<p style="text-align: justify">La digoxina aumenta la contractilidad del miocardio por actividad directa. Actúa inhibiendo la bomba de sodio-potasio de la membrana celular, lo que conduce a una mayor afluencia de iones de calcio intracelulares. Esto luego conduce a un aumento en la disponibilidad de calcio en el momento del acoplamiento excitación-contracción.</p> <p style="text-align: justify">Debido a este mecanismo de acción, debemos recordar que la hipopotasemia puede intensificar el efecto de la digoxina. Y la hipopotasemia no es infrecuente en pacientes con insuficiencia cardíaca, que a menudo usan muchos diuréticos de asa como la furosemida.</p> <p style="text-align: justify">Además, la digoxina también inhibe el intercambio de sodio-potasio en las células del sistema nervioso autónomo, lo que conduce a un aumento de los impulsos vagales eferentes y una reducción del tono simpático, disminución de la conducción de los impulsos en las aurículas y el nódulo auriculoventricular. Por tanto, es capaz de reducir la frecuencia cardíaca.</p> <p style="text-align: justify">Tiene, por tanto, una acción cronotrópica negativa e inotrópica positiva.</p> <p style="text-align: justify">Después de la administración oral, se absorbe en el estómago y la parte superior del intestino delgado. El inicio del efecto ocurre dentro de 0,5 a 2 horas, alcanzando un máximo entre 2 y 6 horas. La principal vía de eliminación es la renal. En pacientes con disfunción renal y en pacientes anúricos, la vida media de esta eliminación terminal de digoxina puede alcanzar las 100 horas.</p> <p style="text-align: justify">La dosis de digoxina utilizada es de 0,125 a 0,25 mg por día. Si es posible, sería interesante controlar la digoxinemia sérica por seguridad. En IC, tratando de mantener entre 0.5-0.8ng / ml.</p> <p style="text-align: justify">Por vía intravenosa, tenemos deslanoside 0,4 mg IV (dosis de 0,8-1,6 mg / día)</p> <p style="text-align: justify">INDICACIONES</p> <p style="text-align: justify">La digoxina está indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC FER), asociada al resto del tratamiento estándar, y para el tratamiento de arritmias supraventriculares, como la fibrilación auricular.</p> <p style="text-align: justify">En el escenario IC FER, tuvimos la publicación del estudio DIG en 1997 en el New England Journal of Medicine. Estudio con 6800 pacientes con FE &lt;45%, comparando digoxina frente a placebo. No hubo diferencia en la mortalidad, pero una reducción del 28% en la hospitalización.</p> <p style="text-align: justify">Luego ingresó como recomendación IIa en las guías brasileñas de IC, para pacientes que ya están optimizados con otros medicamentos que tienen impacto en la mortalidad, como inhibidores de la ECA, ARB, INRA + Betabloqueante + Espironolactona + Inhibidores SLGT2, y permanecen sintomáticos (NYHA 2 o más).</p> <p style="text-align: justify">CONTRA INDICACIONES</p> <p style="text-align: justify">La digoxina está contraindicada en pacientes con bloqueo auriculoventricular avanzado, en pacientes con arritmias secundarias a la vía accesoria (Wolff-Parkinson-White), en pacientes con taquicardia ventricular o fibrilación ventricular y en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.</p> <p style="text-align: justify">CUIDADO</p> <p style="text-align: justify">La digoxina tiene un rango terapéutico estrecho; generalmente la usamos en un rango de 0,5 a 0,8 ng / ml. La intoxicación por digitálicos puede presentarse con dolor de cabeza, náuseas, vómitos, cambios visuales: xantopsia, anorexia y malestar. Puede precipitar arritmias como taquiarritmias supraventriculares, extrasístoles ventriculares (las más frecuentes) o bradiarritmias como bradicardia o parada sinusal (por aumento del efecto vagal) y BAV.</p> <p style="text-align: justify">Los factores de riesgo de intoxicación por digitálicos son: edad avanzada, hipopotasemia e hipomagnesemia, hipotiroidismo, amiloidosis y asociación con medicamentos como amiodarona, quinidina, ciclosporina y verapamilo (la digoxina es un sustrato de la glucoproteína P. Inhibidores de la glucoproteína P, como el verapamilo, puede aumentar el nivel sérico de digoxina).</p> <p style="text-align: justify">¿Cómo tratar a un paciente con intoxicación digital? Siempre debemos preguntarnos por el nivel sérico de digoxina, función renal y electrolitos. El potasio bajo aumenta el riesgo de intoxicación, pero si el paciente presenta niveles altos de potasio (hiperpotasemia), ¡esto está relacionado con una mayor mortalidad! Siempre debemos suspender la droga. En casos de bradiarritmias, podemos considerar atropina o marcapasos temporal. En taquiarritmias, considerar fenitoína si es supraventricular y lidocaína si es infranodal. Existe el fragmento de anticuerpo específico para la digoxina, llamado Digibind. Este medicamento está indicado en caso de arritmias con inestabilidad, niveles elevados de potasio o evidencia de daño en órganos diana, como insuficiencia renal aguda o alteración del nivel de conciencia.</p> https://www.youtube.com/watch?v=1bms3XmQFA4 &nbsp; <img class="size-full wp-image-19256 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/luis-miguel.jpeg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">La trimetazidina es un fármaco antianginoso que actúa sobre los cambios metabólicos intracelulares para controlar la isquemia miocárdica.