<p style="text-align: justify">La prolongación del <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/10-dicas-que-voce-precisa-saber-sobre-intervalo-qt/">intervalo QTc corregido (QTc)</a> puede ocurrir debido al uso de medicamentos, a canalopatías como el síndrome de QT largo congénito (SQTL) o enfermedades sistémicas como el COVID-19. El QTc es un marcador de riesgo cardiovascular que puede predecir la probabilidad de muerte súbita cardiaca debido a arritmias ventriculares.  Sin embargo, en la actualidad, este parámetro se mide exclusivamente dentro de hospitales y clínicas, donde se cuenta con aparatos de electrocardiograma (ECG) convencionales.</p> <p style="text-align: justify">El hecho es que esta realidad está cambiando con la aparición de dispositivos de uso personal como Apple Watch, AliveCor Kardia, entre otros.  Estos dispositivos cuentan con sistemas de ECG capaces de detectar, principalmente fibrilación auricular (FA). <a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050231">Sin embargo un trabajo recientemente publicado en Circulation</a> ha demostrado que estas herramientas pueden monitorizar la prolongación del intervalo QTc con bastante precisión.  Utilizando 1,6 millones de ECGs de 12 derivaciones, se validó una red neuronal profunda (DNN) para predecir el intervalo QTc. Los resultados se compararon con el gold standard, que fue la medición realizada por cardiólogos experimentados en este análisis.  Posteriormente, fue probada de manera prospectiva la capacidad de la DNN para detectar la prolongación del intervalo QTc ≥ 500 ms en 686 pacientes con cardiopatía de origen genética (50% tenían SQTL).  Los valores de QTc se obtuvieron de ECGs de 12 derivaciones y de trazados provenientes de un dispositivo similar al AliveCor Kardia Mobile 6L.</p> <p style="text-align: justify">Hubo una fuerte correlación entre los valores medidos por la inteligencia artificial (IA) y los cardiólogos experimentados en el análisis del intervalo QTc. Cuando fueron aplicados a los trazados adquiridos por un dispositivo portátil, la capacidad de la DNN en detectar el intervalo QTc ≥ 500 ms demostró una área sobre la curva, sensibilidad y especificidad de 0,97, 80% y 94,4%, respectivamente.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Los investigadores concluyeron que el uso de un smartphone con esta tecnología fue capaz de predecir con exactitud el intervalo QTc de un ECG estándar de 12 derivaciones.  Una estimación del intervalo QTc por medio de dispositivos puede ser costo-efectivo para la detección del síndrome de QT largo congénito y adquirido en una variedad de escenarios clínicos en los que un dispositivo de ECG convencional no es accesible.</strong></p> <p style="text-align: justify">Los autores afirman que los médicos o los pacientes pueden utilizar los sistemas de ECG portátiles en el hogar, en establecimiento de salud o prácticamente en cualquier lugar. <strong> Este dispositivo representa el tipo de tecnología disruptiva capaz de transformar la manera en que el intervalo QTc es obtenido y utilizado clínicamente. </strong> Se señala un posible cambio de paradigma en relación a cómo y dónde el intervalo QTc puede ser evaluado.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Conclusión de Cardiopapers: la monitorización de variables biológicas por dispositivos portátiles ya es una realidad.  La aprobación de esta tecnología de IA por los órganos reguladores puede representar una nueva era para la prevención de la muerte súbita cardiaca.  Esta herramienta se podrá utilizar para monitorizar atletas, usuarios de medicamentos ya conocidos que</strong><strong> prolongan el QTc, pacientes con canalopatías, pacientes con COVID-19, etc.</strong></p> <p style="text-align: justify"> Referencias:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.medscape.com/viewarticle/945484">Using AI, Mobile ECG Aims to Expand QTc Screening Horizons. www.medscape.com/viewarticle/945484</a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050231">John R. Giudicessi et al. Artificial Intelligence-Enabled Assessment of the Heart Rate Corrected QT Interval Using a Mobile Electrocardiogram Device. </a></li> </ol> <img class="size-medium wp-image-29460 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/02/christian_vicente-300x182.jpg" alt="" width="300" height="182" />

