<p style="text-align: justify;">FA é achado comum nos pacientes em diálise (10% dos pacientes). O uso de anticoagulantes orais (ACO) é recomendado para prevenção de eventos tromboembólicos (TE) e AVC.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Com base em estudos retrospectivos o guideline da AHA/ACC/HRS orienta que se pode prescrever varfarina ou apixaban em pacientes dialíticos com CHA2DS2-VASc score ≥2 para homens e ≥3 em mulheres (recomendação classe IIb).</strong></p> <p style="text-align: justify;">Meta-análise publicada no JACC avaliou a segurança e eficácia de se utilizar ACO (varfarina ou DOAC) quanto a prevenção de eventos TE, sobrevida e sangramentos em pacientes em diálise com FA para uso de dabigatran ou rivaroxaban ou apixaban ou varfarina ou nenhum ACO.</p> <p style="text-align: justify;">Objetivo primário: AVC e/ou evento TE e/ou Sangramento maiores. Objetivo secundário: mortalidade geral</p> <p style="text-align: justify;">Resultados: 16 estudos observacionais (MEDLINE/EMBASE) - total de 71.877 pacientes</p> <p style="text-align: justify;">-Não houve diferença quanto risco de AVC/ TE entre os pacientes com ou sem uso de ACO</p> <p style="text-align: justify;">-Apixabana 5mg 2x ao dia se associou com menor mortalidade que outros ACO ou nenhum ACO</p> <p style="text-align: justify;">-Varfarina se associou significativamente com maior risco de sangramento que apixabana ou nenhum ACO. Dabigatrana e rivaroxabana se associaram com maior risco de sangramento que varfarina e/ou apixabana;</p> <p style="text-align: justify;">#Comentários sobre esta meta-análise</p> <p style="text-align: justify;"><strong>1- Os ACO não se associaram com redução do risco de TE ou AVC quando comparado aos pacientes não trados com ACO. Isso nos faz repensar quais pacientes em diálise realmente se beneficiariam do uso de ACO;</strong></p> <p style="text-align: justify;">2- Apixabana 5mg 2x ao dia se associou com menor risco de morte quando comparado a apixabana 2,5mg 2x/dia, varfarina ou nenhum ACO;</p> <p style="text-align: justify;">3- Varfarina, dabigatran e rivaroxabana apresentaram maior risco de sangramento que apixabana ou nenhum ACO;</p> <p style="text-align: justify;">#Importante:</p> <p style="text-align: justify;">Muita cautela na interpretação devido heterogeneidade da amostra. Varfarina, rivaroxabana e dabigatran parecem não ser a melhor opção devido maior risco de sangramento nos dialíticos com FA.</p> <p style="text-align: justify;">As últimas meta-análises são conflitantes, porém varfarina não parece reduzir AVC ou mortalidade, além disso se associa com aumento do risco de sangramento.</p> <p style="text-align: justify;">Pacientes dialíticos possuem elevado risco de AVC/TE e de sangramento. A decisão de iniciar ACO nessa população deve ser muito bem individualizada. Apesar das limitações e da falta de estudos randomizados-placebo controlado nesta população, caso se opte por iniciar ACO, apixabana 5mg 2x ao dia parece ser uma alternativa razoável.</p> <p style="text-align: justify;">Apixabana possui apenas 25% de excreção renal, e embora o estudo ARISTOTLE tenha excluído pacientes em diálise, o FDA aprovou a utilização da Apixabana nos pacientes em diálise (baseado em perfil de segurança de farmacocinética com 08 pacientes).</p> <p style="text-align: justify;">Seguimos aguardando melhores evidências.</p> <strong>Opinião do Editor (Eduardo Lapa)</strong> - nesse assunto de FA em pctes dialítico, temos 2 perguntas ainda sem resposta definitiva: 1- anticoagulação reduz desfechos isquêmicos nestes pacientes? 2- se reduzir, qual o melhor agente a ser empregado? O tema até agora foi estudado por estudos com limitações, ou porque foram <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/podemos-usar-apixabana-em-pacientes-dialiticos-veja-o-que-mostra-um-novo-estudo/">observacionais</a> ou porque tiveram poder não ideal (ex: <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02942407">Renal AF</a>)

<p style="text-align: justify;">O finerenone é um antagonista do receptor de mineralocorticoide, assim como a espironolactona, que se mostrou benéfico em pacientes com doença renal crônica (DRC) e diabetes melito (DM), reduzindo eventos cardiovasculares nesta população. Estudos pré-clínicos mostraram que este fármaco diminuiu remodelamento ventricular, dilatação e fibrose do átrio esquerdo. Evidências prévias destacam que <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/tag/fibrilacao-atrial/">fibrilação atrial</a> (FA) e flutter atrial (FLU) são comuns em renais crônicos e têm valor prognóstico neste grupo, aumentando em 2 a 5 vezes a chance de se desenvolver insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte.</p> <p style="text-align: justify;">Considerando este racional, recentemente Filippatos e cols. publicaram uma análise secundária do estudo FIDELIO-DKD, pré-especificada, com o objetivo de avaliar o papel desta medicação na incidência de FA / FLU de início recente em pacientes com DRC e DM. Os pacientes foram randomizados a receber finerenone vs placebo, sendo os principais critérios de inclusão: relação albumina creatinina urinária ≥ 30 e ≤ 5.000 mg/g, uma taxa de filtração glomerular ≥ 25 e &lt; 75 mL/min/1,73m² e que estavam recebendo doses otimizadas de bloqueadores do sistema renina-angiotensina. Foram excluídos os pacientes com doença renal não diabética, insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, em diálise recente, transplantados renais ou com hipertensão arterial descontrolada.</p> <p style="text-align: justify;">FA / FLU ocorreu em 82 pacientes (3,2%) do grupo finerenone e em 117 pacientes (4,5%) do grupo placebo (HR: 0,71; 95% IC: 0,53 a 0,94; P = 0,016). Desta forma, os autores concluíram que em pacientes com DRC e DM, este fármaco reduziu o risco de FA / FLU de início recente.</p> <p style="text-align: justify;">Entretanto, algumas limitações do estudo devem ser consideradas. Apesar de pré-especificada, esta foi uma análise secundária de um estudo principal (FIDELIO-DKD), desta forma, o <em>power</em> do trabalho não foi calibrado para este desfecho. Os pacientes não foram monitorados de forma contínua, portanto, detecção de FA /FLU assintomático não foi avaliada nos grupos. Considerando estas limitações, esses achados promissores devem ser considerados geradores de hipóteses para trabalhos futuros.</p> <p style="text-align: justify;">Bibliografia:</p> <ol> <li style="text-align: justify;">Gerald V. Naccarelli, MD e cols. Do Mineralcorticoid Receptor Antagonists Suppress Atrial Fibrillation/Flutter? <a href="https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080">https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080</a>.</li> <li style="text-align: justify;">Gerasimos Filippatos, MD e cols. Finerenone Reduces Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. https://<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721049664?via%3Dihub">doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.079.</a></li> </ol>

<p style="text-align: justify;">O cardiodesfibrilador implantável (CDI) é classe I de recomendação em pacientes com síndrome do <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/10-dicas-que-voce-precisa-saber-sobre-intervalo-qt/">QT longo</a> congênito (LQTS) que foram recuperados de parada cardiorrespiratória (PCR) e classe IIa naqueles que apresentaram taquicardia ventricular ou síncope apesar do uso adequado de betabloqueador (BB).</p> <p style="text-align: justify;">Apesar destas recomendações, a efetividade do CDI na redução da mortalidade nesta população não tem sido bem estudada. Baseado nesta premissa, um recente artigo publicado,<a href="https://www.jacc.org/doi/pdf/10.1016/j.jacc.2021.09.017"> <em>JACC VOL. 78, NO. 21, NOV 23, 2021:2076 – 2088</em></a>, investigou o benefício do CDI na sobrevida dos pacientes com essa canalopatia.</p> <p style="text-align: justify;">3.035 pacientes (597 com CDI) de um registro de Rochester que apresentavam QTc ≥ 470 ms ou mutação para LQTS foram incluídos. Os pesquisadores avaliaram a mortalidade por todas as causas, mortalidade por todas as causas abaixo dos 50 anos de idade e morte súbita cardíaca (MSC) em função da terapia de CDI tempo-dependente. Os subgrupos avaliados foram: recuperados de PCR, síncope em uso de BB, e QTc ≥ 500 ms e síncope sem uso de BB.</p> <p style="text-align: justify;">Após um follow-up de 118.837 pessoas/ano, 389 pacientes morreram (137 antes dos 50 anos e 116 apresentaram MSC). Na população do estudo, os pacientes com CDI tiveram um menor risco de morte (HR: 0,54; 95% IC: 0,34 – 0,86), um menor risco de morte antes dos 50 anos (HR: 0,29; 95% IC: 0,14 – 0,61), e menor risco de MSC (HR: 0,22; 95% IC: 0,09 – 0,55) em relação aos pacientes sem CDI. Os portadores de CDI também tiveram menor risco de morrer nos 3 subgrupos avaliados: recuperados de PCR, síncope em uso de BB, e QTc ≥ 500 ms e síncope sem uso de BB, (HR: 0,14; 95% IC: 0,06 – 0,34; HR: 0,27; 95% IC: 0,10 – 0,72; e HR: 0,42; 95% IC: 0,19 – 0,96), respectivamente.</p> <p style="text-align: justify;">Os autores concluíram que os pacientes com LQTS portadores de CDI apresentaram menor risco de morte por todas as causas, morte por todas as causas abaixo dos 50 anos e MSC, assim como menor risco de morte por todas as causas nos 3 subgrupos estudados. Esse artigo proporciona evidências que suportam o implante de CDI nesta população de alto risco.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Conclusão Cardiopapers:</strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>O implante do CDI nessas situações já é consagrado na literatura médica. Esse estudo de vida real, baseado na análise de um banco de dados, corrobora a força destas recomendações.</strong></p> Lembrando alguns conceitos sobre intervalo QT através de mapas mentais: <img class="aligncenter size-full wp-image-33030" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/12/ECG-intervalo-QT.png" alt="" width="1920" height="1134" /> <img class="aligncenter size-full wp-image-33028" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/12/QT-formulas.png" alt="" width="1920" height="1035" /> Segue também vídeo nosso resumindo o que você precisa saber sobre intervalo QT: <p style="text-align: center;"><iframe title="YouTube video player" src="https://www.youtube.com/embed/lx1Th5j4Z5s" width="560" height="315" frameborder="0" allowfullscreen="allowfullscreen"></iframe></p>

<p style="text-align: justify">Será que vale à pena rastreamento em massa de FA (fibrilação atrial) pelo <em>smartwatch</em>? Vamos começar este post reforçando alguns conceitos importantes:</p> <p style="text-align: justify"><strong>Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um indivíduo avaliado E com resultado positivo no teste para uma determinada doença,</strong> ser realmente doente.  É muito importante ressaltar que a prevalência da doença na população estudada altera o VPP, em outras palavras, <strong>quanto maior a prevalência de uma doença na população, maior é o VPP</strong>, ou seja, a probabilidade de se encontrar verdadeiros doentes. Lembrar que <strong>a sensibilidade e especificidade do teste não dependem da prevalência</strong> populacional da doença. (Quer aprender mais detalhes sobre tudo isso e muito mais? Não perca nosso Curso Cardiopapers de Medicina Baseada em Evidência: <a href="https://lp2.cardiopapers.com.br/mbe-matriculas-perpetuo-vitrine/">https://lp2.cardiopapers.com.br/mbe-matriculas-perpetuo-vitrine/</a>)</p> <p style="text-align: justify">Vou exemplificar o conceito acima de forma prática: quando um <em>smartwatch</em> detecta FA no seu dono, o VPP se refere ao fato de que aquela detecção realmente indique um indivíduo portador de FA. Ficou claro?</p> <p style="text-align: justify">Posto estes conceitos, um recente artigo do Dr. Gregory M. Marcus da Universidade da Califórnia, <em><a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062292">Circulation. 2022;146:1733–1734. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062292</a>,</em> sobre detecção de FA pelo smartwatch discute esta questão. Ele começa traçando as seguintes considerações gerais:</p> <p style="text-align: justify">O rastreamento populacional de FA mostra-se atrativo, pois, frequentemente é uma doença assintomática, que pode causar eventos tromboembólicos graves com alta morbimortalidade, e uma vez identificada esta arritmia, há tratamento efetivo disponível. <strong>Esse racional é absolutamente factível, mas será que ele é verdadeiro? No momento, as evidências científicas são insuficientes para determinar que um <em>screening</em> populacional possa reduzir eventos a um custo razoável e com uma magnitude que supere os danos de resultados falso-positivos.</strong> Outro ponto é que com o uso dos <em>smartwatch</em> para detecção de FA, grande parte dos custos médicos para o diagnóstico é transferido do setor de saúde para o indivíduo.</p> <p style="text-align: justify">Ele continua destacando: a indústria dos <em>smartwatch</em> modificou a ordem natural dos acontecimentos, que era: a ciência produz um conhecimento, divulga em diretrizes para a comunidade médica, que leva à população por meio dos seus médicos. Com esta nova tecnologia, o paciente compra o relógio, detecta uma possível FA e leva esse fato ao seu médico.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Mas qual o problema disso tudo? Dr. Gregory M. Marcus enfatiza:</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>Se considerarmos um teste acurado, com 95% de sensibilidade e especificidade, e aplicarmos a uma população com 1% de prevalência de uma determinada doença (prevalência aproximada de FA na população que utiliza smartwatch), o VPP será de 16%. Em outras palavras, apesar da boa acurácia do teste, que estaria acima de muitos testes médicos disponíveis no mercado, 84% dos testes positivos seriam falsos (falsos-positivos) nesta população.</strong></p> <p style="text-align: justify">O autor ainda ressalta que, <strong>embora muitos <em>smartwatches</em> sejam atualmente equipados para gravar um ECG, a acurácia na detecção de FA usando um alerta inicial de irregularidade do intervalo RR, que posteriormente triga a execução do ECG, não foi rigorosamente estudado</strong>.</p> <p style="text-align: justify">Ele finaliza dizendo que a detecção de FA pelo <em>smartwatch</em> é uma grande promessa, mas muito trabalho será necessário para integrar essas informações recebidas pelo público e transformá-las em ganho para o indivíduo e para o bem-estar público.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Comentário Cardiopapers:</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>A anticoagulação, medida mais importante no tratamento da FA, está bem estabelecida nos pacientes com FA clínica, que é aquela detectada em um ECG de repouso de 12 derivações, ou em uma tira de ECG de pelo menos 30 seg. de duração. A anticoagulação de FA subclínica, muitas vezes detectada pelos smartwatch, está sob investigação. Para mais informações sobre esse tema, leia esse outro post que escrevi: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/devemos-anticoagular-pacientes-com-fa-subclinica/">click aqui</a></strong></p> <p style="text-align: justify">Para aprender mais sobre arritmias cardíacas, inscreva-se no meu curso 100% online: <a href="https://cursoscardiopapers.com.br/matriculas/curso-de-arritmia/?src=93bd2bfdb9b84eb3af92d6500f8a79d2">clique aqui</a>.</p>

<p style="text-align: justify">Un <a href="https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/40/4180/6347324">estudio observacional reciente</a> demostró que los trabajadores nocturnos tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular (FA). Se siguió una cohorte de 283.657 personas sin FA y 276.009 sin enfermedad de las arterias coronarias (CAD), accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca (IC) de una base de datos del Reino Unido durante un tiempo medio de 10,4 años. Los investigadores encontraron que los trabajadores nocturnos tenían un aumento del 12% en la FA en comparación con los trabajadores diurnos. Este riesgo se eleva al 18% cuando los turnos nocturnos duraron al menos 10 años y al 22% si el profesional realizó de 3 a 8 turnos nocturnos por mes durante la vida. Esta asociación no fue modificada por la variabilidad genética. Se sabe que la falta de sueño puede alterar el ciclo circadiano y producir trastornos cardiometabólicos.</p> <p style="text-align: justify">Las personas que actualmente trabajan con frecuencia o permanentemente por la noche tenían un índice de riesgo (HR) 1,12, IC del 95%: 0,98-1,28; los que trabajaron durante al menos 10 años por la noche un HR 1,18, IC 95%: 0,99-1,40; y los que hicieron entre 3 y 8 turnos nocturnos / mes durante su vida tuvieron un HR 1,22, IC del 95%: 1,02-1,45.</p> <p style="text-align: justify">Los investigadores también encontraron una asociación entre el trabajo nocturno y la CAD, pero no el accidente cerebrovascular o la insuficiencia cardíaca. Las personas que actualmente trabajan con frecuencia o permanentemente por la noche, las que trabajaron durante al menos 10 años por la noche y las que tenían un promedio de 3 a 8 turnos nocturnos / mes durante su vida tenían un mayor riesgo de incidencia de EAC, HR 1 .22, IC del 95%: 1,11-1,35; HR 1,37, IC del 95%: 1,20-1,58; HR 1,35, IC del 95%: 1,18-1,55; respectivamente.</p> <p style="text-align: justify">Este es otro estudio observacional que muestra asociación en lugar de causalidad. Como tal, debería ser solo un generador de hipótesis.</p> <p style="text-align: justify">Este es otro estudio observacional que muestra asociación en lugar de causalidad. Como tal, debería ser solo un generador de hipótesis.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-18974 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/alexander.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">El Finerenone es un antagonista del receptor de mineralocorticoides, así como la espironolactona, que se mostró benéfico en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y diabetes mellitus (DM), reduciendo eventos cardiovasculares. Estudios preclínicos mostraron que este fármaco disminuyó el remodelamiento ventricular, dilatación y fibrosis de la aurícula izquierda. Evidencias previas resaltan que la FA y el flutter son frecuentes en pacientes con insuficiencia renal crónica y tiene un valor pronóstico en este grupo, aumentando en 2 a 5 veces la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y muerte.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Considerando esto, recientemente Filippatos e Cols. publicaron un análisis secundario del estudio FIDELIO-DKD, pre especificado, con el objetivo de evaluar el papel de esta medicación en la incidencia de FA/flutter de inicio reciente en pacientes con IRC y DM. Los pacientes fueron randomizados a recibir Finerenone vs placebo, siendo los principales criterios de inclusión: relación albumina cretinina urinaria ≥ 30 y ≤ 5000 mg/g, una tasa de filtración glomerular ≥ 25 e &lt; 75 ml/min/1,73m² y que estaban recibiendo dosis optimizadas de bloqueadores del sistema renina angiotensina. Fueron excluidos los pacientes con insuficiencia renal no diabética, insuficiencia cardiaca de fracción de eyección reducida, en diálisis reciente, trasplantados renales o con hipertensión arterial descontrolada.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">FA/Flutter ocurrió en 82 pacientes (3,2%) del grupo Finerenone y en 117 pacientes (4,5%0 del grupo placebo (HR: 0,71; 95% IC: 0,53 a 0,94; P = 0,016). De esta manera, los autores concluyeron que en pacientes con IRC y DM, este fármaco redujo el riesgo de FA/flutter de inicio reciente.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Mientras tanto, algunas limitaciones deben ser consideradas. A pesar de pre especificada, éste fue un análisis secundario de un estudio principal (FIDELIO-DKD), por lo que, el poder del trabajo no fue calibrado para este objetivo. Los pacientes no fueron monitorizados de forma continua, por lo tanto, detección de FA/flutter asintomático no fue evaluado en los grupos. Considerando estas limitaciones, esos hallazgos promisorios deben ser tomados en cuenta como generadores de hipótesis para fututos trabajos.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>Bibliografía:</strong></p> <ol style="text-align: justify"> <li>Gerald V. Naccarelli, MD e cols. Do Mineralcorticoid Receptor Antagonists Suppress Atrial Fibrillation/Flutter? <a href="https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080">https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.080</a>.</li> <li>Gerasimos Filippatos, MD e cols. Finerenone Reduces Onset of Atrial Fibrillation in Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. https://<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109721049664?via%3Dihub">doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.079.</a></li> </ol> <p style="text-align: justify"><img class="wp-image-29458 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/roberto_carlos-300x182.jpg" alt="" width="270" height="164" /></p>

