FA + hemodiálise: vale a pena anticoagular?

FA é achado comum nos pacientes em diálise (10% dos pacientes). O uso de anticoagulantes orais (ACO) é recomendado para prevenção de eventos tromboembólicos (TE) e AVC.

Com base em estudos retrospectivos o guideline da AHA/ACC/HRS orienta que se pode prescrever varfarina ou apixaban em pacientes dialíticos com CHA2DS2-VASc score ≥2 para homens e ≥3 em mulheres (recomendação classe IIb).

Meta-análise publicada no JACC avaliou a segurança e eficácia de se utilizar ACO (varfarina ou DOAC) quanto a prevenção de eventos TE, sobrevida e sangramentos em pacientes em diálise com FA para uso de dabigatran ou rivaroxaban ou apixaban ou varfarina ou nenhum ACO.

Objetivo primário: AVC e/ou evento TE e/ou Sangramento maiores. Objetivo secundário: mortalidade geral

Resultados: 16 estudos observacionais (MEDLINE/EMBASE) - total de 71.877 pacientes

-Não houve diferença quanto risco de AVC/ TE entre os pacientes com ou sem uso de ACO

-Apixabana 5mg 2x ao dia se associou com menor mortalidade que outros ACO ou nenhum ACO

-Varfarina se associou significativamente com maior risco de sangramento que apixabana ou nenhum ACO. Dabigatrana e rivaroxabana se associaram com maior risco de sangramento que varfarina e/ou apixabana;

#Comentários sobre esta meta-análise

1- Os ACO não se associaram com redução do risco de TE ou AVC quando comparado aos pacientes não trados com ACO. Isso nos faz repensar quais pacientes em diálise realmente se beneficiariam do uso de ACO;

2- Apixabana 5mg 2x ao dia se associou com menor risco de morte quando comparado a apixabana 2,5mg 2x/dia, varfarina ou nenhum ACO;

3- Varfarina, dabigatran e rivaroxabana apresentaram maior risco de sangramento que apixabana ou nenhum ACO;

#Importante:

Muita cautela na interpretação devido heterogeneidade da amostra. Varfarina, rivaroxabana e dabigatran parecem não ser a melhor opção devido maior risco de sangramento nos dialíticos com FA.

As últimas meta-análises são conflitantes, porém varfarina não parece reduzir AVC ou mortalidade, além disso se associa com aumento do risco de sangramento.

Pacientes dialíticos possuem elevado risco de AVC/TE e de sangramento. A decisão de iniciar ACO nessa população deve ser muito bem individualizada. Apesar das limitações e da falta de estudos randomizados-placebo controlado nesta população, caso se opte por iniciar ACO, apixabana 5mg 2x ao dia parece ser uma alternativa razoável.

Apixabana possui apenas 25% de excreção renal, e embora o estudo ARISTOTLE tenha excluído pacientes em diálise, o FDA aprovou a utilização da Apixabana nos pacientes em diálise (baseado em perfil de segurança de farmacocinética com 08 pacientes).

Seguimos aguardando melhores evidências.

Opinião do Editor (Eduardo Lapa) - nesse assunto de FA em pctes dialítico, temos 2 perguntas ainda sem resposta definitiva:1- anticoagulação reduz desfechos isquêmicos nestes pacientes?2- se reduzir, qual o melhor agente a ser empregado?O tema até agora foi estudado por estudos com limitações, ou porque foram observacionais ou porque tiveram poder não ideal (ex: Renal AF)