</p> <p style="text-align: justify">Cambia el metabolismo de los ácidos grasos por el de la glucosa. De este modo, disminuye la acumulación de lactato intracelular, minimizando la acidosis intracelular y preservando la integridad de la membrana.</p> <p style="text-align: justify">Preserva el metabolismo de las células expuestas a la hipoxia o a la isquemia; evita la disminución de los niveles de ATP intracelular, asegurando el buen funcionamiento de las bombas iónicas y el flujo transmembrana de Na-K, manteniendo la homeostasis celular.</p> <p style="text-align: justify">Por lo tanto, es un agente anti-isquémico de acción exclusivamente metabólica, sin alteraciones hemodinámicas.</p> <p style="text-align: justify"><strong>DOSIS</strong></p> <p style="text-align: justify">En Brasil, tenemos la presentación MR 35mg la tableta. Viene con el nombre de Vastarel MR (Servier) y más recientemente tuvimos la presentación de otro laboratorio con el nombre de Neovangy MR (EMS).</p> <p style="text-align: justify">La dosis es de 1 comprimido, 2 veces al día, durante la comida. La eliminación es principalmente por vía urinaria, con una vida media de 7 horas (en los ancianos, hasta 12 horas). El comprimido no debe romperse ni masticarse.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INDICACION</strong></p> <p style="text-align: justify">Trimetazidina estaría indicado para Enfermedad Arterial Coronaria (DAC) crónica, como 2ª línea. Medicamentos de 1ª línea serían: betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio dihidropiridínico y nitrato de larga acción.</p> <p style="text-align: justify">En las <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novo-guideline-europeu-de-coronariopatia-cronica-quais-as-novidades/">guías europeas</a> de 2019, entra como recomendación IIa como tratamiento de 2ª línea para reducir la angina y mejorar la tolerancia al ejercicio, si no se controla con betabloqueador, antagonista del calcio o nitrato de acción prolongada; y recomendación IIb en combinación con betabloqueador o antagonista del calcio, como 1ª línea de tratamiento, según la FC, la PA o la tolerancia.</p> <p style="text-align: justify">Tenemos evidencias de reducción de la isquemia inducida por el esfuerzo, siendo utilizado asociado a atenolol - estudio VASCO Angina; y asociado a metoprolol, en el estudio TRIMPOL - reducción de la crisis de angina y aumento del tiempo de ejercicio hasta la aparición de la alteración del segmento ST.</p> <p style="text-align: justify">Tuvimos un meta-análisis en Heart en 2011, uniendo 17 ensayos con 955 pacientes, mostrando que podría aumentar la fracción de eyección en pacientes isquémicos y no isquémicos, y podría reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares/hospitalizaciones... pero todavía necesita un ensayo clínico randomizado para tener una evidencia más sólida.</p> <p style="text-align: justify">En el congreso europeo de 2020 se presentó el estudio <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32877651/">ATPCI</a>, un ensayo aleatorio doble ciego con 6007 pacientes que evalúa el efecto de la trimetazidina en pacientes tras una angioplastia realizada con éxito. El 60% eran pacientes crónicos. El resultado fue negativo, no redujo la recurrencia de la angina ni otros resultados. Pero hay que tener en cuenta algunos factores. Los pacientes ya habían recibido una angioplastia, por lo que ya tendrían menos isquemia. Los otros fármacos para la angina estable en general tampoco reducen los resultados duros. Así que, en este escenario, no valdría la pena utilizarlo, pero aún podemos considerar otros perfiles de pacientes, como la angina refractária.</p> <p style="text-align: justify"><strong>CONTRAINDICACIÓN</strong></p> <p style="text-align: justify">Las contraindicaciones son: enfermedad renal grave, alergia a alguno de sus componentes, enfermedad de Parkinson, trastornos del movimiento.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EFECTOS SECUNDARIOS</strong></p> <p style="text-align: justify">Los efectos secundarios más comunes son: mareos, dolor de cabeza, dolor abdominal, diarrea, vómitos (1-10%).</p> <p style="text-align: justify">Los efectos más raros serían: síntomas extrapiramidales (temblor, manos inquietas, marcha arrastrada, rigidez en brazos y piernas), además de alteraciones del sueño (insomnio) y leucopenia.</p> &nbsp; <img class="alignnone size-medium wp-image-30495 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/f70ce7a6-b2d6-4c15-8888-7472ed9c0a1a-300x192.jpg" alt="" width="300" height="192" />

<p style="text-align: justify">El alteplase es un activador de plasminógeno tisular humano recombinante, una glicoproteína que activa el plasminógeno directamente a plasmina. La plasmina, a su vez, promueve la disolución de la fibrina del coágulo.</p> <p style="text-align: justify">Se elimina rápidamente del torrente sanguíneo y se metaboliza principalmente en el hígado. El tiempo medio plasmático es de 4 a 5 minutos. Es decir, después de 20 minutos, menos del 10% de la dosis inicial está presente en el plasma.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong>INDICACIONES</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Está indicado para la trombólisis del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo) dentro de las primeras 12 horas del cuadro. Fue testeada en el estudio GUSTO, con 41.020 pacientes, cuando demostró ser superior a la estreptoquinasa en el escenario de infarto, administrada en asociación con heparina. En el estudio ASSENT 2, con cerca de 17.000 pacientes, mostró una reducción de la mortalidad equivalente a tenecteplasa, a pesar de tener un mayor riesgo de sangrado no intracraneal que éste, que sería más específico para la fibrina.