353 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/01/cristian.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify;">O finerenone é um antagonista do receptor de mineralocorticoide, assim como a espironolactona, que se mostrou benéfico em pacientes com doença renal crônica (DRC) e diabetes melito (DM), reduzindo eventos cardiovasculares nesta população. Estudos pré-clínicos mostraram que este fármaco diminuiu remodelamento ventricular, dilatação e fibrose do átrio esquerdo. Evidências prévias destacam que <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/tag/fibrilacao-atrial/">fibrilação atrial</a> (FA) e flutter atrial (FLU) são comuns em renais crônicos e têm valor prognóstico neste grupo, aumentando em 2 a 5 vezes a chance de se desenvolver insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.</p> <p style="text-align: justify;">Considerando este racional, recentemente Filippatos e cols. publicaram uma análise secundária do estudo FIDELIO-DKD, pré-especificada, com o objetivo de avaliar o papel desta medicação na incidência de FA / FLU de início recente em pacientes com DRC e DM. Os pacientes foram randomizados a receber finerenone vs placebo, sendo os principais critérios de inclusão: relação albumina creatinina urinária ≥ 30 e ≤ 5.000 mg/g, uma taxa de filtração glomerular ≥ 25 e &lt; 75 mL/min/1,73m² e que estavam recebendo doses otimizadas de bloqueadores do sistema renina-angiotensina. Foram excluídos os pacientes com doença renal não diabética, insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, em diálise recente, transplantados renais ou com hipertensão arterial descontrolada.</p> <p style="text-align: justify;">FA / FLU ocorreu em 82 pacientes (3,2%) do grupo finerenone e em 117 pacientes (4,5%) do grupo placebo (HR: 0,71; 95% IC: 0,53 a 0,94; P = 0,016). Desta forma, os autores concluíram que em pacientes com DRC e DM, este fármaco reduziu o risco de FA / FLU de início recente.</p> <p style="text-align: justify;">Entretanto, algumas limitações do estudo devem ser consideradas. Apesar de pré-especificada, esta foi uma análise secundária de um estudo principal (FIDELIO-DKD), desta forma, o <em>power</em> do trabalho não foi calibrado para este desfecho. Os pacientes não foram monitorados de forma contínua, portanto, detecção de FA /FLU assintomático não foi avaliada nos grupos. Considerando estas limitações, esses achados promissores devem ser considerados geradores de hipóteses para trabalhos futuros.</p> <p style="text-align: justify;">Bibliografia:</p> <ol> <li style="text-align: justify;">Gerald V. Naccarelli, MD e cols. Do Mineralcorticoid Receptor Antagonists Suppress Atrial Fibrillation/Flutter? <a href="https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080">https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080</a>.</li> <li style="text-align: justify;">Gerasimos Filippatos, MD e cols. Finerenone Reduces Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. https://<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721049664?via%3Dihub">doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.079.</a></li> </ol>

<p style="text-align: justify">El Finerenone es un antagonista del receptor de mineralocorticoides, así como la espironolactona, que se mostró benéfico en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y diabetes mellitus (DM), reduciendo eventos cardiovasculares. Estudios preclínicos mostraron que este fármaco disminuyó el remodelamiento ventricular, dilatación y fibrosis de la aurícula izquierda. Evidencias previas resaltan que la FA y el flutter son frecuentes en pacientes con insuficiencia renal crónica y tiene un valor pronóstico en este grupo, aumentando en 2 a 5 veces la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y muerte.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Considerando esto, recientemente Filippatos e Cols. publicaron un análisis secundario del estudio FIDELIO-DKD, pre especificado, con el objetivo de evaluar el papel de esta medicación en la incidencia de FA/flutter de inicio reciente en pacientes con IRC y DM. Los pacientes fueron randomizados a recibir Finerenone vs placebo, siendo los principales criterios de inclusión: relación albumina cretinina urinaria ≥ 30 y ≤ 5000 mg/g, una tasa de filtración glomerular ≥ 25 e &lt; 75 ml/min/1,73m² y que estaban recibiendo dosis optimizadas de bloqueadores del sistema renina angiotensina. Fueron excluidos los pacientes con insuficiencia renal no diabética, insuficiencia cardiaca de fracción de eyección reducida, en diálisis reciente, trasplantados renales o con hipertensión arterial descontrolada.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">FA/Flutter ocurrió en 82 pacientes (3,2%) del grupo Finerenone y en 117 pacientes (4,5%0 del grupo placebo (HR: 0,71; 95% IC: 0,53 a 0,94; P = 0,016). De esta manera, los autores concluyeron que en pacientes con IRC y DM, este fármaco redujo el riesgo de FA/flutter de inicio reciente.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Mientras tanto, algunas limitaciones deben ser consideradas. A pesar de pre especificada, éste fue un análisis secundario de un estudio principal (FIDELIO-DKD), por lo que, el poder del trabajo no fue calibrado para este objetivo. Los pacientes no fueron monitorizados de forma continua, por lo tanto, detección de FA/flutter asintomático no fue evaluado en los grupos. Considerando estas limitaciones, esos hallazgos promisorios deben ser tomados en cuenta como generadores de hipótesis para fututos trabajos.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>Bibliografía:</strong></p> <ol style="text-align: justify"> <li>Gerald V. Naccarelli, MD e cols. Do Mineralcorticoid Receptor Antagonists Suppress Atrial Fibrillation/Flutter? <a href="https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080">https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080</a>.</li> <li>Gerasimos Filippatos, MD e cols. Finerenone Reduces Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. https://<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721049664?via%3Dihub">doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.079.</a></li> </ol> <p style="text-align: justify"><img class="wp-image-29458 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/roberto_carlos-300x182.jpg" alt="" width="270" height="164" /></p>

https://www.youtube.com/watch?v=WAXub0xt4EE <p style="text-align: justify">Sabemos que la pre-diabetes es importante debido a la posibilidad de progresión para  <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/curso-gratuito-de-diabetes-cardiopapers/">diabetes</a>  y a la aparición de complicaciones aún en el rango de prediabetes, sin embargo, la historia natural de la pre-diabetes en la población anciana no está muy bien caracterizada.</p> <p style="text-align: justify">Un estudio publicado en la edición de febrero de 2021 en JAMA, evaluó un grupo de &gt;3000 ancianos (media de 75 años), no diabéticos seguidos durante 6 años, con evaluaciones semestrales con el objetivo de verificar la aparición de diabetes en individuos pre-diabéticos en el comienzo del estudio.</p> <p style="text-align: justify">Los resultados fueron los siguientes:</p> <ul style="text-align: justify"> <li>44% de los participantes tenían pre-diabetes basado en HbA1C entre 5.7-6.4%.</li> <li>El 59% tenían pre-diabetes basados en la glucosa en ayunas entre 100-125 mg∕</li> <li>El 73% de los ancianos tenía uno u otro de los criterios previos de pre-diabetes.