Idosos frágeis com DM2 e insuficiência cardíaca: prescrever ou não gliflozinas?

O inibidores do SGLT2 (iSGLT2) são considerados atualmente a primeira escolha para tratamento de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e insuficiência cardíaca (IC). A empagliflozina e a dapagliflozina tiveram seu benefício demonstrado tanto nos pacientes com fração de ejeção reduzida (estudos EMPEROR REDUCED e DAPA HF), quanto nos pacientes com fração de ejeção preservada (estudos EMPEROR PRESERVED e DELIVER).

Em virtude da crescente prevalência de DM2 e IC com a idade, os estudos de iSGLT2 com foco nos desfechos de IC incluíram pessoas mais velhas, com 62% da população do EMPEROR-REDUCED e 60,4% da população do DAPA-HF composta por pessoa com idade de acima de 65 anos. Subanálises desses estudos forneceram dados robustos mostrando que os efeitos positivos do SGLT2i nos resultados da IC estão presentes em todo o espectro de idade. Indo um pouco mais além, uma análise post hoc do DAPA-HF incluindo 4.742 pacientes avaliou a eficácia da dapagliflozina de acordo com o estado de fragilidade. Neste estudo, a dapagliflozina demonstrou reduzir o risco de deterioração por IC ou morte CV em todos os grupos de fragilidade, com as maiores reduções absolutas nos indivíduos mais frágeis.

No entanto há preocupações de segurança quanto ao uso de iSGLT2 em idosos frágeis, incluindo o risco de cetoacidose diabética euglicêmica (CAD), infecções genitais e dano renal agudo e/ou depleção de volume, especialmente quando coadministrado com diuréticos. A CAD se manifesta no contexto de fatores desencadeantes, como desidratação, infecções agudas e insulinopenia, comumente observadas em idosos.

Outra preocupação refere-se à sarcopenia, que é comum entre pacientes frágeis com diabetes e IC, devido a várias anormalidades fisiopatológicas que têm um efeito negativo e sinérgico no músculo esquelético, como disfunção mitocondrial, resistência à insulina, inflamação e lipotoxicidade. A terapia com iSGLT2 é conhecida por promover a lipólise ativando a gliconeogênese. No entanto, foi sugerido que a ativação da via gliconeogênica também poderia estimular a proteólise no músculo esquelético e, eventualmente, levar ao desenvolvimento de sarcopenia.

Apesar das preocupações apontadas, vale lembrar que outros agentes antidiabéticos orais, por exemplo, inibidores da DPP4 também podem ajudar pacientes frágeis a atingir metas glicêmicas com segurança, mas os iSGLT2 são únicos na redução do risco de IC e resultados renais. Sendo assim, é preciso realizar uma avaliação detalhada do estado de saúde do idoso candidato a uso das gliflozinas e buscar formas de minimizar os possíveis riscos.

A cetoacidose diabética é uma complicação grave, mas pode ser prevenida com a seleção adequada dos pacientes e uso de insulina naqueles que se encontram insulinopênicos. Além disso, quando em uso da medicação, deve ser realizada orientação de suspensão temporária no caso de doenças agudas que cursem com redução da ingestão alimentar. Quanto às infecção micóticas genitais, elas não costumam ser graves. E referente ao risco de sarcopenia, podem ser adotadas estratégias que protegem o músculo esquelético, como treinamento de resistência e intervenções dietéticas.

Referência:

Koufakis T, Doumas MN, Bargiota A, Kotsa K, Maltese G. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in frail, older people with type 2 diabetes and heart failure: do we have enough evidence to confidently support the use? Expert Rev Clin Pharmacol. 2023.