</p> <p style="text-align: justify">Además, está indicado para pacientes con embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad y para el tratamiento del ictus isquémico. En el escenario del ictus, tuvimos el estudio NINDS, que fue el único que incluyó a pacientes mayores de 80 años. Este y otros estudios, como ECASS y ATLANTIS, mostraron la superioridad de este medicamento sobre el placebo, evaluando discapacidad de estos pacientes a los 3 meses. Posteriormente, el <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0804656">ECASS III</a> evaluó el uso de alteplasa en la ventana entre 3h y 4,5h, mostrando también una mejoría en los resultados clínicos en estos pacientes.</p> <p style="text-align: justify"><strong><span style="font-size: 14pt">POSOLOGIA</span> </strong></p> <p style="text-align: justify">Alteplase viene en 50 mg de polvo liofilizado con 50 ml de diluyente. Daría 1 mg / ml de la solución final. Tiene opciones de 10 y 20 mg.</p> <p style="text-align: justify">En el tratamiento del infarto agudo de miocardio, la recomendación es utilizar 15 mg IV como bolo, seguido de 0,75 mg / kg para correr en 30 minutos (máximo de 50 mg), seguido de 0,5 mg / kg (máximo de 35 mg) durante otros 60 minutos. minutos. Si el paciente pesa más de 65 kg, no sería necesario realizar los cálculos. Sería 15 mg en bolo, seguido de 50 mg en 30 minutos y luego 35 mg en otros 60 minutos.</p> <p style="text-align: justify">Para el tratamiento de la embolia pulmonar, usualmente usamos 100 mg en 2 horas. En general, un bolo de 10 mg seguido de una infusión continua de 90 mg durante 2 horas. (Si pesa menos de 65 kg, utilice la dosis máxima de 1,5 mg / kg)</p> <p style="text-align: justify">En el caso de accidente cerebrovascular isquémico, utilizamos una dosis de 0,9 mg / kg en 60 minutos, infundiendo el 10% de la dosis en bolo. Lo ideal sería administrar hasta 4 horas y media desde el inicio de la afección. Cuanto antes mejor.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong>EFECTOS ADVERSOS</strong></span></p> <p style="text-align: justify">El evento adverso más temido es sin duda el sangrado, especialmente en sitios de difícil control, como el sistema nervioso central. Aquí no tenemos el desenvolvimiento de hipotensión como podemos ver con la estreptoquinasa.</p> <p style="text-align: justify">Es posible que tengamos reacciones alérgicas, que son raras.</p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong>CONTRAINDICACIONES</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Siempre es importante verificar las <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cuales-son-las-contraindicaciones-absolutas-a-los-tromboliticos-en-iam/?lang=es">contraindicaciones</a> antes de prescribir el medicamento. En el contexto del infarto, no debemos utilizar en estos pacientes: cualquier hemorragia intracraneal previa, ictus isquémico en los últimos 3 meses, daño o neoplasia del SNC, traumatismo craneoencefálico o facial significativo en los últimos 3 meses, lesión cerebrovascular conocida (MAV), disección de aorta, sangrado activo (excepto menstruación) y discrasia sanguínea.</p> <p style="text-align: justify">Las contraindicaciones relativas serían: ictus isquémico mayor de 3 meses, embarazo, uso de antagonistas de la vitamina K como warfarina, reanimación cardiopulmonar prolongada, cirugía mayor &lt;3 semanas, hipertensión arterial no controlada (&gt; 180x110mmHg), punción no compresible.</p> <p style="text-align: justify">En el escenario de un ictus, no deberíamos utilizarlo si han pasado más de 4,5 h desde el inicio del cuadro, si tiene síntomas neurológicos que mejoran rápidamente (posible ataque isquémico transitorio) o si tiene un deterioro neurológico muy grave (NIH por encima de 25). La monitorización de la presión arterial debe mantenerse hasta 24 horas después de la administración. Si la presión arterial supera los 180 mmHg sistólica o 105 mmHg diastólica, debemos iniciar medicación antihipertensiva intravenosa.</p> <img class="size-medium wp-image-30186 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/d2d75a7e-11d8-49e4-91b4-cb6df494297f-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">El tenecteplase es un activador de plasminógeno tisular recombinante. Él es más fibrino-específico y tiene mayor duración de acción que el alteplase. Tiene estructura semejante al alteplase. Actúa promoviendo la fibrinólisis al unirse a la fibrina y llevando a la conversión de plasminógeno en plasmina.</p> <p style="text-align: justify">Esta disponible con el nombre de Metalyse® y vienen en las presentaciones de 40mg (o 8000 UI) en 8ml en una jeringa precargada o 50mg (10000UI) en una jeringa de 10ml.</p> <p style="text-align: justify">Diferente de los demás trombolíticos, este tiene una ventaja grande porque puede ser administrado en bolo, en 5 a 10 segundos.</p> <p style="text-align: justify">La dosis depende del peso: 30mg si &lt; 60 kg, 35mg si 60-70 kg, 40mg de 70-80kg, 45mg si 80-90 Kg y 50mg si ≥ 90kg.</p> <p style="text-align: justify">Su tiempo de media vida es bifásico. Inicial en cerca de 20 minutos y terminal en 90 a 130 minutos.