Como prevenir doenças cardiovasculares em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1?

Apesar dos avanços nos últimos anos em termos de insulinas análogas, tecnologias para infusão de insulina e sistemas de monitoramento contínuo de glicose, a expectativa de vida dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ainda é 13 anos menor que aquela de pessoas sem diabetes. Dentre as causas de mortalidade nessa população, destaca-se a a doença cardiovascular.

Quando se trata do manejo do risco cardiovascular de pacientes com diabetes mellitus 2, dispõe-se atualmente de medicamentos antidiabéticos que apresentam efeito adicional na redução de eventos, inclusive de morte cardiovascular, como é o caso dos inibidores do SGLT2 e dos agonistas de receptor do GLP-1. Mas, e quanto aos pacientes com DM1, como reduzir esse risco?

O primeiro passo é sem dúvidas alcançar um bom controle glicêmico. A maior parte das evidências que apoiam a importância dessa estratégia vem dos estudos DCCT/EDIC. Embora a incidência de eventos cardiovasculares não tenha diferido significativamente entre as duas coortes do estudo (pacientes designados para terapia intensiva e aqueles designados para cuidados habituais) durante os 6,5 anos iniciais de acompanhamento (DCCT), o acompanhamento subsequente (EDIC) mostrou uma redução de 42% nos eventos cardiovasculares aos 17 anos e uma redução de 30% nos eventos cardiovasculares após 30 anos na coorte de terapia intensiva.

O início oportuno da terapia hipolipemiante também é fundamental. As indicações para início e intensidade do tratamento com estatinas em pacientes portadores de DM1 varia muito de acordo com os guidelines. Atualmente, a Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda utilizar a calculadora Steno para avaliação do risco cardiovascular desses pacientes, quando não houve fatores de risco estratificadores de alto ou muito alto risco, e desde que tenham menos de 20 anos de duração da doença.

No que se refere ao controle pressórico, a atual recomendação da American Diabetes Association é de iniciar terapia farmacológica anti-hipertensiva para pacientes com diabetes quando pressão arterial acima de 130 x 80 mmHg. O tratamento farmacológico deve incluir agentes de uma classe de medicamentos com benefícios cardiovasculares comprovados no diabetes: diuréticos do tipo tiazídico, bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina.

Por fim e de grande relevância, é necessário estar atento ao manejo do sobrepeso e obesidade, condições que estão se tornando cada vez mais comuns em pacientes com DM1. Apesar da evidência de benefício e segurança dos agonistas de receptor de GLP-1 em pacientes sem diabetes e naqueles com DM2, não há ainda dados de grandes estudos randomizados em pacientes com DM1. Cirurgia bariátrica pode ser indicada, tem se mostrado efetiva e relativamente segura.