<p style="text-align: justify;">Recentemente, escrevemos um post sobre o risco de arritmias ventriculares e o tratamento da COVID-19 com o uso de hidroxicloroquina (HCQ) e azitromicina (AZT). Para mais informações dê uma lida <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cloroquina-hidroxicloroquina-pode-aumentar-o-risco-de-arritmias/">aqui</a>. Porém, no dia 29/03/2020  o American College of Cardiology (ACC) fez uma atualização sobre este <span style="font-family: georgia,palatino,serif;">tema, que resumimos neste novo post.</span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">O AAC recomenda, fortemente, que todos os pacientes que aceitarem sejam incluídos em protocolos de pesquisa que avaliem o tratamento com HCQ-AZT, visto o potencial benefício desta terapia e a falta de opções melhores até o momento.</span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;"><strong>Comentário Cardiopapers: quanto mais os estudos demonstrarem benefícios em relação a essa terapia (HCQ - AZT), mais liberais poderemos ser em relação a sua indicação, e vice-versa. Desta forma, essas recomendações podem ser modificadas num curto espaço de tempo, conforme as evidência comecem a ser publicadas com maior robustez.</strong></span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">Além de destacar o potencial benefício deste tratamento, o ACC enfatiza <span style="text-align: left; color: #333333; text-transform: none; text-indent: 0px; letter-spacing: normal; font-size: 16px; font-style: normal; font-variant: normal; text-decoration: none; cursor: text; float: none; background-color: #ffffff;">o curto período de uso desses fármacos - 5 a 10 dias, o que aumentaria a segurança no seu uso. O significativo clearance viral que estes medicamentos produzem poderia, em tese, proteger a população saudável e susceptível, outro ponto importante desta opção terapêutica.</span></span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">Os pacientes elegíveis para HCQ - AZT devem ter seu risco estratificado pel</span><span style="font-family: georgia,palatino,serif;">o Tisdale escore, conforme mostrado a seguir:</span></p> <img class="aligncenter wp-image-27208 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Score-Tisdale-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /> Após a estratificação, defina se o paciente receberá o tratamento internado ou domiciliar. Abaixo, seguem as recomendações do ACC de como utilizar a terapia HCQ-AZT com segurança: <img class="aligncenter wp-image-27210 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendações-intra-1024x449.jpg" alt="" width="810" height="355" /> <img class="aligncenter wp-image-27212 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-extra-1024x384.jpg" alt="" width="810" height="304" /> Quer ver um vídeo show sobre 10 dicas sobre a hidroxicloroquina? Segue nossa dica: https://youtu.be/YhyM-NgPrmk Bibliografia: <ol> <li><a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter">https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter</a></li> <li><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23716032">Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. <em>Circ Cardiovasc Qual Outcomes.</em> 2013;6:479-487.</a></li> </ol> &nbsp;

<p style="text-align: justify">Hasta ahora, se sabe que no existe un tratamiento específico para los pacientes infectados con el nuevo coronavirus. Algunos medicamentos como los antivirales (p.ej., favipiravir, remdesivir, umifenovir y lopinavir / ritonavir), antibióticos (p. ej., azitromicina) y antipalúdicos (p. Ej., cloroquina e hidroxicloroquina) se están probando en ensayos clínicos. La cloroquina, la hidroxicloroquina y la azitromicina tienen el potencial de prolongar el intervalo QTc y, por lo tanto, causar taquicardia ventricular polimórfica - Torsades de Points (TdP). El lopinavir / ritonavir también puede prolongar el intervalo QTc. Los estudios aún están en curso y actualmente no hay certeza sobre la efectividad de estos medicamentos en la lucha contra el COVID-19.</p> <p style="text-align: justify">Por las razones explicadas anteriormente, la cloroquina y la hidroxicloroquina deben evitarse en pacientes con síndrome de QT largo congénito.</p> <p style="text-align: justify">Puede ver informes de casos de aumento de QTc o arritmias debido al uso de hidrocloroquina <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27478650">aquí</a>, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16615675">aquí</a> y <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31477360">aquí</a>.</p> <p style="text-align: justify">¿Cómo calcular el intervalo QTc?</p> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-full wp-image-27042" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/calculo-qtc-1.png" alt="" width="534" height="392" /></p> <p style="text-align: justify">¿Cómo tratar a un paciente con torsades?</p> <p style="text-align: justify"><img class="alignnone size-full wp-image-27044" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/03/tto-torsades-2.png" alt="" width="566" height="397" /></p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Conclusión de Cardiopapers:</p> <p style="text-align: justify"><strong>1- Una vez que estos medicamentos sean aprobados y liberados para el tratamiento de COVID-19, su uso debe hacerse solo bajo recomendación médica.</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>2- Recomendamos que se realice un ECG antes del inicio del tratamiento y se repita 7 días después. Se debe realizar una evaluación minuciosa del intervalo QTc en estos pacientes.</strong></p> <p style="text-align: justify">Referencias:</p> <p style="text-align: justify">1.  <a href="https://www.crediblemeds.org/blog/additional-warnings-issued-covid-19-possible-treatments/">Additional Warnings Issued for COVID-19 Possible Treatments.</a></p> <p style="text-align: justify">2. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27478650">Life Threatening Severe QTc Prolongation in Patient with Systemic Lupus Erythematosus due to Hydroxychloroquine. Case Rep.Cardiol. 2016;2016:4626279.</a></p> <p style="text-align: justify">3. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16615675">Chronic hydroxychloroquine use associated with QT prolongation and refractory ventricular arrhythmia. Clin Toxicol (Phila).2006;44(2):173-5.</a></p> <p style="text-align: justify">4. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31477360">Toxicokinetics of hydroxychloroquine following a massive overdose. Am J Emerg Med. 2019 Dec;37(12):2264.e5-2264.e8.</a></p> <p style="text-align: justify">5. <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924857920300996via%3Dihu">Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949.</a></p> <p style="text-align: justify">6. <a href="https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/audio-player/18337225?utm_source=fbpage&amp;utm_medium=social_jama&amp;utm_term=3224788369&amp;utm_campaign=article_alert&amp;linkId=85030073&amp;fbclid=IwAR3uyO9BEMiSw_9WFT6b46im3jCl6MsznELCM3yZzrSpr7h8jQOowpz8Qm0">Coronavirus (COVID-19) Update: Chloroquine/Hydroxychloroquine and Azithromycin.</a></p> <p style="text-align: center"><img class="alignnone size-full wp-image-23412" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/03/nathalia.jpg" alt="" width="260" height="173" /></p>