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INDICACIÓN</strong></p> <p style="text-align: justify">Tenecteplase esta indicado para el uso en pacientes con infarto agudo de miocardio. El estudio ASSENT-2 fue publicado en la revista Lancet en 1999. Comparó su uso con alteplase y demostró eficacia semejante, con menor hemorragia no cerebral en el grupo tenecteplase.</p> <p style="text-align: justify">En el escenario del infarto, el estudio STREAM probó el uso de tenecteplase en la estrategia fármaco-invasiva – fibrinólisis en bolo seguido de angioplastia de rescate o electiva en hasta 24 horas. Durante el estudio, hubo un ajuste del protocolo, recomendando el uso de 50% de la dosis en pacientes mayores a 75 años, por una elevación inicial del riesgo de hemorragia intracraniana. Eso redujo la tasa de hemorragia en el estudio, pero esa estrategia todavía necesita ser evaluada. El estudio <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02777580">STREAM-2</a> puede ayudar a responder esa pregunta.</p> <p style="text-align: justify">No hay recomendación en la ampolla para uso en AVC isquémico o embolia pulmonar, pero ya existen <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/podemos-usar-tenecteplase-em-pacientes-com-acidentes-vascular-encefalico/">algunos estudios</a> que mostraron eficacia y seguridad semejante a la del alteplase en el escenario del AVCi. Su uso en AVCi y embolia pulmonar todavía es considerado off-label.</p> <p style="text-align: justify"><strong>CONTRAINDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">Es siempre importante revisar las contraindicaciones antes de prescribir la medicación. No debemos utilizar en estos pacientes: cualquier hemorragia intracraniana previa, AVC isquémico en los últimos 3 meses, daño o neoplasia del SNC, trauma importante en la cabeza o rostro en los últimos 3 meses, lesión vascular cerebral conocida (MAV), disección aguda de la aorta, hemorragia activa (excepto menstruación) y discrasia sanguínea.</p> <p style="text-align: justify">Contraindicaciones relativas sería: AVC isquémico con más de 3 meses, embarazo, uso de antagonistas de vitamina K, como la warfarina, reanimación cardiopulmonar prolongada, cirugía grande &lt; 3 semanas, hipertensión arterial no controlada (&gt; 180x110mmHg), punción no compresible.</p> <p style="text-align: justify"><strong>COMPLICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">Las complicaciones más comunes son hemorragia de cualquier sitio.</p> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">Edoxabán es un inhibidor del factor Xa, así como Rivaroxaban y Apixaban.</p> <p style="text-align: justify">Fue aprobado por ANVISA en 2018, pero ya era aprobado desde 2011 en Japón.</p> <p style="text-align: justify">Actúa inhibiendo el factor Xa, que tiene acción central en la cascada de coagulación. Disminuye la generación de trombina, y así, la conversión de fibrinógeno en fibrina. Como con los otros NOACs, no esperamos alteración en el coagulograma para tener acción. En sobredosis puede aumentar valores de TP y TTPa.</p> <p style="text-align: justify"><strong>POSOLOGÍA</strong></p> <p style="text-align: justify">Existe en el Brasil por el laboratorio Daichi Sankyo con el nombre de Lixiana, en las presentaciones de 15, 30 o 60mg.</p> <p style="text-align: justify">La dosis en general es 60mg, 1 vez al día, debiendo ser reducida para 30 mg 1 vez por día, si ClCr entre 15 a 50ml/min, si tiene peso &lt; 60kg o en uso asociado de inhibidores de la glicoproteína P, como verapamil, ciclosporina, eritromicina o ketoconazol. Puede ser ingerido con o sin alimentos.</p> <p style="text-align: justify">Tiene inicio de acción en 1-2 horas. 50% de excreción renal.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">Puede ser indicado para pacientes con <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/nova-diretriz-americana-de-fibrilacao-atrial-o-que-voce-precisa-saber/">FA no valvar</a>, como profilaxis para AVC y embolia sistémica. El estudio que mostró ese beneficio fue el estudio <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310907">ENGAGE AF TIMI 48</a>. Fueron 21.195 pacientes, con FA no valvar, CHADS medio de 2,8, seguimiento medio de 2,5 años. Usó la dosis de 60mg 1 vez por dia (o 30mg si clcr 30-50, peso &lt; = 60 y uso de inhibidores de la glicoproteína P). Edoxabán 60mg fue no inferior a la warfarina reduciendo AVC hemorrágico y hemorragia mayor. Edoxabán 30mg también fue no inferior, pese haber presentado una tendencia a la inferioridad en comparación a la warfarina.</p> <p style="text-align: justify">Otra indicación sería para el tratamiento de Trombo Embolia Venosa (TEV) / Embolia pulmonar (TEP). El estudio que probó ese escenario fue el HOKUSAI VTE, que salió en 2013 en New England Journal of Medicine. Fueron 8.292 pacientes con TEV (3.319 pacientes con TEP). Fue tan efectivo como la warfarina, con reducción en la tasa de hemorragia en 19%. En el subgrupo TEP grave, con disfunción de ventrículo derecho (VD), redujo un 48% la recurrencia de TEP. Pero recordar que, en este estudio, era necesario el uso inicial de heparina por 5 días (no puede entrar directo, como con Rivaroxaban o Apixaban).</p> <p style="text-align: justify">Diferente de los demás, no tiene indicación como profilaxis en el perioperatorio de cirugía ortopédica.