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A digoxina aumenta a contratilidade do miocárdio por atividade direta. Ela atua inibindo a bomba de sódio-potássio da membrana celular, levando à um aumento do afluxo de íons de cálcio intracelular. Isso leva então à um aumento de disponibilidade de cálcio no momento do acoplamento excitação-contração.
Por esse mecanismo de ação, devemos lembrar que a hipocalemia pode intensificar o efeito da digoxina. E hipocalemia não é incomum em pacientes com insuficiência cardíaca, que costumam usar muito diurético de alça, como furosemida.
Além disso, a digoxina também inibe a troca sódio-potássio em células do sistemas nervoso autônomo, o que leva a um aumento de impulsos vagais eferentes, e redução do tônus simpático, diminuição da condução do impulso em átrios e nodo atrioventricular. Consegue, assim, reduzir a frequência cardíaca.
Tem ação, portanto, cronotrópica negativa e inotrópica positiva.
Após administração oral, é absorvida no estômago e parte superior do intestino delgado. Início do efeito ocorre em 0,5 a 2 horas, alcançando o máximo entre 2 e 6 horas. A principal via de eliminação é renal. Em pacientes com disfunção renal e em pacientes anúricos, a meia-vida dessa eliminação terminal da digoxina pode chegar a 100 horas.
A dose utilizada de Digoxina é 0,125 a 0,25mg por dia. Se possível, seria interessante acompanhar a digoxinemia sérica por segurança. Em IC, tentando manter entre 0,5-0,8ng/ml.
Por via endovenosa, temos o deslanosídeo 0,4mg EV (dose de 0,8-1,6mg/dia)
INDICAÇÕES
Digoxina é indicada no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (IC FER), associada ao restante do tratamento padrão, e no tratamento de arritmias supraventriculares, como fibrilação atrial.
No cenário da IC FER, tivemos a publicação do estudo DIG em 1997 no New England Journal of Medicine. Estudo com 6.800 pacientes com FE < 45%, comparando digoxina vs placebo. Não houve diferença de mortalidade, mas uma redução de 28% de hospitalização.
Entrou então como recomendação IIa nas diretrizes brasileiras de IC, para pacientes que já estejam otimizados com as demais medicações que tem impacto em mortalidade, como IECA, BRA, INRA + Bebtabloqueador + Espironolactona + Inibidores de SLGT2, e permanecem sintomáticos (NYHA 2 ou mais).
CONTRAINDICAÇÕES
Digoxina é contraindicada em pacientes com bloqueio atrioventricular avançado, em pacientes com arritmias secundárias à via acessória (Wolff-Parkinson-White), para pacientes com taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, e para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
CUIDADOS
A digoxina tem uma faixa terapêutica estreita – utilizamos em geral numa faixa de 0,5 a 0,8ng/ml. A intoxicação digitálica pode se apresentar com quadro de cefaleia, náuseas, vômitos, alterações visuais - xantopsia, anorexia e mal-estar. Pode precipitar arritmias, tais como taquiarritmias supraventriculares, extrassístoles ventriculares (mais comum), ou bradiarritmias, como bradicardia ou parada sinusal (por aumento do efeito vagal) e BAV.
São fatores de risco para intoxicação digitálica: idade avançada, hipocalemia e hipomagnesemia, hipotireoidismo, amiloidose, e associação com medicações como amiodarona, quinidina, ciclosporina e verapamil (digoxina é um substrato da glicoproteína P. Inibidores de glicoproteína P, como verapamil, podem aumentar o nível sérico de digoxina).
Como tratar um pacientes com intoxicação digitálica? Devemos sempre pedir o nível sérico de digoxina, função renal e eletrólitos. Potássio baixo aumenta o risco de intoxicação, mas se o paciente se apresentar com potássio alto (hipercalemia), isso está relacionado com maior mortalidade! Devemos sempre suspender a droga. Nos casos de bradiarritmias, podemos considerar atropina ou marcapasso provisório. Em taquiarritmias, considerar fenitoína se supra ventricular, e lidocaína se infranodal. Existe o fragmento de anticorpo específico para digoxina, chamado Digibind. Há indicação de usar essa medicação se arritmias com instabilidade, se elevação de potássio ou se evidência de lesões de órgão alvo, como insuficiência renal aguda ou alteração do nível de consciência.
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