<span style="font-weight: 400;">Você recebe em seu consultório um paciente de 65 anos, com antecedente de miocardiopatia chagásica com queixa de síncope sem pródromos.  </span><span style="font-weight: 400;">Ele traz o seguinte ECG:</span> <img class="aligncenter wp-image-34446 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/04/Síncope-BRD-BDAS-indicar-EEF2.png" alt="" width="446" height="540" /> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Trouxe com ele alguns exames prévios: ECO TT, que evidenciou FEVE 50% com  hipocinesia de parede inferolateral. Holter de 24 horas sem pausas ou arritmias documentadas.</span></p> [polldaddy poll=11101728] Resposta: ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ <strong>Resposta: solicitar estudo eletrofisiológico</strong> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">A investigação inicial de qualquer história de síncope consiste em uma história clínica detalhada (veja <a href="https://www.youtube.com/watch?v=_EIHT2i2GLE">este resumão aqui</a>). A partir daí já conseguimos ter algumas pistas se estamos lidando com uma síncope benigna ou de risco.  </span><span style="font-weight: 400;">Além da história clínica, métodos diagnósticos não invasivos (ECG, ECO TT, Holter, teste ergométrico) podem ser solicitados na investigação de síncope.  </span><span style="font-weight: 400;">No entanto, em algumas situações não conseguimos definir uma causa para a síncope investigada, assim como no caso apresentado. </span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">O estudo eletrofisiológico (EEF) é uma ferramenta útil para elucidar os casos em que não conseguimos bater o martelo e há uma suspeita de doença do sistema de condução.  </span><span style="font-weight: 400;">Trata-se de um exame invasivo que permite avaliar o sistema de condução cardíaco e evidenciar distúrbios que podem não ser flagrados em métodos não invasivos. </span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">São realizadas medidas dos intervalos básicos do sistema de condução - entre eles, o mais relevante é o intervalo HV, que corresponde à medida do eletrograma do His até o início do QRS e tem como valor de referência 35-55 ms - e avaliadas as funções do nó sinusal, nó AV e sistema His Purkinje. Todo o procedimento é realizado através da manipulação de cateteres guiados por radioscopia, através de punção venosa femoral. </span></p> <p style="text-align: justify;"><strong>De acordo com os últimos guidelines de síncope da ESC (2018), são indicações para a realização de EEF as seguinte situações:</strong></p> <ul style="text-align: justify;"> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Presença de miocardiopatia isquêmica ou outras cardiopatias com cicatriz sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos - IA;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Presença de bloqueio bifascicular sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos- IIA;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Síncope + bradicardia sinusal quando não foi possível correlacionar sintomas com métodos não invasivos - IIB;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Síncope precedida de palpitações súbitas sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos - IIB. </strong></li> </ul> O ECG deste paciente com síncope mostra presença de <a href="https://www.youtube.com/watch?v=7z0txzgmc6Y">bloqueio de ramo direito</a> e de bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE).  Isso configura bloqueio bifascicular e, portanto, o paciente preenche o segundo critério dos 4 citados acima. <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">A partir dos resultados obtidos no procedimento, pode-se indicar o implante de marcapasso definitivo naqueles pacientes com bloqueio bifascicular e que possuam intervalo HV basal ≥ 70 ms, bloqueio de segundo ou terceiro grau infra-hissiano durante estimulação atrial ou com prova farmacológica. </span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Caso seja induzida alguma taquiarritmia no procedimento, tratamos conforme a arritmia induzida - CDI naqueles pacientes com indicação ou ablação por radiofrequência.</span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Vale reforçar alguns pontos:</span></p> <ul style="text-align: justify;"> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Um EEF negativo não é capaz de excluir causa arritmogênica para a síncope;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>O EEF normalmente não é útil para aqueles pacientes com síncope e com ECG normal, sem cardiopatia e palpitações. </strong></li> </ul> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">No caso apresentado acima foi realizado estudo eletrofisiológico e evidenciado intervalo HV de 102 ms. Realizado implante de marcapasso definitivo e durante o seguimento não houve recorrência dos sintomas apresentados. </span></p> Gostou do conteúdo? Quer baixar um ebook top de ecg totalmente gratuito? Clique <a href="https://lp2.cardiopapers.com.br/inscricoes-encerradas/">neste link</a>. <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Fonte: </span></p> <p style="text-align: justify;"><i><span style="font-weight: 400;">- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. oi:10.1093/eurheartj/ehy037</span></i></p> <p style="text-align: justify;"><i><span style="font-weight: 400;">- Murgatroyd, Francis D.; Krahn, Andrew D.; Klein. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A Practical Guide to Invasive EP Studies and Catheter Ablation, 2002. </span></i></p> <p style="text-align: justify;">[yop_poll id="1"]</p>