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Sin embargo,</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Entre los ancianos que tenían resultados de HbA1c entre 5.7-6.4%, solo el 9% progresó para DM y el 13% retornó a la normoglicemia y,</li> <li>De los que tenían alteración de la glicemia en ayunas (100-125 mg∕dl), solo el 8% progresó para DM y el 44% retornó a la normoglicemia.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Se puede concluir que la prevalencia de pre-diabetes en esta población anciana según los criterios actuales fue bastante alta, pero la progresión en 6 anos para el desarrollo de DM propiamente dicho fue muy pequeña. La tasa de progresión para DM fue menor que la  de normalización de la glicemia o de muerte de estos individuos.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Personalmente saco algunas conclusiones más:</strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li>Si una enfermedad tiene una prevalencia del 75% en una población determinada, probablemente son los criterios adoptados para tal enfermedad los que conduzcan a un “sobrediagnóstico”. Así, el estudio sirve como punto de partida para valorar otros puntos de corte para prediabetes en la población &gt;75 años, tal y como ya hacemos con el hipotiroidismo subclínico, tolerando valores más altos para la edad.</li> <li>El “sobrediagnóstico” también puede conducir a un “sobretratamiento”, lo que en esta población se vuelve especialmente peligroso por la posibilidad de polifarmacia e interacciones medicamentosas.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Y entonces, ¿qué hacer en este escenario?</p> <p style="text-align: justify">1°: confirmar los valores alterados en más de una ocasión</p> <p style="text-align: justify">2°: si mismo están alterados, reforzar aún más cambios de estilo de vida (CEV) con un enfoque en la actividad física, que en esta población (&gt;60 años) fue aún más efectiva en revertir la prediabetes según el estudio tradicional de DPP.</p> <p style="text-align: justify">3 °: Controlar la evolución de esa glicemia e intervenir con medicamentos si hubiera un claro aumento durante el seguimiento a pesar de los CEV. Recuerde elegir medicamentos adecuados al perfil clínico de aquel paciente anciano.</p> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <p style="text-align: justify"><a href="https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2775594">Risk of Progression to Diabetes Among Older Adults with Prediabetes Rooney et al. JAMA 2021</a></p> <img class="size-medium wp-image-29456 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/robert_fernando-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

<p style="text-align: justify">El ministerio de salud a través de la <a href="https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-16-de-29-de-abril-de-2020-254919928">Instrucción N°16, de 29 de abril de 2020</a>, incorporó la dapaglifozina para el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2, en el ámbito del SUS. Las normas para la indicación solo quedaron definidas con la publicación del protocolo clínico y las directrices terapéuticas (PCDT) en noviembre de 2020.</p> <p style="text-align: justify"><strong>De acuerdo con ese documento el uso de la dapaglifozina es recomendado para pacientes con DM2, con edad igual o superior a 65 años y enfermedad cardiovascular establecida que no consiguieron control adecuado en tratamiento optimizado con metformina y sulfonilurea.</strong></p> <img class="size-full wp-image-31670 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/08/Captura-de-Tela-2021-08-10-as-00.01.56.png" alt="" width="1244" height="572" /> <p style="text-align: justify">Como enfermedad cardiovascular establecida, entiéndase: infarto agudo de miocardio previo, cirugía de revascularización del miocardio previa, angioplastia previa de las coronarias, angina estable o inestable, accidente vascular cerebral isquémico previo, ataque isquémico transitorio previo e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección debajo de 40%. El protocolo recomienda iniciar el tratamiento con la dapaglifozina en dosis de 10mg una vez al día, no siendo indicada para pacientes con tasa de filtración glomerular debajo de 45 ml/min (pese a que ya tenemos evidencias del <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/dapaglifozina-aprobada-por-la-fda-para-uso-en-pacientes-renales-cronicos-2/?lang=es">DAPA-CKD</a> que demostró seguridad y eficacia de la medicación con clearance menores).</p> <p style="text-align: justify">Para solicitar la medicación, es necesario que el médico esté vinculado al SUS y llene el laudo de medicamentos especiales (LME), generalmente disponible en el site de las secretarias de salud estatales.</p> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">Durante los últimos 5 años, hemos conocido una serie de innovaciones en el cuidado de la diabetes. Agentes que no solo mejoran el control glucémico, sino que <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/que-antidiabeticos-reducen-el-riesgo-cardiovascular/?lang=es">reducen los resultados cardiovasculares y la mortalidad</a>. Los mecanismos son los más diversos, algunos aún desconocidos. El binomio riesgo cardiovascular x diabetes nunca ha estado tan presente y nunca ha sido tan fácil indicar un agente que tiene un beneficio potencial para reducir tales eventos.</p> <p style="text-align: justify">La realidad, sin embargo, se ve peor cada día. Recientemente se publicaron <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa2032271">datos actualizados hasta 2018 del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)</a>, un estudio poblacional estadounidense sobre el control de la diabetes y los principales factores de riesgo cardiovascular asociados: hipertensión y dislipidemia. ¡Preocupantes números! <strong>El porcentaje de pacientes con un adecuado control glucémico (Hb glucosilada &lt;7%) descendió del 57,4% en 2010 al 50,5% en 2018</strong>. El control lipídico (con la controvertida definición de colesterol no HDL &lt;130 mg / dl) se mantuvo en el 55,7% y control de la hipertensión (PA &lt;140 x 90 mmHg) en el 70,4%. <strong>Al considerar los tres objetivos en conjunto, solo el 22,2% de los pacientes podrían clasificarse como "controlados"</strong>.</p> <p style="text-align: justify"><strong>El problema radica en la inercia terapéutica.</strong> Al analizar los pacientes fuera del objetivo glucémico, encontramos que el 40% de ellos usaba solo 1 medicamento, el 38% con dos medicamentos y solo el 22% con triple terapia. <strong>Solo el 7,1% utilizó iSGLT2 o aGLP1, agentes recomendados como primera línea asociados a la metformina, ya que reducen el peso y el riesgo cardiovascular además de la glucemia.</strong> La baja adherencia a la terapia hipolipemiante (56,3% usa estatinas) y la terapia antihipertensiva (60,3% usa IECA o ARA) refuerza la impresión de descuido del sistema de salud en relación a esta población.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Después de casi dos décadas de seguimiento, las cifras presentadas apuntan a un mayor riesgo de complicaciones microvasculares (neuropatía, retinopatía y nefropatía), complicaciones macrovasculares (IAM y accidente cerebrovascular) y mortalidad entre los adultos estadounidenses con diabetes.</strong> Los datos brasileños aún no son tan sólidos, pero apuntan a una situación probablemente peor. Difundir información médica de calidad y fomentar la intensificación temprana del tratamiento de la diabetes y los factores de riesgo asociados son pasos fundamentales en la búsqueda de una mayor protección para esta importante porción de nuestra población.