<p style="text-align: justify">La prolongación del <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/10-dicas-que-voce-precisa-saber-sobre-intervalo-qt/">intervalo QTc corregido (QTc)</a> puede ocurrir debido al uso de medicamentos, a canalopatías como el síndrome de QT largo congénito (SQTL) o enfermedades sistémicas como el COVID-19. El QTc es un marcador de riesgo cardiovascular que puede predecir la probabilidad de muerte súbita cardiaca debido a arritmias ventriculares.  Sin embargo, en la actualidad, este parámetro se mide exclusivamente dentro de hospitales y clínicas, donde se cuenta con aparatos de electrocardiograma (ECG) convencionales.</p> <p style="text-align: justify">El hecho es que esta realidad está cambiando con la aparición de dispositivos de uso personal como Apple Watch, AliveCor Kardia, entre otros.  Estos dispositivos cuentan con sistemas de ECG capaces de detectar, principalmente fibrilación auricular (FA). <a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050231">Sin embargo un trabajo recientemente publicado en Circulation</a> ha demostrado que estas herramientas pueden monitorizar la prolongación del intervalo QTc con bastante precisión.  Utilizando 1,6 millones de ECGs de 12 derivaciones, se validó una red neuronal profunda (DNN) para predecir el intervalo QTc. Los resultados se compararon con el gold standard, que fue la medición realizada por cardiólogos experimentados en este análisis.  Posteriormente, fue probada de manera prospectiva la capacidad de la DNN para detectar la prolongación del intervalo QTc ≥ 500 ms en 686 pacientes con cardiopatía de origen genética (50% tenían SQTL).  Los valores de QTc se obtuvieron de ECGs de 12 derivaciones y de trazados provenientes de un dispositivo similar al AliveCor Kardia Mobile 6L.</p> <p style="text-align: justify">Hubo una fuerte correlación entre los valores medidos por la inteligencia artificial (IA) y los cardiólogos experimentados en el análisis del intervalo QTc. Cuando fueron aplicados a los trazados adquiridos por un dispositivo portátil, la capacidad de la DNN en detectar el intervalo QTc ≥ 500 ms demostró una área sobre la curva, sensibilidad y especificidad de 0,97, 80% y 94,4%, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Los investigadores concluyeron que el uso de un smartphone con esta tecnología fue capaz de predecir con exactitud el intervalo QTc de un ECG estándar de 12 derivaciones.  Una estimación del intervalo QTc por medio de dispositivos puede ser costo-efectivo para la detección del síndrome de QT largo congénito y adquirido en una variedad de escenarios clínicos en los que un dispositivo de ECG convencional no es accesible.</strong></p> <p style="text-align: justify">Los autores afirman que los médicos o los pacientes pueden utilizar los sistemas de ECG portátiles en el hogar, en establecimiento de salud o prácticamente en cualquier lugar. <strong> Este dispositivo representa el tipo de tecnología disruptiva capaz de transformar la manera en que el intervalo QTc es obtenido y utilizado clínicamente. </strong> Se señala un posible cambio de paradigma en relación a cómo y dónde el intervalo QTc puede ser evaluado.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Conclusión de Cardiopapers: la monitorización de variables biológicas por dispositivos portátiles ya es una realidad.  La aprobación de esta tecnología de IA por los órganos reguladores puede representar una nueva era para la prevención de la muerte súbita cardiaca.  Esta herramienta se podrá utilizar para monitorizar atletas, usuarios de medicamentos ya conocidos que</strong><strong> prolongan el QTc, pacientes con canalopatías, pacientes con COVID-19, etc.</strong></p> <p style="text-align: justify"> Referencias:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.medscape.com/viewarticle/945484">Using AI, Mobile ECG Aims to Expand QTc Screening Horizons. www.medscape.com/viewarticle/945484</a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050231">John R. Giudicessi et al. Artificial Intelligence-Enabled Assessment of the Heart Rate Corrected QT Interval Using a Mobile Electrocardiogram Device. </a></li> </ol> <img class="size-medium wp-image-29460 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/christian_vicente-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt">En la práctica clínica, frente a un paciente con taquicardia ventricular sustentada (TVS), es común tener duda en indicar un cardiodesfibrilador implantable (CDI), una ablación por catéter, o las dos cosas al mismo tiempo. ¿Cuándo se opta por CDI y ablación al mismo tiempo, cual de ellos se indica primero? El siguiente post va a ayudarte a organizar ese flujograma.</span></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt"> Cuando el paciente presenta una TVS idiopática, o sea, una TVS en un corazón estructuralmente normal (por ejemplo, una TV fascicular o de la vía de salida del ventrículo derecho), la ablación por catéter es la mejor opción por las altas tasas de cura, sin los potenciales efectos colaterales de los antiarrítmicos. Por otro lado, si aguarda el procedimiento invasivo o el mismo no fue efectivo, las drogas antiarrítmicas pueden ser utilizadas.</span></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt">Cuando un paciente portador de cardiopatía estructural presenta una TVS, el enfoque es un poco diferente. El primer paso es evaluar si hay o no indicación de CDI para prevención primaria o secundaria. Vea los post previos sobre el tema (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-indicar-cdi-na-prevencao-primaria-uma-abordagem-pratica">https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-indicar-cdi-na-prevencao-primaria-uma-abordagem-pratica</a> y <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cdi-para-prevencao-secundaria-quando-indicar/">https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cdi-para-prevencao-secundaria-quando-indicar/</a>). Si existe indicación de CDI, éste debe ser implantado y la ablación por catéter puede intentarse antes del implante o después, en este último caso sobretodo si existen terapias apropiadas con el dispositivo electrónico.</span></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt">Consejo importante:</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt">Una ablación por catéter exitosa NO modifica la indicación de CDI en los pacientes con cardiopatía estructural.</span></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt">Si no hay indicación de CDI, el paciente debe ser evaluado para iniciar tratamiento farmacológico y/o ablación por catéter. La mejor droga antiarrítmica dependerá de cada cardiopatía.</span></p> &nbsp; <span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif;font-size: 12pt">Vea el flujograma que resume todos los puntos principales del post:</span> &nbsp; <img class="wp-image-15087 jetpack-lazy-image jetpack-lazy-image--handled aligncenter" src="https://i1.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2018/11/Slide4.jpg?resize=810%2C456&amp;ssl=1" alt="" width="659" height="371" data-attachment-id="15087" data-permalink="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/meu-paciente-apresentou-uma-taquicardia-ventricular-sustentada-e-agora-indico-cdi-ou-ablacao-por-cateter/slide4/" data-orig-file="https://i1.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2018/11/Slide4.jpg?fit=1280%2C720&amp;ssl=1" data-orig-size="1280,720" data-comments-opened="1" data-image-meta="{&quot;aperture&quot;:&quot;0&quot;,&quot;credit&quot;:&quot;&quot;,&quot;camera&quot;:&quot;&quot;,&quot;caption&quot;:&quot;&quot;,&quot;created_timestamp&quot;:&quot;0&quot;,&quot;copyright&quot;:&quot;&quot;,&quot;focal_length&quot;:&quot;0&quot;,&quot;iso&quot;:&quot;0&quot;,&quot;shutter_speed&quot;:&quot;0&quot;,&quot;title&quot;:&quot;&quot;,&quot;orientation&quot;:&quot;0&quot;}" data-image-title="Slide4" data-image-description="" data-medium-file="https://i1.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2018/11/Slide4.jpg?fit=300%2C169&amp;ssl=1" data-large-file="https://i1.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2018/11/Slide4.jpg?fit=810%2C456&amp;ssl=1" data-recalc-dims="1" data-lazy-loaded="1" /> &nbsp; <span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Bibliografía:   </span> <ol> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif"><em><u><a href="https://abecdeca.org.br/medico/wp-content/uploads/2018/02/edited_Diretrizes-.pdf">Relampa 2015;28(2 Supl):S1-S25.</a></u></em></span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif"><em><u><a href="http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2007/diretriz-DCEI.pdf">Arq Bras Cardiol 2007; 89(6): e210-e237.</a></u></em></span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif"><em><u><a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIR.0000000000000549"> 2018;138:e272–e391.</a></u></em></span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif"><em><u><a href="https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363">European Heart Journal (2015) 36, 2793–2867.</a></u></em></span></li> </ol> &nbsp; <img class=" wp-image-29458 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/roberto_carlos-300x182.jpg" alt="" width="474" height="288" />

<p style="text-align: justify;">O risco de se desenvolver fibrilação atrial (FA) depende de vários fatores, alguns pessoais: ex. idade, raça e altura; outros relacionados à saúde: ex. peso, pressão arterial, tônus parassimpático/simpático, diabetes, infarto prévio e insuficiência cardíaca; outros relacionados ao estilo de vida: ex. consumo de álcool, tabagismo e atividade física; características cardíacas estruturais: ex. diâmetros e pressão do átrio esquerdo; além de outros fatores como síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono, alterações tireoidianas etc.</p> <p style="text-align: justify;">A relação entre exercício físico e incidência de FA não é simples. Baixos níveis de aptidão cardiorrespiratória (&lt; 6 METs) estão associados a maior risco de FA. Indivíduos com maior aptidão cardiorrespiratória (7,9 ± 1,0 e 9,3 ± 1,2 METs) têm uma diminuição no risco de FA dose-dependente. Da mesma forma, pacientes bem condicionados com FA têm um menor risco de recorrência da arritmia durante o seguimento em relação aos seus controles. A carga de FA e a gravidade dos sintomas também diminuem significativamente em pacientes que aumentam sua aptidão física durante programas de treinamento. Embora pacientes bem condicionados tenham um menor risco de FA, <strong>há evidências substanciais de que o risco de FA é maior em atletas do que em seus controles</strong>. Treinamentos de alta intensidade são associados ao aumento do risco de FA em adultos. <strong>Três metanálise demonstraram um risco de FA 2 a 10 vezes maior em atletas de endurance que em seus controles</strong>. Além disso, exercícios vigorosos de endurance a longo prazo (≥ 2.000h de treino ou ≥ 20 anos de treinamento) foram fortemente associados ao aumento do risco de FA solitária. Esses dados sugerem que sedentarismo ou volumes muito intensos de exercício são associados ao aumento do risco de FA. Em contrapartida, volume moderado de exercício parece reduzir o risco desta arritmia.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Dados de 19 estudos demonstraram que a relação entre exercício e FA é uma curva em J. Indivíduos que fazem 5 a 20 MET-hora/sem de atividade física têm uma redução significativa no risco de FA. Pacientes sedentários ou altamente ativos, 20 a 55 MET-hora/sem têm um risco similar de FA. Acima de 55 MET-hora/sem há aumento no risco de FA.</strong></p> <p style="text-align: justify;">O mecanismo responsável pelo aumento de FA entre atletas ainda não é totalmente conhecido, mas várias teorias são propostas. Entre elas, acredita-se que exercício físico vigoroso possa levar à inflamação/fibrose, aumento do tônus vagal, dilatação das câmaras cardíacas, aumento das forças de cisalhamento <em>“shear forces”</em> etc. Todas essas alterações levariam a redução do período refratário das células atriais, o que propiciaria a FA.</p> <p style="text-align: justify;">Referência:</p> <p style="text-align: justify;">Barry A. Franklin, PhD. <strong>Exercise-Related Acute Cardiovascular Events and Potential Deleterious Adaptations Following Long-Term Exercise Training: Placing the Risks Into Perspective–An Update. A Scientific Statement From the American Heart Association.</strong> <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Exercise-Related+Acute+Cardiovascular+Events+and+Potential+Deleterious+Adaptations+Following+Long-Term+Exercise+Training%3A+Placing+the+Risks+Into+Perspective%E2%80%93An+Update+A+Scientific+Statement+From+the+American+Heart+Association">Circulation.</a> 2020 Feb 26:CIR0000000000000749. doi: 10.1161/CIR.0000000000000749. [Epub ahead of print]</p>

<p style="text-align: justify;">O estudo CABANA publicado em 2019 acompanhou 2.204 pacientes com fibrilação atrial (FA) de início recente, ou FA paroxística, ou persistente, que foram randomizados para ablação por cateter vs antiarrítmicos com o objetivo de mantê-los em ritmo sinusal. O desfecho primário combinado do trabalho foi: mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral com sequelas, sangramento grave ou parada cardíaca. A <strong>ablação por cateter não reduziu este desfecho primário e nem mortalidade por todas as causas</strong>. Para mais detalhes veja este post escrito por mim sobre o <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ablacao-diminui-mortalidade-ou-avc-no-paciente-com-fibrilacao-atrial">CABANA</a>. Entretanto, a ablação por cateter se mostrou superior aos antiarrítmicos quando se avaliou o tempo de recorrência de FA. Mas e num seguimento mais prolongado desta população?</p> <p style="text-align: justify;">Recentemente, foi publicado o follow-up de 5 anos do estudo CABANA, <a href="https://www.onlinejacc.org/content/75/25/3105"><em>Journal of the American College of Cardiology, 75 (2020) 3105-3118</em></a>, que confirmou que a ablação por cateter reduziu a recorrência de qualquer tipo de FA em 48%. Nos pacientes sintomáticos a redução foi de 51%. A densidade de FA (burden) também foi significativamente reduzida no grupo ablação independente do tipo de FA.</p> <p style="text-align: justify;">Conclusão do Cardiopapers: assim como no estudo original, o follow-up de 5 anos confirmou algo que já suspeitávamos devido às evidências prévias. A</p> <ul> <li style="text-align: justify;">Ablação por cateter é mais efetiva que os antiarrítmicos para se reduzir recorrência de FA ou a sua densidade (burden).</li> <li style="text-align: justify;">Porém, note que este é um desfecho substituto, pois mesmo com menos FA, não houve redução dos desfechos clínicos principais, nem de mortalidade por todas as causas.</li> <li style="text-align: justify;"><strong>Desta forma, a ablação por cateter é uma opção melhor para se reduzir sintomas do que os fármacos antiarrítmicos, mas sem impacto em desfechos clínicos relevantes.</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify;">Referência:</p> <ol> <li style="text-align: justify;"><a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2728676"><em>JAMA</em>. 2019;321(13):1261-1274. doi:10.1001/jama.2019.0693</a></li> </ol>