<span style="font-weight: 400;">Você recebe em seu consultório um paciente de 65 anos, com antecedente de miocardiopatia chagásica com queixa de síncope sem pródromos.  </span><span style="font-weight: 400;">Ele traz o seguinte ECG:</span> <img class="aligncenter wp-image-34446 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/04/Síncope-BRD-BDAS-indicar-EEF2.png" alt="" width="446" height="540" /> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Trouxe com ele alguns exames prévios: ECO TT, que evidenciou FEVE 50% com  hipocinesia de parede inferolateral. Holter de 24 horas sem pausas ou arritmias documentadas.</span></p> [polldaddy poll=11101728] Resposta: ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ <strong>Resposta: solicitar estudo eletrofisiológico</strong> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">A investigação inicial de qualquer história de síncope consiste em uma história clínica detalhada (veja <a href="https://www.youtube.com/watch?v=_EIHT2i2GLE">este resumão aqui</a>). A partir daí já conseguimos ter algumas pistas se estamos lidando com uma síncope benigna ou de risco.  </span><span style="font-weight: 400;">Além da história clínica, métodos diagnósticos não invasivos (ECG, ECO TT, Holter, teste ergométrico) podem ser solicitados na investigação de síncope.  </span><span style="font-weight: 400;">No entanto, em algumas situações não conseguimos definir uma causa para a síncope investigada, assim como no caso apresentado. </span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">O estudo eletrofisiológico (EEF) é uma ferramenta útil para elucidar os casos em que não conseguimos bater o martelo e há uma suspeita de doença do sistema de condução.  </span><span style="font-weight: 400;">Trata-se de um exame invasivo que permite avaliar o sistema de condução cardíaco e evidenciar distúrbios que podem não ser flagrados em métodos não invasivos. </span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">São realizadas medidas dos intervalos básicos do sistema de condução - entre eles, o mais relevante é o intervalo HV, que corresponde à medida do eletrograma do His até o início do QRS e tem como valor de referência 35-55 ms - e avaliadas as funções do nó sinusal, nó AV e sistema His Purkinje. Todo o procedimento é realizado através da manipulação de cateteres guiados por radioscopia, através de punção venosa femoral. </span></p> <p style="text-align: justify;"><strong>De acordo com os últimos guidelines de síncope da ESC (2018), são indicações para a realização de EEF as seguinte situações:</strong></p> <ul style="text-align: justify;"> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Presença de miocardiopatia isquêmica ou outras cardiopatias com cicatriz sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos - IA;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Presença de bloqueio bifascicular sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos- IIA;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Síncope + bradicardia sinusal quando não foi possível correlacionar sintomas com métodos não invasivos - IIB;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Síncope precedida de palpitações súbitas sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos - IIB. </strong></li> </ul> O ECG deste paciente com síncope mostra presença de <a href="https://www.youtube.com/watch?v=7z0txzgmc6Y">bloqueio de ramo direito</a> e de bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE).  Isso configura bloqueio bifascicular e, portanto, o paciente preenche o segundo critério dos 4 citados acima. <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">A partir dos resultados obtidos no procedimento, pode-se indicar o implante de marcapasso definitivo naqueles pacientes com bloqueio bifascicular e que possuam intervalo HV basal ≥ 70 ms, bloqueio de segundo ou terceiro grau infra-hissiano durante estimulação atrial ou com prova farmacológica. </span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Caso seja induzida alguma taquiarritmia no procedimento, tratamos conforme a arritmia induzida - CDI naqueles pacientes com indicação ou ablação por radiofrequência.</span></p> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Vale reforçar alguns pontos:</span></p> <ul style="text-align: justify;"> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Um EEF negativo não é capaz de excluir causa arritmogênica para a síncope;</strong></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>O EEF normalmente não é útil para aqueles pacientes com síncope e com ECG normal, sem cardiopatia e palpitações. </strong></li> </ul> <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">No caso apresentado acima foi realizado estudo eletrofisiológico e evidenciado intervalo HV de 102 ms. Realizado implante de marcapasso definitivo e durante o seguimento não houve recorrência dos sintomas apresentados. </span></p> Gostou do conteúdo? Quer baixar um ebook top de ecg totalmente gratuito? Clique <a href="https://lp2.cardiopapers.com.br/inscricoes-encerradas/">neste link</a>. <p style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Fonte: </span></p> <p style="text-align: justify;"><i><span style="font-weight: 400;">- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. oi:10.1093/eurheartj/ehy037</span></i></p> <p style="text-align: justify;"><i><span style="font-weight: 400;">- Murgatroyd, Francis D.; Krahn, Andrew D.; Klein. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A Practical Guide to Invasive EP Studies and Catheter Ablation, 2002. </span></i></p>

