Como eu uso Ivabradina

A ivabradina inibe seletivamente a corrente marcapasso If no tecido do nó sinusal, levando à redução da frequência cardíaca (FC). Não tem efeito em condução intra-atrial, e não tem também efeito hemodinâmico. Isso é importante quando estamos pensando num paciente que muitas vezes já está utilizando várias drogas, como IECA, betabloquador, espironolactona...e muitas vezes uma PA limítrofe pode dificultar a progressão das doses-alvo das medicações.

Tem seu pico de concentração plasmática 1 hora após a tomar a medicação em jejum. Tomar com alimentos retarda em cerca de 1 hora a absorção, e aumenta a exposição plasmática em 20-30%. Por isso, a recomendação é tomar os comprimidos durante as refeições. O tempo de meia-vida plasmática é de 2h, com uma meia-vida efetiva de 11 horas.

INDICAÇÕES

Angina estável com FC ≥ 70 bpm, associado a betabloqueador ou se betabloqueador não tolerado. O estudo que avaliou esse cenário foi o BEAUTIFUL. Estudo com 10.917 pacientes, com insuficiência coronariana (Ico) + insuficiência cardíaca (IC - FE ≤ 40%), não diminuiu desfecho primário de morte cardiovascular, hospitalização por IC ou Ico. Mas reduziu desfechos secundários, como admissão hospitalar por IAM fatal ou não fatal (redução de 36%) e revascularização coronariana (redução de 30%). Não é, então, medicação de 1ª linha! 1ª linha é betabloqueador ou bloqueador de canal de cálcio. Poderíamos considerar se mantiver FC elevada, se for hipotenso ou com diagnóstico de IC.

Na insuficiência cardíaca, pode ser considerado se tratamento otimizado inclusive com betabloqueador, com FC ≥ 70 bpm (ou se intolerante a betabloqueador), com indicação IIa. O estudo que avaliou a ivabradina nesse cenário foi o SHIFT. Estudo com 6.505 pacientes, com FE ≤ 35%, NYHA II-IV, com FC ≥ 70 bpm. 89% dos pacientes estavam utilizando betabloqueador. A ivabradina reduziu em média 15 bpm do basal. Mostrou uma redução de 18% em morte ou hospitalização por IC (desfecho primário), porém sem diferença em mortalidade quando avaliada de forma isolada!

E se o paciente internou com IC? Uma análise post hoc do SHIFT com 1186 pacientes que foram hospitalizados mostrou uma redução de 30% na hospitalização da IC em 1 mês! Então pode ser interessante utilizar nessa fase vulnerável! Lembrando que após a alta, cerca de 50% dos pacientes são readmitidos em até 90 dias.

Para arritmia, tem sido utilizada também para pacientes com taquicardia sinusal inapropriada.

E se tiver Fibrilação Atrial (FA)? Como usa ação principal é no nó sinusal, não faria sentido utilizar. Apesar disso, alguns estudos sugerem que a ivabradina possa ter um efeito na condução também do nó atrioventricular, e que por isso poderia ser considerada para controle de FC em pacientes com FA também. O estudo BRAKE-AF está avaliando sua eficácia.

DOSE

Em geral a dose inicial é 5mg 2x por dia, podendo progredir para 7,5mg 2xd. O nome comercial disponível é Procoralan.

EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos colaterais mais comuns são bradicardia, cefaleia, tonturas. Pode interagir com a corrente retiniana Ih, diminuindo a resposta da retina ao estímulo de luz, podendo causar fosfenos (fenômenos luminosos aumento de luminosidade em parte do campo visual).

CONTRAINDICAÇÕES

Não devemos usar se FC < 70 bpm, se hipotensão (PA < 90x50mmHg), se BAV avançado, se choque cardiogênico ou infarto agudo do miocárdio; se IC aguda ou instável.

E não devemos usar com potentes inibidores do citocromo P450 3A4, como antifúngicos (ex cetoconazol), macrolídeos (como a claritromicina), inibidores de protease. Devemos evitar associar com verapamil ou diltiazem, que também são inibidores moderados do citocromo 3A4.