Isolamento da Parede Posterior do Átrio Esquerdo Em Pacientes com Fibrilação Atrial

Antes de falarmos do isolamento da parede posterior do átrio esquerdo na fibrilação atrial (FA), vamos relembrar alguns conceitos importantes ao leitor:

- Fibrilação atrial (FA) persistente é aquela que tem duração > 7 dias, incluindo episódios > 7 dias que foram interrompidos por cardioversão elétrica ou química.

- FA persistente de longa duração é aquela com duração > 12 meses, apesar da estratégia de controle do ritmo.

- A ablação por cateter é melhor que os antiarrítmicos (AA) para manutenção do ritmo sinusal, e segundo a Diretriz Europeia, ela é classe I em duas situações:

1. Em paciente sintomáticos, com FA paroxística, ou FA persistente sem fatores de riscos maiores para recorrência, que falharam o uso de pelo menos um AA.
2. Em pacientes sintomáticos, com FA paroxística ou persistente e insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (ICFEr), considerando a vontade do paciente em fazer o procedimento. (Mais detalhes em: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/ablacao-de-fibrilacao-atrial-quando-indicar/)

À luz do conhecimento atual, o principal objetivo na ablação por cateter da FA é o isolamento elétrico das veias pulmonares (PVI). Porém, devido à taxa de recorrência não desprezível após o procedimento, um artigo recém-publicado no JAMA, 2023; 329(2): 127-135, avaliou se o isolamento da parede posterior do átrio esquerdo (PWI) associado à técnica convencional contribuiria com a redução na recorrência de arritmia atrial (FA, flutter atrial ou taquicardia atrial). Desta forma, o estudo comparou PVI + PWI vs PVI isoladamente em pacientes com FA persistente submetidos pela primeira vez à ablação por cateter.

338 pacientes, média de idade de 65 anos, átrio esquerdo com aumento discreto a moderado (média 44 - 46 mm) foram randomizados 1:1 em 3 centros (Austrália, Canada e UK) para PVI + PWI (n = 170) vs PVI isoladamente (n = 168). O desfecho principal foi estar livre de qualquer arritmia atrial de mais de 30 segundos de duração sem uso de AA em 12 meses. 330 pacientes completaram o estudo. Após 12 meses, 89 pacientes (52,4%) designados para PVI + PWI estavam livres de recorrência de arritmia atrial sem AA após um único procedimento versus 90 pacientes (53,6%) designados a PVI isoladamente (diferença entre grupos, -1,2%; HR 0,99 [95% IC, 0,73-1,36]; P 0,98).

A conclusão dos autores:

Em pacientes com FA persistente submetidos à primeira ablação por cateter, a adição de isolamento da parede posterior do átrio esquerdo não melhorou de forma significativa o desfecho de estar livre de arritmia atrial em 12 meses. Esses achados não suportam a inclusão empírica de PWI na ablação de FA persistente.

Conclusão Cardiopapers:

Vejo com bons olhos que tanto a técnica do procedimento como a tecnologia dos materiais envolvidos na realização da ablação estejam em constante revisão e avanço, respectivamente. Pois, apesar da ablação ser mais eficiente que os AA na manutenção do ritmo sinusal, como já destaquei acima, a recorrência ainda é elevada. Destaco um desfecho secundário do estudo: estar livre de FA sintomática > 30 segundos em 12 meses após 1 ou 2 procedimentos de ablação foi 68,2% no grupo PVI + PWI vs 72% no grupo PVI. Ou seja, aproximadamente 30% de recorrência sintomática em 1 ano. Visto que esses pacientes tinham em média 65 anos, qual a % de recorrência quando atingirem 75 anos?

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