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As diretrizes recomendam consistentemente que devemos anticoagular pacientes com fibrilação atrial - FA e risco aumentado de acidente vascular cerebral (pontuação CHA2DS2-VASc ≥2, não contando o gênero). No entanto, o benefício clínico líquido para pacientes com risco intermediário de AVC (pontuação CHA2DS2-VASc = 1 para homens ou = 2 para mulheres) não é tão claro.
Anticoagulação em Pacientes com apenas 1 fator de Risco
Ainda é questionado se pacientes com um único fator de risco de AVC (pontuação CHA2DS2-VASc de 1 em homens ou 2 em mulheres), que estão em risco intermediário de AVC, deveriam receber profilaxia com anticoagulantes. O início de anticoagulação oral é recomendado em pacientes pacientes cujos benefícios da terapia anticoagulante superam os riscos. No entanto, as evidências são limitadas nessa população com um único fator de risco para AVC, pois os ensaios clínicos incluem pacientes com pontuações CHA2DS2-VASc mais altas.
Os fatores de risco variam em seu impacto, e o risco em si é dinâmico, influenciado pelo envelhecimento e outras comorbidades. Neste sentido, as diretrizes europeias e asiáticas já têm recomendado a prevenção de AVC para todos os pacientes com fibrilação atrial, exceto aqueles com baixo risco (CHA2DS2-VASc = 0 em homens ou = 1 em mulheres), enfatizando a importância da reavaliação periódica do risco.
Já viu as novidades da Diretriz Americana de Fibrilação Atrial?
Uma grande coorte pode oferecer a resposta definitiva?
O estudo AFNOR analisou 1.118.762 pacientes (34.460 com fibrilação atrial), focando naqueles com uma pontuação CHA2DS2-VASc não relacionada ao sexo de 1. O estudo, abrangendo o período de 2011-2018, comparou a incidência de AVC isquêmico, hemorragia intracraniana e morte entre três grupos: (1) pacientes com FA em anticoagulantes orais, (2) aqueles sem anticoagulantes, e (3) pacientes sem fibrilação atrial.
Quais os principais resultados?
- A incidência de AVC isquêmico foi significativamente menor no grupo anticoagulante (0,51% vs 1,05%).
- Sangramento maior foi mais alto no grupo anticoagulante, principalmente devido a problemas gastrointestinais. A hemorragia intracraniana foi baixa (0,28% vs 0,19%).
- A taxa de mortalidade foi significativamente menor no grupo anticoagulante (0,87% vs 3,75%).
- O benefício clínico líquido favoreceu o uso de anticoagulante oral.
- Pacientes com FA não em anticoagulantes tinham um risco de AVC 2,47 vezes maior do que aqueles sem FA. >> Ou seja, não é um risco desprezível!!
O que isso muda?
O foco deste estudo era exatamente avaliar estes pacientes com uma pontuação CHA2DS2-VASc não relacionada ao sexo de 1, uma "zona de penumbra" no manejo de pacientes com FA. Este estudo de base populacional encontrou um marcado benefício a favor de anticoagular esses pacientes com FA e risco intermediário.
No entanto, este benefício não considera a alta frequência de eventos hemorrágicos relevantes para o paciente (por exemplo, hematomas, hemorragias nasais) que não levam à hospitalização ou morte, mas criam sofrimento significativo para os pacientes e levam ao aumento da utilização dos serviços de saúde.
Além disso, estudos de coorte retrospectiva, mesmo com grandes amostras, enfrentam limitações que podem afetar a extrapolação dos dados para o mundo real. Estas limitações incluem viés de seleção; viés de informação devido à dependência de dados históricos, que podem ser imprecisos ou incompletos; a presença de fatores de confusão não controlados que podem distorcer as associações observadas; e dificuldades em estabelecer relações causais devido à natureza não randomizada e retrospectiva do estudo. Por isso, embora estes dados possam ajudar a orientar a tomada de decisão partilhada pelos pacientes em torno do início da anticoagulação oral, é pouco provável que alterem significativamente a força das atuais recomendações das diretrizes para pacientes com FA com risco intermédio de AVC. Estudos controlados randomizados serão necessários para validação devido à natureza observacional dessas descobertas.
A principal conclusão é que os pacientes com FA, mesmo com risco tromboembólico intermediário, podem enfrentar um risco significativamente maior de acidente vascular cerebral isquêmico. O uso de anticoagulantes orais pode levar a resultados favoráveis e reduzir o risco de AVC isquêmico e proporcionar um benefício clínico líquido. Os médicos devem estar cientes desta perspectiva no seu processo de tomada de decisão.
Referência
Anjum M, Ariansen I, Hjellvik V, Selmer R, Kjerpeseth LJ, Skovlund E, Myrstad M, Ellekjær H, Christophersen IE, Tveit A, Berge T. Stroke and bleeding risk in atrial fibrillation with CHA2DS2-VASC risk score of one: the Norwegian AFNOR study. Eur Heart J. 2023 Nov 23:ehad659. doi: 10.1093/eurheartj/ehad659.
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