Como eu uso Prasugrel

O prasugrel é um anti-agregante plaquetário tienopiridínico, assim como o clopidogrel. Ele atua como inibidor do receptor de ADP P2Y12 de forma irreversível.

Ele surgiu, assim como o ticagrelor, como uma alternativa mais interessante que o clopidogrel, que apresentava algumas limitações com seu uso. O clopidogrel demora para iniciar a ação – o prasugrel teria uma maior inibição plaquetária em 30 minutos quando comparado com seu irmão mais velho – e isso faz diferença quando estamos falando de um paciente que vai fazer angioplastia em menos de 1 hora. Além disso, o clopidogrel precisa ser metabolizado no fígado para poder agir. E, devido à polimorfismo do citocromo 2C19, cerca de 40% dos pacientes não conseguiam metabolizá-lo de forma adequada. Isso não acontece com prasugrel ou ticagrelor.

Após interromper o uso, a agregação plaquetária retorna gradativamente ao normal em 5 a 9 dias. Se for submetido a algum procedimento cirúrgico, a orientação é interromper 7 dias antes.

INDICAÇÃO

O prasugrel tem indicação para pacientes com infarto agudo do miocárdio com planejamento de angioplastia coronariana.

E esse é um detalhe que muitos tem dificuldade para entender. Só podemos administrar prasugrel após conhecer a anatomia coronariana e optar por angioplastia. Não poderia ser utilizado já na sala de emergência, como fazemos com clopidogrel e ticagrelor. O motivo disso é porque o grande estudo que provou o benefício do prasugrel, o estudo TRITON, tinha exatamente esse desenho. Você só poderia utilizar o prasugrel se você fizesse o cateterismo e indicasse a angioplastia, se não, não entraria no estudo!

O estudo TRITON TIMI 38 foi publicado no NEJM em 2007. Estudo com 13608 pacientes, com anatomia coronariana definida, comparando AAS + clopidogrel vs AAS + prasugrel. Houve uma redução do desfecho primário de 19% (morte cardiovascular, AVC e IAM não fatal), mas com um aumento de 32% de sangramento maior.

A dose que utilizamos é de 60mg de ataque (ou 6 comprimidos de ataque), seguido de uma manutenção de 10mg 1x por dia. Essa seria uma vantagem em relação ao ticagrelor, que precisaria tomar 2x por dia.

Mas foi observado que pacientes com > 75 anos, < 60kg e com AVC prévio apresentavam mais complicações e sangramento. Então, para esses grupos, devemos tomar cuidado ao utilizar. Antecedente de AVC em geral não é utilizado. E alguns estudos posteriores mostraram segurança em utilizar prasugrel 5mg 1xd para pacientes com mais de 75 anos ou < 60 kg. Lembrando que essa dose não foi testada no estudo TRITON, e, portanto não sabemos se é equivalente ao clopidogrel.

E comparando Ticagrelor e Prasugrel...qual seria o melhor? Não temos uma resposta definitiva ainda. Em 2019 foi apresentado o estudo ISAR-REACT 5, sugerindo uma superioridade do prasugrel em relação ao ticagrelor. Estudo com 4018 pacientes com síndrome coronariana aguda com e sem supra de ST. O desfecho primário (morte, IAM e AVC) ocorreu mais no grupo ticagrelor, com um aumento de 36% do risco. Mas foi um estudo com muito viés, que não nos permite afirmar a superioridade do prasugrel. Na diretriz de IAM sem supra de 2021 da SBC comentaram: "Ressaltam-se algumas limitações no estudo: estudo foi aberto (não cego); 90% dos contatos com os pacientes foram realizados de forma telefônica (83%) ou por carta (7%); ambas as medicações não foram dispensadas pelo estudo (paciente precisava adquiri-las por conta própria); a estratificação invasiva na SCASSST foi feita de forma bastante rápida, o que não é nossa prática; ocorrência do desfecho primário (6,9%) no grupo prasugrel foi mais baixa que no estudo TRITON TIMI 38 (9,9%) e bem abaixo do que se imaginava neste grupo (12,9%) durante o cálculo amostral." Nessa diretriz, as duas drogas entram com recomendação classe I, no perfil avaliado nos estudos TRITON e PLATO, sem recomendação preferencial de uma das drogas.

CONTRAINDICAÇÕES

Quem não poderia utilizar então? Pacientes com passado de AVC ou AIT, se o paciente apresentar sangramento ativo, hipersensibilidade à droga ou se tiver hepatopatia grave (CHILD C). Não devemos utilizar também para paciente com IAM com supra de ST que serão submetidos à trombólise! Nesse grupo, não foi testado o uso de prasugrel.

Em gestantes, é considerado classe de risco B, podendo ser considerado seu uso, pesando risco benefício. Não se sabe se é excretado no leito, portanto a recomendação seria não amamentar.

EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos adversos mais comuns são sangramentos menores, como hematomas, epistaxe, hematúria, e anemia. Raramente, em < 0,1%, podemos ter plaquetopenia. Não causa dispneia com a incidência que costumamos ver com ticagrelor, e por isso pode ser uma alternativa à essa droga caso o paciente não tolere por esse efeito colateral.