<span style="font-weight: 400;">Paciente de 31 anos do sexo masculino, sem comorbidades conhecidas, referia queixa de dispneia progressiva aos esforços no último ano. Apresentou episódio de dor torácica típica que o levou a procurar atendimento em pronto socorro. Tinha troponina tocada e por isso foi realizado cateterismo cardíaco, que não mostrou lesões obstrutivas. Apresentava na entrada o seguinte ECG:</span> <img class="aligncenter wp-image-34928 " src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/06/imagem-1.jpg" alt="" width="722" height="431" /> [yop_poll id="8"] Resposta: ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ <strong>Resposta: Observa-se um ECG em ritmo sinusal com algumas extrassístoles supraventriculares (note que alguns batimentos de QRS estreito ocorrem de forma precoce). Há sobrecarga atrial esquerda (veja que a onda P é alargada e bífida em DII). Além disso, chama a atenção um clássico padrão de hipertrofia ventricular esquerda e alteração da repolarização ventricular</strong>. O paciente em questão realizou outros exames complementares: ECO TT sem valvopatia primária, VE com disfunção diastólica e espessura de parede de 26 mm. Ressonância magnética cardíaca apresentava fibrose de 15%. E agora? Com todos esses dados apresentados, fica mais fácil e claro o diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica (MH)! Trata-se da doença cardiovascular genética mais comum na população geral, apresentando prevalência de aproximadamente 0,2%. É uma doença autossômica dominante com penetrância variável caracterizada por mutações em diversos genes que codificam proteínas sarcoméricas. Caracteriza-se por hipertrofia ventricular esquerda (HVE) na ausência de outras doenças que possam justificá-la (como doença arterial coronariana, doença valvar, hipertensão ou cardiopatia congênita). Seu diagnóstico em adultos pode ser estabelecido por uma espessura de parede ≥ 15 mm em um ou mais segmentos do miocárdio do VE (medido por ecocardiograma ou ressonância magnética cardíaca). A presença de hipertrofia entre 13-14 mm pode dar o diagnóstico se teste genético positivo ou familiares com a patologia. As consequências da MH consistem em obstrução dinâmica da via de saída do VE (gradiente ≥ 30 mmHg), regurgitação mitral, disfunção diastólica, isquemia miocárdica, arritmias e disfunção autonômica. A apresentação clínica, portanto, pode ser variável, dependendo das características fisiopatológicas que predominam e do estágio em que se encontra a  patologia. Muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos e o diagnóstico é frequentemente feito por triagem familiar, detecção de sopro durante exame de rotina (sopro sistólico que aumenta com a manobra de Valsalva, lembra?) ou identificação de um eletrocardiograma anormal. O ECG de superfície em pacientes com MH pode mostrar diversos padrões anormais e está alterado em 90% dos pacientes. Evidências de aumento do AE, anormalidades da repolarização (alterações ST, incluindo inversão marcada da onda T) e ondas Q profundas e estreitas (mimetizando infarto do miocárdio, mais comumente nas derivações inferolaterais) são os achados mais frequentes do ECG e podem preceder a evidência manifesta de hipertrofia ventricular. No entanto, as anormalidades do ECG não se correlacionam com a gravidade ou padrão de hipertrofia do VE e nenhum padrão específico de ECG é característico ou preditivo de eventos futuros. Além disso, vale ressaltar que não há correlação previsível entre os sintomas clínicos e a presença ou gravidade da obstrução da VSVE ou a extensão da hipertrofia ventricular. A avaliação inicial visa estabelecer o diagnóstico de MH, excluindo outras causas potenciais de hipertrofia do VE, avaliar a extensão da doença e os mecanismos subjacentes dos sintomas (por exemplo, dor torácica, síncope, palpitações), bem como a estratificação de risco para morte súbita cardíaca (MSC). A incidência de MSC na MH é de aproximadamente 0,7% ao ano. No entanto, certos subgrupos de pacientes podem ter um risco anual superior a 3% a 5%. Logo, é fundamental identificar pacientes de alto risco que sejam apropriados para terapia profilática de CDI. Os principais fatores de risco para MSC incluem: <ul> <li>HVE maciça (espessura máxima da parede ≥30 mm);</li> <li>Síncope inexplicada nos últimos 6 meses;</li> <li>História familiar de morte súbita prematura em parente de primeiro grau &lt; 50anos;</li> <li>Taquicardia ventricular não sustentada (múltipla, repetitiva);</li> <li>Resposta anormal da pressão arterial no exercício;</li> </ul> <a href="https://lp3.cardiopapers.com.br/ecg-matriculas-abertas/?utm_source=artigo_ecg&amp;utm_medium=org&amp;utm_campaign=ecg_pp"><span style="font-weight: 400;">Clique se você quer interpretar um ECG com rapidez e sem medo em 15 dias</span></a> Outros fatores de risco incluem: FEVE &lt; 50%, aneurisma apical, realce tardio extenso na RNM, gradiente significativo da via de saída do ventrículo esquerdo em repouso, múltiplas mutações no sarcômero, ablação septal alcoólica prévia e outros fatores modificáveis ​​(exercício intensivo, doença arterial coronariana) Recomenda-se o implante de CDI nas seguintes situações (guidelines AHA 2020): <ul> <li>Pacientes com história de parada cardíaca ou taquicardia ventricular sustentada (TV) - <strong>Classe I</strong>;</li> <li>Hipertrofia maciça de VE ≥ 30 mm, história de suspeita de síncope cardíaca, aneurisma apical de VE, disfunção sistólica com fração de ejeção (FE) &lt;50% ou história familiar de morte cardíaca por MH - <strong>Classe IIa</strong>.</li> </ul> Em relação ao tratamento medicamentoso, de um modo geral, indica-se o uso de betabloqueador nos pacientes sintomáticos com ou sem obstrução da VSVE. Caso sejam ineficientes ou não tolerados, pode-se tentar o uso de Verapamil ou Diltiazem. Aqueles que refratários Para sintomas refratários a esses agentes, pode-se considerar a redução cirúrgica do septo ou ablação septal com álcool em centros experientes. Os pacientes com fibrilação atrial e MH devem ser anticoagulados independente do CHA2DS2-VASc. Naqueles pacientes com terapias pelo CDI, indica-se a terapia antiarrítmica (amiodarona ou sotalol podem ser considerados). <a href="https://lp3.cardiopapers.com.br/ecg-matriculas-abertas/?utm_source=artigo_ecg&amp;utm_medium=org&amp;utm_campaign=ecg_pp"><span style="font-weight: 400;">Toque aqui e descubra como interpretar um ECG com rapidez e sem medo em 15 dias</span></a> Fonte: <em>Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease / Ziad F. Issa, John M. Miller, Douglas P. Zipes.— 2nd ed.</em> <em>2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation.</em>

