Nova proposta amplia a indicação de estatina na prevenção primária

A relação entre níveis elevados de colesterol LDL (LDL-c) e risco de doença cardiovascular é bem estabelecida e a literatura médica tem numerosos ensaios clínicos que demonstram a redução de risco com a queda dos níveis séricos de LDL-c promovidos pelo tratamento com estatina. Em relação à prevenção secundária, o benefício de iniciar a terapia com estatinas, especialmente com aquelas de alta potência, é inquestionável. Mas e em relação aos pacientes sem eventos cardiovasculares prévios e que estão em prevenção primária?

Para estes indivíduos, que compõem uma grande parcela da população, as inúmeras diretrizes sobre o tema costumam basear a indicação da estatina no cálculo de risco cardiovascular a partir de calculadoras validadas, reservando o tratamento para aqueles cujo resultado demonstra alto risco. As diretrizes, no entanto, não costumam concordar com a melhor calculadora a ser utilizada, o que torna a estratificação de risco heterogênea em diferentes grupos populacionais.

Além disso, o uso de calculadoras de risco na prevenção primária acaba identificando pacientes com um risco mais elevado do que aqueles que foram incluídos em diversos ensaios clínicos que avaliaram o benefício da estatina em indivíduos sem doença cardiovascular.

Estes argumentos citados acima motivaram um grupo de pesquisadores do Canadá a realizar um estudo com o objetivo de desenvolver critérios mais simples para identificar pacientes que se beneficiariam do tratamento com estatina para prevenção primária. Para isto, os autores reavaliaram criticamente os estudos de prevenção primária citados pelas principais diretrizes internacionais (como o JUPITER, o HOPE-3 e o WOSCOPS, entre outros), focando nos critérios de elegibilidade para inclusão dos indivíduos e em suas características.

Ao final da análise, os autores chegaram à conclusão de que os seguintes indivíduos têm indicação de iniciar estatina como prevenção primária:

1. Aqueles entre 40 e 70 anos, com LDL-c acima de 120 mg/dl.
2. Aqueles entre 55 e 80 anos, com LDL-c acima de 70 mg/dl e com fatores de risco adicionais (pelo menos um).

Os fatores de risco adicionais considerados são: história familiar de doença cardiovascular prematura; hipertensão; tabagismo; disglicemia; PCR maior ou igual a 2,0 mg/L; relação cintura-quadril maior ou igual a 0,90 em homens e a 0,85 em mulheres; e HDL-colesterol menor que 40 mg/dl em homens e que 50 mg/dl em mulheres.

Desta forma, os autores propõem que se explique ao paciente que ele tem os mesmos critérios que os sujeitos que foram incluídos nos ensaios clínicos que comprovaram a redução de risco cardiovascular com a estatina. No caso de o paciente permanecer relutante em relação ao tratamento, o médico poderia partir para o uso de outras abordagens, como mensuração de outros fatores de risco, realização de exames de imagem ou uso de calculadoras de risco.

Vale ressaltar que esta prática aumentaria a prescrição de estatina, uma vez que selecionaria um número bem maior de indivíduos elegíveis para o tratamento do que atualmente é feito de acordo com os critérios adotados pelas diretrizes. Porém, para os autores, isto seria custo-efetivo, especialmente ao se considerar que o processo de aterosclerose é progressivo, que uma intervenção precoce baseada na redução do LDL-c pode prevenir eventos futuros e que as estatinas são terapias mais baratas atualmente.

Se esta proposta será abraçada pelas diretrizes futuras ainda não sabemos. Mas acho que podemos concordar que alguns argumentos utilizados pelos autores são, no mínimo, razoáveis. Mas e você? Concorda com esta proposta?

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