Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar: novas atualizações a caminho!

As complicações agudas hiperglicêmicas do diabetes englobam a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar (EH). Apesar do desenvolvimento de protocolos para diagnóstico e tratamento, tais condições seguem sendo importantes causas de morbimortalidade, principalmente em pacientes idosos ou quando associadas a outros eventos agudos, como infecções ou eventos cardiovasculares.

Nesse contexto, durante o congresso da Associação Europeia para o Estudo do Diabetes (EASD), foram apresentadas propostas para a atualização das diretrizes conjuntas sobre emergências hiperglicêmicas em adultos com diabetes.

Vamos a alguns destaques:

- Uma das novidades será o destaque à apresentação “híbrida” com características comuns a CAD e ao EH. Estimativas recentes sugerem que até um terço dos casos que se apresentam com EHH têm acidose metabólica resultante de uma CAD concomitante. O não reconhecimento da associação pode levar ao manejo inadequado e desfechos desfavoráveis.

- O ponto de corte para definição de hiperglicemia deve ser reduzido para 200 mg/dL, em substituição aos 250 mg/dL definido anteriormente. De fato, para pessoas com histórico de diabetes, o ponto de corte foi completamente abolido, reforçando a necessidade de considerar o diagnóstico de CAD mesmo com níveis glicêmicos normais. Tal recomendação baseia-se na crescente ocorrência de cetoacidose euglicêmica relacionada ao uso de inibidores do SGLT2.

- Para avaliar a cetose, a nova declaração recomenda fortemente o uso de beta-hidroxibutirato – seja por meio de teste rápido ou nível sérico medido em laboratório – com um ponto de corte ≥ 3,0 mmol/L. Esta é a cetona predominante durante a acidose. Os testes urinários de cetonas medem o acetoacetato, que aumenta paradoxalmente durante a resolução da CAD, decorrente da conversão a partir do beta-hidroxibutirato.

- A acidose metabólica será definida como um pH < 7,3 e/ou uma concentração de bicarbonato < 18 mmol/L (pontos já adotados pela diretriz bresileira). Como novidade, o ânion gap foi removido da definição principal, podendo ser usado em ambientes onde o teste de cetonas não estiver disponível. A CAD continuará sendo classificada em leve, moderada e grave, com recomendações específicas para cada um desses níveis.

- Para o EH, o ponto de corte de glicemia ≥ 600 mg/dL permanecerá o mesmo. O critério para a osmolalidade sérica efetiva foi reduzido para > 300 mOsml/L para compensar o efeito da desidratação. Um critério alternativo será a osmolalidade sérica total > 320 mOsm/L. As mesmas recomendações vistas para a CAD sobre cetonas e acidose também foram incluídas para o EH.

- No quesito tratamento não identificamos grandes alterações, seguindo a recomendação de reposição volêmica com cristalóides, insulinotarapia, reposição de potássio e adição de solução glicosada quando a glicemia cair abaixo de 250 mg/dl. Para CAD euglicêmica, a recomendação é incluir as duas soluções simultaneamente desde o início. O bicarbonato só deve ser considerado se pH < 7,0. Outra “novidade” é a possibilidade de uso de insulina subcutânea na CAD leve (o que também já consta na diretriz brasileira).

- Os critérios para resolução da CAD são: pH venoso ≥ 7,3 ou bicarbonato > 18 mmol/L, cetonas < 0,6 mmol/L e glicose idealmente < 200 mg/dl (com exclusão do ânion gap como critério). Para o EH, os critérios são: osmolalidade sérica < 300 mosm/kg, glicemia < 250 mg/dl, débito urinário > 0,5 ml/kg/hora e melhora do estado cognitivo.

O novo consenso sobre cetoacidose diabética e estado hiperosmolar será endossado em conjunto por diversas entidades: ADA, EASD, AACE, Diabetes Technology Society e pela Joint British Diabetes Societies. O último consenso internacional sobre o assunto foi publicado em 2009. A publicação oficial ainda não tem data definida, mas assim que sair traremos todas as novidades. Fica ligado!