<p style="text-align: justify"><strong>¿Ya escuchaste hablar sobre marcapasos con estimulación en el Haz de His?</strong></p> <p style="text-align: justify">La búsqueda de una estimulación fisiológica tuvo varias etapas a lo largo del tiempo, inicialmente por medio de dispositivos que permitan la manutención del sincronismo aurículo ventricular, por la activación de la aurícula y el ventrículo de forma secuencial en el intervalo adecuado para el llenado ventricular, tal como se observa en el marcapaso bicameral en modo DDD. La incorporación de un biosensor para el ajuste automático de la frecuencia cardíaca ya en la década de los 80, representado por la letra R en el código NGB (ejm: modo VVIR y DDDR) permitió el aumento de la FC con el esfuerzo físico del paciente, en casos de incompetencia cronotrópica.</p> <p style="text-align: justify">En la era de la resincronización cardíaca, las consecuencias deletéreas de la activación en el bloqueo de rama izquierdo y de la estimulación convencional del VD (apical), con QRS ancho, se evidenciaron después de varios estudios, por causar una disincronía e inducir disfunción ventricular, o empeorar una disfunción ya preexistente. Recordemos que cuando el marcapasos es implantado en el VD, genera un patrón de bloqueo de rama izquierda (figuras a seguir).</p> <img class="wp-image-30757 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/mp1-300x114.png" alt="" width="379" height="144" /> <img class="wp-image-30759 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/mp2-300x251.png" alt="" width="392" height="328" /> <p style="text-align: justify">Por lo tanto, el marcapaso bicameral convencional, en modo DDD, mantiene el sincronismo AV, sin embargo, la estimulación ventricular generalmente es realizada por medio de un electrodo implantado en la región apical o septal del VD, lo que genera disincronía eléctrica y mecánica.</p> <p style="text-align: justify">Estrategias de programación se han desarrollado para intentar minimizar la estimulación deletérea del VD, como algoritmos que aumentan el intervalo AV (IAV), permitiendo que el marcapasos opere estimulando la aurícula, con estimulación ventricular de backup (AAI⇔DDD). Sin embargo, el IAV muy prolongado también puede dar origen a disincronía AV y en casos con BAV de 2do o 3er grado permanente, la estimulación ventricular será necesaria. Además, no se evidenció reducción de eventos con esta estrategia.</p> <p style="text-align: justify">En pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y tratamiento medicamentoso optimizado, FEVI ≤ 35% y EKG con QRS ancho, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) proporciona de forma bien establecida, mejora clínica y reducción de mortalidad. La estimulación biventricular es normalmente obtenida con un electrodo endocárdico en el VD y un epicárdico situado en el VI directamente o en una vena coronaria por medio del seno coronario. Esta terapia también tiene limitaciones, como ausencia de buena respuesta en cerca de 30% de los pacientes, que son considerados NO respondedores, bien como la dificultad o imposibilidad de cateterizar el seno coronario y posicionar el electrodo del VI por la anatomía desfavorable, estimulación frénica y beneficios clínicos dudosos en pacientes con QRS no lo suficientemente anchos o con bloqueo de la rama derecha del haz de his.</p> <p style="text-align: justify">Ejemplo de EKG con QRS más estrecho que lo esperado para un ritmo de marcapasos:</p> <img class="wp-image-30761 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/mp3-300x155.png" alt="" width="362" height="187" /> <p style="text-align: justify">La estimulación hisiana fue propuesta como una forma más fisiológica de estimulación ventricular, que puede ser usada como alternativa a la estimulación convencional del VD o a la resincronización (marcapasos biventricular). Un electrodo con un diseño específico (electrodo de fijación activa con screw largo) penetra en el Haz de His, lo que permite la estimulación de sus fibras, y el estímulo es conducido a través del sistema nativo de His-Purkinje, proporcionando un QRS estrecho con eje eléctrico y morfología más próxima de lo normal. La siguiente figura nos recuerda donde está ubicado el Haz de His.</p> <img class=" wp-image-30763 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/mp4-300x176.png" alt="" width="361" height="212" /> <p style="text-align: justify">La captura del Haz de His puede ser selectiva o no selectiva. En la primera apenas las fibras del Haz de His son estimuladas y la activación ocurre directamente por medio del sistema His-Purkinje. Durante la captura selectiva, en el EKG se observa un retraso (intervalo isoeléctrico) entre la espícula y el complejo QRS. Con la captura no selectiva, tanto las fibras del Haz de His como el miocardio local son capturados. Entonces, se observará una pseudo onda delta en el EKG de superficie.</p> <p style="text-align: justify">Algunos ensayos clínicos están evaluando los beneficios de esta terapia, sea como alternativa a la estimulación convencional del VD, como alternativa o asociada a resincronización cardíaca.</p> <p style="text-align: justify">Resultado de estudios pequeños con estimulación del His han sido publicados. El His-SYNC, 1º estudio randomizado, contó con 41 pacientes, no demostró mejora significativa con la estimulación del His (His-P) cuando fue comparada con la estimulación biventricular, sin embargo, un error tipo II no puede ser excluido (por el pequeño tamaño muestral). Pacientes que recibieron His-P presentaron mayores umbrales de estimulación y tendencia a una mayor reducción en la duración del QRS.</p> <p style="text-align: justify">Recientemente, el His-Alternative Trial randomizó 50 pacientes con indicación de terapia de resincronización, para implante de His-P o marcapasos biventricular, como primera estrategia. La estimulación del His resultó en un acortamiento significativo del QRS, mejora en los parámetros ecocardiográficos, mejora de síntomas y capacidad física, de forma comparable a mejora observada en aquellos sometidos a implante de marcapasos biventricular (datos presentados en el virtual European Heart Rhythm Association 2021 congress). El umbral de estimulación ventricular fue significativamente mayor con His-P.</p> <p style="text-align: justify">Conclusiones</p> <p style="text-align: justify">El implante de marcapasos con estimulación del Haz de His es una técnica capaz de proporcionar una estimulación cardíaca más fisiológica y promover un mejor patrón de sincronía intraventricular cuando comparada con la estimulación crónica del VD. La estimulación Hisiana también puede ser una técnica alternativa a la terapia de resincronización cardíaca, o ser utilizada en casos seleccionados de pacientes con insuficiencia cardiaca no candidatos para TRC.</p> <p style="text-align: justify">Una desventaja es que se requiere de mayor energía para alcanzar una captura del Haz de His en comparación a los otros lugares de estimulación, lo que tiende a consumir más batería del generador. A más de ser un procedimiento técnicamente desafiador que exige una curva de aprendizaje del operador.</p> <p style="text-align: justify">Estudios con un tamaño muestral mayor definirán mejor el valor de esta terapia.</p> <img class="alignnone wp-image-29458 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/roberto_carlos-300x182.jpg" alt="" width="320" height="194" />

<p style="text-align: justify;">Recentemente, escrevemos um post sobre o risco de arritmias ventriculares e o tratamento da COVID-19 com o uso de hidroxicloroquina (HCQ) e azitromicina (AZT). Para mais informações dê uma lida <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cloroquina-hidroxicloroquina-pode-aumentar-o-risco-de-arritmias/">aqui</a>. Porém, no dia 29/03/2020  o American College of Cardiology (ACC) fez uma atualização sobre este <span style="font-family: georgia,palatino,serif;">tema, que resumimos neste novo post.</span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">O AAC recomenda, fortemente, que todos os pacientes que aceitarem sejam incluídos em protocolos de pesquisa que avaliem o tratamento com HCQ-AZT, visto o potencial benefício desta terapia e a falta de opções melhores até o momento.</span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;"><strong>Comentário Cardiopapers: quanto mais os estudos demonstrarem benefícios em relação a essa terapia (HCQ - AZT), mais liberais poderemos ser em relação a sua indicação, e vice-versa. Desta forma, essas recomendações podem ser modificadas num curto espaço de tempo, conforme as evidência comecem a ser publicadas com maior robustez.</strong></span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">Além de destacar o potencial benefício deste tratamento, o ACC enfatiza <span style="text-align: left; color: #333333; text-transform: none; text-indent: 0px; letter-spacing: normal; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant: normal; text-decoration: none; cursor: text; float: none; background-color: #ffffff;">o curto período de uso desses fármacos - 5 a 10 dias, o que aumentaria a segurança no seu uso. O significativo clearance viral que estes medicamentos produzem poderia, em tese, proteger a população saudável e susceptível, outro ponto importante desta opção terapêutica.</span></span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">Os pacientes elegíveis para HCQ - AZT devem ter seu risco estratificado pel</span><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">o Tisdale escore, conforme mostrado a seguir:</span></p> <img class="aligncenter wp-image-27208 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Score-Tisdale-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /> Após a estratificação, defina se o paciente receberá o tratamento internado ou domiciliar. Abaixo, seguem as recomendações do ACC de como utilizar a terapia HCQ-AZT com segurança: <img class="aligncenter wp-image-27210 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendações-intra-1024x449.jpg" alt="" width="810" height="355" /> <img class="aligncenter wp-image-27212 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-extra-1024x384.jpg" alt="" width="810" height="304" /> Quer ver um vídeo show sobre 10 dicas sobre a hidroxicloroquina? Segue nossa dica: https://youtu.be/YhyM-NgPrmk Bibliografia: <ol> <li><a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter">https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter</a></li> <li><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23716032">Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. <em>Circ Cardiovasc Qual Outcomes.</em> 2013;6:479-487.</a></li> </ol> &nbsp;

<p style="text-align: justify">Sabemos que la fibrilación auricular (FA), taquiarritmia sostenida más común, se asocia con eventos cardioembólicos como el accidente cerebrovascular (ACV). Algunos scores estiman el riesgo anual de accidente cerebrovascular en pacientes con FA, como por ejemplo <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/chads-vasc-um-melhor-escore-para-avaliar-risco-de-eventos-tromboembolicos/">CHA2DS2-VASc.</a> Uno de los pilares del tratamiento clínico de los pacientes con FA es precisamente la prevención de eventos cardioembólicos mediante el uso de anticoagulantes orales. La warfarina se ha usado durante mucho tiempo, sin embargo, los medicamentos de elección hoy en día son los <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/los-nuevos-antocoagulantes-noacs-todo-lo-que-necesitas-saber/?lang=es">nuevos anticoagulantes orales (NACO) o también llamados anticoagulantes orales directos (DOACs)</a> que están asociados con una reducción del 19% en apoplejía / embolia sistémica, 51% apoplejía hemorragia y 10% de mortalidad. Además, también en comparación con la warfarina, existe una mayor seguridad debido a la menor incidencia de sangrado intracraneal.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">El <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/existe-espaco-para-o-fechamento-do-apendice-atrial-esquerdo-nos-dias-atuais/">cierre percutáneo de la aurícula izquierda o del apéndice auricular izquierdo (AAI)</a> surgió como una alternativa para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FA que no pueden recibir anticoagulantes orales debido al alto riesgo de sangrado (<a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cual-es-la-funcion-principal-del-score-has-bled-en-la-fibrilacion-auricular/?lang=es">score HAS-BLED</a>) o debido a historia de sangrado amenazantes para la vida. La evidencia científica sobre esta tecnología se construyó al mismo tiempo que se desarrollaron los principales estudios con NACO. Por lo tanto, la comparación inicial a través de los estudios aleatorizados <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/existe-espaco-para-o-fechamento-do-apendice-atrial-esquerdo-nos-dias-atuais/">PREVAIL y PROTECT AF</a> fue con warfarina y mostró no inferioridad en términos de prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>Hasta ahora, no se habia realizado una comparación del cierre percutáneo de AAI con los NACO</strong>. Este punto es importante ya que el enfoque natural en un paciente con FA no valvular que sangra en vigencia de uso de warfarina <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/riesgo-de-sangrado-alto-contraindicar-la-anticoagulacion-cierto-equivocado/?lang=es">es reemplazar este medicamento con un NACO</a>, debido a la eficacia similar con warfarina y mejor perfil de seguridad (menos sangrado).</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>Pues bien, ese estudio acaba de ser publicado en JACC!</strong> Los investigadores del ensayo Prague 17 compararon el cierre percutáneo de AAI con NACO para prevenir eventos cardioembólicos en pacientes con FA no valvular y alto riesgo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad. Se incluyeron 402 pacientes con <strong>FA no valvular con indicación de anticoagulante oral asociada con las siguientes características:  </strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>Historia de sangrado que requirió intervención u hospitalización.</strong></li> <li><strong>Antecedentes de eventos cardioembólicos, incluso en uso de anticoagulante oral. </strong></li> <li><strong>CHA2DS2-VASc ≥ 3 y HASBLED ≥ 2</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Para contemplar los riesgos asociados con ambas estrategias (medicación vs implante de prótesis), el resultado primario fue uno compuesto de ACV, AIT, embolia sistémica, muerte cardiovascular, hemorragia, complicaciones del dispositivo o del procedimiento. Después de una mediana de 20 meses, el resultado compuesto primario ocurrió en el 11% del grupo de AAI frente al 13% del grupo NACO (p = 0,44 y p = 0,004 para no inferioridad). Tampoco hubo diferencias con relación a los componentes del resultado compuesto por separado.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">¿Pero cómo se hizo el procedimiento? La duración fue de 60 minutos, con un tiempo de radioscopia de 11 minutos, el acceso vascular fue la vena femoral seguida de una punción transeptal para accesar a la aurícula izquierda y su orejuela. El procedimiento fue guiado por ecocardiografía (transesofágica 51%, intracardiaca 41% y ambas en 8%). El uso de ECO intracardíaco permitió que la mayoría de los procedimientos (54%) se realizaran con analgesia leve y sedación, con anestesia general en solo el 30%. Se implantaron las prótesis Amulet y Watchman. La tasa de éxito de la implantate de prótesis para el cierre de AAI fue del 90% y se produjeron complicaciones importantes relacionadas con el procedimiento en el 4,5% de los pacientes. A pesar de que la tasa de complicaciones disminuyó en los estudios y registros (las tasas de complicaciones y taponamiento cardíaco fueron 8.7% y 4.3%, respectivamente, en el estudio PROTECT-AF y 1.2% y 0.3% en el Registro de EWOLUTION), aún quedan preguntas relacionadas con la técnica de implante y de los dispositivos.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Después del procedimiento, se recomendó AAS + Clopidogrel durante 3 meses. Si el ECO transesofágico no revelaba un trombo o un leak &gt; 5 mm, se suspendia el clopidogrel y se mantenía ASA indefinidamente.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify"><strong>En el grupo aleatorizado para NACO, apixaban fue el fármaco utilizado en el 95,5% de los pacientes.  </strong></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Los autores concluyeron que en una población con alto riesgo de ACV y un mayor riesgo de sangrado, el cierre percutáneo de AAI no fue inferior a los NACO en la prevención de complicaciones cardiovasculares y neurológicas importantes relacionadas con la FA y en la prevención de sangrados.</p> Referencias Bibliográficas <ul> <li><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109720351755?dgcid=rss_sd_all">Osmancik P et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(25):3122-3135.</a></li> <li><a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24315724/">Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955–62.</a></li> </ul> <img class="alignnone size-full wp-image-23412 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify"><strong>Apple emitió recientemente una alerta de seguridad sobre el uso del iPhone 12 por parte de pacientes con marcapasos o desfibriladores, recomendando que los teléfonos inteligentes iPhone 12 y los accesorios MagSafe deben estar a menos de 15 cm de los dispositivos cardíacos electrónicos implantables (CDI) para evitar riesgos. Si el iPhone está conectado a un cargador inalámbrico, esta distancia debe ser superior a 30 cm.</strong></p> <p style="text-align: justify">Esta recomendación fue motivada por un artículo publicado en Heart Rhythm (4 de enero de 2021). En un experimento realizado en un paciente con CDI de Medtronic, los autores observaron que una vez que se colocó el iPhone 12 sobre la zona del pecho izquierdo, se produjo la suspensión inmediata de las terapias antitaquicardia. La suspensión de terapias persistió mientras el iPhone se mantuvo cerca del dispositivo, volviendo a la normalidad después de alejar el teléfono inteligente.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Respuesta magnética de DCEI</strong></p> <p style="text-align: justify">Esto se debe a que el iPhone 12 y el cargador mencionado tienen componentes magnéticos (imanes), además de emitir radiación electromagnética. El cargador inalámbrico se mantiene cerca del iPhone para la transferencia de energía y ambos tienen un dispositivo circular con imanes y bobina, que produce un campo magnético. <strong>Entonces, básicamente, el iPhone 12 funcionará como un imán, si se coloca muy cerca del generador.</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>La aplicación del imán sobre el CDI solo desactiva la terapia para taquiarritmias, sin alterar la función del marcapasos del CDI. En el caso del marcapasos, generalmente la aplicación del imán sobre el almacén del generador provoca que el marcapasos vuelva al modo asíncrono, es decir, desactiva la sensibilidad y modifica la frecuencia de estimulación a la frecuencia magnética, que generalmente es superior a la frecuencia básica programada.</strong> Esta frecuencia magnética varía entre fabricantes y depende del estado de la batería del generador. Por ejemplo, la frecuencia magnética de los generadores de un fabricante (Biotronik) con la batería en buen estado es de 90 pulsos por minuto (ppm) y se reduce a 80 ppm cuando la batería está gastada, con indicación de reemplazo electivo del generador. (ERI). Sin embargo, dependiendo del fabricante o de cómo esté programado el generador, la respuesta al imán puede ser diferente y no habrá reversión al modo asíncrono (ejemplo: respuesta magnética programada en modo “síncrono”, o activar registro EGM). Los dispositivos con una batería al final de su vida útil (EOL) tampoco tienen una respuesta magnética.</p> <p style="text-align: justify">El modo asincrónico puede proporcionar competencia entre el ritmo intrínseco del paciente y el ritmo del marcapasos, ya que el marcapasos "ignorará" los latidos espontáneos (si hay un ritmo) favoreciendo la aparición o activación de arritmias. Sin embargo, la reversión al modo asíncrono generalmente no presenta riesgos significativos, utilizándose, por ejemplo, durante procedimientos quirúrgicos para evitar la inhibición de la estimulación durante el uso del bisturí eléctrico. En este caso, el marcapasos se programa en modo asíncrono (VOO o DOO), opcionalmente, aplicando y manteniendo el imán sobre el generador.</p> <p style="text-align: justify">Por tanto, la principal preocupación relacionada con los CDI y iPhone 12 es que puede inhibir las terapias para las arritmias malignas, que provocan la muerte súbita. El CDI utiliza impulsos de marcapasos (ATP) o descargas de alta energía para revertir las arritmias ventriculares.</p> <p style="text-align: justify">La aplicación del imán no interfiere con la función marcapasos del DAI, no activa el modo asíncrono, como es el caso del marcapasos convencional (unicameral o bicameral) o resincronizador.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Interferencia de teléfonos móviles y teléfonos inteligentes en CDI.</strong></p> <p style="text-align: justify">Los teléfonos móviles y los teléfonos inteligentes emiten campos electromagnéticos que pueden interferir con un CDI.</p> <p style="text-align: justify">Los tipos de respuesta del dispositivo pueden ser la inhibición de la estimulación de oversensing y la detección inapropiada de taquiarritmias en el CDI. Los CDIs más modernos tienen filtros de protección para señales de alta frecuencia generadas por dispositivos móviles.</p> <p style="text-align: justify">Un estudio reciente encontró un riesgo muy bajo de interferencia electromagnética entre el iPhone 6 y el CDI, mientras que la ocurrencia de interferencia de telemetría fue común (pero de poca repercusión). El iPhone 6 no provocó efecto de imán cuando se colocó directamente sobre el generador, al contrario de lo observado con el iPhone 12.</p> <p style="text-align: justify">Los eventos de importancia clínica con el uso normal de teléfonos inteligentes son muy raros. Por motivos de seguridad, se indica a los pacientes que utilicen el teléfono móvil junto a la oreja opuesta al cuerpo donde se implantó el marcapasos para aumentar la distancia entre el marcapasos y el teléfono y evitar colocar un teléfono conectado cerca del marcapasos. Por ejemplo, no lleve el teléfono en el bolsillo de la camisa directamente sobre el generador.</p> <p style="text-align: justify">Por tanto, el efecto imán no suele ser una preocupación con el uso de teléfonos móviles, como ocurre con los dispositivos que cargan la batería mediante transferencia de energía inalámbrica, como el iPhone 12. Sin embargo, todos los modelos emiten una radiación electromagnética que es inherente a la tecnología utilizada. Siendo GSM el más utilizado.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Conclusión</strong></p> <p style="text-align: justify">Los teléfonos móviles generalmente emiten radiación electromagnética que puede interferir con un CDI. En general, l<strong>a probabilidad de que el uso de teléfonos móviles y smartphones actuales cause interferencias con dispositivos implantables es baja.</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>Algunos dispositivos más modernos, como el iPhone 12, tienen componentes magnéticos que permiten la carga inalámbrica de la batería. Cuando se mantiene cerca del generador del CDI, en el caso del iPhone 12 puede provocar la suspensión de las terapias antitaquicardia y exponer al paciente a riesgos. Por tanto, la recomendación de mantener este smartphone a más de 15 cm del generador de impulsos. Si el iPhone está conectado a un cargador inalámbrico, esta distancia debe extenderse más de 30 cm.</strong></p> &nbsp; <strong>Referencia:</strong> <p style="text-align: justify">Greenberg JC, Altawil MR, Singh G. Life Saving Therapy Inhibition by Phones Containing Magnets, Heart Rhythm (2021).</p> <p style="text-align: justify">Lacour P, Parwani AS, Schuessler S, et al. Are Contemporary Smartwatches and Mobile Phones Safe for Patients With Cardiovascular Implantable Electronic Devices? <a href="https://www.jacc.org/journal/electrophysiology">J Am Coll Cardiol Clin Electrophysiol</a>. 2020, 6 (9) 1158–1166.</p> &nbsp; <img class="size-full wp-image-18974 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/alexander.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">Para responder a esta pregunta se diseñó un nuevo estudio presentado en el Congreso Europeo 2020 y publicado en NEJM (<a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2019422">29 de agosto de 2020 DOI: 10.1056 / NEJMoa2019422</a>).</p> <p style="text-align: justify">Los pacientes con fibrilación auricular (FA) reciente (diagnóstico ≤ 1 año en el momento de la inclusión en el estudio) fueron aleatorizados para recibir control precoz del ritmo vs cuidados habituales. La estrategia de control precoz incluyó el uso de antiarrítmicos o ablación poco después de la aleatorización con el objetivo de alcanzar el ritmo sinusal. La estrategia habitual consistió en el control de la frecuencia, instituyéndose el control del ritmo solo en pacientes con síntomas refractarios. Los pacientes del grupo de control del ritmo enviaban un electrocardiograma dos veces por semana o cuando presentaban síntomas.</p> <p style="text-align: justify">Los criterios de inclusión fueron pacientes con FA reciente y edad &gt; 75 años, que habían tenido un accidente cerebrovascular (ACV) - ataque isquémico transitorio (AIT)  previo o cumplían dos de los siguientes criterios: edad &gt;65 años, mujer, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria grave, enfermedad renal crónica (cl entre 15 a 59 ml/min/1,73 m²) e hipertrofia ventricular izquierda (septo &gt; 15 mm).</p> <p style="text-align: justify">El primer resultado primario combinado fue compuesto por muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular u hospitalización con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo. El segundo resultado primario fue el número de noches en el hospital por año. El resultado primario combinado de seguridad fue compuesto por muerte, accidente cerebrovascular o eventos adversos graves relacionados con la terapia de control del ritmo. Los resultados secundarios incluyeron síntomas y función ventricular izquierda.</p> <p style="text-align: justify">El estudio aleatorizo a 2.789 pacientes de 135 centros con un tiempo medio de diagnóstico de FA de 36 días. El estudio se interrumpió por efectividad con un seguimiento medio de 5,1 años por paciente. El primer resultado primario fue favorable para el grupo de control precoz del ritmo, HR 0,79; intervalo de confianza del 96%, 0,66 a 0,94; (P = 0,005). El número de noches en el hospital no difirió significativamente entre los grupos (P = 0,23).</p> <p style="text-align: justify">El porcentaje de pacientes con un resultado primario de seguridad no difirió significativamente entre los grupos. Sin embargo, los eventos adversos graves relacionados con el control del ritmo ocurrieron en el 4,9% de los pacientes en el grupo precoz vs 1,4% del grupo de cuidado habitual. Entre ellos, destacan: toxicidad antiarrítmica, taponamiento cardíaco y sangrado mayor relacionado con la ablación. No hubo diferencias en los síntomas o la función ventricular entre los grupos.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Conclusión de los autores:</strong></p> <p style="text-align: justify">La terapia de control precoz del ritmo se asoció con un menor riesgo de resultados cardiovasculares, en comparación con el tratamiento habitual, entre los pacientes con FA de aparición reciente y ciertas afecciones cardiovasculares.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Comentario de Cardiopapers: </strong></p> <p style="text-align: justify">Las estrategias comparadas por el estudio no pudieron ser cegadas, lo cual es una limitación del estudio.</p> <p style="text-align: justify">Los resultados presentados no deben extrapolarse a pacientes con FA tardía (&gt;1 año de diagnóstico).</p> <p style="text-align: justify">La ablación de la FA se realizó en casi el 20% de los pacientes del grupo de control precoz del ritmo frente al 7% del grupo de cuidado habitual. Cuando se opta por un tratamiento invasivo, debe ser realizado por grupos experimentados para minimizar el riesgo de complicaciones como taponamiento cardíaco y sangrado severo. Las bajas tasas de estas complicaciones en este estudio reflejan la experiencia de los centros europeos.</p> <p style="text-align: justify">Otro punto importante a destacar es el uso significativo, en el grupo de control precoz del ritmo, de fármacos antiarrítmicos que no tenemos en Brasil, por ejemplo, flecainida y dronedarona.</p> &nbsp; <img class="alignnone size-full wp-image-23412 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" /> &nbsp;