<p style="text-align: justify">Usted evalúa a un paciente de 65 años en su consultorio con antecedentes de miocardiopatía chagásica que se queja de síncope sin pródromos. Trae el siguiente ECG:</p> <p style="text-align: justify"><img class="jetpack-lazy-image jetpack-lazy-image--handled aligncenter wp-image-34446 size-full" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2022/04/Síncope-BRD-BDAS-indicar-EEF2.png" alt="" width="446" height="540" data-recalc-dims="1" data-lazy-loaded="1" /></p> <p style="text-align: justify">Trajo consigo unos exámenes previos: Ecocardiograma transtorácico, que mostró FEVI del 50% con hipocinesia de la pared inferolateral. Holter de 24 horas sin roturas ni arritmias documentadas.</p> [yop_poll id="6"] <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify">↓</p> <p style="text-align: justify"><strong>Respuesta: solicitar estudio electrofisiológico</strong></p> <p style="text-align: justify">La investigación inicial de cualquier antecedente de síncope consiste en una historia clínica detallada (consulte este resumen <a href="https://www.youtube.com/watch?v=_EIHT2i2GLE">aquí</a>). A partir de ahí, ya podemos tener algunas pistas si estamos ante un síncope benigno o de riesgo. Además de la historia clínica, en la investigación del síncope se pueden solicitar métodos diagnósticos no invasivos (ECG, Ecocardiograma transtorácico, Holter, prueba de esfuerzo). Sin embargo, en algunas situaciones no podemos definir una causa para el síncope investigado, como en el caso presentado.</p> <p style="text-align: justify">El estudio electrofisiológico (EF) es una herramienta útil para dilucidar casos en los que no podemos llegar a una conclusión y hay sospecha de enfermedad del sistema de conducción. Es una prueba invasiva que permite la evaluación del sistema de conducción cardíaca y la evidencia de trastornos que pueden no ser detectados en métodos no invasivos.</p> <p style="text-align: justify">Se realizan mediciones de los intervalos básicos del sistema de conducción, entre ellos, el más relevante es el intervalo HV, que corresponde a la medición del electrograma de His hasta el inicio del QRS y tiene un valor de referencia de 35-55 ms. y se evalúan las funciones nódulo sinusal, nódulo AV y sistema de His Purkinje. Todo el procedimiento se realiza mediante la manipulación de catéteres guiados por radioscopia, mediante venopunción femoral.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Según las últimas guías de síncope de la ESC (2018), están indicadas para la realización de EEF las siguientes situaciones:</strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>Presencia de miocardiopatía isquémica u otras cardiopatías con cicatrización sin elucidación diagnóstica con métodos no invasivos – AI;</strong></li> <li><strong>Presencia de bloqueo bifascicular sin elucidación diagnóstica con métodos no invasivos – IIA;</strong></li> <li><strong>Síncope + bradicardia sinusal cuando no fue posible correlacionar los síntomas con métodos no invasivos – IIB;</strong></li> <li><strong>Síncope precedido de palpitaciones bruscas sin aclaración diagnóstica con métodos no invasivos – IIB.</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify">El ECG de este paciente con síncope muestra la presencia de bloqueo de rama derecha y bloqueo divisional anterosuperior izquierdo (BDASI). Esto configura un bloqueo bifascicular y, por tanto, el paciente cumple el segundo criterio de los 4 mencionados anteriormente.</p> <p style="text-align: justify">En función de los resultados obtenidos en el procedimiento, puede estar indicado el implante de un marcapasos permanente en aquellos pacientes con bloqueo bifascicular y que tengan un intervalo HV basal ≥ 70 ms, bloqueo infrahisiano de segundo o tercer grado durante la estimulación auricular o con pruebas farmacológicas .</p> <p style="text-align: justify">Si en el procedimiento se induce alguna taquiarritmia, tratamos según la arritmia inducida – DAI en aquellos pacientes con indicación o ablación por radiofrecuencia.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Vale la pena enfatizar algunos puntos:</strong></p> <ul style="text-align: justify"> <li><strong>Un EPS negativo no puede excluir una causa arritmogénica de síncope;</strong></li> <li><strong>El EEF no suele ser útil para aquellos pacientes con síncope y con un ECG normal, sin cardiopatía y palpitaciones.</strong></li> </ul> <p style="text-align: justify">En el caso presentado anteriormente, se realizó un estudio electrofisiológico y se evidenció un intervalo HV de 102 ms. Se implantó marcapasos definitivo y durante el seguimiento no hubo recidiva de los síntomas presentados. ¿Te gustó el contenido? ¿Quieres descargar un libro electrónico de ECG totalmente gratis? Haga clic en este <a href="https://lp2.cardiopapers.com.br/inscricoes-encerradas/?_ga=2.264370063.1059640744.1653831911-1785973326.1653831910">enlace</a>.</p> <p style="text-align: justify">Fuente:</p> <p style="text-align: justify"><em>– Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. oi:10.1093/eurheartj/ehy037</em></p> <p style="text-align: justify"><em>– Murgatroyd, Francis D.; Krahn, Andrew D.; Klein. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A Practical Guide to Invasive EP Studies and Catheter Ablation, 2002.</em></p> <img class="alignnone size-full wp-image-18974 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/alexander.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">Ya escribí sobre este tema en algunas publicaciones anteriores. Para más detalles <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/extrassistoles-ventriculares-e-taquicardiomiopatia-qual-a-relacao/">aqui</a>:</p> <p style="text-align: justify">El enfoque de las extrasístoles ventriculares monomórficas (EEVV) no está consensuado en la literatura médica, recientemente, Gregory M. Marcus et al., publicaron un nuevo artículo sobre el tema. La estrategia propuesta por el autor se presenta a continuación:</p> <ul style="text-align: justify"> <li style="text-align: justify">Evaluar la fracción de eyección ventricular izquierda del paciente (FEVI).</li> <li style="text-align: justify">Evaluar la densidad del EEVV en un Holter de 24 h.</li> <li style="text-align: justify">Evaluar la presencia de síntomas. Estos deberian ser tan incómodos que, aunque saben que el tratamiento no es necesario para reducir el riesgo de muerte súbita, el paciente desea la institución de la terapia.</li> <li style="text-align: justify">Evaluar si hay causas reversibles para EEVV que deben tratarse y / u otras causas que justifiquen una reducción en la fracción de eyección que no sea EEVV.</li> </ul> <p style="text-align: justify">El siguiente diagrama de flujo debe usarse después de descartar causas fácilmente reversibles de EEVV o disfunción ventricular. Los casos más complejos deben ser evaluados por un arritmólogo / electrofisiólogo.</p> <p style="text-align: justify"><img class="aligncenter wp-image-27761 size-large" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/06/Sem-título-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /></p> <img class="wp-image-27763 size-large aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/06/imgen-2-cardiopapaer-1024x576.jpg" alt="" width="810" height="456" /> <p style="text-align: justify">Conclusión de los autores:</p> <p style="text-align: justify">Los pacientes con síntomas, incluso después de estar seguros de la benignidad de la afección, o con disfunción ventricular izquierda, tratamiento farmacológico o ablación con catéter son alternativas razonables como primera estrategia. En general, la ablación con catéter tiene mejores resultados que el tratamiento farmacológico. En pacientes con un corazón estructuralmente normal, el tratamiento tiene como objetivo mejorar la calidad de vida, por lo que la preferencia del paciente entre los medicamentos antiarrítmicos o la ablación debe tenerse en cuenta en el enfoque inicial. En pacientes asintomáticos, sin disfunción ventricular y con alta densidad de EEVV, la mejor estrategia inicial no está del todo clara. La vigilancia con exámenes anuales suele ser suficiente.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Conclusión de Cardiopapers:</strong></p> <p style="text-align: justify"><strong>Al evaluar a un paciente con extrasístoles, siempre busque algo detrás y que pueda tratarse. Descarte enfermedad cardíaca estructural, si está presente, concéntrese en su tratamiento y no en el EEVV. Vea si los síntomas realmente incomodan al paciente, incluso después de explicar la benignidad de la afección. Instituir vigilancia para identificar y tratar una posible taquicardiomiopatía. ¡NO recete amiodarona innecesariamente!</strong></p> <p style="text-align: justify">Referencia:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434"><em>Circulation. 2020;141:1404–1418.</em></a></li> </ol> <img class="size-full wp-image-18973 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2019/02/alexander.jpg" alt="" width="260" height="173" />

