Devemos Anticoagular Pacientes com Fibrilação Atrial Secundária?

A anticoagulação é a medida mais importante no tratamento de pacientes com fibrilação atrial (FA) e CHA2DS2-VASc elevado. Porém, existem alguns cenários aonde o benefício da anticoagulação não está bem definido, como por exemplo na FA secundária.

FA secundária é aquela que ocorre como consequência de outros quadros sistêmicos como pós-operatório de cirurgias, hipertireoidismo, infecções, sepse, síndromes coronarianas agudas, abuso de bebida alcoólica e etc. Portanto, são pacientes que nunca apresentaram episódios prévios de FA, mas que durante uma das condições acima desenvolvem essa arritmia.

Um estudo canadense publicado recentemente, JACC: Clinical Electrophysiology Sep 2017, 500; DOI:10.1016/j.jacep.2017.08.003, avaliou justamente este cenário, por meio de uma coorte retrospectiva com 2.304 pacientes com 65 anos ou mais. Os pacientes foram hospitalizados por síndrome coronariana aguda, doenças pulmonares agudas ou sepse e apresentaram uma primeira detecção de FA durante a internação, entre 1999 a 2015. Na alta hospitalar, uma parcela desses indivíduos foi para casa tomando anticoagulante, que na maioria dos casos foi varfarina.

Após um seguimento de aproximadamente 3 anos não se identificou redução de acidente vascular cerebral isquêmico nos pacientes que receberam anticoagulação em nenhum dos grupos; síndrome coronariana aguda, doença pulmonar aguda ou sepse, OR 1,22 (0,65 a 2,27), 0,97 (0,53 a 1,77) e 1,98 (0,29 a 13,47) respectivamente, porém houve aumento significativo de sangramento nos pacientes com doença pulmonar aguda.

Os autores do estudo concluem que o benefício da anticoagulação em FA secundária não é muito evidente e que esta terapia deve ser individualizada.

Nossa opinião pessoal:

Esse estudo é uma coorte retrospectiva que começou a analisar pacientes em 1999, portanto o uso de novos anticoagulantes foi muito pequeno, o que poderia, talvez, modificar os achados.

As principais diretrizes sobre FA não apresentam recomendações formais definitivas neste cenário. O estudo apresentado, por ser uma coorte retrospectiva, também não produz evidências robustas sobre o tema.

Sugerimos a seguinte conduta prática (lembrem-se que é apenas a nossa opinião):

Os pacientes com um episódio inicial de fibrilação atrial detectado em cenários como os descritos acima com:

1. CHA2DS2-VASc baixo, devem ser anticoagulados apenas durante a internação.
2. CHA2DS2-VASc elevado:
   1. com nítida correlação entre o episódio de FA e a situação clínica sistêmica, devem ser anticoagulados apenas durante a internação, mas com seguimento ambulatorial próximo na alta hospitalar, na tentativa de se detectar novos episódios de FA.
   2. sem nítida correlação entre o episódio de FA e a situação clínica sistêmica, devem ser anticoagulados durante a internação e após a alta, mas sempre individualizando os casos.