<p style="text-align: justify">La ANS (Asociación Nacional de Salud Suplementar) lanzó recientemente la función de electrocardiograma del Apple Watch (Resolución RE-1.635). La función ha estado disponible en otros países desde 2018 con el lanzamiento del Apple Watch Series 4, pero solo ahora se ha aprobado su uso en Brasil. A pesar del lanzamiento, Apple aún no ha anunciado cuándo la función estará disponible para los usuarios brasileños. La aplicación realiza un ecg de una sola derivación, atraves de fotopletismografía, que básicamente proporciona tres datos: frecuencia cardíaca, si el ritmo es sinusal o fibrilación auricular (FA). Para la detección de FA, el algoritmo tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 90,2%. Además, es posible ajustar las notificaciones de cambios de ritmo o FC.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Pero en la práctica, ¿cómo puede ser útil esta herramienta? ¿Se puede reemplazar el ECG convencional o el holter de 24 horas?</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">El algoritmo no puede detectar signos de isquemia, arritmias ventriculares u otras arritmias supraventriculares. En resumen, aunque prometedor, esta tecnología está lejos de reemplazar el ECG convencional y el holter. Además, todavía necesitamos estudios que demuestren el impacto del uso de wearables en los resultados clínicos relevantes, como la reducción de eventos cardioembólicos, por ejemplo. Para responder a esta pregunta, el estudio HEARTLINE está en marcha, cuyo objetivo principal es evaluar el impacto del uso del Apple Watch para detectar la FA y reducir el accidente cerebrovascular en pacientes mayores de 65 años. De cualquier manera, todo indica que los wearables están aquí para quedarse y serán cada vez más parte del arsenal diagnóstico de la cardiología. ¡Ya veremos!</p> <p style="text-align: justify">Referencias</p> <ol> <li><a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31768764/">Mostafa A Al-Alusi 1, Eric Ding 2, David D McManus 3, Steven A Lubitz. Wearing Your Heart on Your Sleeve: the Future of Cardiac Rhythm Monitoring. Current Cardiology Reports (2019) 21:158.</a></li> <li><a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562087/">Geoffrey H Tison et al. Passive Detection of Atrial Fibrillation Using a Commercially Available Smartwatch. JAMA Cardiol. 2018 May 1;3(5):409-416.</a></li> </ol> <img class="alignnone size-full wp-image-23412 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">La FA es un hallazgo común en pacientes en diálisis (10% de los pacientes). Se recomienda el uso de anticoagulantes orales (ACO) para la prevención de eventos tromboembólicos (TE) y ACV.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Basado en estudios retrospectivos, la directriz de la AHA / ACC / HRS orienta que se puede prescribir warfarina o apixaban en pacientes en diálisis con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 para hombres y ≥3 en mujeres (recomendación clase IIb).  </strong></p> <p style="text-align: justify">Un meta-análisis publicado en el JACC evaluó la seguridad y la eficacia del uso de ACO (warfarina o NACO) para la prevención de eventos TE, supervivencia y sangrado en pacientes en diálisis con FA con el uso de dabigatrán o rivaroxabán o apixaban o warfarina o sin ningún ACO.</p> <p style="text-align: justify">Objetivo primario: ACV y/o evento TE y/o sangrado mayor. Objetivo secundario: mortalidad general</p> <p style="text-align: justify">Resultados: 16 estudios observacionales (MEDLINE / EMBASE) - total de 71,877 pacientes</p> <p style="text-align: justify">-No hubo diferencia en el riesgo de ACV / TE entre los pacientes con o sin uso de ACO</p> <p style="text-align: justify">-Apixaban 5 mg dos veces al día se asoció con una mortalidad más baja que otros ACO o sin ACO</p> <p style="text-align: justify">-La warfarina se asoció significativamente con un mayor riesgo de sangrado que apixaban o sin ACO. Dabigatrán y rivaroxabán se asociaron con un mayor riesgo de sangrado que la warfarina y / o apixaban;</p> <p style="text-align: justify"># Comentarios sobre este meta-análisis</p> <p style="text-align: justify"><strong>1-    </strong><strong>Los ACO no se asociaron con una disminución del riesgo de TE o ACV en comparación con los pacientes no tratados con ACO. Esto nos hace repensar cuales pacientes en diálisis realmente se beneficiarían con el uso de ACO;  </strong></p> <p style="text-align: justify">2-    Apixaban 5mg dos veces al día se asoció con un menor riesgo de muerte en comparación con apixaban 2.5mg dos veces al día, warfarina o sin ACO;</p> <p style="text-align: justify">3-    Warfarina, dabigatrán y rivaroxabán tuvieron un mayor riesgo de sangrado en comparación con apixaban o sin ACO;</p> <p style="text-align: justify"># Importante:  Mucha cautela en la interpretación debido a la heterogeneidad de la muestra. La warfarina, el rivaroxabán y el dabigatrán no parecen ser la mejor opción debido al mayor riesgo de sangrado en los pacientes en diálisis con FA.</p> <p style="text-align: justify"> Los últimos meta-análisis son contradictorios, aunque la warfarina no parece reducir el ACV o la mortalidad, y también se asocia con un mayor riesgo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify">Los pacientes en diálisis tienen un alto riesgo de ACV/TE y de sangrado. La decisión de iniciar ACO en esta población debe ser individualizada. A pesar de las limitaciones y la falta de estudios aleatorizados controlados con placebo en esta población, si se opta por comenzar la ACO, apixaban 5 mg dos veces al día parece ser una alternativa razonable.</p> <p style="text-align: justify">Apixaban tiene solo un 25% de excreción renal, y aunque el estudio ARISTOTLE excluyó a pacientes en diálisis, la FDA aprobó el uso de Apixaban en pacientes en diálisis (basado en un perfil de seguridad farmacocinética con 08 pacientes).</p> <p style="text-align: justify">Todavía estamos esperando mejores evidencias.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Opinión del editor (Eduardo Lapa)</strong> - En este tema de la FA en los pacientes en diálisis, todavía tenemos 2 preguntas sin una respuesta definitiva:</p> <p style="text-align: justify">1-¿la anticoagulación reduce los eventos isquémicos en estos pacientes?</p> <p style="text-align: justify">2-si se reduce, ¿cuál es el mejor agente para ser empleado?   Hasta ahora, el tema ha sido evaluado por estudios con limitaciones, ya sea porque eran <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/este-resumen-indica-los-ultimos-estudios-sobre-el-uso-de-nuevos-anticoagulantes-en-pacientes-con-enfermedad-renal-dialitica/?lang=es">observacionales</a> o porque tenían un poder no ideal (por ejemplo, <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02942407">FA renal</a>)</p> <p style="text-align: justify"></p> <img class="size-full wp-image-23412 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">Hasta ahora, se sabe que no existe un tratamiento específico para los pacientes infectados con el nuevo coronavirus. Algunos medicamentos como los antivirales (p.ej., favipiravir, remdesivir, umifenovir y lopinavir / ritonavir), antibióticos (p. ej., azitromicina) y antipalúdicos (p. Ej., cloroquina e hidroxicloroquina) se están probando en ensayos clínicos. La cloroquina, la hidroxicloroquina y la azitromicina tienen el potencial de prolongar el intervalo QTc y, por lo tanto, causar taquicardia ventricular polimórfica - Torsades de Points (TdP). El lopinavir / ritonavir también puede prolongar el intervalo QTc. Los estudios aún están en curso y actualmente no hay certeza sobre la efectividad de estos medicamentos en la lucha contra el COVID-19.</p> <p style="text-align: justify">Por las razones explicadas anteriormente, la cloroquina y la hidroxicloroquina deben evitarse en pacientes con síndrome de QT largo congénito.</p> <p style="text-align: justify">Puede ver informes de casos de aumento de QTc o arritmias debido al uso de hidrocloroquina <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27478650">aquí</a>, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16615675">aquí</a> y <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31477360">aquí</a>.</p> <p style="text-align: justify">¿Cómo calcular el intervalo QTc?</p> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-full wp-image-27042" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/calculo-qtc-1.png" alt="" width="534" height="392" /></p> <p style="text-align: justify">¿Cómo tratar a un paciente con torsades?</p> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-full wp-image-27044" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/tto-torsades-2.png" alt="" width="566" height="397" /></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Conclusión de Cardiopapers:</p> <p style="text-align: justify"><strong>1- Una vez que estos medicamentos sean aprobados y liberados para el tratamiento de COVID-19, su uso debe hacerse solo bajo recomendación médica.</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>2- Recomendamos que se realice un ECG antes del inicio del tratamiento y se repita 7 días después. Se debe realizar una evaluación minuciosa del intervalo QTc en estos pacientes.</strong></p> <p style="text-align: justify">Referencias:</p> <p style="text-align: justify">1.  <a href="https://www.crediblemeds.org/blog/additional-warnings-issued-covid-19-possible-treatments/">Additional Warnings Issued for COVID-19 Possible Treatments.</a></p> <p style="text-align: justify">2. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27478650">Life Threatening Severe QTc Prolongation in Patient with Systemic Lupus Erythematosus due to Hydroxychloroquine. Case Rep.Cardiol. 2016;2016:4626279.</a></p> <p style="text-align: justify">3. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16615675">Chronic hydroxychloroquine use associated with QT prolongation and refractory ventricular arrhythmia. Clin Toxicol (Phila).2006;44(2):173-5.</a></p> <p style="text-align: justify">4. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31477360">Toxicokinetics of hydroxychloroquine following a massive overdose. Am J Emerg Med. 2019 Dec;37(12):2264.e5-2264.e8.</a></p> <p style="text-align: justify">5. <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996via%3Dihu">Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949.</a></p> <p style="text-align: justify">6. <a href="https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/audio-player/18337225?utm_source=fbpage&amp;utm_medium=social_jama&amp;utm_term=3224788369&amp;utm_campaign=article_alert&amp;linkId=85030073&amp;fbclid=IwAR3uyO9BEMiSw_9WFT6b46im3jCl6MsznELCM3yZzrSpr7h8jQOowpz8Qm0">Coronavirus (COVID-19) Update: Chloroquine/Hydroxychloroquine and Azithromycin.</a></p> <p style="text-align: center"><img class="alignnone size-full wp-image-23412" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" /></p>

