Novedades en el tratamiento de Diabetes - Actualizaciones de "Standards of Medical Care in Diabetes" de la ADA

Cada año, la Asociación Estadounidense de Diabetes (American Diabetes Association -ADA) publica sus Estándares de atención médica en diabetes (Standards of Medical Care in Diabetes), un documento que influye en las conductas terapeuticas en todo el mundo. Desde 2018, el texto se ha actualizado cada vez que surgen nuevas evidencias relevantes, independientemente del lanzamiento de una nueva versión. Esto ocurrio en este mes, gracias a los nuevos datos de estudios de enfermedades cardiovasculares y renales en la diabetes tipo 2 y las medidas para retrasar la aparición de la diabetes tipo 1.

En el apartado “Cardiovascular disease and risk management”, se destacan los inhibidores de SGLT2. Los datos sobre Ertugliflozin (VERTIS CV), Sotagliflozin (SCORED en enfermedad renal crónica y SOLOIST-WHF en IC) y Empagliflozin (EMPEROR - Reduced en pacientes con ICFEr) se incluyeron en el documento publicado a principios de 2021.

En el estudio VERTIS CV, en el que participaron 8.246 diabéticos tipo 2 con enfermedad aterosclerótica, ertugliflozina no mostró una reducción del 3P-MACE (muerte CV, IAM y accidente cerebrovascular no fatal), ni una reducción en los resultados renales (previamente observado en los estudios de otros representantes de la clase). La reducción del 30% en las hospitalizaciones por IC no fue suficiente para borrar la mala impresión, lo que generó un debate sobre el posible efecto de clase de los iSGLT2.

La sotagliflozina, un inhibidor dual de SGLT1 y 2 que conduce a un aumento del aclaramiento de glucosa intestinal y renal, se probó en 10.584 diabéticos con enfermedad renal crónica en el estudio SCORED. El resultado primario de muerte CV, hospitalización y visitas a urgencias por IC se redujo en un 26%. Los resultados secundarios de IC también se redujeron, pero no la mortalidad CV ni los resultados renales. El programa se interrumpió anticipadamente debido a la falta de fondos, lo que provocó cambios en los resultados preestablecidos, lo que termina comprometiendo en parte la confiabilidad de los resultados. Los efectos adversos fueron similares a los observados con los otros iSGLT2, pero con una mayor incidencia de diarrea, probablemente debido a la inhibición del SGLT1 intestinal.

El estudio EMPEROR-Reduced evaluó 10 mg de empagliflozina en 3730 portadores sintomáticos de ICFEr, de los cuales el 49,8% tenía diabetes. Hubo una reducción en el resultado combinado de muerte CV u hospitalización por IC (HR 0,75 [IC 95% 0,65-0,86]; P <0,001) y en las hospitalizaciones solo por IC (HR 0,70 [IC 95% 0,58-0,85]; P < 0,001). El hallazgo fue consistente independientemente del diagnóstico previo de diabetes. Los resultados renales (diálisis, trasplante o reducción de la TFG) también se redujeron significativamente (HR 0,50 [IC del 95%: 0,32 a 0,77]). Los beneficios en esta población se consideraron efectos de clase y no relacionados con el control glucémico.

El estudio SOLOIST-WHF también aporta datos para el tratamiento de IC en diabéticos, sin embargo el grupo estudiado tuvo una hospitalización reciente por IC descompensada que requirió el uso de medicación intravenosa. El inicio del tratamiento con Sotagliflozin sería durante la hospitalización o dentro de los 3 días posteriores al alta. Nuevamente, debido a la falta de fondos, hubo un cierre anticipado y un cambio en los resultados. Al final de un seguimiento medio de sólo 9 meses, hubo una reducción en el resultado combinado de morte CV y ​​hospitalización por IC (HR 0,67 [IC 95% 0,52-0,85]; P <0,001). No hubo reducción de la mortalidad por sí sola. La diarrea y la hipoglucemia grave fueron más frecuentes con sotagliflozina.

En la sección “Microvascular Complications and Foot Care”, se agregó la evidencia de los efectos en pacientes con enfermedad renal crónica de los estudios DAPA-CKD con dapagliflozina iSGLT2 y FIDELIO-DKD con Finerenone, un antagonista del receptor de mineralocorticoides.

En el estudio DAPA-CKD participaron 4.304 pacientes con TFG = 43,1 + - 12,4 ml / min / 1,73 m2 y albuminuria de 949 mg / g, con un 67,5% de diabéticos. Hubo una reducción significativa en el resultado primario: caída del 50% en la TFG o enfermedad renal en etapa terminal y muerte cardiovascular o renal (HR 0,61 [IC del 95%, 0,51 a 0,72]; P <0,001). También se observó una reducción en la muerte CV y ​​la hospitalización por IC (HR 0,71 [IC del 95%: 0,55 a 0,92]; P = 0,009), además de una reducción en la mortalidad por todas las causas. Nuevamente, los beneficios fueron independientes del diagnóstico previo de diabetes.

El ensayo FIDELIO-DKD evaluó finerenona, un antagonista mineralocorticoide en 5.734 pacientes con enfermedad renal diabética avanzada (TFG media 44,3 ml / min / 1,73 m2 y albuminuria 852 mg / g). El resultado primario (caída del 40% en TFG o muerte renal) se redujo (HR 0,82, IC 95% 0,73-0,93; P = 0,001), así como el resultado secundario (muerte CV, IAM y accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por IC) (HR 0,86, IC 95% 0,75-0,99; P = 0,03) La hiperpotasemia provocó la interrupción del tratamiento en el 2,3% de los pacientes, sin complicaciones mortales.

Finalmente, el apartado “Classification and Diagnosis of Diabetes” incluyó recomendaciones para una opción de cribado de autoinmunidad con la investigación de Anti-GAD en familiares de 1er grado de un paciente con DM1, restringido al entorno de investigación clínica. Esta recomendación sigue los resultados del estudio con Teplizumab, un anticuerpo anti-CD3, que involucró a pacientes con este perfil de riesgo. La mediana de tiempo hasta el diagnóstico de DM1 fue de 48,4 meses en el grupo de teplizumab versus 24,4 meses en el grupo de placebo; la enfermedad se diagnosticó en el 43% de los usuarios de medicamentos frente al 72% del grupo de placebo (HR 0,41; IC del 95%: 0,22 a 0,78; P = 0,006).

¿Muchos cambios? Siempre hay más datos disponibles. El viernes pasado (25/6) comenzaron las Sesiones Científicas de la ADA (ADA Scientific Sessions ), el principal evento anual de la sociedad estadounidense. Presentaremos aquí las novedades.