Guía de los nuevos anticoagulantes: Mira las principales novedades

Acabó de salir una guía de nuevos anticoagulantes (NOACS) por parte de la European Heart Rhythm Association (EHRA). En el siguiente post vamos a revisar algunos de los puntos relevantes de este documento:

Como sabemos en la fibrilación auricular con CHADS-VASC elevado, de manera general, los NOACs son preferibles a la warfarina, siendo AÚN más seguros, principalmente en pacientes usuarios de antiagregantes plaquetarios, con INR lábil y en aquellos con mayor riesgo de sangrado. Sin embargo, tenemos situaciones específicas:

- Hay contraindicación ABSOLUTA para NOAC en la: > Estenosis moderada o importante. > Prótesis metálica.> En los primeros 3 meses después del implante de una prótesis biológica (este dado es cuestionado por el estudio RIVER, que incluyó algunos pacientes en este periodo más precoz después del implante de la prótesis biológica).

- Los NOACs también deben ser evitados en: > Portadores de síndrome anticuerpo-antifosfolipídico > Niños y adolescentes con menos de 50kg (a pesar de existir perfil de protección del dabigatrán para profilaxis secundaria de TVP en la población pediátrica).

- Los datos son escasos en la Estenosis Aórtica importante y Cardiomiopatía Hipertrófica (a pesar de no existir algún dato objetivo para contraindicar los NOACs).

- Los NOACs pueden ser una opción a la warfarina en los pacientes con trombos intracavitarios, pero si el trombo persiste, lo más indicado sería cambiar el NOAC o idealmente iniciar warfarina.

- Los NOACs no son inferiores a warfarina en las prótesis biológicas y en portadores de TAVI (un pequeño estudio que podría incluso ser superior en relación al sangrado).

- Los portadores de disfunción renal con clearence de creatinina (ClCr) entre 15 y 29, a pesar de no estar bien representados en los estudios comparativos con warfarina, pueden usar menor dosis de rivaroxabán, apixabán o edoxabán (pero no dabigatrán). Ya en pacientes con tasa de filtrado glomerular inferior a 15 o dialíticos, aún no hay seguridad bien establecida para el uso de NOACs (estudios actuales aún no definitivos, esperando por lo menos 2 estudios aleatorizados en progreso).

- Usuarios de NOACs también necesitan realizar visitas médicas regulares para garantizar su seguridad. Esa visita incluye una evaluación clínica para identificar complicaciones o riesgo de complicaciones (como riesgo de caídas por ejemplo), además de medir hemoglobina, función renal y hepática o coagulograma. Debe ser realizada cada 4 meses en pacientes frágiles o arriba de de los 75 años (principalmente si son usuarios de dabigatrán), y cuando el ClCr se encuentre abajo de 60ml/min, a cada 10 meses (un paciente con ClCr de 30 sería a cada 3 meses).

- Pacientes con peso muy bajo o alto deben ser anticoagulados con cuidado, sin haber seguridad de los NOACs cuando el peso es menor que 50kg y posiblemente arriba de 40kg/m² de IMC. Pacientes entre 50 y 60kg deben usar preferiblemente bajas dosis de apixabán o edoxabán.

- Los pacientes deben recibir una tarjeta con las orientaciones y cuidados para el uso de NOACs (modelo de la tarjeta se encuentra en el mismo documento).

- En relación al manejo del sangrado con el uso de NOACs, tenemos recomendaciones desde la interrupción temporal de la medicación (hemorragia leve), hasta medidas más extremas como el uso de ácido tranexámico, complejo protrombínico, hemodiálisis (dabigatrán) o utilizar un inhibidor específico: idarucizumab para dabigatrán y Andexanet Alpha para los demás NOACs.

- En los casos de ACV isquémico en los usuarios de NOACs, puede ser reiniciado de acuerdo con la extensión de la lesión cerebral entre 1 y 14 días, y hasta más de 28 días en aquellos con transformación hemorrágica (opinión de especialistas – no hay ensayos clínicos aún).

- En cuanto al tempo de suspensión de los NOACs, antes de la cirugía electiva o de urgência, la guía propone un algoritmo y tabla que lleva en consideración cual NOAC está usando, riesgo de sangrado y el ClCr del paciente.

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