<p style="text-align: justify">En la prevención de ACV y eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), la prescripción de dosis no recomendadas de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novos-anticoagulantes-noacs-tudo-o-que-voce-queria-saber/">anticoagulantes orales directos</a> (ACOD) se asoció con un mayor riesgo de muerte. </p> <p style="text-align: justify">Ésta fue la conclusión del registro global <a href="https://af.garfieldregistry.org">GARFIELD-AF</a> de anticoagulantes publicado recientemente. Los autores evaluaron la dosis prescrita de ACOD en 10426 pacientes, de acuerdo con las directrices y los prospectos de varios países. La mayoría de estos pacientes (72,9%) recibieron las dosis recomendadas de ACOD, pero el 23,2% utilizaba dosis inferiores a las indicadas y el 3,8% superaba la dosis ideal. En la cohorte brasileña, el porcentaje de prescripciones con dosis por debajo de la recomendada alcanzó el 30%. El edoxabán fue el ACOD con mayor probabilidad de ser prescrito en dosis inferiores. </p> <p style="text-align: justify">Pero <strong>el hallazgo más importante de este estudio fue que la dosis inadecuada de DOAC, tanto en dosis insuficientes como en sobredosis, se asoció con un aumento del 24% en el riesgo de muerte por todas las causas. </strong>Este aumento de la mortalidad se debió principalmente a las mayores tasas de muerte cardiovascular, incluida la insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio. El riesgo de accidente cerebrovascular no fue significativamente diferente entre las dosis, pero (como se esperaba), los pacientes que usaron dosis inferiores tuvieron menos sangrado. </p> <p style="text-align: justify">Los autores también investigaron algunos predictores para la prescripción de subdosis. Además de la edad, el peso y la función renal, que generalmente se utilizan para el ajuste formal de la dosis, los otros predictores de la infradosificación fueron: sexo femenino, etnia no caucásica, enfermedad vascular, accidente cerebrovascular previo, diabetes y tratamiento antiplaquetario concomitante.</p> <p style="text-align: justify">La conclusión del estudio es que la prescripción de dosis no recomendadas se asoció con un mayor riesgo de muerte, incluso después de ajustar los factores de referencia.</p> <p style="text-align: justify">Cabe mencionar algunos aspectos: curiosamente, las dosis más bajas no se asociaron con más eventos trombóticos. Entonces, ¿el riesgo de muerte está relacionado con la subdosis en sí, o los médicos tienden a prescribir dosis más bajas para pacientes que son naturalmente más graves, con mayor morbilidad? Como estudio retrospectivo, estas son hipótesis que deben ser aclaradas de mejor manera.</p> <p style="text-align: justify">Pero, de todos modos, el mensaje principal de este estudio es: <strong>¡la dosis correcta de ACOD es importante!  </strong></p> <p style="text-align: justify">Debemos evitar la tentación de ajustar empíricamente la dosis de un anticoagulante en función de características distintas a las recomendadas en los prospectos. </p> <p style="text-align: justify"><strong>Pero, ¿no puedo reducir la dosis en ese paciente con alto riesgo de hemorragia en la puntuación HAS-BLED, por ejemplo?  </strong></p> <p style="text-align: justify">¡¡No!! Recuerde que <a href="https://www.youtube.com/watch?v=VmTiRG-bfmo&amp;feature=youtu.be">el HAS-BLED no contraindica la anticoagulación oral</a>. Por el contrario, indica a los pacientes con mayor riesgo para el uso de estos medicamentos y que, por estas razones, deben ser monitoreados de cerca. Esto se puede hacer con visitas más frecuentes, telemonitorización y educación del paciente. </p> <p style="text-align: justify"><strong>Después de todo, ¿cómo se determina la dosis indicada de anticoagulante?  </strong></p> <p style="text-align: justify">La dosis de ACOD se basa en estudios de fase 2, que determinan la seguridad de diferentes rangos de dosis y se confirman en grandes ensayos controlados aleatorios. La mayoría de los ajustes de dosis se basan en la función renal, la edad, el peso y las posibles interacciones con otros medicamentos. El principal riesgo de usar una dosis insuficiente sería la pérdida de eficacia y una mayor incidencia de eventos embólicos, mientras que dosis más altas pueden exponer al paciente a mayores posibilidades de hemorragia. </p> <p style="text-align: justify">¡IMPORTANTE! ¡Las dosis recomendadas fueron las que demostraron eficacia en grandes ensayos clínicos! ¡Cualquier otra dosis en una condición diferente significa que nuestro paciente no está recibiendo el beneficio completo de ese medicamento!</p> <p style="text-align: justify"><strong>¿Qué dosis están indicadas para cada ACOD?  </strong></p> <p style="text-align: justify">¡ATENCIÓN! ¡Los criterios no son los mismos para todos los ACODs! </p> <p style="text-align: justify">Aquí un resumen fácil de Cardiopapers para que lo consulte:</p> <p><img class="alignnone size-full wp-image-28958" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/10/ACOD.png" alt="" width="425" height="306" /></p> <p><em>Referencia</em></p> <p><a href="https://www.onlinejacc.org/content/76/12/1425">Camm AJ, Cools F, Virdone S, e demais investigadores do Registro GARFIELD-AF. Mortality in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Nonrecommended Doses of Direct Oral Anticoagulants. J Am Coll Cardiol. Set 2020, 76 (12) 1425-</a>1436.</p> <p><img class="size-full wp-image-23413 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" /></p> <p>&nbsp;</p>

<p style="text-align: justify">Acabó de salir una <a href="https://www.escardio.org/Guidelines/Recommended-Reading/Heart-Rhythm/Novel-Oral-Anticoagulants-for-Atrial-Fibrillation">guía de nuevos anticoagulantes</a> (NOACS) por parte de la European Heart Rhythm Association (EHRA). En el siguiente post vamos a revisar algunos de los puntos relevantes de este documento:</p> <p style="text-align: justify">Como sabemos en la fibrilación auricular con <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/chads-vasc-um-melhor-escore-para-avaliar-risco-de-eventos-tromboembolicos/">CHADS-VASC</a> elevado, de manera general, los NOACs son preferibles a la warfarina, siendo AÚN más seguros, principalmente en pacientes usuarios de antiagregantes plaquetarios, con INR lábil y en aquellos con mayor riesgo de sangrado. Sin embargo, tenemos situaciones específicas:</p> <p style="text-align: justify"><strong>- Hay contraindicación ABSOLUTA para NOAC en la:</strong> <strong>  &gt; Estenosis moderada o importante.</strong><strong> </strong><strong>  &gt; Prótesis metálica.</strong> &gt; En los primeros 3 meses después del implante de una prótesis biológica (este dado es cuestionado por el <a href="https://youtu.be/25o2y-CDzWA">estudio RIVER</a>, que incluyó algunos pacientes en este periodo más precoz después del implante de la prótesis biológica).</p> <p style="text-align: justify"><strong>- Los NOACs también deben ser evitados en:</strong> <strong>  &gt; Portadores de síndrome anticuerpo-antifosfolipídico</strong><strong> </strong><strong>  &gt; Niños y adolescentes con menos de 50kg</strong><strong> </strong>(a pesar de existir perfil de protección del dabigatrán para profilaxis secundaria de TVP en la población pediátrica).</p> <p style="text-align: justify">- Los datos son escasos en la Estenosis Aórtica importante y Cardiomiopatía Hipertrófica (a pesar de no existir algún dato objetivo para contraindicar los NOACs).</p> <p style="text-align: justify"><strong>- Los NOACs pueden ser una opción a la warfarina en los pacientes con trombos intracavitarios, pero si el trombo persiste, lo más indicado sería cambiar el NOAC o idealmente iniciar warfarina.</strong></p> <p style="text-align: justify">- Los NOACs no son inferiores a warfarina en las prótesis biológicas y en portadores de TAVI (un pequeño estudio que podría incluso ser superior en relación al sangrado).</p> <p style="text-align: justify"><strong>- Los portadores de disfunción renal con clearence de creatinina (ClCr) entre 15 y 29, a pesar de no estar bien representados en los estudios comparativos con warfarina, pueden usar menor dosis de rivaroxabán, apixabán o edoxabán (pero no dabigatrán). Ya en pacientes con tasa de filtrado glomerular inferior a 15 o dialíticos, aún no hay seguridad bien establecida para el uso de NOACs (estudios actuales aún no definitivos, esperando por lo menos 2 estudios aleatorizados en progreso).</strong></p> <p style="text-align: justify">- Usuarios de NOACs también necesitan realizar visitas médicas regulares para garantizar su seguridad. Esa visita incluye una evaluación clínica para identificar complicaciones o riesgo de complicaciones (como riesgo de caídas por ejemplo), además de medir hemoglobina, función renal y hepática o coagulograma. Debe ser realizada cada 4 meses en pacientes frágiles o arriba de de los 75 años (principalmente si son usuarios de dabigatrán), y cuando el ClCr se encuentre abajo de 60ml/min, a cada 10 meses (un paciente con ClCr de 30 sería a cada 3 meses).</p> <p style="text-align: justify">- <strong>Pacientes con peso muy bajo o alto deben ser anticoagulados con cuidado, sin haber seguridad de los NOACs cuando el peso es menor que 50kg y posiblemente arriba de 40kg/m² de IMC.</strong> Pacientes entre 50 y 60kg deben usar preferiblemente bajas dosis de apixabán o edoxabán.</p> <p style="text-align: justify">- Los pacientes deben recibir una tarjeta con las orientaciones y cuidados para el uso de NOACs (modelo de la tarjeta se encuentra en el <a href="https://www.escardio.org/Guidelines/Recommended-Reading/Heart-Rhythm/Novel-Oral-Anticoagulants-for-Atrial-Fibrillation">mismo documento</a>).</p> <p style="text-align: justify">- En relación al manejo del sangrado con el uso de NOACs, tenemos recomendaciones desde la interrupción temporal de la medicación (hemorragia leve), hasta medidas más extremas como el uso de ácido tranexámico, complejo protrombínico, hemodiálisis (dabigatrán) o utilizar un inhibidor específico: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/idarucizumab-antidoto-reversor-do-dabigatran-chegando-ao-brasil/">idarucizumab</a> para dabigatrán y <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/sangramentos-com-novos-anticoagulantes-estamos-prontos-para-trata-los/">Andexanet Alpha</a> para los demás NOACs.</p> <p style="text-align: justify"><strong>- En los casos de ACV isquémico en los usuarios de NOACs, puede ser reiniciado de acuerdo con la extensión de la lesión cerebral entre 1 y 14 días, y hasta más de 28 días en aquellos con transformación hemorrágica (opinión de especialistas – no hay ensayos clínicos aún).</strong></p> <p style="text-align: justify">- En cuanto al tempo de suspensión de los NOACs, antes de la cirugía electiva o de urgência, la guía propone un algoritmo y tabla que lleva en consideración cual NOAC está usando, riesgo de sangrado y el ClCr del paciente.</p> <p style="text-align: justify">Te gustó el resumen de la guía de nuevos anticoagulantes? Quieres saber más informaciones sobre el asunto? <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novos-anticoagulantes-noacs-tudo-o-que-voce-queria-saber/">Haz click aquí.</a></p> &nbsp; <img class="alignnone size-medium wp-image-29690 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/fcde5cb4-3956-4bb7-9def-f3e97a71e5ad-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /> &nbsp;

<p style="text-align: justify">Un paciente varón de 27 años ingresa por emergencia debido a palpitaciones y mareos durante el ejercicio físico. En el triaje, se miden los signos vitales (FC 160 lpm, TA 120×80 mmHg, SpO2 98%) y se realiza el siguiente ECG:</p> <img class=" wp-image-34412 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/04/TV-fascicular-gabriela-rassi-300x169.png" alt="" width="380" height="214" /> <p style="text-align: justify"><strong>Respuesta:</strong></p> <p style="text-align: justify">Se trata de una taquicardia de QRS ancho con morfología BRD y desviación del eje a la izquierda. Este ritmo se puede confundir fácilmente con taquicardia supraventricular con aberración de conducción. Sin embargo, si nos fijamos bien, podemos ver ondas P disociadas (DII largo), lo que excluye el diagnótico de aberrancia de conducción y nos lleva al diagnóstico de taquicardia ventricular. Llama la atención, sin embargo, que el QRS no es tan ancho como solemos observar en las arritmias ventriculares.</p> <p style="text-align: justify">Por ende es una taquicardia ventricular fascicular, el tipo más común de taquicardia ventricular idiopática. Utiliza el sistema de conducción como parte de su circuito. Por lo general, el estímulo eléctrico desciende a través del fascículo posterior izquierdo y sube por el tejido miocárdico septal. Esto genera la morfología característica de bloqueo de rama derecha (BRD) + Bloqueo divisional anterosuperior izquierdo (BDAS) y un QRS que no tan ancho (nótese que la activación inicial del QRS es rápida y luego se ensancha).</p> <p style="text-align: justify">La mayoría de los pacientes tienen síntomas de leves a moderados de palpitaciones y mareos, con ataques paroxísticos que pueden durar de minutos a horas. El curso clínico es generalmente benigno y el pronóstico es excelente.</p> <p style="text-align: justify">También conocida como taquicardia sensible a verapamil, responde a los bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo o diltiazem). Sin embargo, la eficacia a largo plazo es variable y el beneficio de estos fármacos en el tratamiento de pacientes con síntomas graves suele ser limitado. La ablación con catéter es muy eficaz (tasa de éxito del 85 % al 90 %) y se recomienda para pacientes en los que la terapia farmacológica no tiene éxito, no se tolera o no se prefiere.</p> <img class="size-medium wp-image-29458 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/roberto_carlos-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" /> <p style="text-align: justify"><strong>Fuente:</strong> Arritmología clínica y electrofisiología: un compañero de la enfermedad cardíaca de Braunwald / Ziad F. Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.—2nd ed.</p>

Paciente de 28 anos, sem comorbidades, chega no pronto socorro com queixa de palpitações e tontura de início há 30 minutos. Apresenta PA 120x80 e saturação de O2 98%. É feito o seguinte ECG na entrada que mostra taquiarritmia com complexo QRS largo. <img class="aligncenter size-full wp-image-34381" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/04/FA-pré-excitada-Gabriela-Rassi.png" alt="" width="807" height="842" /> [polldaddy poll=11096276] Resposta abaixo ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Resposta: <p style="text-align: justify;">Nota-se uma taquiarritmia com complexo QRS largo, que inicialmente pode nos fazer pensar em taquicardia ventricular, mas algo chama a atenção ao batermos o olho nesse ECG. O intervalo R-R é irregular e os complexos QRS apresentam diferentes morfologias (às vezes mais ou menos alargados). Também não se vê ondas P visíveis.</p> <p style="text-align: justify;">O ritmo irregular e ausência de ondas P visíveis nos dá o diagnóstico de fibrilação atrial. Os complexos QRS de morfologias distintas (ora mais alargados, ora mais estreitos) com onda delta visível em alguns batimentos nos leva ao diagnóstico de pré-excitação ventricular.</p> <p style="text-align: justify;">Vale comentar também que em alguns momentos observamos frequências ventriculares em torno de 300 bpm (5 quadradinhos), algo que não seria possível se os estímulos estivessem sendo conduzidos pelo nó AV (lembrem que ele funciona como "freio" dos estímulos que vêm dos átrios para os ventrículos).</p> <p style="text-align: justify;">Pela morfologia do QRS e onda onda delta, possivelmente estamos diante de uma via posterosseptal esquerda (V1 positivo e II, III e AVF negativos).</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Em pacientes com fibrilação atrial na presença de pré-excitação ventricular e resposta ventricular rápida, a cardioversão elétrica sincronizada deve ser a terapia de escolha na emergência, especialmente quando há comprometimento hemodinâmico. </strong>E por que fazer cardioversão elétrica se a paciente em questão não apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica? Está contraindicado o tratamento com fármacos bloqueadores do nó atrioventricular (por exemplo: adenosina, bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores), pois o mesmo funciona como freio dos estímulos elétricos dos átrios para os ventrículos. Normalmente, a condução anterógrada ocorre como uma fusão através do nó AV e da via acessória. Bloquear o nó AV pode facilitar a condução isolada pela via acessória, o que pode permitir frequências ventriculares mais altas. Isso ocorre porque a maioria das vias acessórias tem um período refratário mais curto que o nó AV. O bloqueio nodal AV pode, portanto, ser catastrófico, visto que a condução pela VA pode gerar um aumento da frequência ventricular e possível degeneração em taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular!!</p> <p style="text-align: justify;">Até existem opções de medicações IV a serem feitas na emergência. Pode-se fazer procainamida ou ibutilide IV, já que não fazem bloqueio do nó AV, mas essas medicações não estão disponíveis no Brasil. O uso de amiodarona IV seria a opção de droga a ser usada aqui, mas não há evidências claras que corroborem ou contra indiquem o seu uso.</p> <p style="text-align: justify;">Lembre-se de que esses pacientes devem ser mantidos internados e sempre ser encaminhados a um serviço que realize acompanhamento e ablação por radiofrequência, que é o tratamento de escolha.</p> <p style="text-align: justify;"><em>Fonte: Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease / Ziad F. Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.— 2nd ed.</em></p> <em> </em> &nbsp;