</p> <p style="text-align: justify">En el escenario pos angioplastia, tuvimos el estudio ENTRUST AF PCI, que salió en Lancet en 2019, Comparó Edoxabán 60mg, 1 vez por día + inhibidor de P2Y12 vs terapia triple con warfarina + AAS + Clopidogrel. Estudio con 1.506 pacientes, fue no inferior a la terapia triple (diferente de los estudios con Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban que fueron superiores).</p> <p style="text-align: justify"><strong>CONTRAINDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">No debemos indicar si existe evidencia de hemorragia activa clínicamente significativa, si enfermedad hepática con coagulopatía, si hipersensibilidad a la droga o en caso de hipertensión grave mal controlada.</p> <p style="text-align: justify">No usar para pacientes con prótesis valvares mecánicas o síndrome anticuerpo antifosfolipídico (SAAF) por falta de evidencias.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EFECTOS COLATERALES</strong></p> <p style="text-align: justify">Los efectos colaterales más comunes son: anemia, hemorragias (epistaxis, TGI, hematuria), alteración TGO/TGP, aumento de BT, GGT, nauseas o prurito.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS</strong></p> <p style="text-align: justify">Evitar rifampicina (reduce el efecto). Ciclosporina, Eritromicina, Ketoconazol, aumenta el efecto, usar 30mg 1 vez por día.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EN CASO DE HEMORRAGIA</strong></p> <p style="text-align: justify">Esperar el tiempo de media-vida si posible – 10 a 14 horas. Realizar control quirúrgico, hemostasia, compresión mecánica.</p> <p style="text-align: justify">No sirve realizar protamina, vitamina K, ácido tranexámico o hemodiálisis.</p> <p style="text-align: justify">Se puede considerar plasma fresco congelado, concentrado de eritrocitos o plaquetas si necesario.</p> <p style="text-align: justify">Complejo protrombínico podería ayudar, así como Factor VIIa recombinante. El antídoto – andexanet alfa – todavía no esta disponible para su uso.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EMBARAZO</strong></p> <p style="text-align: justify">Es categoría de riesgo D, no hay estudios mostrando seguridad. No debe ser usado tampoco en lactantes.</p> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">La propafenona es un fármaco antiarrítimico de clase IC de Vaughan-Williams, actuando con efecto predominante de bloqueador de los canales rápidos de sodio.</p> <p style="text-align: justify">Tiene efecto estabilizador de membrana en la célula miocárdica. Prolonga, dependiendo de la dosis, el tiempo refractario en las aurículas y ventrículos. Tiene un efecto débil como betabloqueador no específico.</p> <p style="text-align: justify">Por vía oral, tiene un pico de acción de 1 a 3 horas. Es metabolizado en el hígado (recordar reducir la dosis en caso de disfunción hepática). Media vida de 5 a 8 horas (15 a 20h, dependiendo de las características del CYP2D6, que ocurre en 7% de la población.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INDICACIÓN</strong></p> <p style="text-align: justify">Podemos indicar en el tratamiento y profilaxis de extrasístoles y/o taquiarritmias ventriculares y supraventriculares.</p> <p style="text-align: justify">Por tener un efecto de retrasar la conducción tanto en el Nodo Atrioventricular (NAV) como en la vía accesoria, es una de las drogas de elección para pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White.</p> <p style="text-align: justify"><strong>COMO USAR</strong></p> <p style="text-align: justify">Viene en la presentación de comprimidos de 150mg o 300mg, dependiendo del laboratorio, o ampolla 70mg en 20ml. La dosis por vía oral usualmente se inicia en 150mg 2-3/día pudiendo llegar hasta 300mg 3/día. Repetir ECG en 1-2 semanas.</p> <p style="text-align: justify">Cuando vamos a realizar la estrategia de pill-in-the-pocket, para intentar revertir la fibrilación atrial en la emergencia, utilizamos 600mg VO de ataque (o 450mg si &lt; 70kg). Se considera revertido con éxito si regresa al ritmo sinusal hasta 6 horas después de la administración.</p> <p style="text-align: justify">Cuando es usado en la emergencia para casos de fibrilación atrial buscando control del ritmo, se recomienda administrar betabloqueador o bloqueador de canal de cálcio (verapamil o diltiazem) 30 minutos antes de la propafenona, con el objetivo de prevenir respuesta ventricular elevada en caso de que el ritmo pase para flutter 1:1. (que puede ocurrir en 3,5-5,0%).</p> <p style="text-align: justify">Para considerar indicar la estrategia pill-in-the-pocket extrahospitalar, el paciente debe haber utilizado esa estrategia por lo menos 1 vez en la emergencia anteriormente.</p> <p style="text-align: justify">Si existe la disponibilidad de la formulación endovenosa, se podría utilizar en la dosis de 1 a 2 mg/kg EV en 10 minutos. Repetir si fuese necesario después de 90 a 120 minutos. Duración del efecto: 2-4 horas.</p> <p style="text-align: justify"><strong>CUIDADOS DURANTE EL USO</strong></p> <p style="text-align: justify">Recordar siempre de reevaluar el electrocardiograma durante la fase de ajuste de dosis. Puede haber aumento de la duración del QRS o del intervalo QT. Si hay aumento del QTc &gt; 20%, considerar reducir o suspender la medicación hasta normalización del ECG. Evaluar si también hay presencia de disturbios hidroelectrolíticos.</p> <p style="text-align: justify">El uso asociado a cumarínicos puede aumentar el efecto anticoagulante. Puede aumentar también el efecto de digoxina y metoprolol.