<p style="text-align: justify">Recientemente, escribimos un publicación sobre el riesgo de arritmias ventriculares con el uso de hidroxicloroquina (HCQ) y azitromicina (AZT) para el tratamiento de COVID-19. Para más informaciones sobre este asunto revisa <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/cloroquina-hidroxicloroquina-pode-aumentar-o-risco-de-arritmias/">aquí</a>. Sin embargo, el dia 29/03/2020 el American College of Cardiology (ACC) hizo una actualización sobre este tema, que resumimos en esta publicación.</p> <p style="text-align: justify">El AAC recomienda, fuertemente que todos los pacientes que acepten sean incluidos en protocolos de investigación que evalúen el tratamiento con HCQ-AZT, visto el potencial beneficio de esta terapia y la falta de mejores opciones hasta el momento.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Comentario Cardiopapers: cuando más estudios demuestren beneficios en relación a esta terapia (HCQ-AZT), más liberales podemos ser con respecto a su indicación, y vice-versa. De esta forma, esas recomendaciones pueden ser modificadas en un corto espacio de tiempo, conforme las evidencias comiencen a ser publicadas con mayor robustez.</strong></p> <p style="text-align: justify">Además de destacar el potencial beneficio de este tratamiento, el ACC enfatiza el corto periodo de uso de estos fármacos - 5 a 10 días, lo que aumentaría la seguridad en su uso. El significado clearence viral que estos medicamentos producen podrían, en tesis, proteger a la población saludable y susceptible, otro punto importante de esta opción terapéutica.</p> <p style="text-align: justify">Los pacientes elegibles para HCQ-AZT deben tener una evaluación de riesgo estratificado por el Tisdale escore, conforme mostramos a continuación:</p> <p style="text-align: justify"><img class=" wp-image-27209 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Score-Tisdale-300x169.jpg" alt="" width="581" height="327" /></p> <p style="text-align: justify">Después de esta estratificación, defina si su paciente recibirá el tratamiento internado o en domicilio.</p> <p style="text-align: justify">Abajo, siguen las recomendaciones de la ACC de como utilizar la terapia HCQ-AZT con seguridad:</p> &nbsp; <img class=" wp-image-27211 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendações-intra-300x132.jpg" alt="" width="470" height="207" /> <img class=" wp-image-27213 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2020/04/Recomendacoes-extra-300x113.jpg" alt="" width="473" height="178" /> &nbsp; <p style="text-align: justify">Bibliografía:</p> <ol> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter">https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19#.XoM6HXhPkPk.twitter</a></li> <li style="text-align: justify"><a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23716032">Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. <em>Circ Cardiovasc Qual Outcomes.</em> 2013;6:479-487.</a></li> </ol>