</p> Referencia: <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa2032271">Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trends in Diabetes Treatment and Control in U.S. Adults, 1999–2018. N Engl J Med. 2021;384:2219-28.</a> <img class="aligncenter wp-image-30186 size-medium" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/d2d75a7e-11d8-49e4-91b4-cb6df494297f-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">Las complicaciones cardiovasculares y renales son causas importantes de morbilidad y mortalidad en la población diabética. Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de sodio (iSGLT2) y los agonistas del receptor peptídico similar al glucagón (ARGLP1), también llamados nuevos antidiabéticos, han mostrado una reducción significativa de estos eventos en sus estudios pivotales.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">La evidencia ha estado disponible desde 2015 con la publicación del estudio EMPA REG (empagliflozina), seguido de LEADER (liraglutida) al año siguiente. Los dos estudios, que involucraron predominantemente a pacientes con enfermedad cardiovascular previa, demostraron una reducción en los resultados cardiovasculares, con énfasis en la reducción de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, hallazgos que son independientes del control glucémico.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Dichos hallazgos han ido provocando sucesivos cambios en las guías, determinando el uso preferencial de estos agentes en pacientes diabéticos en prevención secundaria o en condiciones de mayor riesgo. Otros estudios han demostrado una reducción de los eventos relacionados con la IC y una reducción de la progresión de la enfermedad renal diabética con el uso de iSGLT2, independientemente de la presencia de diabetes, ampliando la indicación para esta clase.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">A pesar de todas las evidencias y guías, los agentes todavía están infrautilizados en la práctica clínica, con menos del 10% de los pacientes que presentan una indicación con prescripción efectiva. Los cardiólogos acaban asumiendo parte de la responsabilidad. Hasta el 30% de los diabéticos tienen una enfermedad cardiovascular clínicamente significativa. Los registros muestran que el 70% de estos pacientes son atendidos predominantemente por cardiólogos, quienes acaban siendo responsables de solo el 6% de las prescripciones de iSGLT2 y el 1,4% de las prescripciones de ARGLP1.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">La aprobación inicial de iSGLT2 y ARGLP-1 como fármacos hipoglucemiantes (nuevos antidiabéticos) puede haber dificultado la incorporación inicial de estos fármacos por parte de los cardiólogos, que tienden a considerar el control glucémico y los objetivos de la HbA1c fuera de su ámbito terapéutico. Más bien, estos agentes pueden verse como reductores del riesgo cardiorrenal con el beneficio adicional de reducir la glucosa, lo que refuerza su uso dentro de la competencia de la especialidad. Todos los médicos que atienden a pacientes con DM2 deben sentirse cómodos prescribiendo estos agentes. La educación médica continua juega un papel central en este contexto. ¡Sigue nuestros consejos!</p> <img class="aligncenter" src="https://i0.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2019/02/luis-miguel.jpeg?resize=260%2C173&amp;ssl=1" />

<p style="text-align: justify">Con el inicio del congreso de la ADA, los ojos del mundo vuelven a centrarse en la diabetes. El estudio SURPASS-2 se ha publicado en <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107519">NEJM</a> y su presentación está agendada para el próximo martes 29 de junio en el congreso.</p> <p style="text-align: justify">El estudio compara la Tirzepatida, un co-agonista GLP1/GIP de uso semanal, con la semaglutida, un <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quais-medicacoes-para-diabetes-reduzem-risco-cardiovascular/">agonista de GLP1</a> también de uso semanal, y que actualmente ostenta el título de agente más potente disponible para el control glucémico y la reducción de peso, según los resultados de los programas SUSTAIN y STEP, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify">En este enfrentamiento inicial, la tirzepatida salió vencedora. El nuevo agente redujo la HbA1c hasta un 2,3%, y más del 80% de los pacientes alcanzaron sus metas glicémicas, además de reducir el peso corporal en 11,2 kg, casi el doble de la pérdida lograda con la semaglutida. También hubo una mejora en el perfil lipídico, con una reducción de los triglicéridos y un aumento de las HDL, además de reducir la PA sistólica en 6,5 mmHg y la diastólica en 3,9 mmHg.</p> <p style="text-align: justify">Los efectos adversos más frecuentes estaban relacionados con el sistema digestivo, con náuseas, diarrea y vómitos en el 22, 16 y 10% de los pacientes, respectivamente. La mayoría de los eventos fueron de intensidad leve a moderada y ocurrieron en las primeras 8 semanas del estudio, la fase de titulación de la dosis, lo que sugiere un efecto independiente de la dosis.</p> <p style="text-align: justify">Los resultados son emocionantes, pero es importante recordar que la semaglutida ya ha mostrado resultados muy significativos en el control del peso con una dosis de 2,4 mg, no probada en este ensayo. Además, es necesario esperar los resultados relacionados con los resultados cardiovasculares que vendrán con el estudio SURPASS-CVOT, que se espera que no esté terminado hasta octubre de 2024.</p> &nbsp; <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-medium wp-image-30495 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/f70ce7a6-b2d6-4c15-8888-7472ed9c0a1a-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" /></p>

<p style="text-align: justify">Cada año, la Asociación Estadounidense de Diabetes (American Diabetes Association -ADA) publica sus Estándares de atención médica en diabetes (<em><a href="https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2020/ADA-releases-2021-standards-of-medical-care-in-diabetes">Standards of Medical Care in Diabetes</a></em>), un documento que influye en las conductas terapeuticas en todo el mundo. Desde 2018, el texto se ha actualizado cada vez que surgen nuevas evidencias relevantes, independientemente del lanzamiento de una nueva versión. Esto ocurrio en este mes, gracias a los nuevos datos de estudios de enfermedades cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2 y las medidas para retrasar la aparición de la diabetes tipo 1.</p> <p style="text-align: justify">En el apartado “<em>Cardiovascular disease and risk management”</em>, se destacan los inhibidores de SGLT2. Los datos sobre Ertugliflozin (VERTIS CV), Sotagliflozin (SCORED en enfermedad renal crónica y SOLOIST-WHF en IC) y Empagliflozin (EMPEROR - Reduced en pacientes con ICFEr) se incluyeron en el documento publicado a principios de 2021.</p> <p style="text-align: justify">En el estudio VERTIS CV, en el que participaron 8.246 diabéticos tipo 2 con enfermedad aterosclerótica, ertugliflozina no mostró una reducción del 3P-MACE (muerte CV, IAM y accidente cerebrovascular no fatal), ni una reducción en los resultados renales (previamente observado en los estudios de otros representantes de la clase). La reducción del 30% en las hospitalizaciones por IC no fue suficiente para borrar la mala impresión, lo que generó un debate sobre el posible efecto de clase de los iSGLT2.