Fibrilación auricular con Wolf Parkinson White! ¿Cómo abordarla en la emergencia?

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia cuya frecuencia en las aurículas es mayor o igual a 350 lpm. En condiciones normales, cuando no hay presencia de una vía accesoria (VA)- haz de Kent, la larga refractariedad del nódulo aurículo-ventricular (NAV) protege los ventrículos de las altas frecuencias auriculares, evitando la degeneración para fibrilación ventricular (FV). En la presencia de una VA, cuyo periodo refractario es generalmente más corto en relación al del NAV, la FA puede degenerar para FV, siendo una causa importante de muerte súbita en individuos jóvenes. Llamamos esa FA, que utiliza una VA para despolarizar los ventrículos, como FA pre-excitada.

En el servicio de Emergencias, una FA pre-excitada con inestabilidad hemodinámica debe ser SIEMPRE cardiovertida eléctricamente. Cuando el paciente está estable, la directriz americana (2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients with Supraventricular Tachycardia, Richard L. Page et all) recomienda la administración de ibutilida o procainamida para la reversión de la FA. Medicaciones como la digoxina, beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y la amiodarona son contraindicadas, pues tienden a aumentar la conducción por la VA, causando una arritmia potencialmente mortal.

En Brasil no se dispone de procainamida ni de ibutilida, ¿Cómo debemos proceder?

Comentario:

La directriz americana cita seis referencias que “contraindican” el uso de amiodarona para la reversión de la FA pre-excitada estable. En ninguno de los seis artículos aparece esa evidencia de forma clara. Asombrosamente…revisé todos ellos! Sin embargo, en un artículo de revisión (Intern Emerg Med. 2010 Oct: 5(5): 421-6), menciona que no hay evidencias de que la amiodarona sea superior, o sea, mejor que la procainamida en este escenario, pudiendo inclusive, ser más peligrosa. En general, los autores concluyen que se necesitan nuevos estudios prospectivos, aleatorizados y controlados sobre el tema.

Los relatos de casos de FV con el uso de la amiodarona IV no han logrado comprobar que la arritmia ventricular haya sido consecuencia de la propia FA pre-excitada o del efecto pro-arrítmico de la amiodarona.

La II Directriz Brasilera de Fibrilación Auricular de la Sociedad Brasilera de Cardiología -Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2): 1-22-, contraindica apenas el uso de la digoxina, los beta-bloqueadores, los bloqueadores de canales de calcio y de la adenosina en el tratamiento de la FA pre-excitada estable. No hace mención a la amiodarona.

Nuestra sugerencia: FA pre-excitada con paciente estable, en el Brasil, opte por la amiodarona IV. La cardioversión química debe ser siempre acompañada por un médico y un desfibrilador debe estar al lado del paciente. La cardioversión eléctrica es siempre una buena opción en este contexto, mismo que el paciente esté estable.