<p style="text-align: justify">La propafenona es un fármaco antiarrítimico de clase IC de Vaughan-Williams, actuando con efecto predominante de bloqueador de los canales rápidos de sodio.</p> <p style="text-align: justify">Tiene efecto estabilizador de membrana en la célula miocárdica. Prolonga, dependiendo de la dosis, el tiempo refractario en las aurículas y ventrículos. Tiene un efecto débil como betabloqueador no específico.</p> <p style="text-align: justify">Por vía oral, tiene un pico de acción de 1 a 3 horas. Es metabolizado en el hígado (recordar reducir la dosis en caso de disfunción hepática). Media vida de 5 a 8 horas (15 a 20h, dependiendo de las características del CYP2D6, que ocurre en 7% de la población.</p> <p style="text-align: justify"><strong>INDICACIÓN</strong></p> <p style="text-align: justify">Podemos indicar en el tratamiento y profilaxis de extrasístoles y/o taquiarritmias ventriculares y supraventriculares.</p> <p style="text-align: justify">Por tener un efecto de retrasar la conducción tanto en el Nodo Atrioventricular (NAV) como en la vía accesoria, es una de las drogas de elección para pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White.</p> <p style="text-align: justify"><strong>COMO USAR</strong></p> <p style="text-align: justify">Viene en la presentación de comprimidos de 150mg o 300mg, dependiendo del laboratorio, o ampolla 70mg en 20ml. La dosis por vía oral usualmente se inicia en 150mg 2-3/día pudiendo llegar hasta 300mg 3/día. Repetir ECG en 1-2 semanas.</p> <p style="text-align: justify">Cuando vamos a realizar la estrategia de pill-in-the-pocket, para intentar revertir la fibrilación atrial en la emergencia, utilizamos 600mg VO de ataque (o 450mg si &lt; 70kg). Se considera revertido con éxito si regresa al ritmo sinusal hasta 6 horas después de la administración.</p> <p style="text-align: justify">Cuando es usado en la emergencia para casos de fibrilación atrial buscando control del ritmo, se recomienda administrar betabloqueador o bloqueador de canal de cálcio (verapamil o diltiazem) 30 minutos antes de la propafenona, con el objetivo de prevenir respuesta ventricular elevada en caso de que el ritmo pase para flutter 1:1. (que puede ocurrir en 3,5-5,0%).</p> <p style="text-align: justify">Para considerar indicar la estrategia pill-in-the-pocket extrahospitalar, el paciente debe haber utilizado esa estrategia por lo menos 1 vez en la emergencia anteriormente.</p> <p style="text-align: justify">Si existe la disponibilidad de la formulación endovenosa, se podría utilizar en la dosis de 1 a 2 mg/kg EV en 10 minutos. Repetir si fuese necesario después de 90 a 120 minutos. Duración del efecto: 2-4 horas.</p> <p style="text-align: justify"><strong>CUIDADOS DURANTE EL USO</strong></p> <p style="text-align: justify">Recordar siempre de reevaluar el electrocardiograma durante la fase de ajuste de dosis. Puede haber aumento de la duración del QRS o del intervalo QT. Si hay aumento del QTc &gt; 20%, considerar reducir o suspender la medicación hasta normalización del ECG. Evaluar si también hay presencia de disturbios hidroelectrolíticos.</p> <p style="text-align: justify">El uso asociado a cumarínicos puede aumentar el efecto anticoagulante. Puede aumentar también el efecto de digoxina y metoprolol.</p> <p style="text-align: justify"><strong>CONTRAINDICACIONES</strong></p> <p style="text-align: justify">Disfunción ventricular del ventrículo izquierdo (VI), hipertrofia de VI e isquemia miocárdica/enfermedad coronaria; shock cardiogénico (excepto si es causado por taquiarritmia), bradicardia acentuada (&lt;50lpm), síndrome bradi-taqui, trastornos preexistentes de alto grado de las conducciones sinoatrial, atrioventricular e intraventricular; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipotensión acentuada; hipersensibilidad a los componentes; miastenia gravis.</p> <p style="text-align: justify">Cuidado si IAM reciente (&lt; 2 años), intervalo QT limítrofe, disfunción hepática y/o renal. En pacientes con marcapasos, el uso de la propafenona puede alterar los umbrales de sensibilidad y estimulación, siendo necesario una nueva evaluación de las funciones del aparato después del ajuste de las dosis.</p> <p style="text-align: justify"><strong>EFECTOS COLATERALES</strong></p> <p style="text-align: justify">Puede ocurrir en hasta 15% de los pacientes, con constipación, sabor metálico, confusión mental. Hipotensión postural; bradicardia. Puede haber colestasis, que indica reacción de hipersensibilidad y es reversible con la suspensión del tratamiento. Raramente: leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis.</p> <p style="text-align: justify"><strong>USO EN EL EMBARAZO</strong>: C. No se conoce sus efectos sobre el feto. Usar solamente si el posible beneficio materno justifica el riesgo fetal. Evitar en el primer trimestre. No se sabe si la propafenona es excretada en la leche materna.</p> <p style="text-align: justify">Nombres comerciales: Ritmnorm®, Vatis®, Tuntá®, Genéricos.</p> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify">En este <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/nuevos-anticoagulantes-cual-elegir-para-pacientes-con-fibrilacion-auricular/?lang=es">post</a>, discutimos las principales características, dosis y el diseño de los estudios que validaron los NOACs en pacientes con fibrilación atrial (FA). Sin embargo, <strong>frecuentemente la FA coexiste con la enfermedad arterial coronaria (EAC)</strong> y los pacientes pueden cursar con síndrome coronaria aguada (SCA) o EAC estable, con necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP). ¿Qué hacer con el esquema antitrombótico del paciente que tiene fibrilación atrial y necesita hacer angioplastia?</p> <p style="text-align: justify">Por definición, los <strong>pacientes con FA e EAC presentan CHA2DS2-VASc de por lo menos 1 punto </strong>(puntúan como mínimo en la enfermedad vascular) y ya deben ser considerados para anticoagulación oral. Aunque los NOACs reducen AVC y eventos embólicos en la FA, solo la anticoagulación no es suficiente para reducir eventos coronarios después de SCA o ICP con implante de stent. La dupla antiagregación plaquetaria (DAPT) con AAS y un inhibidor P2Y12 (iP2Y12) es recomendada de 6 meses a 1 año después del implante de stent o SCA para evitar trombosis del stent o recurrencia de eventos coronarios, pero no es suficiente para reducir el riesgo de AVC. <strong>Por lo tanto, la combinación de medicaciones antitrombóticas en estos escenarios representa un gran desafío para el clínico: en exceso, puede aumentar el riesgo de hemorragia, en falta, puede aumentar el riesgo de eventos isquémicos o embólicos.</strong></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong>Estudios aleatorizados</strong></span></p> <p style="text-align: justify">Hasta el momento, cuatro estudios aleatorizados (tabla abajo) intentaron responder esa pregunta, utilizando los NOACs o warfarina en combinación con antiplaquetários. Todos tenían la seguridad como objetivo primario, evaluada a través de la ocurrencia de hemorragia y no tenían poder para analizar objetivos isquémicos, evaluados como objetivos secundarios.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-33880" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-Tela-2022-03-11-as-17.18.19.png" alt="" width="1184" height="440" /> En general, la terapia doble utilizando NOAC + IP2Y12 versus terapia triple (warfarina + DAPT) demostró: <ul> <li><strong>Reducción de hemorragia</strong></li> <li><strong>Tasas semejantes de AVC, de eventos cardiovasculares menores o de muerte por todas las causas</strong></li> <li><strong>Tasas similares o numéricamente mayores que IAM y trombosis de stent</strong></li> </ul> Importante resaltar que los pacientes utilizaron <strong>terapia triple hasta la aleatorización, variando de 1 hasta 14 días y que el iP2Y12 más utilizado fue el clopidogrel</strong> (&gt; 90% de los casos. Además de eso, no esta claro la dosis de Rivaroxaban de 15 mg/d (reducida para 10mg en pacientes con e IRC) utilizada en el estudio PIONEER es adecuada para la prevención de AVC en pacientes con SCA y/o con  ICP y FA, una vez que el estudio no tenía poder para objetivos de eficacia. Ya los otros estudios, aunque también sin poder para evaluar objetivos de eficacia, utilizaron dosis de NOACs, probadas y recomendadas para prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA. <span style="font-size: 14pt"><strong>Metanálisis</strong></span> Para intentar responder esas preguntas sobre eficacia, fueron realizados metanálisis reuniendo datos de los estudios randomizados. <strong>Los objetivos de hemorragia fueron consistentes, mostrando la reducción con la terapia dupla en relación con la terapia triple y con NOAC comparado con varfarina, principalmente con reducción de AVC hemorrágico.</strong> En relación con los eventos isquémicos, <strong>las tasas de AVC fueron semejantes, pero las tasas de IAM y trombosis de stent fueron numéricamente mayores con la terapia doble; y en dos metaanálisis, la trombosis de stent fue mayor, con significancia estadística.</strong> El riesgo de IAM y trombosis de stent también fue un poco mayor con Dabigatran 110mg 2xd, pero no con Dabigatran 150mg 2xd. <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cómo escoger el esquema antitrombótico en ese contexto de fibrilación atrial y angioplastia?</strong></span> Escoger el anticoagulante bien como la duración de la terapia triple o doble precisa <strong>ser individualizado, basado en el riesgo aterotrombótico, cardioembólico y de hemorragia.</strong> <strong>Los principales factores de riesgo para trombosis de stent a ser enumerados son:</strong> <ul> <li>Angioplastia de tronco de coronaria izquierda o de la ultima arteria con lesión;</li> <li>Largo de los stents &gt; 60mm o múltiples stents implantados</li> <li>Implante sub-optimo del stent (hipoexpansión, disección residual)</li> <li>Angioplastia de bifurcación con 2 stents;</li> <li>Trombosis de stent previo en vigencia de terapia antiplaquetária adecuad</li> <li>Diabetes mellitus</li> <li>Enfermedad renal crónica</li> <li>Síndrome coronario agudo</li> </ul> Para evaluar el <strong>riesgo de hemorragia</strong> con pacientes con FA, se recomienda el score <strong>HAS-BLED</strong>, dando atención principalmente en los factores de riesgo modificables. Pacientes de alto riesgo (score &gt; 2) deben ser reevaluados con frecuencia, con énfasis en la corrección de esos factores modificables. <span style="font-size: 18pt"><strong>RESUMEN:</strong></span> <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Qué clase de anticoagulante utilizar en pacientes con fibrilación atrial y angioplastia y/o síndrome coronario agudo?</strong></span> Los <strong>NOACs</strong> tienen preferencia frente a la warfarina (si no existe contraindicación) en combinación con antiplaquetários. <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cuál es la dosis de los NOACS en ese escenario?</strong></span> <ul> <li><strong>Apixaban</strong> 5mg 2xd (dosis reducida, conforme indicación)</li> <li><strong>Edoxaban</strong> 60mg/d (dosis reducida, conforme indicación)</li> <li><strong>Rivaroxaban</strong> 15mg/d debe ser considerado en relación a la dosis de 20mg/d en pacientes con HAS-BLED &gt; 2</li> <li><strong>Dabigatran</strong> 110mg 2xd debe ser considerado debido a dosis de 150mg 2xd en pacientes con HAS-BLED &gt; 2</li> </ul> <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cuál inhibidor P2Y12 es recomendado en pacientes utilizando NOAC?</strong></span> Debe ser dada la preferencia al uso de <strong>clopidogrel.</strong> <span style="font-size: 14pt"><strong>¿Cuál es el tiempo recomendado de terapia triple? (NOAC + DAPT)?</strong></span> Si el riesgo de trombosis de stent es bajo o el <strong>riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de trombosis de stent: hasta 1 semana</strong> Si el <strong>riesgo de trombosis de stent es mayor que el riesgo de hemorragia: entre 1 semana hasta 1 mes</strong>, a depender de la evaluación del riesgo. Sigue la orientación de la <a href="https://adad56f4-85f5-461a-ad4d-33669b541a69.usrfiles.com/ugd/adad56_da6d73f18abd4b529516ec142cf3f310.pdf">directriz de SCA sin supra de la SBC</a> <img class="alignnone size-full wp-image-33882" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/03/Captura-de-Tela-2022-03-11-as-17.29.55.png" alt="" width="1228" height="677" /> <div style="text-align: justify"><span style="font-size: 14pt"><strong><span lang="ES-TRAD">¿ </span>Por cuánto tiempo debo mantener la terapia doble (NOAC + inhibidor P2Y12)?</strong></span></div> <ul> <li style="text-align: justify">Si es paciente con <strong>SCA: 12 meses</strong> y después, solo NOAC</li> <li style="text-align: justify">Si paciente con fibrilación atrial y angioplastia en el contexto de <strong>DAC crónica: 6 meses</strong> y después, solo NOAC</li> </ul> <img class="size-full wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="1002" height="609" />

<p style="text-align: justify;">O <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/epi4.12475">FDA fez recente acréscimo na bula da lamotrigina</a>, advertindo quanto ao aumento do risco de arritmias cardíacas, através de atividade antiarrítmica classe IB em concentrações terapeuticamente relevantes (estudos <em>in vitro</em>).</p> <p style="text-align: justify;">Mas o que há de novo na bula da lamotrigina?</p> <p style="text-align: justify;"> - <strong>A lamotrigina pode retardar a condução ventricular (alargar o QRS) e induzir <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/5-dicas-sobre-arritmias-que-todo-medico-deveria-saber/">arritmia</a>, incluindo morte súbita, em pacientes com doença cardíaca estrutural ou isquemia miocárdica</strong>. Portanto, evite o uso de lamotrigina em pacientes com distúrbios de condução cardíaca (por exemplo, bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau), arritmias ventriculares ou doença ou anormalidade cardíaca (por exemplo, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, doença cardíaca estrutural, síndrome de Brugada, ou outras canalopatias de sódio). O uso concomitante de outros bloqueadores dos canais de sódio pode aumentar o risco de pró-arritmia.</p> <p style="text-align: justify;">- A lamotrigina inibe os canais de sódio cardíacos humanos com cinética de início e deslocamento rápido e forte dependência de voltagem, consistente com outros agentes antiarrítmicos da classe IB (vide mapa mental abaixo). A lamotrigina não retardou a condução ventricular (alarga QRS) em indivíduos saudáveis, entretanto, pode retardar a condução ventricular e aumentar o risco de arritmia em pacientes com cardiopatia estrutural ou isquemia miocárdica. Frequências cardíacas elevadas também podem aumentar o risco de desaceleração da condução ventricular com lamotrigina.</p> <img class="aligncenter size-full wp-image-33351" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/01/antiarrítmicos-vaughan-williams.png" alt="" width="1920" height="1043" /> <p style="text-align: justify;">Diante disso, The   International   League   Against   Epilepsy   (ILAE)   /   American  Epilepsy  Society  (AES)  realizou força-tarefa para responder as principais sobre o tema dúvidas baseadas em evidências.</p> <p style="text-align: justify;">ESTAS ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES SÃO APENAS RELEVANTES PARA A LAMOTRIGINA OU TAMBÉM SÃO APLICÁVEIS PARA OUTROS BLOQUEADORES DO CANAL DE SÓDIO?</p> <p style="text-align: justify;">As preocupações quanto aos efeitos cardíacos decorrem das propriedades de bloqueio do canal de sódio da lamotrigina. Nenhuma diferença na ocorrência de anormalidades no ECG foi relatada em dois pequenos estudos que compararam lamotrigina com carbamazepina, incluindo especificamente idosos com epilepsia. Uma interação farmacodinâmica sinérgica com outras substâncias com propriedades bloqueadoras dos canais de sódio pode ser esperada e potencialmente aumentar o risco de efeitos cardíacos adversos.</p> <p style="text-align: justify;">ESTUDOS EM HUMANOS FORAM REALIZADOS PARA AVALIAR ISSO?</p> <p style="text-align: justify;">Embora os dados <em>in vitro</em> indiquem que a lamotrigina tem propriedades antiarrítmicas de bloqueio dos canais de sódio classe IB, <strong>não há alteração na condução ventricular (duração do QRS) em indivíduos saudáveis e indivíduos com epilepsia sem doença cardíaca.</strong></p> <p style="text-align: justify;">Um aumento modesto no intervalo de condução AV (prolongamento PR) pode ocorrer, especialmente em altas doses. Em altas doses de lamotrigina, observa-se um leve encurtamento do intervalo QT, que é uma propriedade de classe IB. Assim, não há risco de arritmia aparente da terapia com lamotrigina em pessoas saudáveis ​​sem doença cardíaca.</p> Atenção! Repetindo: lamotrigina não alarga intervalo QT, podendo, inclusive, encurtá-lo. <p style="text-align: justify;">EXISTEM DADOS DE QUE ARRITMIAS OU MORTES SÚBITAS POR PROBLEMAS CARDÍACOS SÃO MAIS COMUNS EM PESSOAS QUE TOMAM LAMOTRIGINA EM COMPARAÇÃO COM OUTROS FÁRMACOS ANTI-CRISE?</p> <p style="text-align: justify;">Não foi demonstrado risco aumentado de arritmias ou mortes súbitas devido a problemas cardíacos ou necessidade de terapia de marca-passo em pessoas em uso de lamotrigina em comparação com outros fármacos anti-crise. A morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP) é, no entanto, relativamente comum em pessoas com epilepsia. Em adultos com epilepsia, a taxa geral de SUDEP é de aproximadamente 1:1.000/ano, mas o risco é maior em pessoas com epilepsia não-controlada e crises convulsivas frequentes. Assim, um aumento na morte súbita cardíaca causada pela lamotrigina poderia, teoricamente, passar despercebido se ocorresse com uma frequência muito baixa em relação ao risco de SUDEP.</p> <p style="text-align: justify;">DEVO FAZER ECG EM MEUS PACIENTES SAUDÁVEIS PARA PROCURAR DOENÇA CARDÍACA SUBJACENTE?</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Em pessoas com mais de 60 anos, a probabilidade de anormalidades de condução cardíaca não diagnosticadas aumenta, e um eletrocardiograma pode ser considerado antes de se iniciar a lamotrigina. Um eletrocardiograma também deve ser considerado em pessoas com menos de 60 anos com doença cardíaca conhecida ou fatores de risco para doença cardiovascular. Anormalidades de  ST e  onda T não são preocupantes e não devem impedir a prescrição de lamotrigina para esses indivíduos.</strong></p> <p style="text-align: justify;"><strong>Os casos de maior risco são aqueles com bloqueio cardíaco de 2º e 3º graus, síndrome de Brugada, cardiomiopatia ventricular arritmogênica (CAVD), bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e bloqueio de ramo direito (BRD) com bloqueio fascicular anterior ou posterior esquerdo. Esses pacientes requerem investigação cardiológica completa para determinar se a lamotrigina pode ser administrada com segurança</strong>.</p> <p style="text-align: justify;">FREQUENTEMENTE FÁRMACOS ANTI-CRISE PRECISAM SER INICIADOS O MAIS RAPIDAMENTE POSSÍVEL APÓS O DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA. TENHO QUE ESPERAR PARA INICIAR LAMOTRIGINA ATÉ OBTER OS RESULTADOS DO ECG?</p> <p style="text-align: justify;">Como a lamotrigina deve ser iniciada lentamente (aumento de dose  diária de 25 mg a cada semana), o ECG inicial pode ser obtido durante o início da titulação , principalmente porque os eventos adversos cardíacos estão dose-dependentes.</p> <p style="text-align: justify;">UMA VEZ QUE UM INDIVÍDUO ESTIVER EM LAMOTRIGINA O ECG PRECISA SER REPETIDO?</p> <p style="text-align: justify;">A repetição do ECG deve ser feita quando a dose alvo (ou o nível sérico de lamotrigina) está próximo ou acima do limite superior da faixa terapêutica e sempre na presença de uso concomitante de outros bloqueadores dos canais de sódio ou substâncias conhecidas por prejudicar o coração atrioventricular e/ou intraventricular condução.</p> <p style="text-align: justify;">EXISTEM OUTRAS SITUAÇÕES CARDIOVASCULARES COM AS QUAIS DEVO ME PREOCUPAR, PRINCIPALMENTE PARA PESSOAS QUE JÁ ESTÃO USANDO LAMOTRIGINA?</p> <p style="text-align: justify;">Os médicos devem considerar obter uma consulta de eletrocardiograma e/ou cardiologia em pessoas em uso de lamotrigina com síncope ou pré-síncope de início súbito com perda do tônus ​​muscular sem causa vasovagal ou ortostática clara.</p> <p style="text-align: justify;"><strong>Resumo da ópera: a lamotrigina continua sendo uma execelente opção terapêutica para tratamento da Epilepsia. Os efeitos adversos no ritmo e condução cardíaca não são frequentes, porém a realização de um ECG em pacientes com mais de 60 anos e naqueles com fatores de risco cardiovascular (em qualquer idade) torna o seu uso mais seguro.</strong></p> <p style="text-align: justify;">Referências</p> <p style="text-align: justify;">French JA, Perucca E, Sander JW, et al. FDA safety warning on the cardiac effects of lamotrigine: An advisory from the Ad Hoc ILAE/AES Task Force. Epilepsia Open. 2021;6:45– 48. https://doi.org/10.1002/epi4.12475</p> <p style="text-align: justify;">Harmer  AR,  Valentin  JP,  Pollard  CE.  On  the  relationship  between  block of the cardiac Na⁺ channel and drug- induced prolongation of the QRS complex. Br J Pharmacol. 2011;164(2):260– 73</p> <p style="text-align: justify;">Saetre E, Abdelnoor M, Amlie JP, Tossebro M, Perucca E, Taubøll E, et al Cardiac function and antiepileptic drug treatment in the el-derly: a comparison between lamotrigine and sustained- release carbamazepine. Epilepsia. 2009;50(8):1841– 9</p>

