¿Cómo uso la Ivabradina?

La ivabradina es un farmaco que reduce exclusivamente la frecuencia cardíaca (FC), actuando mediante la inhibición selectiva y especifica de la corriente IF del marcapaso cardíaco que controla la despolarización diastólica espontanea en el nodo sinual reduciendo la FC. No tiene ningún efecto sobre la conducción intraauricular, auriculoventricular o intraventricular ni tampoco sobre la contractilidad miocárdica ni sobre la repolarización ventricular y tampoco tiene ningún efecto hemodinámico. Esto es importante cuando pensamos en un paciente que a menudo ya está usando varios medicamentos, como inhibidores de la ECA, betabloqueantes, espironolactona ... y, a menudo, una presión arterial límite puede dificultar la progresión de las dosis objetivo de los medicamentos.

Tiene su pico concentración plasmática máxima 1 hora después de tomar el medicamento con el estómago vacío. La ingesta con alimentos retrasa la absorción en aproximadamente 1 hora y aumenta la exposición al plasma en un 20-30%. Por tanto, la recomendación es tomar los comprimidos con las comidas. La vida media plasmática es de 2 horas, con una vida media efectiva de 11 horas.

INDICACIONES

Angina estable con FC ≥ 70 lpm, asociada a betabloqueantes o si no se tolera el betabloqueante. El estudio que evaluó este escenario fue el BEAUTIFUL. Un estudio con 10917 pacientes, con insuficiencia coronaria (Ico) + insuficiencia cardíaca (HF - FE ≤ 40%), no redujo el resultado primario de muerte cardiovascular, hospitalización por IC o Ico. Pero redujo los resultados secundarios, como el ingreso hospitalario por IAM fatal o no fatal (reducción del 36%) y la revascularización coronaria (reducción del 30%). ¡No es, entonces, una medicación de primera línea! La primera línea es el bloqueador beta o bloqueador de los canales de calcio. Podríamos considerar si mantiene una FC elevada, si está hipotenso o con diagnóstico de IC.

El estudio SIGNIFY, un estudio a gran escala de pronóstico del fármaco, fue realizado en 19.102 pacientes con enfermedad coronaria y sin insuficiencia cardiaca clínica (FEVI > 40%), añadido a un tratamiento de base óptimo. Se utilizó una posología más alta que la autorizada (dosis inicial 7,5 mg dos veces al día (5 mg dos veces al día, si la edad ≥ 75 años) y aumento de dosis hasta 10 mg dos veces al día). La variable principal de eficacia fue la combinación de la mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no mortal. El estudio no mostró diferencia en la variable compuesta primaria en el grupo de ivabradina en comparación con el grupo placebo (riesgo relativo ivabradina/placebo 1,08, p=0,197). Se notificó bradicardia en 17,9% de los pacientes en el grupo de ivabradina (2,1% en el grupo placebo). El 7,1% de los pacientes recibieron verapamilo, diltiazem o inhibidores potentes del CYP3A4 durante el estudio.

En la insuficiencia cardíaca se puede plantear un tratamiento óptimo que incluya betabloqueantes, con FC ≥ 70 lpm (o intolerancia a betabloqueantes), con indicación IIa. El estudio que evaluó la ivabradina en este escenario fue el SHIFT. Estudio con 6,505 pacientes, con FE ≤ 35%, NYHA II-IV, con FC ≥ 70 lpm. El 89% de los pacientes estaban usando betabloqueantes. La ivabradina se redujo en promedio 15 lpm desde el inicio. Mostró una reducción del 18% en la muerte u hospitalización por IC (resultado primario), ¡pero no hubo diferencia en la mortalidad cuando se evaluó de forma aislada!

¿Qué pasa si el paciente fue hospitalizado con IC? Un análisis post hoc del SHIFT con 1186 pacientes que fueron hospitalizados mostró una reducción del 30% en la hospitalización por IC al mes. ¡Entonces podría ser interesante usar esta etapa vulnerable! Recordando que después del alta, alrededor del 50% de los pacientes son readmitidos dentro de los 90 días.

Para la arritmia, también se ha utilizado para pacientes con taquicardia sinusal inapropiada.

¿Qué pasa si tengo fibrilación auricular (FA)? Como su acción principal está en el nódulo sinusal, no tendría sentido usarlo. A pesar de ello, algunos estudios sugieren que la ivabradina también puede tener efecto sobre la conducción del nódulo auriculoventricular y que, por tanto, también podría considerarse para el control de la FC en pacientes con FA. El estudio BRAKE-AF está evaluando su eficacia.

DOSIS

En general, la dosis inicial es de 5 mg dos veces al día y puede progresar a 7,5 mg dos veces al día. El nombre comercial disponible es Procoralan.

EFECTOS COLATERALES

Los efectos secundarios más comunes son bradicardia, cefalea, mareos. Puede interactuar con la corriente retiniana Ih, disminuyendo la respuesta retiniana a la estimulación lumínica, que puede provocar fosfenos (fenómenos luminosos, aumento de la luminosidad en parte del campo visual).

CONTRA INDICACIONES

No debemos utilizarlo si FC <70 lpm, presenta hipotensión (PA <90x50mmHg), bloqueos A-V de segundo y tercer grado, shock cardiogénico, infarto agudo de miocardio, IC es aguda o inestable, insuficiencia hepática grave, enfermedad del nodo sinusal e hipersensibilidad al principio activo.

Y no deberíamos usarlo con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, como antifúngicos (ex ketoconazol), macrólidos (como claritromicina), inhibidores de proteasa. Debemos evitar asociarnos con verapamilo o diltiazem, que también son inhibidores moderados del citocromo 3A4.