</p> <p style="text-align: justify">La sotagliflozina, un inhibidor dual de SGLT1 y 2 que conduce a un aumento del aclaramiento de glucosa intestinal y renal, se probó en 10.584 diabéticos con enfermedad renal crónica en el estudio SCORED. El resultado primario de muerte CV, hospitalización y visitas a urgencias por IC se redujo en un 26%. Los resultados secundarios de IC también se redujeron, pero no la mortalidad CV ni los resultados renales. El programa se interrumpió anticipadamente debido a la falta de fondos, lo que provocó cambios en los resultados preestablecidos, lo que termina comprometiendo en parte la confiabilidad de los resultados. Los efectos adversos fueron similares a los observados con los otros iSGLT2, pero con una mayor incidencia de diarrea, probablemente debido a la inhibición del SGLT1 intestinal.</p> <p style="text-align: justify">El estudio EMPEROR-Reduced evaluó 10 mg de empagliflozina en 3730 portadores sintomáticos de ICFEr, de los cuales el 49,8% tenía diabetes. Hubo una reducción en el resultado combinado de muerte CV u hospitalización por IC (HR 0,75 [IC 95% 0,65-0,86]; P &lt;0,001) y en las hospitalizaciones solo por IC (HR 0,70 [IC 95% 0,58-0,85]; P &lt; 0,001). El hallazgo fue consistente independientemente del diagnóstico previo de diabetes. Los resultados renales (diálisis, trasplante o reducción de la TFG) también se redujeron significativamente (HR 0,50 [IC del 95%: 0,32 a 0,77]). Los beneficios en esta población se consideraron efectos de clase y no relacionados con el control glucémico.</p> <p style="text-align: justify">El estudio SOLOIST-WHF también aporta datos para el tratamiento de IC en diabéticos, sin embargo el grupo estudiado tuvo una hospitalización reciente por IC descompensada que requirió el uso de medicación intravenosa. El inicio del tratamiento con Sotagliflozin sería durante la hospitalización o dentro de los 3 días posteriores al alta. Nuevamente, debido a la falta de fondos, hubo un cierre anticipado y un cambio en los resultados. Al final de un seguimiento medio de sólo 9 meses, hubo una reducción en el resultado combinado de morte CV y ​​hospitalización por IC (HR 0,67 [IC 95% 0,52-0,85]; P &lt;0,001). No hubo reducción de la mortalidad por sí sola. La diarrea y la hipoglucemia grave fueron más frecuentes con sotagliflozina.</p> <p style="text-align: justify">En la sección “<em>Microvascular Complications and Foot Care</em>”, se agregó la evidencia de los efectos en pacientes con enfermedad renal crónica de los estudios DAPA-CKD con dapagliflozina iSGLT2 y FIDELIO-DKD con Finerenone, un antagonista del receptor de mineralocorticoides.</p> <p style="text-align: justify">En el estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/dapagliflozina-aprovada-pelo-fda-para-uso-em-pacientes-renais-cronicos/">DAPA-CKD</a> participaron 4.304 pacientes con TFG = 43,1 + - 12,4 ml / min / 1,73 m2 y albuminuria de 949 mg / g, con un 67,5% de diabéticos. Hubo una reducción significativa en el resultado primario: caída del 50% en la TFG o enfermedad renal en etapa terminal y muerte cardiovascular o renal (HR 0,61 [IC del 95%, 0,51 a 0,72]; P &lt;0,001). También se observó una reducción en la muerte CV y ​​la hospitalización por IC (HR 0,71 [IC del 95%: 0,55 a 0,92]; P = 0,009), además de una reducción en la mortalidad por todas las causas. Nuevamente, los beneficios fueron independientes del diagnóstico previo de diabetes.</p> <p style="text-align: justify">El ensayo FIDELIO-DKD evaluó finerenona, un antagonista mineralocorticoide en 5.734 pacientes con enfermedad renal diabética avanzada (TFG media 44,3 ml / min / 1,73 m2 y albuminuria 852 mg / g). El resultado primario (caída del 40% en TFG o muerte renal) se redujo (HR 0,82, IC 95% 0,73-0,93; P = 0,001), así como el resultado secundario (muerte CV, IAM y accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por IC) (HR 0,86, IC 95% 0,75-0,99; P = 0,03) La hiperpotasemia provocó la interrupción del tratamiento en el 2,3% de los pacientes, sin complicaciones mortales.</p> <p style="text-align: justify">Finalmente, el apartado <em>“Classification and Diagnosis of Diabetes”</em><em> </em>incluyó recomendaciones para una opción de cribado de autoinmunidad con la investigación de Anti-GAD en familiares de 1er grado de un paciente con DM1, restringido al entorno de investigación clínica. Esta recomendación sigue los resultados del estudio con Teplizumab, un anticuerpo anti-CD3, que involucró a pacientes con este perfil de riesgo. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico de DM1 fue de 48,4 meses en el grupo de teplizumab versus 24,4 meses en el grupo de placebo; la enfermedad se diagnosticó en el 43% de los usuarios de medicamentos frente al 72% del grupo de placebo (HR 0,41; IC del 95%: 0,22 a 0,78; P = 0,006).</p> <p style="text-align: justify">¿Muchos cambios? Siempre hay más datos disponibles. El viernes pasado (25/6) comenzaron las Sesiones Científicas de la ADA (<em>ADA Scientific Sessions</em><em> </em>), el principal evento anual de la sociedad estadounidense. Presentaremos aquí las novedades.</p> <img class="size-medium wp-image-30186 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/d2d75a7e-11d8-49e4-91b4-cb6df494297f-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">El ejercicio físico correctamente orientado y practicado aporta importantes beneficios a los pacientes con <a href="https://endocrinopapers.com.br/american-diabetes-association/">diabetes mellitus</a>, constituyendo una herramienta fundamental para el manejo metabólico. En febrero de 2022, el <em>American College of Sports Medicine (ACSM)</em> publicó <a href="https://journals.lww.com/acsm-msse/Fulltext/2022/02000/Exercise_Physical_Activity_in_Individuals_with.18.aspx">nuevas recomendaciones</a> para el ejercicio/actividad física en personas con diabetes mellitus tipo 2. Descubra los 5 principales consejos de este nuevo consenso.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Consejo 01: Entrenamiento aeróbico regular:</strong> los metanálisis y las revisiones sistemáticas han confirmado que el entrenamiento aeróbico regular mejora la glucosa en sangre en adultos con DM2, con menos excursiones hiperglucémicas diarias del 0,5 % al 0,7 % en la HbA1c. El intervalo entre las sesiones de ejercicio aeróbico no debe ser superior a dos días consecutivos, debido a la naturaleza transitoria de las mejoras inducidas por el ejercicio en la acción de la insulina.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Consejo 02 – Entrenamiento de resistencia de alta intensidad:</strong> dicha estrategia tiene mayores efectos beneficiosos que el entrenamiento de resistencia de intensidad baja a moderada en términos de control general de la glucosa y reducción de los niveles de insulina. Vale la pena recordar que las intervenciones que combinan entrenamiento aeróbico y de resistencia pueden ser superiores a cualquiera de estos solos.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Consejo 03 – ejercicio después de una comida:</strong> en general, la mayoría de los estudios han demostrado que el ejercicio posprandial proporciona un mejor control glucémico al atenuar los picos glucémicos agudos, y un mayor gasto de energía posprandial reduce la glucemia independientemente de la intensidad o el tipo de ejercicio. Una duración más larga (≥45 min) proporciona los beneficios más consistentes. Es decir, un paseo después de cenar sería una gran idea.