</p> <p style="text-align: justify"><strong>CONTRAINDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">Disfunción ventricular del ventrículo izquierdo (VI), hipertrofia de VI e isquemia miocárdica/enfermedad coronaria; shock cardiogénico (excepto si es causado por taquiarritmia), bradicardia acentuada (&lt;50lpm), síndrome bradi-taqui, trastornos preexistentes de alto grado de las conducciones sinoatrial, atrioventricular e intraventricular; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipotensión acentuada; hipersensibilidad a los componentes; miastenia gravis.</p> <p style="text-align: justify">Cuidado si IAM reciente (&lt; 2 años), intervalo QT limítrofe, disfunción hepática y/o renal. En pacientes con marcapasos, el uso de la propafenona puede alterar los umbrales de sensibilidad y estimulación, siendo necesario una nueva evaluación de las funciones del aparato después del ajuste de las dosis.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EFECTOS COLATERALES</strong></p> <p style="text-align: justify">Puede ocurrir en hasta 15% de los pacientes, con constipación, sabor metálico, confusión mental. Hipotensión postural; bradicardia. Puede haber colestasis, que indica reacción de hipersensibilidad y es reversible con la suspensión del tratamiento. Raramente: leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis.</p> <p style="text-align: justify"><strong>USO EN EL EMBARAZO</strong>: C. No se conoce sus efectos sobre el feto. Usar solamente si el posible beneficio materno justifica el riesgo fetal. Evitar en el primer trimestre. No se sabe si la propafenona es excretada en la leche materna.</p> <p style="text-align: justify">Nombres comerciales: Ritmnorm®, Vatis®, Tuntá®, Genéricos.</p> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">El Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina (o factor IIa, que hace que el fibrinógeno se convierta en fibrina al final de la cascada de la coagulación). En algunos casos puede prolongar el TTPa y el TT, pero, así como otros nuevos anticoagulantes orales (NOACs), no utilizamos ningún examen para controlar su efecto, ya que su acción es más previsible.</p> <p style="text-align: justify">Está disponible en Brasil con el nombre de Pradaxa, en las presentaciones de 75, 110 y 150 mg cada cápsula. Recordando que, por ser cápsula, no es posible dividir la dosis.</p> <p style="text-align: justify">El tiempo de vida media es de 12 a 17 horas, y tiene un 80% de excreción renal. Puede ser ingerido con o sin alimentos.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Cuáles serian las indicaciones del Dabigatrán?</strong></p> <p style="text-align: justify">Para pacientes con FA, para la prevención de eventos embolicas, tenemos el estudio RELY, con 18.113 pacientes, que usó las dosis de 110 mg 2 veces al día versus 150mg 2 veces al día versus warfarina para llegar a un INR entre 2,0-3,0. Fueron 20 meses de seguimiento medio. 67% se mantuvieron en el margen terapéutico con warfarina. CHADS2VASc2 promedio de 2,1. Ese estudio mostró que la dosis de 110 mg fue NO inferior a la warfarina en prevención de ACV y embolia sistémica y disminuyó hemorragias graves. La dosis de 150 mg fue SUPERIOR a la warfarina, redujo 35% ACV isquémico y embolia sistémica, redujo ACV hemorrágico y no fue diferente en hemorragias mayores.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Y si el paciente será sometido a angioplastia?</strong></p> <p style="text-align: justify">En ese escenario, de un paciente con FA que va a ser sometido a una angioplastia, tenemos el estudio REDUAL PCI. Estudio con 2725 pacientes. Comparó Dabigatrán 110 mg 2 veces al día + clopidogrel versus 150mg dos veces al día + clopidogrel versus Acido acetil salicílico + clopidogrel + warfarina. La dosis de 110 mg 2xdía + clopidogrel mostró ser superior a la warfarina, y la dosis 150mg 2xd + clopidogrel fue no inferior. Entonces, la estrategia más segura parece ser mantener Dabigatrán 110mg 2xdía + clopidogrel en esos pacientes.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Y para profilaxis de trombosis venosa?</strong></p> <p style="text-align: justify">Algunos estudios han usado Dabigatrán 220 mg (2 cápsulas de 110 mg) una vez por día por 28-35 días si el paciente era sometido a una artroplastia de fémur (estudio RENOVATE) y por 6 a 10 días en la artroplastia de rodilla (estudio REMODEL). Los estudios mostraron NO inferioridad con relación a la enoxaparina en ese escenario.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Y para TRATAMIENTO de trombosis venosa?</strong></p> <p style="text-align: justify">Dabigatrán se mostró semejante a la warfarina, basado en los estudios RECOVER y RECOVER II. En esos estudios era utilizado heparina subcutánea o endovenosa por mínimo 5 días, después era cambiado para Dabigatrán, en la dosis de 150 mg 2 veces al día por 6 meses, o warfarina.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Cuáles serian las dosis?</strong></p> <p style="text-align: justify">Para pacientes con FA podríamos utilizar la dosis de 110 mg o 150 mg dos veces al día. La tendencia seria utilizar la dosis de 110 mg 2xdía si el paciente tiene más de 80 anios, usa verapamil, tiene bajo peso, disfunción renal leve o otros factores que aumenten el riesgo de hemorragia. Para tratar TEV utilizaríamos 150 mg 2xdía y para profilaxis de TEV 220mg (2 cápsulas de 110mg una vez al día).</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Cuáles serian las contraindicaciones para tomar Dabigatrán?