Estenosis aórtica severa sin síntomas: cuándo intervenir?

El principal marcador de intervención en pacientes con estenosis aórtica (EAo) importante es la aparición de síntomas. Esto se consolidó después del clásico trabajo del Dr. Braunwald de finales de la década de 1960 que mostró cómo la supervivencia de estos pacientes disminuyó después de la aparición de disnea, la angina o el síncope.

Ok ¿Pero qué hacer con los pacientes asintomáticos? Me quedo tranquilo y hago lo que los estadounidenses llaman watchful waiting o ¿rapidamente indico intervención?. Las guias actuales indican la intervención en los casos de estenosis aórtica “muy severa” (very severe aortic stenosis) basada en estudios observacionales que muestran que estos pacientes tenían un peor pronóstico. ¿Cuáles son los criterios para decir que la estenosis aórtica es muy importante? Esto varía un poco de una guía a otra. Sociedad Brasileira de Cardiología (SBC ) 2017 utiliza los siguientes criterios:

• AVA <0.7 cm2
• Gradiente médio > 60 mmHg
• Velocidad pico> 5 m/s

Los europeos, por otro lado, establecen una velocidad máxima > 5,5m/s, por ejemplo. Los estadounidenses se centran más en la velocidad máxima > 5 m/s. De todos modos, hay algunas variaciones. Por lo tanto, la directriz SBC sugiere que la intervención quirúrgica debe considerarse en las siguientes situaciones:

El gran punto es que, básicamente, todas las indicaciones de intervención en una enfermedad valvular primaria importante SIN SÍNTOMAS se basan en estudios observacionales. Sería importante si tuviéramos algún ensayo clínico para ayudar. Ahora tenemos! Fue presentado en el congreso de la AHA y simultáneamente publicado en New England un etudio sobre intervención en estenosis aórtica muy severa.

Resumen:

• Fueron randomizados 145 pacientes con estenosis aórtica muy severa. Los criterios del estudio fueron discretamente diferentes de los que mencioné anteriormente, ya que utilizaron una antigua guía de la AHA (1998) como referencia. Por lo tanto, para ser incluidos en el estudio, los pacientes debían tener un AVA <0,75 cm² asociado con una velocidad máxima> 4,5 m/s con un gradiente médio> 50 mmHg. Sin embargo, adelantado um poco de los resultados, la velocidad máxima fue de alrededor de 5 m/s, el AVA de 0.64 cm² y el gradiente médio de alrededor de 63 mmHg, que es muy compatible con los criterios utilizados. por las guias actuales.
• Los pacientes estaban asintomáticos. Ante la duda sobre la presencia de síntomas, los pacientes se sometieron a pruebas de esfuerzo con ejercicio (aunque no vieron el número exacto de sujetos que se sometieron a esta prueba).
• Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno bajo seguimiento clínico y otro sometido a cirugía de reemplazo de válvula aórtica.
• La etiología principal de la estenosis aórtica fue la válvula aórtica bicúspide (alrededor del 60% de los casos) y la edad media fue de 64 años. Este perfil es bastante diferente de lo que vemos en los consultorios ya que, la etiología degenerativa es la causa principal de EAo en la actualidad y cada vez más pacientes son septuagenarios u octogenarios.
• El objetivo primario del estudio fue la muerte cardiovascular + muerte por cirugía (aquel que ocurria dentro de los 30 días posteriores a la cirugía). El seguimiento promedio fue de poco más de 6 años.
• En el grupo de cirugía, ocurrio 1% de eventos, mientras que en el grupo de observación el número fue del 15% (p 0.09).
• En 4 años, cada 20 pacientes tratados con cirugía se salvaron una vida (NNT 20 - resultado muy significativo).
• Un hallazgo muy importante fue que la tasa de crossover , es decir, los pacientes que inicialmente fueron asignados al grupo conservador pero luego tuvieron que someterse a cirugía fue del 74%. Es decir, la gran mayoría de los pacientes en este grupo fueron operados eventualmente, con un tiempo promedio cercano a 2 años después de la randomización. Es decir, lo que estamos discutiendo en este estudio no es operar o no operar, sino cuándo operar. La elección de una estrategia conservadora inicial aumentó en gran medida el riesgo de que el paciente muera en el seguimiento.
• Un detalle importante es que la mortalidad operatoria en el estudio fue nula. Ninguno de los 125 pacientes operados murió en los primeros 30 días después de la cirugía. Resultado excepcional y no siempre es fácil de replicar en la vida real.

Resumen del estudio:

• El estudio agrega nuevos datos a lo que ya sabemos. Ratifica la conducta defendida por las guias actuales dando fuerza a lo que ya estábamos haciendo basado solo en estudios observacionales. Sin embargo, hay limitaciones. La principal es la cuestión de los pacientes evaluados. Si recibo en mi consultorio a un paciente frágil de 95 años con estenosis aórtica muy importante (AVA de 0.6 cm² y gradiente medio de 62 mmHg, por ejemplo), el escenario es bastante diferente de lo que se vio en el estudio. En este caso hipotético, tenemos un paciente con un riesgo quirúrgico al menos moderado que tiene una buena probabilidad de tener más daño que ventaja con la intervención.

-Eduardo, ¿pero en este caso no podría indicar un TAVI?

• Esta información aún no la tenemos. Las guias actuales son muy claras que cuando la intervención está indicada en estos casos de EAo.
• asintomática, la modalidad elegida debe ser quirúrgica. No porque sea mejor, sino simplemente porque no tenemos datos con TAVI. Aún. En 2021 tendremos datos de EARLY TAVR para ayudar.

Referencia

Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2).