iSGLT2 no paciente internado: temos novidades?

Pacientes com doenças cardiometabólicas, como insuficiência cardíaca (IC), diabetes tipo 2 (DM2) e doença renal crônica, apresentam risco aumentado de hospitalização e morte por diversas causas. Em diversos estudos, já ficou demonstrado que os inibidores de SGLT2 (iSGLT2) reduzem eventos cardiovasculares e renais em pacientes com doenças cardiometabólicas nos seus diversos estágios, com benefícios independentes do controle glicêmico. A classe é recomendada atualmente como terapia de primeira linha para pacientes com DM2 e doença aterosclerótica estabelecida ou alto risco cardiovascular. Os mecanismos precisos subjacentes a esses benefícios ainda não são totalmente conhecidos, mas os inibidores do SGLT2 parecem modificar favoravelmente algumas vias que estão desreguladas em doenças agudas. No entanto, sua segurança em ambientes hospitalares ainda é motivo de debate. Afinal, podemos manter o uso de iSGLT2 no paciente internado?

No estudo RECOVERY, recém publicados na revista Lancet, foram avaliados os efeitos da empagliflozina em pacientes hospitalizados por COVID-19. Foram acompanhados 4271 pacientes por até 28 dias. A empagliflozina não reduziu os desfechos de morte ou necessidade de ventilação mecânica. Os achados são similares ao estudo DARE-19, onde a dapagliflozina não reduziu o desfecho primário de morte ou disfunção orgânica. Apesar dos dados negativos, em ambos os estudos o iSGLT2 foi bem tolerado, com baixa incidência de eventos adversos e baixo risco de cetoacidose. Nos estudos EMPULSE (empagliflozina), SOLOIST (sotagliflozina), DELIVER e DICTATE (dapagliflozina), diferentes agentes da classe foram testados com segurança em pacientes internados por descompensação de insuficiência cardíaca.

Apesar desses dados, os guidelines seguem não recomendando o uso dos iSGLT2s no ambiente hospitalar. Em sua diretriz recente, a Endocrine Society recomenda o uso de insulinoterapia como primeira escolha, admitindo manter o uso dos iDPP4 em pacientes não críticos. O atual guideline da ADA 2023 ressalta: “até que a segurança e a eficácia sejam estabelecidas, os inibidores de SGLT2 não são recomendados para uso rotineiro no hospital para controle do diabetes, embora possam ser considerados para o tratamento de pessoas com diabetes tipo 2 que têm insuficiência cardíaca”. O principal temor é a rara cetoacidose euglicêmica, mais frequente em insulinodependentes.

Por fim, mais estudos são necessários para a adoção de terapias não insulínicas em pacientes hospitalizados, idealmente incluindo grupos de pacientes bem definidos com protocolos reprodutíveis. Agentes com benefícios que extrapolam o controle glicêmico como os iSGLT2 e os aGLP1 devem ser priorizados em tais estudos, tanto na continuidade de um tratamento domiciliar bem ajustado, quanto na introdução ainda antes da alta hospitalar, abordagem atrelada a maior adesão.