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Consejo 04 – Ejercicio breve a lo largo del día:</strong> pequeñas “dosis” de ejercicio físico a lo largo del día, para evitar largos períodos de sedestación, atenúan modestamente los niveles de glucosa e insulina posprandiales, particularmente en individuos con resistencia a la insulina y mayor índice de masa corporal. Por lo tanto, anime a su paciente a tomar descansos de 5 minutos cada hora que esté sentado, para una caminata corta o ejercicios de resistencia simples.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Consejo 05 – Evitar la hipoglucemia:</strong> para prevenir la hipoglucemia durante o después del ejercicio, los pacientes que utilizan insulina o secretagogos de insulina deben aumentar la ingesta de carbohidratos o, si es posible, reducir la dosis de insulina antes de iniciar una sesión de ejercicio físico.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Bonus:</strong> Las recomendaciones de esta nueva guía americana son similares a las presentes en la guía 2022 de la Sociedad Brasileña de Diabetes, que recomienda la práctica de ejercicios de fuerza combinados (al menos 1 ciclo de 10 a 15 repeticiones de 5 o más ejercicios, dos a tres sesiones por semana, en días no consecutivos) y aeróbico (al menos 150 minutos a la semana de intensidad moderada o alta equivalente, sin permanecer más de dos días consecutivos sin actividad).</p> <p style="text-align: justify">OBS: texto escrito por el Dr. Ícaro Sampaio y extraído de <a href="https://endocrinopapers.com.br/">Endocrinopapers</a>.</p> <p style="text-align: justify">Referencias:</p> <p style="text-align: justify">1.KANALEY, JILL A.1; COLBERG, SHERI R.2; CORCORAN, MATTHEW H.3; MALIN, STEVEN K.4; RODRIGUEZ, NANCY R.5; CRESPO, CARLOS J.6; KIRWAN, JOHN P.7; ZIERATH, JULEEN R.8 Exercise/Physical Activity in Individuals with Type 2 Diabetes: A Consensus Statement from the American College of Sports Medicine, Medicine &amp; Science in Sports &amp; Exercise: February 2022 – Volume 54 – Issue 2 – p 353-368.</p> <p style="text-align: justify">2. Directriz Oficial de la Sociedad Brasileña de Diabetes, 2022.</p> <p style="text-align: justify"><img class="size-medium wp-image-30186 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/d2d75a7e-11d8-49e4-91b4-cb6df494297f-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /></p>

<p style="text-align: justify">La diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes en la consulta externa. Por ello, es fundamental que todo médico que atiende consultorio sepa cómo manejar esta enfermedad. ¿Qué tal, entonces, si tiene acceso a un curso sobre diabetes completamente gratuito? Ese es el propósito de esta página. Hemos reunido nuestros principales textos sobre el tema y los hemos organizado en categorías para facilitar su lectura.</p> <p style="text-align: justify">Además de los textos, puede descargar nuestro ebook gratuito sobre diabetes haciendo clic en el enlace a continuación.</p> <h1><img class="alignnone size-full wp-image-28799" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/10/ebook_dm_3d_1.png" alt="" width="1280" height="774" /></h1> <p style="text-align: center"><a href="https://land.cursoscardiopapers.com.br/ebook-diabetes"> Ebook gratuito de Diabetes Cardiopapers</a></p> <p><img class="alignnone size-full wp-image-19254 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/daniela-zabala.jpeg" alt="" width="260" height="173" /></p>

<p style="text-align: justify">La Sociedad Estadounidense de Cardiología Preventiva ha publicado una actualización de su lista de "Diez cosas que debe saber sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares" y uno de los principales factores de riesgo citados fue mantener una dieta inadecuada. La orientación nutricional individualizada, fomentando pequeños cambios en la rutina dietética del paciente, es capaz de mejorar sustancialmente la salud y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV).</p> <p style="text-align: justify">A la hora de plantearse una valoración nutricional rápida, el profesional debe analizar la calidad de la dieta, el total de calorías ingeridas y los horarios de las comidas. Para orientar, es necesario basarse en patrones alimentarios con evidencia científica e individualizar el plan, teniendo en cuenta las condiciones socioculturales, el costo y la disponibilidad de los alimentos, y priorizando las metas según el estado nutricional y la presencia de cambios metabólicos en la dieta paciente.</p> <p style="text-align: justify">Es interesante recordar que la ECV aterosclerótica es rara entre las poblaciones de cazadores-recolectores, independientemente de si su consumo de alimentos se compone de dietas carnívoras o vegetarianas, y dado que su gasto energético diario total no difiere de las poblaciones occidentales. Esto puede explicarse por la composición corporal de estos individuos, que tienen un IMC y un porcentaje de grasa corporal bajos. Además, su dieta es rica en alimentos integrales, fuentes de fibra, que se consumen preferentemente durante el día, respetando así los ciclos circadianos naturales.</p> <p style="text-align: justify">Principales puntos de atención en Nutrición y Prevención ECV:</p> <ol> <li style="text-align: justify">Los tratamientos nutricionales más efectivos para reducir la ECV son: basados ​​en la evidencia, promover el consumo de una dieta de buena <strong>calidad</strong> nutricional , <strong>cantidad</strong> suficiente (calorías totales), y llevar al paciente a <strong>mantener</strong> esta dieta a largo plazo.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Grasas:</strong> las grasas saturadas y <em>trans</em> son aterogénicas, ya que provocan un aumento del C-LDL y de la Apolipoproteína B, son proinflamatorias y provocan disfunción endotelial. Las grasas saturadas deben ser reemplazadas por grasas poli y monoinsaturadas para reducir el riesgo CV. A pesar de haber sido prohibidas por el USDA en 2019 (en Brasil, hay una resolución de ANVISA para prohibirlas en la industria alimentaria hasta 2023), las <strong>grasas <em>trans</em> todavía se pueden encontrar en: tortas industrializadas, panes dulces, chocolates, galletas dulces y saladas, galletas , margarinas, palomitas de microondas, pizzas congeladas, galletas espolvoreadas y helados</strong> . Estas grasas están aún más fuertemente asociadas con el riesgo de ECV.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Hidratos</strong> de carbono : los hidratos de carbono ultraprocesados ​​(harinas refinadas en general) deben ser sustituidos por hidratos de carbono complejos ricos en fibra, como: alimentos elaborados con harinas y cereales integrales, frutas y verduras. Esto se debe a que los carbohidratos ultraprocesados ​​promueven el aumento de peso, aumentan el riesgo de hiperglucemia posprandial, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, inflamación, disfunción endotelial, hiperactividad simpática e hipercoagulación, todos estos son factores de riesgo de ECV.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Patrones dietéticos basados ​​en la evidencia:</strong> La Dieta Mediterránea y la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) son las dietas que tienen la mejor evidencia para prevenir las ECV. Ambos priorizan el consumo de: frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, lácteos magros, pescado, pollo, carnes magras, oleaginosas, semillas, legumbres y fibra.