¿FA + hemodiálisis: ¿vale la pena anticoagular?

La FA es un hallazgo común en pacientes en diálisis (10% de los pacientes). Se recomienda el uso de anticoagulantes orales (ACO) para la prevención de eventos tromboembólicos (TE) y ACV.

Basado en estudios retrospectivos, la directriz de la AHA / ACC / HRS orienta que se puede prescribir warfarina o apixaban en pacientes en diálisis con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 para hombres y ≥3 en mujeres (recomendación clase IIb).

Un meta-análisis publicado en el JACC evaluó la seguridad y la eficacia del uso de ACO (warfarina o NACO) para la prevención de eventos TE, supervivencia y sangrado en pacientes en diálisis con FA con el uso de dabigatrán o rivaroxabán o apixaban o warfarina o sin ningún ACO.

Objetivo primario: ACV y/o evento TE y/o sangrado mayor. Objetivo secundario: mortalidad general

Resultados: 16 estudios observacionales (MEDLINE / EMBASE) - total de 71,877 pacientes

-No hubo diferencia en el riesgo de ACV / TE entre los pacientes con o sin uso de ACO

-Apixaban 5 mg dos veces al día se asoció con una mortalidad más baja que otros ACO o sin ACO

-La warfarina se asoció significativamente con un mayor riesgo de sangrado que apixaban o sin ACO. Dabigatrán y rivaroxabán se asociaron con un mayor riesgo de sangrado que la warfarina y / o apixaban;

# Comentarios sobre este meta-análisis

1- Los ACO no se asociaron con una disminución del riesgo de TE o ACV en comparación con los pacientes no tratados con ACO. Esto nos hace repensar cuales pacientes en diálisis realmente se beneficiarían con el uso de ACO;

2- Apixaban 5mg dos veces al día se asoció con un menor riesgo de muerte en comparación con apixaban 2.5mg dos veces al día, warfarina o sin ACO;

3- Warfarina, dabigatrán y rivaroxabán tuvieron un mayor riesgo de sangrado en comparación con apixaban o sin ACO;

# Importante: Mucha cautela en la interpretación debido a la heterogeneidad de la muestra. La warfarina, el rivaroxabán y el dabigatrán no parecen ser la mejor opción debido al mayor riesgo de sangrado en los pacientes en diálisis con FA.

Los últimos meta-análisis son contradictorios, aunque la warfarina no parece reducir el ACV o la mortalidad, y también se asocia con un mayor riesgo de sangrado.

Los pacientes en diálisis tienen un alto riesgo de ACV/TE y de sangrado. La decisión de iniciar ACO en esta población debe ser individualizada. A pesar de las limitaciones y la falta de estudios aleatorizados controlados con placebo en esta población, si se opta por comenzar la ACO, apixaban 5 mg dos veces al día parece ser una alternativa razonable.

Apixaban tiene solo un 25% de excreción renal, y aunque el estudio ARISTOTLE excluyó a pacientes en diálisis, la FDA aprobó el uso de Apixaban en pacientes en diálisis (basado en un perfil de seguridad farmacocinética con 08 pacientes).

Todavía estamos esperando mejores evidencias.

Opinión del editor (Eduardo Lapa) - En este tema de la FA en los pacientes en diálisis, todavía tenemos 2 preguntas sin una respuesta definitiva:

1-¿la anticoagulación reduce los eventos isquémicos en estos pacientes?

2-si se reduce, ¿cuál es el mejor agente para ser empleado? Hasta ahora, el tema ha sido evaluado por estudios con limitaciones, ya sea porque eran observacionales o porque tenían un poder no ideal (por ejemplo, FA renal)