Nuevos anticoagulantes: Cuál elegir para pacientes con fibrilación auricular?

Está atendiendo a un paciente con fibrilación auricular no-valvular en el cual está indicado anticoagulación. Entre los 4 nuevos anticoagulantes orales (NACOs) o también llamados anticoagulantes orales directos (ACO) disponibles en el mercado, ¿Cuál elegir? ¿Cuál es el mejor?

Para ayudarlo a responder esta pregunta, en la Tabla 1 presentamos las características principales, las dosis y el diseño del estudio que validaron los NOAC en pacientes con FA no valvular.

La Tabla 2 muestra los resultados de los principales resultados clínicos que comparan los NACOs con la warfarina. Perfil de los pacientes NACOs Posología.

Y finalmente, en la tabla 3, algunas situaciones clínicas con sugerencias (¡no recomendaciones!) De cuáles usar y cuáles evitar.

Algunas consideraciones sobre los estudios:

• No podemos comparar directamente los estudios entre sí, las poblaciones son diferentes. Por ejemplo, el CHADS2 de pacientes con ROCKET y ENGAGE es más alto que RE-LY y ARISTOTLE.
• El resultado primario de los estudios es accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) o embolia sistémica. Todos los NOAC fueron no inferiores o superiores a la Warfarina. Todos los NOAC redujeron el accidente cerebrovascular hemorrágico.
• ¿Cuál fue el único NACO superior a la Warfarina con respecto a la reducción del accidente cerebrovascular isquémico? Dabigatrán 150 mg 2xd
• Solo el Rivaroxabán fue superior a la Warfarina en la reducción de la embolia sistémica.
• Edoxabán 30 mg fue inferior a la warfarina con respecto al accidente cerebrovascular isquémico.
• En los estudios de no inferioridad, el análisis por intención de tratar tiende a favorecer el resultado de la no inferioridad. El único estudio que realizó análisis por protocolo y posteriormente análisis por intención de tratar fue ROCKET. Idealmente, los resultados de ambos análisis deberían ser similares.

Aquí hay algunos ejemplos prácticos:

1) Un paciente hipertenso, diabético, dislipidémico de 77 años con FA permanente, accidente cerebrovascular hace 1 año y antecedentes de anemia, tiene un alto riesgo trombótico y un alto riesgo de hemorragia. En este caso, apixabán 5mg tiene el mejor perfil de eficacia y seguridad.

2) Un paciente de 65 años con hipertensión, fibrilación auricular y aurícula izquierda agrandada con trombo en apéndice auricular izquierdo tiene un alto riesgo de accidente cerebrovascular y un bajo riesgo de sangrado. El único NOAC que fue superior a la warfarina en relación con la aparición de accidente cerebrovascular isquémico fue el dabigatrán a una dosis de 150 mg, siendo una buena opción.

3) Paciente de 70 años, hipertenso, dislipidémico, con fibrilación auricular, con polifarmacia y con uso irregular de medicamentos. El uso de NOAC que le permiten tomar 1 tableta al día sería más apropiado. En este caso, podríamos elegir entre Rivaroxabán 20mg o Edoxabán 60mg.

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