<p style="text-align: justify;">Em 2017, a apresentação do trial <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ablacao-de-fibrilacao-atrial-em-pacientes-com-insuficiencia-cardiaca-pode-salvar-vidas/">CASTLE-AF</a> no congresso europeu de cardiologia causou alvoroço. Nesse estudo, foi mostrado que a ablação, quando utilizada em uma população bem específica de pacientes com insuficiência cardíaca (ICFER), poderia reduzir mortalidade. Apesar deste estudo, a última diretriz americana de FA colocou o procedimento como indicação IIb (conduta de exceção) em pacientes com ICFER sintomática. Entre outros motivos, isso se deveu a se tratar de apenas um estudo mostrando benefício. Seria interessante então termos outros trials num cenário similar. Nesse contexto entra o trial <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01420393">RAFT-AF</a>, apresentado no congresso ACC 2021.  Principais pontos do estudo:</p> <ul> <li>411 pacientes randomizados</li> <li>Critérios de inclusão resumidos: paciente devia ter FA paróxistica que fosse de alta carga arrítmica (ex:≥4 episódios nos últimos 6 meses sendo ao menos um superior a 6 horas) ou FA persistente + IC NYHA 2 ou 3 apesar de tratamento clínico otimizado. Entraram tanto pacientes com FE reduzida quanto com FE preservada.</li> <li>Lembrando o conceito de FA paroxística, persistente e permanente:</li> </ul> <img class="aligncenter wp-image-30404 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/05/FA-classificação-1024x510.png" alt="" width="810" height="403" /> <ul> <li>Principais critérios de exclusão: átrio esquerdo &gt;55 mm pelo eco, impossibilidade de ser anticoagulado, valvopatia reumática, síndrome coronariana aguda recente.</li> <li>Endpoint primário - desfechos compostos (morte + internação por IC + necessidade de idas ao PS para fazer diurético IV).</li> </ul> Resultados: <ul> <li>Não houve diferença significante de desfechos entre os dois grupos.</li> <li>No subgrupo de pacientes com FE abaixo de 45%, houve uma tendência à redução de eventos mas que não atingiu a significância estatística.</li> <li>Na parte de endpoints secundários, notou-se melhor qualidade de vida, maior distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e maior aumento da FE no grupo da ablação. Mas... tudo isso foi desfecho secundário. O que muda conduta, na prática, é o endpoint primário. E esse, foi negativo.</li> <li>Para maiores dados do estudo, veja nosso vídeo abaixo:</li> </ul> <p style="text-align: center;"><iframe title="YouTube video player" src="https://www.youtube.com/embed/1deiDYvhN1A" width="560" height="315" frameborder="0" allowfullscreen="allowfullscreen"></iframe></p>

<p style="text-align: justify">La prevalencia de fibrilación auricular (FA) aumenta con la edad y es considerada la arritmia responsable por 1 de cada 7 casos de accidente cerebrovascular isquémico. Es sabido, que los casos de ictus secundario a FA también tienen una evolución más grave.<a href="https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30307-8/fulltext">¹</a> Existen docenas de factores de riesgo para FA (como puede ver en la siguiente figura). ¿Es el cáncer uno de estos factores?</p> <img class="wp-image-31706 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/08/FA-fatores-de-risco-1024x521-espanhol-300x153.png" alt="" width="533" height="272" /> <p style="text-align: justify">Un estudio publicado recientemente en <em>JACC Cardioncology <a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2021.03.006">²</a></em> evaluó la aparición de FA en pacientes con diagnostico nuevo de diferentes tipos de cáncer. El trabajo llevado a cabo en una cohorte de Corea del Sur incluyó a un total de 816,811 pacientes inscritos en el departamento nacional de salud de ese país entre 2009 y 2016. También fue seleccionado un grupo de sujetos de control sin cáncer, emparejados por edad y sexo (1: 2; n = 1,633,663), y se excluyó a quienes ya tenían el diagnostico de FA antes del cuadro oncológico.</p> <p style="text-align: justify">La ocurrencia de FA fue 64% mayor en el grupo de pacientes con diagnóstico nuevo de neoplasia durante en los 5 años consecutivos al diagnóstico, con tendencia a un aumento progresivo de su ocurrencia.</p> <p style="text-align: justify">Entre los factores independientes para la aparición de FA se destacan los siguientes:</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Tratamiento quimioterápico (antraciclinas, melfalam, ibrutinib).</li> <li>Tipo de neoplasia primaria (mieloma múltiple, leucemia y linfoma)</li> <li>Comorbilidades previas (edad mayor de 65 años, HTA, DM, dislipidemia, insuficiencia renal, IMC mayor de 25 y tabaquismo)</li> <li>Radioterapia con incidencia en el tórax.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Cada vez más nos damos cuenta de que la relación entre <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/tag/cardio-oncologia/">oncología y cardiología</a> es más grande. El cardiólogo debe estar alerta a la gran cantidad de problemas que pueden surgir en el sistema cardiovascular de un paciente con cáncer, incluyendo la aparición de arritmias como la FA.</p> <p style="text-align: justify"><strong> </strong></p> <img class=" wp-image-29692 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/28805364-cd63-47be-9e88-348f6e479a8c-300x182.jpg" alt="" width="326" height="198" /> &nbsp; <p style="text-align: justify"><strong>Referencias</strong></p> <ol style="text-align: justify"> <li><a href="https://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(19)30307-8/fulltext">Rosenfeld, L. E.et al. The Heart Rhythm Society/American College of Physicians Atrial Fibrillation Screening and Education Initiative. Hear. Rhythm 16, e59–e65 (2019).</a></li> <li><a href="https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2021.03.006">Yun, J. P.et al. Risk of Atrial Fibrillation According to Cancer Type: A Nationwide Population-Based Study. JACC CardioOncology 3, 221–232 (2021).</a></li> </ol>

<p style="text-align: justify">La fibrilación auricular causa aproximadamente 1 de cada 6 accidentes cerebrovasculares. Normalmente, el riesgo de embolia en la FA se reduce con el uso de anticoagulantes. Se sabe que la mayoría de los trombos en la FA aparecen en el apéndice auricular izquierdo. Esta estructura se puede ver en el video a continuación.</p> <p style="text-align: center">[youtube https://www.youtube.com/watch?v=iH3PQ5MoDg8]</p> <p style="text-align: justify">Una forma de reducir el riesgo de embolia en la FA es excluir el apéndice auricular izquierdo. Esto se puede realizar de forma percutánea o quirúrgica. Entonces, ¿vale la pena excluir esta estructura en pacientes que ya serán derivados para cirugía cardíaca por otros motivos y que tienen FA? ¿Tiene esto algún beneficio real en términos de reducción del riesgo embólico? El tema es muy controvertido y la <a href="https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000000665">guía americana más reciente de FA</a> pone como indicación IIb a esta conducta (es decir, debe considerarse como una conducta de excepción).</p> <p style="text-align: justify">Lo ideal sería tener un ensayo diseñado adecuadamente para responder a esta pregunta específica. Para ello, se llevó a cabo el trial Left Atrial Appendage Occlusion Study III (LAAOS III). ¿Cómo se organizó el estudio?</p> <ul style="text-align: justify"> <li>812 pacientes aleatorizados</li> <li>Principales criterios de inclusión: Pacientes con 18 años que iban a ser sometidos a cirugía cardíaca y que presentan FA o Flutter con <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/chads-vasc-um-melhor-escore-para-avaliar-risco-de-eventos-tromboembolicos/">CHADSVASC ≥2</a></li> <li>Principales criterios de exclusión: Pacientes que iban a ser intervenidos a cirugía sin CEC, colocación previa de <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/existe-espaco-para-o-fechamento-do-apendice-atrial-esquerdo-nos-dias-atuais/">dispositivo de oclusión de orejuela auricular izquierda por vía percutánea.</a></li> <li>Endpoint principal: Primera aparición de un evento embólico</li> </ul> <p style="text-align: justify">Resultados:</p> <ul> <li style="text-align: justify">Hubo una reducción en el resultado primario con el cierre del AAI<strong>. La incidencia de eventos se redujo del 7% al 4,8%</strong>durante el follow-up de 3,8 años.</li> <li style="text-align: justify">No hubo un aumento en los eventos adversos (p. Ej., hemorragia pós-operatoria)</li> <li style="text-align: justify">Para ver más detalles del estudio, vea nuestro resumen a continuación.</li> </ul> <p style="text-align: center">[youtube https://www.youtube.com/watch?v=n8YRSgC8nvA]</p> <img class="alignnone size-full wp-image-18987 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/luis.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">En 2017, la presentación del estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ablacao-de-fibrilacao-atrial-em-pacientes-com-insuficiencia-cardiaca-pode-salvar-vidas/">CASTLE-AF</a>, en el Congreso Europeo de Cardiología causó gran conmoción. En ese estudio, se demostró que la ablación de FA, cuando es usada en una población específica de pacientes con IC y fracción de eyección reducida (ICFER), podría reducir la mortalidad. A pesar de este estudio, la última guía estadounidense de FA, colocó este procedimiento como indicación IIb (conducta de excepción) en pacientes con ICFER sintomática. Entre otras razones, esto se debió a que es un SOLO estudio el que demostró beneficios. Entonces, se tornó interesante tener otros ensayos en un escenario similar. En este contexto surgió el estudio <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01420393">RAFT-AF</a>, presentado en el congreso ACC del 2021.</p> <p style="text-align: justify">Cuáles fueron los puntos principales del estudio?</p> <ul style="text-align: justify"> <li>Fueron aleatorizados 411 pacientes.</li> <li>Criterios de inclusión resumidos: el paciente debía tener FA paroxística de alta carga arrítmica (Ejemplo: ≥4 episodios en los últimos 6 meses y al menos uno con más de 6 horas) o FA persistente + IC NYHA II o III, a pesar del tratamiento clínico optimizado.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Entraron tanto pacientes con FE reducida como preservada.</p> <ul> <li style="text-align: justify">Recordando el concepto de FA paroxística, persistente y permanente:</li> </ul> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone wp-image-30861 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/06/FA-FIG-300x142.png" alt="" width="472" height="224" /></p> <ul> <li>Principales criterios de exclusión: aurícula izquierda &gt;55 mm por ecoccardiograma, incapacidad para ser anticoagulado, valvulopatía reumática, síndrome coronario agudo reciente.</li> <li>Objetivo principal del estudio: eventos compuestos (muerte + hospitalización por IC + necesidad de acudir a emergencia para recibir diurético intravenoso).</li> </ul> Resultados: <ul> <li>No hubo diferencias significativas de eventos (objetivo primario) entre los dos grupos.</li> <li>En el subgrupo de pacientes con FE por debajo del 45%, hubo una tendencia hacia una reducción de eventos, pero esta no llegó a ser estadísticamente significativa.</li> <li>En los objetivos secundarios: hubo una mejor calidad de vida, mayor distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos y mayor aumento de la FE en el grupo de ablación. Pero... todo esto fue un resultado secundario. Lo que cambia el comportamiento en la práctica diaria, es el OBJETIVO PRINCIPAL. Y este fue negativo.</li> <li>Para obtener más datos del estudio, vea nuestro video a continuación:</li> </ul> <p style="text-align: center">[youtube https://www.youtube.com/watch?v=1deiDYvhN1A]</p> <img class="alignnone size-medium wp-image-29691 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/fcde5cb4-3956-4bb7-9def-f3e97a71e5ad-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify">Paciente que se presenta con taquicardia supraventricular con frecuencia cardiaca de 150 lpm, debemos siempre pensar en la posibilidad de Flutter. Esta arritmia es muy común en la práctica clínica. Caracterizada por la presencia de ondas F (aspecto de sierra), con frecuencia atrial en torno de 300 lpm, se presenta en 75% de los casos de conducción 2:1 (es decir, con frecuencia ventricular de 150 lpm). Ocurre por una macroreentrada atrial. El uso de adenosina puede auxiliar a cerrar el diagnóstico de flutter, pero no cesa la arritmia. El tratamiento por elección en los casos agudos es la cardioversión eléctrica.</p> &nbsp; <img class="size-full wp-image-18989 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/maria.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">El estudio CABANA publicado en 2019 acompañó 2.204 pacientes con fibrilación auricular (FA) de incio reciente; o, FA paroxística; o, FA persistente, los cuales fueron randomizados para ablación por cateter vs antiarrítmicos con el objetivo de mantenerlos en ritmo sinusal. El resultado primario combinado de este trabajo fue: mortalidad por todas las causas, accidente vascular cerebral con sequelas, sangrado grave o parada cardiaca. La ablación por cateter no redujo este resultado primario, ni la mortalidad por todas las causas. Para más detalles vea este post sobre el estudio <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ablacao-diminui-mortalidade-ou-avc-no-paciente-com-fibrilacao-atrial">CABANA</a>. Sin embargo, la ablación por cateter se mostró superior a los antiarrítmicos cuando se evaluó el tiempo de recurrencia de FA. Pero, <span lang="es">¿</span>qué pasa con el seguimiento más prolongado de esta populación?</p> <p style="text-align: justify">Recientemente, fue publicado el seguimiento de 5 años del estudio CABANA, <a href="https://www.onlinejacc.org/content/75/25/3105"><em>Journal of the American College of Cardiology, 75 (2020) 3105-3118</em></a>, que confirmó que la ablación por cateter redujo la recurrencia de cualquier tipo de FA en 48%. En los pacientes sintomáticos la reducción fue de 51%. La densidad de FA (carga) también se redujo significativamente en el grupo de ablación, independientemente del tipo de FA.</p> <p style="text-align: justify">Conclusión Cardiopapers: así como en el estudio original, el seguimiento por 5 años confirmó algo que ya sospechábamos debido a las evidencias previas.</p> <ul style="text-align: justify"> <li>La ablación por cateter es más efectiva que los antiarrítmicos para reducir la recurrencia de FA o su densidad (carga).</li> <li>Sin embargo, tenga en cuenta que este es un resultado sustituto, ya que incluso con menos FA, no hubo reducción en los principales resultados clínicos, ni en la mortalidad por todas las causas.</li> <li>De esta forma, la ablación por cateter es una mejor opción para reducir los síntomas cuando la comparamos con los fármacos antiarrítmicos, pero sin impacto en los resultados clínicos relevantes.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2728676"><em>JAMA</em>. 2019;321(13):1261-1274. doi:10.1001/jama.2019.0693</a></li> </ol>

<p style="text-align: justify">Ya escribí sobre este tema en algunas publicaciones anteriores. Para más detalles <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/extrassistoles-ventriculares-e-taquicardiomiopatia-qual-a-relacao/">aqui</a>:</p> <p style="text-align: justify">El enfoque de las extrasístoles ventriculares monomórficas (EEVV) no está consensuado en la literatura médica, recientemente, Gregory M. Marcus et al., publicaron un nuevo artículo sobre el tema. La estrategia propuesta por el autor se presenta a continuación:</p> <ul style="text-align: justify"> <li style="text-align: justify">Evaluar la fracción de eyección ventricular izquierda del paciente (FEVI).</li> <li style="text-align: justify">Evaluar la densidad del EEVV en un Holter de 24 h.</li> <li style="text-align: justify">Evaluar la presencia de síntomas. Estos deberian ser tan incómodos que, aunque saben que el tratamiento no es necesario para reducir el riesgo de muerte súbita, el paciente desea la institución de la terapia.</li> <li style="text-align: justify">Evaluar si hay causas reversibles para EEVV que deben tratarse y / u otras causas que justifiquen una reducción en la fracción de eyección que no sea EEVV.</li> </ul> <p style="text-align: justify">El siguiente diagrama de flujo debe usarse después de descartar causas fácilmente reversibles de EEVV o disfunción ventricular. Los casos más complejos deben ser evaluados por un arritmólogo / electrofisiólogo.</p> <p style="text-align: justify"><img class="aligncenter wp-image-27761 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/06/Sem-título-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /></p> <img class="wp-image-27763 size-large aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/06/imgen-2-cardiopapaer-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /> <p style="text-align: justify">Conclusión de los autores:</p> <p style="text-align: justify">Los pacientes con síntomas, incluso después de estar seguros de la benignidad de la afección, o con disfunción ventricular izquierda, tratamiento farmacológico o ablación con catéter son alternativas razonables como primera estrategia. En general, la ablación con catéter tiene mejores resultados que el tratamiento farmacológico. En pacientes con un corazón estructuralmente normal, el tratamiento tiene como objetivo mejorar la calidad de vida, por lo que la preferencia del paciente entre los medicamentos antiarrítmicos o la ablación debe tenerse en cuenta en el enfoque inicial. En pacientes asintomáticos, sin disfunción ventricular y con alta densidad de EEVV, la mejor estrategia inicial no está del todo clara. La vigilancia con exámenes anuales suele ser suficiente.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Conclusión de Cardiopapers:</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>Al evaluar a un paciente con extrasístoles, siempre busque algo detrás y que pueda tratarse. Descarte enfermedad cardíaca estructural, si está presente, concéntrese en su tratamiento y no en el EEVV. Vea si los síntomas realmente incomodan al paciente, incluso después de explicar la benignidad de la afección. Instituir vigilancia para identificar y tratar una posible taquicardiomiopatía. ¡NO recete amiodarona innecesariamente!</strong></p> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434"><em>Circulation. 2020;141:1404–1418.</em></a></li> </ol> <img class="size-full wp-image-18973 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/alexander.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">Recientemente, escribimos un publicación sobre el riesgo de arritmias ventriculares con el uso de hidroxicloroquina (HCQ) y azitromicina (AZT) para el tratamiento de COVID-19. Para más informaciones sobre este asunto revisa <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cloroquina-hidroxicloroquina-pode-aumentar-o-risco-de-arritmias/">aquí</a>. Sin embargo, el dia 29/03/2020 el American College of Cardiology (ACC) hizo una actualización sobre este tema, que resumimos en esta publicación.</p> <p style="text-align: justify">El AAC recomienda, fuertemente que todos los pacientes que acepten sean incluidos en protocolos de investigación que evalúen el tratamiento con HCQ-AZT, visto el potencial beneficio de esta terapia y la falta de mejores opciones hasta el momento.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Comentario Cardiopapers: cuando más estudios demuestren beneficios en relación a esta terapia (HCQ-AZT), más liberales podemos ser con respecto a su indicación, y vice-versa. De esta forma, esas recomendaciones pueden ser modificadas en un corto espacio de tiempo, conforme las evidencias comiencen a ser publicadas con mayor robustez.</strong></p> <p style="text-align: justify">Además de destacar el potencial beneficio de este tratamiento, el ACC enfatiza el corto periodo de uso de estos fármacos - 5 a 10 días, lo que aumentaría la seguridad en su uso. El significado clearence viral que estos medicamentos producen podrían, en tesis, proteger a la población saludable y susceptible, otro punto importante de esta opción terapéutica.</p> <p style="text-align: justify">Los pacientes elegibles para HCQ-AZT deben tener una evaluación de riesgo estratificado por el Tisdale escore, conforme mostramos a continuación:</p> <p style="text-align: justify"><img class=" wp-image-27209 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Score-Tisdale-300x169.jpg" alt="" width="581" height="327" /></p> <p style="text-align: justify">Después de esta estratificación, defina si su paciente recibirá el tratamiento internado o en domicilio.</p> <p style="text-align: justify">Abajo, siguen las recomendaciones de la ACC de como utilizar la terapia HCQ-AZT con seguridad:</p> &nbsp; <img class=" wp-image-27211 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendações-intra-300x132.jpg" alt="" width="470" height="207" /> <img class=" wp-image-27213 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-extra-300x113.jpg" alt="" width="473" height="178" /> &nbsp; <p style="text-align: justify">Bibliografía:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter">https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter</a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23716032">Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. <em>Circ Cardiovasc Qual Outcomes.</em> 2013;6:479-487.</a></li> </ol>

