Icodec: poderemos usar insulina semanal no diabetes tipo 1?

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é caracterizado pela destruição auto-imune das células beta pancreáticas, sendo responsável por 5% a 10% de todos os casos de diabetes. Múltiplas injeções diárias de insulina ainda são a rotina de tratamento mais utilizado no DM1 em todo o mundo. No esquema basal bolus, as insulinas basais atualmente disponíveis são administradas uma ou duas vezes ao dia, enquanto insulinas de ação rápida são administradas próximo às refeições e como doses de correção diante de valores glicêmicos elevados. Nesse contexto, a omissão de doses é um problema frequente.

Um estudo incluindo participantes com DM1, utilizando uma caneta de insulina conectada a internet, capaz de sinalizar sua utilização, demonstrou uma frequência de 22% de omissão de pelo menos uma dose de insulina basal em um período de 14 dias. A perda de doses afeta o controle glicêmico, favorecendo maior variabilidade glicêmica, podendo ser associada a maior risco de cetoacidose diabética. Desse modo, o desenvolvimento de análogos de insulina de ação semanal vem cercado de expectativas para médicos e pacientes que convivem com o DM1.

A insulina icodec é um análogo de insulina de utilização semanal em fase final de desenvolvimento clínico. As alterações na sequencia de três aminoácidos e a inclusão de uma cadeia de acido graxo aumenta a afinidade da ligação da molécula à albumina, prolongando a meia-vida para 196 h (aproximadamente 7 dias) e atingindo níveis estáveis após 3 a 4 semanas. A eficácia e segurança da icodec vêm sendo avaliadas no programa ONWARDS.

Em artigo publicado no The Lancet, foram apresentados os resultados do ONWARDS 6, um ensaio multicêntrico, randomizado, comparando o uso da icodec semanal versus degludeca diária, ambas em combinação com insulina aspart às refeições. Participaram 582 pessoas com diabetes tipo 1. O estudo atingiu o seu objetivo primário, mostrando não inferioridade da icodec na redução da HbA1c em 26 semanas. Na semana 52, a redução média estimada da HbA1c foi menor com icodec ( −0,37 vs −0,54%; p=0,021). Durante o estudo principal e o período de extensão, as taxas combinadas de hipoglicemia clinicamente significativa (glicemia < 54 mg/dL]) e grave (que requer assistência para recuperação) foram mais altas com icodec em comparação com degludec (RR 1,80; p<0,0001).

Algumas considerações devem ser ressaltadas. Em números absolutos, os episódios de hipoglicemia grave foram infrequentes, com taxas inferiores às dos estudos anteriores utilizando degludeca em pacientes com DM1. Uma titulação de dose mais intensiva da icodec em comparação com os estudos anteriores em pacientes com DM2 também podem ter contribuído para uma maior frequencia de hipoglicemia nesse grupo. Mesmo com essas ponderações, o resultado gera justificadas desconfianças.

Com a ampliação do programa ONWARDS, já é possível apontar grupos de pacientes que provavelmente terão maior benefício. Nos pacientes com diabetes tipo 2, a combinação da icodec com aGLP-1 em dose única combinada semanal já é aguardada com ansiedade, considerando o potencial para combinar melhor controle glicêmico com benefícios cardiovasculares e controle de peso. Já no diabetes tipo 1, pacientes com baixa adesão aparecem como grupo preferencial. Nesse cenário, uma concentração relativamente constante de insulina basal pode reduzir a frequência de cetoacidose diabética e prevenir hospitalizações relacionadas.

Trabalhos futuros são necessários para melhor definição sobre como iniciar e titular de forma ideal a insulina semanal, gerenciar a insulina prandial concomitante, além dos ajustes em função da frequência e intensidade de exercício físico, além das intercorrências como adoecimento e cirurgias. Embora persistam questões clínicas importantes, a redução do número de injeções de insulina basal de 365 para 52 por ano continua sendo uma inovação substancial no tratamento de pacientes insulino-requerentes.