Valvopatia aórtica dificilmente dá SVD importante como observado neste caso. Estenose aórtica costuma dar SVE com padrão de sobrecarga sistólica (padrão strain em parede lateral). Já neste caso a SVE é do tipo diastólica (R ampla em V5 e V¨, S ampla em V1, V2, T positiva em derivações laterais) o que sugere mais sobrecarga de volume do que de pressão.

Usted evalúa a un paciente de 65 años en su consultorio con antecedentes de miocardiopatía chagásica que se queja de síncope sin pródromos. Trae el siguiente ECG:

Questões em cardiologia – Pcte de 62 anos chega ao PS com SCA sem supra de ST e com este ecg. O que provavelmente mostrou a coronariografia?

Vamos discutir agora os diagnósticos diferenciais do infra-desnivelamento do segmento ST.Uma das causas mais comuns de infra-desnivelamento de segmento ST é a isquemia miocárdica.

Normalmente quando vemos onda R de grande amplitude em V1 e V2 em um ECG a primeira hipótese que costuma vir à mente é a de sobrecarga de ventrículo direito (SVD). Exemplo abaixo de paciente com estenose pulmonar congênita:

Em post prévio do nosso curso gratuito de ECG vimos como posicionar os eletrodos de um ECG convencional. Mas, você sabe colocar os eletrodos V7, V8 e V9? Sabe quando devemos usar estas derivações?

Por último (na avaliação do item onda P), analisaremos o intervalo PR (5º passo), que é medido do início da onda P até o início do QRS.

Por último (na avaliação do QRS), vamos analisar a presença de áreas inativas. Para isso, devemos avaliar a presença de onda Q patológica em uma determinada topografia.

A onda T representa, no eletrocardiograma, a repolarização ventricular. Geralmente o registro é de uma deflexão arredondada e lenta, habitualmente com polaridade igual a do complexo QRS. Normalmente, a onda T é assimétrica, com ramo ascendente lento e descendente com maior inclinação.

O diagnóstico e estratificação de Síndromes coronarianas Agudas, como todos sabem, utilizam parâmetros eletrocardiográficos. As alterações do Segmento ST ( infra e Supra) e da Onda T ( inversão) são os dados mais amplamente conhecidos e contemplados nos mais diversos guidelines e Diretrizes.

A pericardite aguda é a patologia mais comum do pericárdio que apesar de ser eletricamente inativo, a pericardite pode cursar com alterações no ECG pela inflamação do epicárdio ( sem caracterizar miopericardite).

(Figura e texto retirados do nosso Manual de Eletrocardiografia Cardiopapers – lançamento no Congresso da Socesp 2017 – não percam!)

O próximo passo seria avaliação da presença de SOBRECARGAS ATRIAIS (4º passo). Sugerimos, para uma análise rápida, avaliar primeiro DII e V1.

Os critérios? Não era apenas um? Na verdade, não. Maurice Sokolow e Thomas P. Lyon descreveram em 1949 o que seria provavelmente o critério de sobrecarga de ventrículo esquerdo (SVE)

Começaremos a interpretação do ECG pela ANÁLISE DO RITMO. Para isso, devemos analisar o eixo da onda P (normalmente entre +30º e +60º). Pacientes brevelíneos podem apresentar o eixo da onda P mais próxima de 0º (mas podendo chegar até -30º), e longilíneos próximo de 90º.