<p style="text-align: justify">En la sesión científica virtual del American College of Cardiology (ACC) 2020, se presentó el estudio POPULAR TAVI , que contribuye con el conocimiento en este escenario, que discutimos en esta publicación: <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/qual-o-regime-antitrombotico-ideal-apos-tavi/"><em>¿Cuál es el régimen antitrombótico ideal después de TAVI?</em></a></p> <p style="text-align: justify">Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a implantación transcatéter de bioprótesis valvular aórtica (TAVI) son diagnosticados con fibrilación auricular (FA) y requieren el uso crónico de anticoagulantes orales (ACO) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y cardioembolismo. En las guias de la Sociedad Europea de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica (ESC / EACTS) para el tratamiento de la enfermedad valvular cardíaca (versión 2012), se recomienda que después de TAVI, los pacientes con FA reciban una combinación de antagonista de la vitamina K (AVK) + aspirina o clopidogrel, pero debe ser evaluado el riesgo de sangrado.</p> <p style="text-align: justify">El estudio POPULAR TAVI , publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine, el estúdio multicéntrico e incluyó pacientes remitidos para TAVI y que tenían una indicación de uso crónico de ACO, randomizando a ACO aislado o combinación de ACO y clopidogrel durante 3 meses. Se evaluó la aparición de hemorragia en 1 año como el resultado primario y como resultados secundarios, si se presentaba situaciones combinadas como trombosis y sangrado o aparición aislada de trombosis, también en 1 año. En total, hubo 313 pacientes (edad media 81 años; 45% mujeres, puntuación de riesgo de STS 3.2). La gran mayoría de los pacientes (95%) tenían una indicación de ACO crónica por FA. El ACO utilizado fue predominantemente AVK (73%), seguido del nuevo ACO (26%). En relación al procedimiento TAVI, la via transfemoral fue predominante (86%), las prótesis principales utilizadas fueron Sapien3 - Edwards Lifesciences (~ 45%) y CoreValve Evolut R - Medtronic (~ 26%).</p> <p style="text-align: justify">Se establecieron dos resultados de hemorragia co-primarios y ambos favorecieron al grupo aislado de ACO, que son:</p> <p style="text-align: justify">- Cualquier sangrado usando el criterio VARC-2 (21.7% vs 34.6%; RR 0.63; IC 95% 0.43-0.90)</p> <p style="text-align: justify">- Sangrado no relacionado con el procedimiento según el criterio BARC (21.7% vs 34.0%; RR 0.64; IC 95% 0.44-0.92).</p> <p style="text-align: justify">También hubo 2 resultados co-secundarios, que establecieron la no inferioridad de ACO solo en comparación con ACO + Clopidogrel:</p> <p style="text-align: justify">- Evaluación de trombosis y sangrado: mortalidad cardiovascular + sangrado no relacionada con el procedimiento + accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico + IAM (31,2% frente a 45,5%; RR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,92)</p> <p style="text-align: justify">- Evaluación de la trombosis: mortalidad cardiovascular + accidente cerebrovascular isquémico + IAM (13,4% frente a 17,3%; RR 0,77; IC del 95%: 0,46 a 1,31).</p> <p style="text-align: justify">El resultado de menos sangrado en el grupo de ACO aislado versus ACO + Clopidogrel, aunque es obvio, ayuda en la toma de decisiones, especialmente cuando observamos que la aparición de eventos trombóticos no aumentó. El sangrado mayor en esta población de pacientes sometidos a TAVI puede ser devastador e incluso afectar la mortalidad.</p> <p style="text-align: justify"><em>Podemos concluir que para los pacientes sometidos a TAVI, que requieren ACO crónica principalmente por FA, el uso aislado de ACO, en comparación con la combinación ACO + Clopidogrel, disminuyó las tasas de hemorragia y no aumentó el riesgo trombótico.</em></p> <p style="text-align: justify">Referencia</p> <ul> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915152">Nijenhuis VJ et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020.</a></li> </ul> <img class="size-full wp-image-24271 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/williams.jpg" alt="" width="260" height="186" />

<p style="text-align: justify">El riesgo de desarrollar fibrilación auricular (FA) depende de varios factores, algunos personales: ej. edad, raza y altura; otros relacionados a la salud: ej. peso, presión arterial, tono parasimpático/simpático, diabetes, infarto anterior e insuficiencia cardiaca; otros relacionados a los estilos de vida: ej. consumo de alcohol, tabaco y actividad física; características cardiacas estructurales: ej. diámetros y presión de la aurícula izquierda; además de otros factores como síndrome de apneia/hipopneia obstructiva del sueño, alteraciones tiroideanas, etc.</p> <p style="text-align: justify">La relación entre ejercicio físico e incidencia de FA no es simple. Bajos niveles de aptitud cardio-respiratoria (&lt;6 METs) están asociados con un mayor riesgo de FA. Individuos con mayor aptitud cardio-respiratoria (7,9 ± 1,0 e 9,3 ± 1,2 METs) presentan disminución del riesgo de FA dosis-dependiente. De la misma forma, pacientes bien condicionados con FA tienen menor riesgo de recurrencia de arritmia durante el seguimiento en relación a sus controles. La carga de FA y la gravedad de los sintomas también disminuyen significativamente en pacientes que aumentan su aptitud física durante programas de entrenamiento. Aunque pacientes bien condicionados tienen un menor riesgo de FA, <strong>hay evidencias substanciales de que el riesgo de FA es mayor en atletas cuando comparados con un grupo control.</strong> Entrenamientos de alta intensidad son asociados a aumento de riesgo de FA en adultos. <strong>Tres metanálisis demostraron un riesgo de FA 2 a 10 veces mayor en atletas de endurance cuando comparados con un grupo control.</strong> Además, ejercicios vigorosos de endurance a largo plazo (≥ 2.000h de entrenamiento o ≥ 20 años de entrenamiento) fueron fuertemente asociados al aumento del riesgo de FA solitaria. Esos datos sugieren que sedentarismo o volúmenes muy intensos de ejercicio son asociados con aumento del riesgo de FA. En contrapartida, volúmenes moderados de ejercicio parecen reduzir el riesgo de esta arritmia.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Datos de 19 estudios demostraron que la relación entre ejercicio y FA presenta una curva en J. Individuos que practican entre 5 a 20 MET-hora/semana de actividad física tienen una reducción significativa del riesgo de  desarrollar FA. Pacientes sedentarios o altamente activos, 20 a 55 MET-hora/semana tienen un riesgo similar de desarrollar FA. Sobre 55 MET-hora/semana hay un aumento en el riesgo de desarrollar FA.</strong></p> <p style="text-align: justify">El mecanismo responsable por el aumento de FA entre atletas todavia no está totalmente conocido, pero varias teorias han sido propuestas. Entre ellas, créese que el ejercicio vigoroso pueda llevar a inflación/fibrosis, aumento del tono vagal, dilatación de las cámaras cardiacas, aumento de las fuerzas de cizallamiento <em>“shear forces”</em> etc. Todas estas alteraciones llevarían a la reducción del periodo refractario de las células auriculares, lo que propiciaría la aparición de FA.</p> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <p style="text-align: justify">Barry A. Franklin, PhD. <strong>Exercise-Related Acute Cardiovascular Events and Potential Deleterious Adaptations Following Long-Term Exercise Training: Placing the Risks Into Perspective–An Update. A Scientific Statement From the American Heart Association.</strong> <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Exercise-Related+Acute+Cardiovascular+Events+and+Potential+Deleterious+Adaptations+Following+Long-Term+Exercise+Training%3A+Placing+the+Risks+Into+Perspective%E2%80%93An+Update+A+Scientific+Statement+From+the+American+Heart+Association">Circulation.</a> 2020 Feb 26:CIR0000000000000749. doi: 10.1161/CIR.0000000000000749. [Epub ahead of print]</p>

<span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">El año pasado se publicó el estudio Augustus, que comentamos en detalle en esta publicación. En resumen, evaluó la mejor estrategia a adoptar en pacientes con FA que presentaban síndrome coronario aguda y / o que necesitaban angioplastia. Los puntos importantes fueron:</span> <ul> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">El apixaban causó menos sangrado que la varfarina</span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">El uso adicional de AAS para la terapia anticoagulante + inhibidor de P2Y12 aumentó el riesgo de sangrado</span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">La tendencia era usar inhibidores NOAC + P2Y12 (la mayoría de los casos era clopidogrel) después del alta hospitalaria. Durante el período intrahospitalario, los pacientes estaban en terapia triple (ASA + clopidogrel + anticoagulante).</span></li> </ul> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Se presentó un nuevo análisis de este estudio en el congreso ACC 2020 y se publicó simultáneamente en Circulation, donde se evaluó lo que sucedió en relación con el sangrado y la isquemia en diferentes períodos de tiempo: los primeros 30 días del estudio y el período entre 30 días y 6 meses. .</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Observaciones principales:</span></p> <ul style="text-align: justify"> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">En los primeros 30 días, el apixaban causó hemorragias menos graves y eventos isquémicos que la varfarina. De 30 días a 6 meses, las terapias fueron similares.</span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">En los primeros 30 días, el uso de aspirina causó más hemorragias importantes que el placebo, pero por otro lado redujo el riesgo de eventos isquémicos.</span></li> <li><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Después de 30 días, el uso de aspirina solo trajo desventajas (mayor riesgo de sangrado) sin beneficios asociados (no hubo reducción en los eventos isquémicos).</span></li> </ul> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">En los primeros 30 días, existe una compensación entre el sangrado severo y los eventos isquémicos con el uso de aspirina. Esto aumentó en un 0,97% el riesgo de hemorragia grave (hemorragia mortal, intracraneal o mayor) y disminuyó en un 0,91% el riesgo de eventos isquémicos importantes (muerte cardiovascular, ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o trombosis del stent).</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Opinión personal:</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">En primer lugar, es importante tener en cuenta que este es un análisis post-hoc del estudio, es decir, no preestablecido.</span></p> <p style="text-align: justify"><span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Los resultados son interesantes. La mayoría de las trombosis del stent Augustus ocurrieron en el primer mes del estudio. ¿Podría ayudar extender el uso de aspirina durante ese período? Para este análisis, sí. El punto es que esto viene con la compensación del aumento del sangrado. De todos modos, este subanálisis nos da más datos para tratar de individualizar la terapia de nuestros pacientes. Primero, parece que no tiene sentido usar triple terapia durante más de 1 mes. El uso prolongado de aspirina en este contexto solo trajo desventajas. En segundo lugar, confirma que apixaban tiene ventajas tanto en términos de reducción de hemorragias como de reducción de eventos isquémicos en comparación con varfarina. ¿Pero en quién mantener AAS durante 1 mes si el riesgo de isquemia es prácticamente el mismo que el de sangrado? Ahí va la cuestión de evaluar caso por caso y la decisión compartida.</span></p> <span style="font-family: verdana, geneva, sans-serif">Referencia: Alexander et al. <a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046534">The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation 2020</a></span>

<p style="text-align: justify">Hace algunos años, experimentamos un cambio importante en la práctica clínica con la introducción de los <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/novos-anticoagulantes-noacs-tudo-o-que-voce-queria-saber/">anticoagulantes directos</a> (DOACs) en nuestra rutina. De hecho, numerosos estudios han demostrado su eficacia e incluso superioridad sobre la warfarina, tanto en estudios aleatorizados como en registros de la vida real. Sin embargo, hasta el 3,5% de los pacientes experimentan una hemorragia importante en un año, lo que requiere hospitalización y, a menudo, la administración de agentes de reversión de los anticoagulantes.</p> <p style="text-align: justify">Sobre esta base, recientemente se publicó en el <em>Journal of the American College of Cardiology</em> un <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.04.061">meta-análisis</a> sobre el uso de agentes de reversión de DOACs en este escenario. Los autores incluyeron sistemáticamente estudios relacionados con el tema, evaluando la tasa de mortalidad, los eventos tromboembólicos y la eficacia hemostática.</p> <p style="text-align: justify">En total, se incluyeron 60 estudios con 4.735 pacientes, de los cuales 2.688 fueron tratados con concentrado de complejo de protrombina, 1.111 con idarucizumab y 936 con andexanet.</p> <p style="text-align: justify">Se encontraron los siguientes hallazgos:</p> <ul style="text-align: justify"> <li>La tasa de mortalidad fue significativamente mayor en pacientes con hemorragia intracraneal vs. extracraneal (17,7% vs. 20,2%; IC 95%: 15,1% - 20,4%);</li> <li>La <strong>tasa de eventos tromboembólicos</strong> en gobal fue del 4,6%,<strong> siendo mayor en los pacientes que usaron andexanet</strong> (10,7%; IC 95%: 6,5% - 15,7%);</li> <li>Los efectos hemostáticos fueron similares entre los agentes con una eficacia media del 78,5%;</li> <li>El índice de resangrado fue del 13,2%, siendo que el 78% de las veces ocurrió después de volver a utilizar el DOAC;</li> <li>El riesgo de muerte se asoció directamente con la imposibilidad de lograr la reversibilidad del efecto anticoagulante (RR = 3,63; IC 95%: 2,56 - 5,16), siendo similar entre los tres agentes reversores y con una media del 17,7%.</li> </ul> <p style="text-align: justify">Así, observamos que existe evidencia de eficacia relacionada con la reversión del efecto anticoagulante y que tiene una importancia directa ligada a una menor mortalidad.</p> <p style="text-align: justify">Aquí hay algunos puntos importantes con orientación. Resumen de agentes reversibles y anticoagulantes:</p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>Sangrados mayores son poco comunes con el uso de DOACs. Sin embargo, cuando ocurran, se debe indicar el uso de inversores si están disponibles;</strong></li> <li><strong>Andexanet está indicado para el tratamiento de hemorragias provocadas por apixaban, rivaroxaban y edoxaban. <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/idarucizumab-antidoto-reversor-do-dabigatran-chegando-ao-brasil/">Idarucizumab</a> para la reversión específica de dabigratan. El concentrado de complejo de protrombina se puede utilizar para cualquier DOAC en ausencia del agente específico;</strong></li> <li><strong>No debemos utilizar plasma fresco congelado en hemorragias DOACs;</strong></li> <li><strong>En Brasil, solo tenemos disponible concentrado de complejo de protrombina e idarucizumab.</strong> Las dosis de complejo de protrombina a utilizar serían 50 UI/kg por vía intravenosa. En el caso de idarucizumab, la dosis indicada es de 5 g por vía intravenosa;</li> <li>En ausencia de agentes de reversión, el factor VII activado a una dosis de 90 µg/kg y el ácido tranexámico entre 15 a 30 mg/kg se convierten en opciones viables;</li> <li>Recuerde buscar rápidamente la hemostasia mecánica cuando sea posible.</li> </ul> <p style="text-align: justify"><strong>Referencia:</strong> <a href="https://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jacc.2021.04.061">J Am Coll Cardiol 2021</a></p> <img class="size-medium wp-image-30186 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/04/d2d75a7e-11d8-49e4-91b4-cb6df494297f-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" data-wp-editing="1" />

Com o avanço da medicina, foram surgindo novos medicamentos com a função de prevenção de eventos cardioembólicos em substituição à antiga varfarina ( Marevan@).

Esta tabela foi feita pelo Dr Marco Túlio Hercos Juliano e estará no manual do cardiopapers que deverá ser lançado no final de 2012/começo de 2013.

La nueva guía americana de fibrilación auricular trae recomendaciones inéditas en relación a la anticoagulación en esta arritmia. Resumiendo: Se sabe hace algún tiempo que la variable sexo femenino presente en el CHADSVASC no es una buena predictora de eventos.