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Otras dietas basadas en la evidencia:</strong> dieta <strong>vegetariana</strong> y dieta <strong>Ornish</strong> . Un plan de alimentación vegetariano incluye alimentos de origen vegetal como verduras, frutas, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos. En algunos casos también se consumen huevos, leche y sus derivados, pero nunca carne animal. El aumento del consumo de proteínas vegetales puede estar asociado con pequeñas reducciones en el riesgo y la mortalidad por ECV. Sin embargo, <strong>existen patrones de dieta vegetariana poco saludables (exceso de jugos, bebidas azucaradas, cereales refinados, papas fritas y otros alimentos fritos, dulces) y estos pueden aumentar el riesgo de ECV.</strong>. La Dieta Ornish es muy restringida en grasas, priorizando el consumo de alimentos naturales e integrales, tales como: verduras, frutas, cereales integrales, legumbres, soja y cantidades limitadas de té verde.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Dieta cetogénica:</strong> este es un patrón de ingesta muy baja de carbohidratos (&lt;50 g por día) y exclusión de alimentos refinados y ultraprocesados, alimentos con alto índice glucémico y fuentes de grasas <em>trans .</em>. Puede ser beneficioso para la reducción de peso a corto plazo y promueve una disminución de los niveles posprandiales de glucosa/insulina, presión arterial, triglicéridos, además de aumentar el HDL-C. Sin embargo, es importante prestar atención al tipo de grasa consumida en esta dieta, ya que determinará el efecto sobre la reducción del riesgo CV y ​​la mortalidad. Si el alto consumo proviene de grasas saturadas y colesterol, dará lugar a un aumento del LDL-C. Puede ocurrir que la rápida pérdida de peso en estos pacientes provoque un aumento de la absorción intestinal de colesterol. En este caso, se debe considerar el uso de un inhibidor de la absorción, como Ezetimiba, por ejemplo. No existen estudios prospectivos a largo plazo que demuestren una reducción del riesgo CV con la dieta cetogénica.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Ayuno intermitente y alimentación en una ventana de tiempo reducida: </strong>la orientación más común para la pérdida de peso es restringir las calorías diarias totales (reducción de 500 a 700 kcal/día). Esto se puede lograr mediante la restricción calórica continua (manteniendo la dieta todos los días) o cada dos días (p. ej., ayuno intermitente, dietas que imitan el ayuno o tiempo reducido para comer). El ayuno intermitente se puede hacer cada dos días o dos veces por semana (5:2). Una dieta que imita el ayuno consiste en 5 días a la semana de calorías reducidas, carbohidratos reducidos y alto consumo de grasas. Comer en una ventana de tiempo reducida es consumir alimentos solo en un intervalo de 6 a 10 horas, durante el período activo del día. Estos enfoques reducen las calorías totales, facilitan la pérdida de peso, mejoran la función cognitiva y todos los parámetros metabólicos relacionados con las ECV (sensibilidad a la insulina, presión arterial, lípidos y marcadores inflamatorios). La pérdida de peso con ayuno intermitente preserva más la masa magra y el metabolismo basal, especialmente si se acompaña de actividad física. Es importante enfatizar que la ingesta de alimentos debe ocurrir durante el día, en lugar de la noche, ya que esto conduce a una mayor termogénesis y niveles más bajos de glucosa/insulina. <strong>Pero, ¿qué pasa con el consejo de comer cada 3 horas? </strong>Los estudios demuestran que comer más comidas al día, incluidos los refrigerios en el medio, puede no ser tan efectivo para perder peso como comer solo tres comidas al día y mantener el total de calorías diarias. Vale la pena recordar que no hay diferencia en la pérdida de peso cuando la restricción calórica es continua o en días alternos.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Suplementación de vitaminas y minerales:</strong> en ausencia de deficiencias nutricionales, la suplementación de nutrientes no reduce el riesgo CV. <strong>La suplementación con calcio en realidad puede aumentar su riesgo</strong> . Por otro lado, el consumo de nutrientes a través de los alimentos, especialmente calcio y vitamina D, se asocia con un menor riesgo. Este es el caso de los lácteos que, a pesar de tener un alto contenido en grasas saturadas, poseen otros nutrientes beneficiosos, y quizás por ello, tienen un efecto neutro o favorable en la prevención de las ECV.</li> <li style="text-align: justify"><strong><a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/afinal-de-contas-quando-ainda-podemos-prescrever-omega-3/">Omega 3</a> :</strong> comer alimentos ricos en estos ácidos grasos reduce el riesgo y algunos metaanálisis sugieren que la suplementación con<a href="https://www.youtube.com/watch?v=uBhf1_IWA1U"> EPA y DHA</a>puede reducir los eventos CV. Sin embargo, dos de los mayores estudios prospectivos con esta intervención arrojaron resultados contrastantes en pacientes con alto riesgo CV e hipertrigliceridemia. Mientras que el estudio REDUCE-IT demostró una reducción en los eventos cardíacos mayores con el uso de EPA purificado, el estudio STRENGTH, que utilizó una preparación de ácido carboxílico omega-3 (cápsulas concentradas de EPA y DHA), se detuvo antes de tiempo, ya que no hubo reducción en riesgo. Por lo tanto, el beneficio potencial de la suplementación con omega-3 puede depender del riesgo CV inicial, el uso de estatinas, los resultados CV estudiados y la composición de ácidos grasos omega-3.</li> <li style="text-align: justify"><strong>Adopción de un estilo de vida favorable: el</strong> mantenimiento de una dieta inadecuada, el sedentarismo y el tabaquismo son conductas que pueden afectar al riesgo de ECV independientemente de los factores genéticos. Adoptar un estilo de vida favorable se asocia con una reducción de casi el 50 % en el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias. Existen barreras para mantener un patrón dietético adecuado, como el costo, el tiempo de preparación de las comidas y las preferencias familiares. Para optimizar la adopción de hábitos saludables, los pacientes deben ser guiados con planes de alimentación basados ​​en evidencia y derivados a un nutricionista especializado. Algunas orientaciones son efectivas y se pueden iniciar en el consultorio médico, como fomentar el consumo de frutas y verduras sin sal, leche, yogur, panes o cereales integrales y alimentos con sodio reducido.</li> </ol> <img class="size-medium wp-image-32286 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/10/Will-Cradiopapers-New-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">La asociación entre diabetes mellitus (DM) e insuficiencia cardíaca (IC) ha sido un tema frecuente de debate en los últimos años, reconociendo cada vez más la importancia de la denominada <strong>cardiomiopatía diabética</strong> <strong>(CD)</strong> dentro del espectro de complicaciones cardiovasculares que afectan al individuo con enfermedad crónica. Hiperglucemia. En este contexto, <strong>la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada puede corresponder hasta en un 50% de los casos. </strong>Sin embargo, los criterios ideales para identificar la DC y sus implicaciones pronósticas aún no están bien establecidos.</p> <p style="text-align: justify">Un estudio reciente, publicado en <a href="https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.08.020"><em>el Journal of the American College of Cardiology</em> por Segar MW</a> y colaboradores, evaluó la prevalencia de cardiomiopatía diabética entre individuos con DM sin enfermedad cardiovascular establecida en una cohorte derivada de 3 estudios epidemiológicos: <strong>ARIC ( Atherosclerosis Risk in Communities ), CHS (Cardiovascular Health Study) e CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort).