¿Cierre percutáneo del apéndice auricular izquierdo o NACO para pacientes con FA y alto riesgo de sangrado?

Sabemos que la fibrilación auricular (FA), taquiarritmia sostenida más común, se asocia con eventos cardioembólicos como el accidente cerebrovascular (ACV). Algunos scores estiman el riesgo anual de accidente cerebrovascular en pacientes con FA, como por ejemplo CHA2DS2-VASc. Uno de los pilares del tratamiento clínico de los pacientes con FA es precisamente la prevención de eventos cardioembólicos mediante el uso de anticoagulantes orales. La warfarina se ha usado durante mucho tiempo, sin embargo, los medicamentos de elección hoy en día son los nuevos anticoagulantes orales (NACO) o también llamados anticoagulantes orales directos (DOACs) que están asociados con una reducción del 19% en apoplejía / embolia sistémica, 51% apoplejía hemorragia y 10% de mortalidad. Además, también en comparación con la warfarina, existe una mayor seguridad debido a la menor incidencia de sangrado intracraneal.

El cierre percutáneo de la aurícula izquierda o del apéndice auricular izquierdo (AAI) surgió como una alternativa para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FA que no pueden recibir anticoagulantes orales debido al alto riesgo de sangrado (score HAS-BLED) o debido a historia de sangrado amenazantes para la vida. La evidencia científica sobre esta tecnología se construyó al mismo tiempo que se desarrollaron los principales estudios con NACO. Por lo tanto, la comparación inicial a través de los estudios aleatorizados PREVAIL y PROTECT AF fue con warfarina y mostró no inferioridad en términos de prevención de accidente cerebrovascular y embolia sistémica.

Hasta ahora, no se habia realizado una comparación del cierre percutáneo de AAI con los NACO. Este punto es importante ya que el enfoque natural en un paciente con FA no valvular que sangra en vigencia de uso de warfarina es reemplazar este medicamento con un NACO, debido a la eficacia similar con warfarina y mejor perfil de seguridad (menos sangrado).

Pues bien, ese estudio acaba de ser publicado en JACC! Los investigadores del ensayo Prague 17 compararon el cierre percutáneo de AAI con NACO para prevenir eventos cardioembólicos en pacientes con FA no valvular y alto riesgo de sangrado.

Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad. Se incluyeron 402 pacientes con FA no valvular con indicación de anticoagulante oral asociada con las siguientes características:

• Historia de sangrado que requirió intervención u hospitalización.
• Antecedentes de eventos cardioembólicos, incluso en uso de anticoagulante oral.
• CHA2DS2-VASc ≥ 3 y HASBLED ≥ 2

Para contemplar los riesgos asociados con ambas estrategias (medicación vs implante de prótesis), el resultado primario fue uno compuesto de ACV, AIT, embolia sistémica, muerte cardiovascular, hemorragia, complicaciones del dispositivo o del procedimiento. Después de una mediana de 20 meses, el resultado compuesto primario ocurrió en el 11% del grupo de AAI frente al 13% del grupo NACO (p = 0,44 y p = 0,004 para no inferioridad). Tampoco hubo diferencias con relación a los componentes del resultado compuesto por separado.

¿Pero cómo se hizo el procedimiento? La duración fue de 60 minutos, con un tiempo de radioscopia de 11 minutos, el acceso vascular fue la vena femoral seguida de una punción transeptal para accesar a la aurícula izquierda y su orejuela. El procedimiento fue guiado por ecocardiografía (transesofágica 51%, intracardiaca 41% y ambas en 8%). El uso de ECO intracardíaco permitió que la mayoría de los procedimientos (54%) se realizaran con analgesia leve y sedación, con anestesia general en solo el 30%. Se implantaron las prótesis Amulet y Watchman. La tasa de éxito de la implantate de prótesis para el cierre de AAI fue del 90% y se produjeron complicaciones importantes relacionadas con el procedimiento en el 4,5% de los pacientes. A pesar de que la tasa de complicaciones disminuyó en los estudios y registros (las tasas de complicaciones y taponamiento cardíaco fueron 8.7% y 4.3%, respectivamente, en el estudio PROTECT-AF y 1.2% y 0.3% en el Registro de EWOLUTION), aún quedan preguntas relacionadas con la técnica de implante y de los dispositivos.

Después del procedimiento, se recomendó AAS + Clopidogrel durante 3 meses. Si el ECO transesofágico no revelaba un trombo o un leak > 5 mm, se suspendia el clopidogrel y se mantenía ASA indefinidamente.

En el grupo aleatorizado para NACO, apixaban fue el fármaco utilizado en el 95,5% de los pacientes.

Los autores concluyeron que en una población con alto riesgo de ACV y un mayor riesgo de sangrado, el cierre percutáneo de AAI no fue inferior a los NACO en la prevención de complicaciones cardiovasculares y neurológicas importantes relacionadas con la FA y en la prevención de sangrados.

Referencias Bibliográficas

• Osmancik P et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(25):3122-3135.
• Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955–62.