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Você recebe em seu consultório um paciente de 65 anos, com antecedente de miocardiopatia chagásica com queixa de síncope sem pródromos. Ele traz o seguinte ECG:
Trouxe com ele alguns exames prévios: ECO TT, que evidenciou FEVE 50% com hipocinesia de parede inferolateral. Holter de 24 horas sem pausas ou arritmias documentadas.
[polldaddy poll=11101728]Resposta:↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓Resposta: solicitar estudo eletrofisiológico
A investigação inicial de qualquer história de síncope consiste em uma história clínica detalhada (veja este resumão aqui). A partir daí já conseguimos ter algumas pistas se estamos lidando com uma síncope benigna ou de risco. Além da história clínica, métodos diagnósticos não invasivos (ECG, ECO TT, Holter, teste ergométrico) podem ser solicitados na investigação de síncope. No entanto, em algumas situações não conseguimos definir uma causa para a síncope investigada, assim como no caso apresentado.
O estudo eletrofisiológico (EEF) é uma ferramenta útil para elucidar os casos em que não conseguimos bater o martelo e há uma suspeita de doença do sistema de condução. Trata-se de um exame invasivo que permite avaliar o sistema de condução cardíaco e evidenciar distúrbios que podem não ser flagrados em métodos não invasivos.
São realizadas medidas dos intervalos básicos do sistema de condução - entre eles, o mais relevante é o intervalo HV, que corresponde à medida do eletrograma do His até o início do QRS e tem como valor de referência 35-55 ms - e avaliadas as funções do nó sinusal, nó AV e sistema His Purkinje. Todo o procedimento é realizado através da manipulação de cateteres guiados por radioscopia, através de punção venosa femoral.
De acordo com os últimos guidelines de síncope da ESC (2018), são indicações para a realização de EEF as seguinte situações:
- Presença de miocardiopatia isquêmica ou outras cardiopatias com cicatriz sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos - IA;
- Presença de bloqueio bifascicular sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos- IIA;
- Síncope + bradicardia sinusal quando não foi possível correlacionar sintomas com métodos não invasivos - IIB;
- Síncope precedida de palpitações súbitas sem elucidação diagnóstica com métodos não invasivos - IIB.
O ECG deste paciente com síncope mostra presença de bloqueio de ramo direito e de bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE). Isso configura bloqueio bifascicular e, portanto, o paciente preenche o segundo critério dos 4 citados acima.
A partir dos resultados obtidos no procedimento, pode-se indicar o implante de marcapasso definitivo naqueles pacientes com bloqueio bifascicular e que possuam intervalo HV basal ≥ 70 ms, bloqueio de segundo ou terceiro grau infra-hissiano durante estimulação atrial ou com prova farmacológica.
Caso seja induzida alguma taquiarritmia no procedimento, tratamos conforme a arritmia induzida - CDI naqueles pacientes com indicação ou ablação por radiofrequência.
Vale reforçar alguns pontos:
- Um EEF negativo não é capaz de excluir causa arritmogênica para a síncope;
- O EEF normalmente não é útil para aqueles pacientes com síncope e com ECG normal, sem cardiopatia e palpitações.
No caso apresentado acima foi realizado estudo eletrofisiológico e evidenciado intervalo HV de 102 ms. Realizado implante de marcapasso definitivo e durante o seguimento não houve recorrência dos sintomas apresentados.
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Fonte:
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. oi:10.1093/eurheartj/ehy037
- Murgatroyd, Francis D.; Krahn, Andrew D.; Klein. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A Practical Guide to Invasive EP Studies and Catheter Ablation, 2002.
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