É seguro prescrever análogos do GLP-1 para pacientes com IC?

No mais recente guideline da American Diabetes Association, os GLP1 RA são primeira linha de tratamento para pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica (ao lado dos inibidores do SGLT2), sendo também a preferência na presença de obesidade, ou ainda quando há necessidade de maior potência hipoglicemiante. Mas será que todos os perfis de pacientes se beneficiam dessa classe, incluindo aqueles portadores de insuficiência cardíaca?

Em contraste com os pacientes portadores de DM2 sem IC, aqueles com IC (representando 15-20% dos participantes dos ensaios) não pareceram se beneficiar do GLP-1 RA para redução das hospitalizações por IC ou morte cardiovascular. Mas, apesar do efeito neutro em tais desfechos, os análogos de GLP-1 podem ser superiores ao placebo na redução de eventos ateroscleróticos maiores em pacientes com DM2 e IC- HR para 3p-MACE agrupada de 0,85 (IC 0,75-0,97).

Se na IC com fracão de ejeção preservada (ICFEP) os GLP-1 RA possuem efeito neutro sobre o risco de hospitalização, quando falamos de IC com fracão de ejeção reduzida (ICFER), o efeito parece ser prejudicial. Pacientes com ICFER gravemente sintomática que foram hospitalizados por piora da doença foram incluídos no estudo FIGHT (Heart Failure Network Functional Impact of GLP-1 for Heart Failure Treatment) e randomizados para receber liraglutida (n = 154) ou placebo (n = 146) e acompanhados por 180 dias. Apesar de não haver diferenças entre liraglutida e placebo na pontuação global, incluindo tempo até a morte e tempo até a reinternação por IC, o tratamento com liraglutida mostrou uma tendência a aumentar o risco de reinternação por motivos cardiovasculares (HR 1,33, IC 95% 0,95-1,85), reinternações por IC (HR 1,33, IC 95% 0,83-2,12) e o risco de visita ao pronto-socorro, hospitalização por IC ou morte por todas as causas (HR 1,36, IC 95% 0,99-1,85).

Outro ensaio relativamente pequeno (n = 241) com um curto seguimento (180 dias) que estudou o efeito da liraglutida versus placebo na ICFER estável foi o LIVE (Effect of Liraglutide on Left Ventricular Function in Stable Chronic Heart Failure Patients with and without Diabetes). Embora os pacientes no LIVE tenham sido mais estáveis do que no FIGHT, os resultados do LIVE também sugeriram um risco aumentado de eventos cardíacos adversos com liraglutida, particularmente taquicardias ventriculares e fibrilação atrial.

Levando em consideração tais evidências, uma recente revisão sobre o tema publicada no The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, sugeriu individualizar a prescrição da seguinte forma:

1. Paciente com DM2, sem IC: Os GLP-1 RA são recomendados para reduzir eventos cardiovasculares ateroscleróticos em pacientes de alto risco, com possível efeito na redução de hospitalizações por IC.

2. Pacientes com DM2 e ICFEP: após um inibidor do SGLT2 (agente de primeira linha), os GLP-1 RA podem ser usados em pacientes selecionados para reduzir eventos cardiovasculares ateroscleróticos se o risco aterosclerótico for alto.

3. Pacientes com DM2 e ICFER: GLP-1 RA devem ser evitados em pacientes com ICFER, até que novas evidências sejam produzidas. Inibidor de SGLT2 (primeira linha) e metformina (segunda linha) devem ser preferidos. Dado que outros medicamentos antidiabéticos também podem não ser apropriados neste cenário (por exemplo, inibidores de DDP4 e tiazolidinedionas podem aumentar o risco de hospitalização por IC, e sulfonilureias e insulina aumentam o risco de eventos hipoglicêmicos) , um nível mais elevado de HbA1c pode ser aceitável em pacientes com ICFER que já estejam em uso de inibidor de SGLT2 e metformina. O risco de eventos adversos com GLP-1 RA na ICFER pode ser particularmente aumentado naqueles nas classes III-IV da NYHA.

É preciso deixar claro que a publicação não se trata de um guideline. No entanto, a recomendação de evitar os GLP1-RA em pacientes com ICFER já está também presente na versão atualizada da diretriz luso-brasileira para tratamento do DM2.

Referência:

Ferreira JP, Sharma A, Butler J, Packer M, Zannad F, Vasques-Nóvoa F, Leite-Moreira A, Neves JS. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Across the Spectrum of Heart Failure. J Clin Endocrinol Metab. 2023 Dec 21;109(1):4-9. doi: 10.1210/clinem/dgad398.