</strong></p> <p style="text-align: justify">Pacientes con hipersensibilidad al compuesto, clearance de creatinina &lt; 30 ml/min, presencia de hemorragia patológica, ACV hemorrágico previo, o en casos de prótesis metálicas valvulares, que se mostró inferior a la warfarina. El estudio REALIGN que mostró inferioridad con relación a la warfarina en ese escenario (252 pacientes, estudio de fase II; aumentó el riesgo de eventos isquémicos y aumentó sangrados). Para pacientes con síndrome de anticuerpo antifosfolipídico tampoco existe evidencia.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿En relación con las interacciones medicamentosas?</strong></p> <p style="text-align: justify">Fármacos como el cetoconazol, antiretroviral y antidepresivos como los inihibidores de la recaptación de serotonina, pueden aumentar el riesgo de sangrado. Los inhibidores de la glicoproteína P, como el verapamil, claritromicina o la amiodarona pueden aumentar su efecto.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Cuáles serian los efectos colaterales principales?</strong></p> <p style="text-align: justify">Más del 10% de los pacientes refieren disnea y gastritis. Para esos casos podemos considerar utilizar Dabigatrán después de las comidas, y asociar inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol. 1-10% pueden presentar algún tipo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Y si el paciente va para cirugía?</strong></p> <p style="text-align: justify">Si la cirugía fuera menor, como una endoscopia con biopsia, angiografía, implante de marcapasos o CDI, biosia de vejiga o próstata, la recomendación seria parar 2 días antes del procedimiento (si el ClCr &gt; 50 ml/min) o parar 3 días antes (si el ClCr entre 30-50 ml/min).</p> <p style="text-align: justify">En caso de cirugías mayores, como una cirugía abdominal, ortopédica, torácica, biopsia hepática o renal, anestesia epidural, espinal o punción lumbar diagnóstica, la recomendación es parar 3 días antes si el ClCr &gt; 50 ml/min y 4-5 días antes si el ClCr está entre 30-50 ml/min.</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Y si tuviese hemorragia?</strong></p> <p style="text-align: justify">Si recibió la última dosis hace pocas horas puede considerar utilizar carbón activado. Agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el ácido épsilon-amicocapróico pueden ayudar. También podría considerar la hemodiálisis o usar complejo protrombínico.</p> <p style="text-align: justify">¿Y el antídoto? Tenemos disponible el idarucizumab (praxbind), que es un anticuerpo monoclonal que se une al Dabigatrán, llevando a la reversión de su efecto sin eventos adversos protrombóticos. El estudio REVERSE AD, con 503 pacientes, mostró 100% de reversión del efecto en minutos. La dosis utilizada es de 5 gramos en bolo. Puede ser utilizado si existe hemorragia grave, en cirugía de emergencia o para pacientes que serán trombolisados por ACV isquémico. Su costo bordea los 15.000 a 20.000 reales (3000 a 4000 dólares) pero sin duda puede hacer gran diferencia en la evolución del paciente que tiene indicación. La reducción del tiempo de internación y de la necesidad de intervenciones ciertamente lo tornarán un fármaco costo-benéfico.</p> <img class="alignnone wp-image-29458 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/roberto_carlos-300x182.jpg" alt="" width="325" height="197" />

<p style="text-align: justify">La ivabradina es un farmaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardíaca (FC), actuando mediante la inhibición selectiva y especifica de la corriente IF del marcapaso cardíaco que controla la despolarización diastólica espontanea en el nodo sinual reduciendo la FC. No tiene ningún efecto sobre la conducción intraauricular, auriculoventricular o intraventricular ni tampoco sobre la contractilidad miocárdica ni sobre la repolarización ventricular y tampoco tiene ningún efecto hemodinámico. Esto es importante cuando pensamos en un paciente que a menudo ya está usando varios medicamentos, como inhibidores de la ECA, betabloqueantes, espironolactona ... y, a menudo, una presión arterial límite puede dificultar la progresión de las dosis objetivo de los medicamentos.</p> <p style="text-align: justify">Tiene su pico concentración plasmática máxima 1 hora después de tomar el medicamento con el estómago vacío. La ingesta con alimentos retrasa la absorción en aproximadamente 1 hora y aumenta la exposición al plasma en un 20-30%. Por tanto, la recomendación es tomar los comprimidos con las comidas. La vida media plasmática es de 2 horas, con una vida media efectiva de 11 horas.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">Angina estable con FC ≥ 70 lpm, asociada a betabloqueantes o si no se tolera el betabloqueante. El estudio que evaluó este escenario fue el <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18595216/">BEAUTIFUL</a>. Un estudio con 10917 pacientes, con insuficiencia coronaria (Ico) + insuficiencia cardíaca (HF - FE ≤ 40%), no redujo el resultado primario de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o Ico. Pero redujo los resultados secundarios, como el ingreso hospitalario por IAM fatal o no fatal (reducción del 36%) y la revascularización coronaria (reducción del 30%). ¡No es, entonces, una medicación de primera línea! La primera línea es el bloqueador beta o bloqueador de los canales de calcio. Podríamos considerar si mantiene una FC elevada, si está hipotenso o con diagnóstico de IC.