Fibrilación atrial y angioplastia coronaria: ¿Cuál esquema antitrombótico utilizar?

En este post, discutimos las principales características, dosis y el diseño de los estudios que validaron los NOACs en pacientes con fibrilación atrial (FA). Sin embargo, frecuentemente la FA coexiste con la enfermedad arterial coronaria (EAC) y los pacientes pueden cursar con síndrome coronaria aguada (SCA) o EAC estable, con necesidad de intervención coronaria percutánea (ICP). ¿Qué hacer con el esquema antitrombótico del paciente que tiene fibrilación atrial y necesita hacer angioplastia?

Por definición, los pacientes con FA e EAC presentan CHA2DS2-VASc de por lo menos 1 punto (puntúan como mínimo en la enfermedad vascular) y ya deben ser considerados para anticoagulación oral. Aunque los NOACs reducen AVC y eventos embólicos en la FA, solo la anticoagulación no es suficiente para reducir eventos coronarios después de SCA o ICP con implante de stent. La dupla antiagregación plaquetaria (DAPT) con AAS y un inhibidor P2Y12 (iP2Y12) es recomendada de 6 meses a 1 año después del implante de stent o SCA para evitar trombosis del stent o recurrencia de eventos coronarios, pero no es suficiente para reducir el riesgo de AVC. Por lo tanto, la combinación de medicaciones antitrombóticas en estos escenarios representa un gran desafío para el clínico: en exceso, puede aumentar el riesgo de hemorragia, en falta, puede aumentar el riesgo de eventos isquémicos o embólicos.

Estudios aleatorizados

Hasta el momento, cuatro estudios aleatorizados (tabla abajo) intentaron responder esa pregunta, utilizando los NOACs o warfarina en combinación con antiplaquetários. Todos tenían la seguridad como objetivo primario, evaluada a través de la ocurrencia de hemorragia y no tenían poder para analizar objetivos isquémicos, evaluados como objetivos secundarios.

En general, la terapia doble utilizando NOAC + IP2Y12 versus terapia triple (warfarina + DAPT) demostró:

• Reducción de hemorragia
• Tasas semejantes de AVC, de eventos cardiovasculares menores o de muerte por todas las causas
• Tasas similares o numéricamente mayores que IAM y trombosis de stent

Importante resaltar que los pacientes utilizaron terapia triple hasta la aleatorización, variando de 1 hasta 14 días y que el iP2Y12 más utilizado fue el clopidogrel (> 90% de los casos. Además de eso, no esta claro la dosis de Rivaroxaban de 15 mg/d (reducida para 10mg en pacientes con e IRC) utilizada en el estudio PIONEER es adecuada para la prevención de AVC en pacientes con SCA y/o con ICP y FA, una vez que el estudio no tenía poder para objetivos de eficacia. Ya los otros estudios, aunque también sin poder para evaluar objetivos de eficacia, utilizaron dosis de NOACs, probadas y recomendadas para prevención de eventos trombóticos en pacientes con FA.MetanálisisPara intentar responder esas preguntas sobre eficacia, fueron realizados metanálisis reuniendo datos de los estudios randomizados. Los objetivos de hemorragia fueron consistentes, mostrando la reducción con la terapia dupla en relación con la terapia triple y con NOAC comparado con varfarina, principalmente con reducción de AVC hemorrágico.En relación con los eventos isquémicos, las tasas de AVC fueron semejantes, pero las tasas de IAM y trombosis de stent fueron numéricamente mayores con la terapia doble; y en dos metaanálisis, la trombosis de stent fue mayor, con significancia estadística. El riesgo de IAM y trombosis de stent también fue un poco mayor con Dabigatran 110mg 2xd, pero no con Dabigatran 150mg 2xd.¿Cómo escoger el esquema antitrombótico en ese contexto de fibrilación atrial y angioplastia?Escoger el anticoagulante bien como la duración de la terapia triple o doble precisa ser individualizado, basado en el riesgo aterotrombótico, cardioembólico y de hemorragia.Los principales factores de riesgo para trombosis de stent a ser enumerados son:

• Angioplastia de tronco de coronaria izquierda o de la ultima arteria con lesión;
• Largo de los stents > 60mm o múltiples stents implantados
• Implante sub-optimo del stent (hipoexpansión, disección residual)
• Angioplastia de bifurcación con 2 stents;
• Trombosis de stent previo en vigencia de terapia antiplaquetária adecuad
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal crónica
• Síndrome coronario agudo

Para evaluar el riesgo de hemorragia con pacientes con FA, se recomienda el score HAS-BLED, dando atención principalmente en los factores de riesgo modificables. Pacientes de alto riesgo (score > 2) deben ser reevaluados con frecuencia, con énfasis en la corrección de esos factores modificables.RESUMEN:¿Qué clase de anticoagulante utilizar en pacientes con fibrilación atrial y angioplastia y/o síndrome coronario agudo?Los NOACs tienen preferencia frente a la warfarina (si no existe contraindicación) en combinación con antiplaquetários.¿Cuál es la dosis de los NOACS en ese escenario?

• Apixaban 5mg 2xd (dosis reducida, conforme indicación)
• Edoxaban 60mg/d (dosis reducida, conforme indicación)
• Rivaroxaban 15mg/d debe ser considerado en relación a la dosis de 20mg/d en pacientes con HAS-BLED > 2
• Dabigatran 110mg 2xd debe ser considerado debido a dosis de 150mg 2xd en pacientes con HAS-BLED > 2

¿Cuál inhibidor P2Y12 es recomendado en pacientes utilizando NOAC?Debe ser dada la preferencia al uso de clopidogrel.¿Cuál es el tiempo recomendado de terapia triple? (NOAC + DAPT)?Si el riesgo de trombosis de stent es bajo o el riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de trombosis de stent: hasta 1 semanaSi el riesgo de trombosis de stent es mayor que el riesgo de hemorragia: entre 1 semana hasta 1 mes, a depender de la evaluación del riesgo.Sigue la orientación de la directriz de SCA sin supra de la SBC

¿ Por cuánto tiempo debo mantener la terapia doble (NOAC + inhibidor P2Y12)?

• Si es paciente con SCA: 12 meses y después, solo NOAC
• Si paciente con fibrilación atrial y angioplastia en el contexto de DAC crónica: 6 meses y después, solo NOAC