</strong>  Como objetivo adicional, evaluamos si existía una asociación independiente entre el fenotipo de CD y el riesgo de IC manifiesta.</p> <p style="text-align: justify">Los participantes se sometieron a medición de péptidos natriuréticos y ecocardiografía en busca de las siguientes anomalías: hipertrofia ventricular izquierda, agrandamiento de la aurícula izquierda o disfunción diastólica. Aquellos con alteraciones presentes en los exámenes se dividieron en 3 fenotipos de miocardiopatía diabética:</p> <ol style="text-align: justify"> <li>Menos restrictivo: presencia de una sola anomalía ecocardiográfica</li> <li>Restrictivo intermedio: presencia de al menos 2 anomalías ecocardiográficas</li> <li>Más restrictivo: presencia de al menos 2 anomalías ecocardiográficas asociadas a niveles elevados de péptidos natriuréticos</li> </ol> <p style="text-align: justify">Se seleccionó una muestra de 2.900 personas con diabetes de 16.653 participantes, encontrando una prevalencia de CD de fenotipo menos restrictivo del 67%, CD de fenotipo restrictivo intermedio del 20% y CD de fenotipo más restrictivo del 11,7%.</p> <p style="text-align: justify">Entre aquellos con un fenotipo más restrictivo, hubo tasas más altas de hipertensión y peor función renal. En los tres fenotipos, una mayor probabilidad de CD se asoció con niveles más altos de glucosa en ayunas, un índice de masa corporal (IMC) más alto, una tasa de filtración glomerular más baja y una edad más avanzada.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Entre las anomalías ecocardiográficas, la disfunción diastólica fue la más común en cada uno de los tres fenotipos</strong> . La hipertrofia ventricular izquierda y el agrandamiento de la aurícula izquierda fueron más comunes en los fenotipos intermedios y más restrictivos en comparación con los menos restrictivos.</p> <p style="text-align: justify"><strong>En cuanto al riesgo de IC manifiesta, su incidencia a los 5 años de seguimiento fue del 6,4% entre los individuos con CD, siendo significativamente mayor en este grupo, independientemente del fenotipo evaluado, que en los grupos de individuos con euglucemia, con prediabetes o con diabetes pero no CD.</strong></p> <p style="text-align: justify">Aunque la incidencia acumulada de IC fue mayor en los fenotipos intermedio y más restrictivo, el grupo con el fenotipo menos restrictivo (que corresponde al 67% de los casos) fue responsable del 78,5% de todos los casos de IC entre los individuos con DM a lo largo del seguimiento. Además, el riesgo de insuficiencia cardíaca fue mayor entre aquellos con diabetes y CD que entre aquellos con diabetes pero sin CD. Los siguientes también se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de IC: edad avanzada, IMC más alto, niveles más altos de presión arterial sistólica, uso de medicamentos antihipertensivos y tabaquismo.</p> <p style="text-align: justify">Al final, uno de los hallazgos que más llamó la atención de los autores fue la marcada presencia de anomalías subclínicas en la estructura y función cardíaca entre los participantes con diabetes, incluso en ausencia de otros factores de riesgo, como hipertensión y obesidad. Asimismo, el riesgo de progresión a IC en aquellos individuos con CD fue alto incluso en los subgrupos con menor presión arterial e IMC.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Parece, por tanto, que la propia hiperglicemia juega un papel importante en el desarrollo de anomalías cardíacas, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo</strong> , aunque el presente estudio no estableció una relación causal entre diabetes y cardiomiopatía.</p> <p style="text-align: justify">Otro hallazgo importante se refiere al hecho de que el riesgo de IC en individuos con diabetes o prediabetes pero sin CD no difiere de los participantes euglucémicos, lo que refuerza que incluso los pacientes con diabetes tendrían un bajo riesgo de IC en ausencia de anomalías ecocardiográficas.</p> <p style="text-align: justify">Con el surgimiento de una nueva era en el tratamiento de la IC tras el descubrimiento del papel terapéutico de los <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/qual-o-mecanismo-de-cardioprotecao-das-gliflozinas/">inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)</a> , los hallazgos de este estudio nos hacen cuestionar si habría algún beneficio de esta clase de fármacos en CD en su fase subclínica. Independientemente de la respuesta a esta pregunta, existe una clara necesidad de delinear estrategias terapéuticas para reducir el riesgo de progresión clínica entre las personas con CD.</p> <p style="text-align: justify">Quizás, el primer paso sea instituir herramientas de detección adecuadas para el diagnóstico temprano de esta condición. Después de todo, la alta prevalencia de CD mostrada en este estudio y su implicación pronóstica en individuos con diabetes apunta a la necesidad de su investigación por parte de médicos que, en su mayor parte, todavía parecen descuidar la DC en el contexto de la enfermedad cardiovascular.</p> <p style="text-align: justify"><img class="size-medium wp-image-32286 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/10/Will-Cradiopapers-New-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /></p> <p style="text-align: justify"></p>

En el día 30 de Abril de 2021 la FDA (administración regulatoria americana) aprobó la droga DAPAGLIFOZINA, un inhibidor de SGLT2 con el propósito de reducir el deterioro de la función renal, la ocurrencia de muertes por causas renales y cardiovasculares además de prevenir el inicio de terapia sustitutiva renal (TSR) en los pacientes con enfermedad renal crónica y de esa manera mantener la tasa de filtración glomerular (TFG) arriba de 25 ml/min/1.73m2, MISMO EN PACIENTES NO DIABÉTICOS. ¿Qué llevó a la aprobación de la dapaglifozina en pacientes renales crónicos? Hasta casi recién, solo un estudio (CREDENCE trial, NEJM 2019) había evaluado la CANAGLIFOZINA en pacientes DIABÉTICOS con TFG arriba de 30 ml/min/1.73m2 fue enfocado en los eventos renales. Demostró reducción del evento primario (un compuesto de entrada en diálisis, duplicación de creatinina, muerte renal o cardiovascular) de 30%, comparado con grupo placebo. Sin embargo, no había recomendación de su uso para pacientes diabéticos con DRC. Hasta que, en septiembre de 2020, el estudio DAPA-CKD fue publicado (NEJM, 2020). En este estudio, fueron evaluados cerca de 4300 pacientes, siendo 30% no diabéticos, con TFG 25 ml/min/1.73m2, optimizados para uso de IECA/BRA y con albuminuria mayor de que 200 mg/g de Cr. El resultado primario fue un compuesto de: reducción de 50% de la TFG, entrada en TSR, muerte renal o cardiovascular. El grupo intervención que hizo uso de 10mg de DAPAGLIFOZINA presentó reducción de cerca del 40% en el resultado primario con NNT de 19. Para recordar más detalles del estudio, vea el video abajo: https://www.youtube.com/watch?v=41d8Rhc9cmE Este estudio motivó la solicitación de FAST TRACK de la FDA para revisión de esta indicación, que en el día 30 de abril fue concluida, siendo recomendado el uso de dapaglifozina en renales crónicos, así no sean diabéticos. De acuerdo con el parecer de la FDA: “La ERC es un importante problema de salud pública y hay necesidad de terapias que retrasen la progresión de la enfermedad y mejoren los resultados clínicos. La aprobación de la DAPAGLIFOZINA es un paso importante para ayudar a los pacientes que viven con enfermedad renal” Aliza Thompson, vice-directora de la división de Cardiología y Nefrología de la FDA. Opinión Cardiopapers: • Este estudio inaugura una nueva era en el tratamiento de pacientes con ERC en tratamiento conservador y trae una esperanza de retraso en la progresión de esta enfermedad que acarrea morbimortalidad precoz y alcanza cerca de 10% de la población mundial. • Como en los demás estudios, este debe ser un efecto de clase y no restricta a la DAPA. O sea, las disponibles en Brasil (empaglifozina y canaglifozina) probablemente poseen los mismos efectos benéficos. • Debemos estar atentos que pacientes con enfermedad renal policística, trasplantados y pacientes sometidos a inmunosupresión en los últimos 6 meses fueron excluidos de los estudios, por lo tanto, no debemos generalizar la indicación. • Recordar que los pacientes deben estar optimizados para IECA/BRA y que deben presentar albuminuria &gt; 200 mg/g de creatinina (hasta 5000mg/g)