</p> <p style="text-align: justify">El estudio <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1406430">SIGNIFY</a>, un estudio a gran escala de pronóstico del fármaco, fue realizado en 19.102 pacientes con enfermedad coronaria y sin insuficiencia cardiaca clínica (FEVI &gt; 40%), añadido a un tratamiento de base óptimo. Se utilizó una posología más alta que la autorizada (dosis inicial 7,5 mg dos veces al día (5 mg dos veces al día, si la edad ≥ 75 años) y aumento de dosis hasta 10 mg dos veces al día). La variable principal de eficacia fue la combinación de la mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no mortal. El estudio no mostró diferencia en la variable compuesta primaria en el grupo de ivabradina en comparación con el grupo placebo (riesgo relativo ivabradina/placebo 1,08, p=0,197). Se notificó bradicardia en 17,9% de los pacientes en el grupo de ivabradina (2,1% en el grupo placebo). El 7,1% de los pacientes recibieron verapamilo, diltiazem o inhibidores potentes del CYP3A4 durante el estudio.</p> <p style="text-align: justify">En la <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-usar-ivabradina-na-insuficiencia-cardiaca-dicas-praticas/">insuficiencia cardíaca</a> se puede plantear un tratamiento óptimo que incluya betabloqueantes, con FC ≥ 70 lpm (o intolerancia a betabloqueantes), con indicación IIa. El estudio que evaluó la ivabradina en este escenario fue el SHIFT. Estudio con 6,505 pacientes, con FE ≤ 35%, NYHA II-IV, con FC ≥ 70 lpm. El 89% de los pacientes estaban usando betabloqueantes. La ivabradina se redujo en promedio 15 lpm desde el inicio. Mostró una reducción del 18% en la muerte u hospitalización por IC (resultado primario), ¡pero no hubo diferencia en la mortalidad cuando se evaluó de forma aislada!</p> <p style="text-align: justify">¿Qué pasa si el paciente fue hospitalizado con IC? Un análisis <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27210035/">post hoc del SHIFT</a> con 1186 pacientes que fueron hospitalizados mostró una reducción del 30% en la hospitalización por IC al mes. ¡Entonces podría ser interesante usar esta etapa vulnerable! Recordando que después del alta, alrededor del 50% de los pacientes son readmitidos dentro de los 90 días.</p> <p style="text-align: justify">Para la arritmia, también se ha utilizado para pacientes con taquicardia sinusal inapropiada.</p> <p style="text-align: justify">¿Qué pasa si tengo fibrilación auricular (FA)? Como su acción principal está en el nódulo sinusal, no tendría sentido usarlo. A pesar de ello, algunos estudios sugieren que la ivabradina también puede tener efecto sobre la conducción del nódulo auriculoventricular y que, por tanto, también podría considerarse para el control de la FC en pacientes con FA. El estudio <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31631048/">BRAKE-AF</a> está evaluando su eficacia.</p> <p style="text-align: justify"><strong>DOSIS</strong></p> <p style="text-align: justify">En general, la dosis inicial es de 5 mg dos veces al día y puede progresar a 7,5 mg dos veces al día. El nombre comercial disponible es Procoralan.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EFECTOS COLATERALES</strong></p> <p style="text-align: justify">Los efectos secundarios más comunes son bradicardia, cefalea, mareos. Puede interactuar con la corriente retiniana Ih, disminuyendo la respuesta retiniana a la estimulación lumínica, que puede provocar fosfenos (fenómenos luminosos, aumento de la luminosidad en parte del campo visual).</p> <p style="text-align: justify"><strong>CONTRA INDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">No debemos utilizarlo si FC &lt;70 lpm, presenta hipotensión (PA &lt;90x50mmHg), bloqueos A-V de segundo y tercer grado, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, IC es aguda o inestable, insuficiencia hepática grave, enfermedad del nodo sinusal e hipersensibilidad al principio activo.</p> <p style="text-align: justify">Y no deberíamos usarlo con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, como antifúngicos (ex ketoconazol), macrólidos (como claritromicina), inhibidores de proteasa. Debemos evitar asociarnos con verapamilo o diltiazem, que también son inhibidores moderados del citocromo 3A4.</p> <p style="text-align: justify"><img class="size-medium wp-image-30604 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/1581bce5-a5e0-4e26-8d73-378b872bb918-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /></p>

Furosemida é um diurético de alça que produz um efeito diurético potente, com início de ação rápido e de curta duração. Ela bloquea o sistema cotransportador Na+K+2Cl- localizado na membrana celular luminal do ramo ascendente da alça de Henle.

A alteplase é um ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, uma glicoproteína que ativa o plasminogênio diretamente para plasmina. A plasmina, por sua vez, promove a dissolução da fibrina do coágulo.

A dobutamina é indicada para o suporte inotrópico de pacientes com estados de hipoperfusão nos quais o débito cardíaco é insuficiente para suportar as demandas circulatórias. Para saber algumas dicas práticas sobre inotrópicos, cheque esse post!

A amiodarona é um anti-arrítmico da classe III da classificação de Vaughan-Willians – com efeito predominante de bloqueador de canal de potássio. Age prolongando a duração do potencial de ação.