Colaborador Do Cardiopapers Tem Carta Ao Editor Aceita No New England Journal Of Medicine

Coincidindo com o início do curso de diabetes do Cardiopapers, essa semana publicamos no NEJM uma carta ao editor questionando alguns aspectos práticos sobre o uso da dapagliflozina em diabéticos com IC. O conceito básico da argumentação já havia sido abordado aqui no site: “o que acontece com a terapia hipoglicemiante prévia a partir do momento que se introduz a gliflozina?”

Segue abaixo uma versão da carta em português.

“No estudo DAPA-HF, McMurray et al. demonstraram que a dapagliflozina foi eficaz em reduzir morte cardiovascular e eventos de insuficiência cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. Dentre os 4.744 pacientes do estudo, 1.983 (41,8%) apresentavam diabetes mellitus tipo 2. Nesses pacientes com DM2, o protocolo do estudo (disponível no site NEJM.org) recomendava reduções na dose diária dos hipoglicemiantes, incluindo insulina (de 10 a 20%) e secretagogos (de 25 a 50%). Em geral, muitos hipoglicemiantes estão associados a um aumento no risco de eventos de IC – a insulina, por exemplo, tem efeito antinatriurético dose-dependente que pode exacerbar a retenção hídrica. Assim, além dos efeitos diretos da dapagliflozina, reduções na dose de insulina e outros hipoglicemiantes poderiam ter contribuído (ao menos em parte) para os benefícios sobre eventos de IC no subgrupo de diabéticos. Além disso, nos perguntamos se o cegamento do estudo não poderia ter sido influenciado pelas diferenças entre os grupos no que diz respeito à mudanças de glicemia ou de hipoglicemiantes em uso. Um conhecimento preciso desses detalhes é importante para entendermos as mudanças na prática clínica determinadas pelos resultados do estudo.”

Resposta dos autores do DAPA-HF:

“O risco de insuficiência cardíaca não aumentou em um estudo que comparou insulina com placebo ou em outro estudo que comparou uma sulfoniluréia com um inibidor da dipeptidil-peptidase 4. O protocolo do DAPA-HF declarou que reduções nas doses de insulina e sulfonilureias “poderiam ser consideradas” em pacientes que estivessem recebendo esses tratamentos e que tivessem uma hemoglobina glicada basal inferior a 7%. No geral, apenas 5,4% dos pacientes preencheram esses critérios. Considerando essa pequena proporção de participantes, é improvável que os benefícios da dapagliflozina fossem explicados por alterações na terapia hipoglicemiante após a randomização, principalmente porque essas alterações foram pouco frequentes. Os benefícios da dapagliflozina também foram observados em pacientes sem diabetes que não estavam recebendo hipoglicemiantes. A diferença nos níveis de hemoglobina glicada entre o grupo dapagliflozina e o grupo placebo foi pequena em pacientes com diabetes e insignificante naqueles sem diabetes, e essa diferença não poderia ter influenciado o cegamento do estudo.”

Vieira JL and Mehra MR. Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med , 382 (10), 972-973