<p style="text-align: justify">En el día 30 de Abril de 2021 la FDA (administración regulatoria americana) <a href="https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-treatment-chronic-kidney-disease">aprobó la droga DAPAGLIFOZINA</a>, un <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/inibidores-da-sglt2-dicas-praticas-e-resumo-dos-estudos/">inhibidor de SGLT2</a> con el propósito de reducir el deterioro de la función renal, la ocurrencia de muertes por causas renales y cardiovasculares además de prevenir el inicio de terapia sustitutiva renal (TSR) en los pacientes con enfermedad renal crónica y de esa manera mantener la tasa de filtración glomerular (TFG) arriba de 25 ml/min/1.73m2, MISMO EN PACIENTES NO DIABÉTICOS. ¿Qué llevó a la aprobación de la dapaglifozina en pacientes renales crónicos?</p> <p style="text-align: justify">Hasta casi recién, solo un estudio (<a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1811744">CREDENCE trial</a>, NEJM 2019) había evaluado la CANAGLIFOZINA en pacientes DIABÉTICOS con TFG arriba de 30 ml/min/1.73m2 fue enfocado en los eventos renales. Demostró reducción del evento primario (un compuesto de entrada en diálisis, duplicación de creatinina, muerte renal o cardiovascular) de 30%, comparado con grupo placebo.</p> <p style="text-align: justify">Sin embargo, no había recomendación de su uso para pacientes diabéticos con DRC. Hasta que, en septiembre de 2020, el estudio DAPA-CKD fue publicado (NEJM, 2020). En este estudio, fueron evaluados cerca de 4300 pacientes, siendo 30% no diabéticos, con TFG 25 ml/min/1.73m2, optimizados para uso de IECA/BRA y con albuminuria mayor de que 200 mg/g de Cr. El resultado primario fue un compuesto de: reducción de 50% de la TFG, entrada en TSR, muerte renal o cardiovascular. El grupo intervención que hizo uso de 10mg de DAPAGLIFOZINA presentó reducción de cerca del 40% en el resultado primario con NNT de 19. Para recordar más detalles del estudio, vea el video abajo:</p> <p style="text-align: center">[youtube https://www.youtube.com/watch?v=41d8Rhc9cmE]</p> <p style="text-align: justify">Este estudio motivó la solicitación de FAST TRACK de la FDA para revisión de esta indicación, que en el día 30 de abril fue concluida, siendo recomendado el uso de dapaglifozina en renales crónicos, así no sean diabéticos.</p> <p style="text-align: justify">De acuerdo con el parecer de la FDA:</p> <p style="text-align: justify">“La ERC es un importante problema de salud pública y hay necesidad de terapias que retrasen la progresión de la enfermedad y mejoren los resultados clínicos. La aprobación de la DAPAGLIFOZINA es un paso importante para ayudar a los pacientes que viven con enfermedad renal” Aliza Thompson, vice-directora de la división de Cardiología y Nefrología de la FDA.</p> <p style="text-align: justify">Opinión Cardiopapers:</p> <ul> <li style="text-align: justify">Este estudio inaugura una nueva era en el tratamiento de pacientes con ERC en tratamiento conservador y trae una esperanza de retraso en la progresión de esta enfermedad que acarrea morbimortalidad precoz y alcanza cerca de 10% de la población mundial.</li> <li style="text-align: justify">Como en los demás estudios, este debe ser un efecto de clase y no restricta a la DAPA. O sea, las disponibles en Brasil (empaglifozina y canaglifozina) probablemente poseen los mismos efectos benéficos.</li> <li style="text-align: justify">Debemos estar atentos que pacientes con enfermedad renal policística, trasplantados y pacientes sometidos a inmunosupresión en los últimos 6 meses fueron excluidos de los estudios, por lo tanto, no debemos generalizar la indicación.</li> <li style="text-align: justify">Recordar que los pacientes deben estar optimizados para IECA/BRA y que deben presentar albuminuria &gt; 200 mg/g de creatinina (hasta 5000mg/g</li> </ul> &nbsp; <img class="size-full wp-image-29810" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="Dr. Santiago Castro" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">Recientemente se han publicado los <a href="https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2019/12/20/43.Supplement_1.DC1/DC_43_S1_2020.pdf"><em>Standards of Diabetes Care</em> 2020</a>, una publicación oficial de la <em>American Diabetes Association</em><em>,</em> que se lanza anualmente y guía gran parte de la práctica clínica de manejo de DM en todo el mundo.</p> <p style="text-align: justify">En la versión más reciente, los principales puntos de cambio con respecto al tratamiento de la DM fueron los siguientes:</p> <ul> <li style="text-align: justify"><strong>Debe considerarse la combinación temprana de agentes hipoglucemiantes para algunos pacientes</strong> , principalmente porque muchos de ellos en el momento del diagnóstico ya tienen hemoglobina glicosilada 1.5-2 puntos por encima del objetivo y casi ningún medicamento en monoterapia puede reducir estos valores a la normalidad. Además, según el estudio Verify, la combinación temprana de agentes hipoglucemiantes (en el caso del estudio, vildagliotina con metformina) tuvo menos fracaso terapéutico que la combinación secuencial de los mismos medicamentos.</li> <li style="text-align: justify">Se agregó más evidencia con respecto a la importancia de utilizar nuevas medidas para evaluar objetivos glucémicos como el <strong>TIR (time in range)</strong> . Esta es una métrica obtenida a través de sensores continuos de glucosa, como Free Style Libre ^® , y refleja el porcentaje del tiempo que el paciente pasó en el objetivo glucémico durante todo el día. A diferencia de la hemoglobina glicosilada, me da información de tiempo sobre el objetivo, mientras que la hemoglobina glicosilada  es promedio y puede estar cerca de lo normal, incluso si el paciente tiene muchos  hipoglucémias que se alternan con hiperglucemia.</li> <li style="text-align: justify">Finalmente, <strong>la recomendación práctica más importante fue la inclusión en el algoritmo de tratamiento de que: el uso de análogos de GLP-1 o <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/licoes-praticas-sobre-os-mecanismos-de-acao-dos-inibidores-do-sglt2/">iSGLT2</a> debe considerarse en todos los pacientes en prevención cardiovascular secundaria o con múltiples factores de riesgo, en asociación con metformina ( que sigue siendo el fármaco de primera  línea), independientemente del valor de Hb A1c</strong></li> </ul> &nbsp; &nbsp; <img class="size-full wp-image-18997 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/victor.jpg" alt="" width="260" height="173" />