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A alteplase é um ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, uma glicoproteína que ativa o plasminogênio diretamente para plasmina. A plasmina, por sua vez, promove a dissolução da fibrina do coágulo.
A alteplase é rapidamente eliminada da corrente sanguínea e metabolizada principalmente pelo fígado. Tempo de meia plasmática é de 4 a 5 minutos. Ou seja, após 20 minutos, menos de 10% da dose inicial está presente no plasma.
INDICAÇÕES
Tem indicação para trombólise de infarto agudo do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST (com elevação persistente do segmento ST ou bloqueio de ramo novo), dentro das primeiras 12 horas do quadro. Foi testada no estudo GUSTO, com 41.020 pacientes, quando se mostrou superior à estreptoquinase no cenário do infarto, administrado em associação com a heparina. No estudo ASSENT 2, com cerca de 17.000 pacientes, mostrou uma redução de mortalidade equivalente à tenecteplase, apesar de apresentar um risco maior de sangramento não intracraniano do que esta, que seria mais específico para fibrina.
Além disso, tem indicação para pacientes com embolia pulmonar aguda maciça com instabilidade e para tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico. No cenário do AVCi, tivemos o estudo NINDS, que foi o único que incluiu pacientes com mais de 80 anos de idade. Esse e outros estudos, como o ECASS e o ATLANTIS, mostraram a superioridade dessa medicação em relação ao placebo avaliando incapacidade desses pacientes em 3 meses. O ECASS III avaliou, posteriormente, o uso da alteplase na janela entre 3h e 4,5h, mostrando também melhora em desfechos clínicos nesses pacientes.
POSOLOGIA
Alteplase vem na apresentação de 50mg em pó liofilizado com diluente de 50ml. Daria 1mg/ml da solução final. Tem opções de 10 e 20mg.
No tratamento do infarto agudo do miocárdio, a recomendação é usar 15mg EV em bolus, seguido de 0,75mg/kg para correr em 30 minutos (máximo de 50mg), seguido de 0,5mg/kg (máximo de 35mg) por mais 60 minutos. Se o paciente tiver mais de 65kg, não seria necessário fazer os cálculos. Seria 15mg em bolus, seguido de 50mg em 30 minutos e, após, 35mg em mais 60 minutos.
Para tratamento de Embolia Pulmonar, costumamos utilizar 100mg em 2 horas. Em geral, 10mg em bolus, seguido de 90mg em infusão contínua em 2 horas. (se tiver menos que 65kg, utilizar a dose máxima de 1,5mg/kg).
No caso de Acidente Vascular Cerebral isquêmico, utilizamos uma dose de 0,9mg/kg em 60 minutos, infundindo 10% da dose em bolus. O ideal seria administrar até 4 horas e meia do início do quadro. Quanto mais precoce, melhor.
EFEITOS ADVERSOS
O evento adverso mais temido é certamente o sangramento, em especial em sítios de difícil controle, como sistema nervoso central. Aqui não temos o desenvolvimento e hipotensão como podemos ver com a estreptoquinase.
Podemos ter reações alérgicas, que são raras.
CONTRA-INDICAÇÕES
É sempre importante checar as contraindicações antes de prescrever a droga. No cenário do infarto, não devemos utilizar nesses pacientes: qualquer sangramento intracraniano prévio, AVC isquêmico nos últimos 3 meses, dano ou neoplasia de SNC, trauma significante na cabeça ou rosto nos últimos 3 meses, lesão vascular cerebral conhecida (MAV), dissecção aguda de aorta, sangramento ativo (exceto menstruação) e discrasia sanguínea.
Contraindicações relativas seria: AVC isquêmico com mais de 3 meses, gravidez, uso de antagonistas de vitamina K, como a varfarina, reanimação cardiopulmonar prolongada, cirurgia de grande porte < 3 semanas, hipertensão arterial não controlada (> 180x110mmHg), punção não compressível.
No cenário do AVC, não devemos utilizar se estiver há mais de 4,5 h do início do quadro, se estiver com sintomas neurológicos melhorando rapidamente (possível acidente isquêmico transitório), ou com comprometimento neurológico muito grave (NIH acima de 25). Devemos manter monitorização da pressão arterial por até 24h após a administração. Se a pressão arterial passar de 180mmHg de sistólica ou 105mmHg de diastólica, devemos iniciar anti-hipertensivo endovenoso.
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