Novo consenso da ADA sobre doença hepática esteatótica no diabetes: diagnóstico

A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) é altamente prevalente em indivíduos com pré-diabetes ou diabetes tipo 2, especialmente na presença de obesidade. O envolvimento hepático, frequentemente negligenciado entre as complicações crônicas do diabetes, representa uma ameaça significativa à saúde pública devido à sua progressão para esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), fibrose avançada, cirrose e carcinoma hepatocelular. O reconhecimento desse problema crescente motivou o desenvolvimento de um consenso da American Diabetes Association (ADA) sobre o tema, com o objetivo de padronizar o diagnóstico precoce e a estratificação de risco da MASLD.

O diagnóstico de MASLD deve considerar a presença de esteatose hepática associada a pelo menos um fator de risco cardiometabólico (como pré-diabetes ou diabetes tipo 2, sobrepeso ou obesidade, aumento da cintura abdominal, hipertrigliceridemia, hipertensão e baixos níveis de HDL-colesterol), excluindo causas secundárias de esteatose, como hepatopatias alcoólicas, virais ou induzidas por fármacos. O consumo de álcool pelo indivíduo deve ser zero ou abaixo de 20g/dia na mulher e abaixo de 30g/dia no homem.  

A diretriz propõe uma abordagem diagnóstica em duas etapas que deve ser aplicada em indivíduos com alto risco para futura cirrose: aqueles com pré-diabetes, com diabetes mellitus tipo 2 ou com obesidade e pelo menos um fator de risco cardiovascular. Primeiramente, recomenda-se a aplicação de testes não invasivos, com destaque para o escore FIB-4, que utiliza idade, níveis de AST, ALT e contagem de plaquetas para estimar o risco de fibrose. Um FIB-4 <1,3 sugere baixo risco de fibrose avançada, enquanto valores >1,3 indicam a necessidade de uma segunda etapa de avaliação.

Na segunda etapa, indica-se o uso de elastografia para mensuração da rigidez hepática. Valores de rigidez <8,0kPa geralmente excluem fibrose avançada, ao passo que valores >8,0 kPa requerem encaminhamento para um hepatologista investigar MASH com fibrose significativa ou cirrose. Alternativamente, o teste ELF (Enhanced Liver Fibrosis) pode ser utilizado quando a elastografia não estiver disponível.

Para cálculo do ELF, é preciso a dosagem laboratorial de 3 proteínas: ácido hialurônico, pro-peptídeo aminoterminal do procolágeno tipo III (PIIINP) e o inibidor tecidual da metaloproteinase-1. Um ponto de corte acima de 9,8 indica alto risco de fibrose avançada (estágioF3 ou F4) e acima de 11,2 indica alto risco de cirrose (estágio F4).

O consenso também alerta para limitações dos testes não invasivos e destaca situações em que se justifica avaliação especializada com exames adicionais, como elastografia por ressonância magnética ou biópsia hepática. Esses métodos são indicados quando os testes não invasivos são inconclusivos ou quando há suspeita de etiologias alternativas para a doença hepática.

Por fim, enfatiza-se a importância do monitoramento longitudinal com reavaliação periódica (a cada 1 a 2 anos), especialmente em indivíduos com risco intermediário (FIB-4 entre 1,0 e 1,3) ou alto (FIB-4 >1,3). O acompanhamento deve ser individualizado com base na progressão dos escores não invasivos, resposta terapêutica e presença de comorbidades.

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