Devemos Anticoagular Pacientes com FA Subclínica?

Inicialmente gostaria de introduzir alguns conceitos importantes:

- Fibrilação atrial (FA) sintomática: é aquela documentada durante sintomas, geralmente em ECG de repouso.

- FA assintomática: é aquela documentada por acaso em exame clínico de rotina ou exame de screening (duração de arritmia ≥ 30 seg.).

- FA subclínica: detectada por devices implantáveis. Os pacientes geralmente são completamente assintomáticos.

- Burden de FA ou “carga” de FA: é a quantidade de FA documentada num determinado período. Ex. um paciente que tem 24 episódios de 1h de duração de FA em 30 dias tem um burden (“carga”) de FA maior que outro paciente que teve 20 episódios de FA de duração de 30 min. no mesmo período. Há estudos que mostram que um burden mais elevado se correlaciona com maior risco de fenômenos tromboembólicos.

- Episódios de alta frequência atrial (AHREs): são eventos atriais, geralmente de alta frequência, detectados pelos cabos atriais dos dispositivos implantáveis. Podem ser arritmias atriais como taquicardia atrial, flutter atrial ou FA, mas também podem ser artefatos, achados falso positivos etc.

A FA, quando detectada clinicamente em pacientes com fatores de riscos, é uma causa reconhecida de eventos tromboembólicos e a anticoagulação neste cenário já está bem estabelecida na literatura médica. Entretanto, com a disseminação dos dispositivos implantáveis (marca-passo, cardiodesfibrilador, looper implantável) e outras tecnologias (ex. smartwatch), tem havido uma detecção maciça de episódios totalmente assintomáticos de FA, que muitas vezes duram poucos segundos a minutos. A este tipo de FA, dá-se o nome de FA subclínica. Se por um lado esta detecção é positiva, pois pode ajudar na prevenção de fenômenos tromboembólicos futuros, não há certeza na literatura, se a anticoagulação a longo prazo desta população é benéfica.

Como devemos proceder frente a esses achados? Devemos anticoagular ou não esses pacientes?

1. Toda vez que detectarmos episódios de alta frequência atrial na avaliação dos dispositivos implantáveis, esses eletrogramas devem passar por uma confirmação visual para se descartar achados falso positivos e/ou artefatos. Desta forma, garantimos maior acurácia na detecção da FA subclínica.

2. Quantifique os episódios mais longos e o número de eventos para se definir o burden de FA. Há evidências, ainda não totalmente consolidadas, que o risco de eventos tromboembólicos aumenta quanto maior o burden de FA. Principalmente quando os episódios duram mais de 24h.

3. Avalie o achado de FA subclínica levando em consideração os fatores de risco do paciente conforme preconizado pelo CHA₂DS₂VASc escore.

Conclusão:

Um recente Statement da AHA recomenda os seguintes pontos:

• É importante destacar que: ainda não é sabido qual o burden de FA subclínica e qual a quantidade de fatores de riscos que indicam anticoagulação a longo prazo.
• Pacientes com CHA₂DS₂VASc baixo (homem 0 e mulher 1) e AHRE entre 6 min a 5,5 h – apenas observe.
• Pacientes com CHA₂DS₂VASc alto (homem ≥ 2 e mulher ≥ 3) e AHRE > 24h a anticoagulação está indicada desde que se confirme que os achados atriais são de fato FA.
• Os demais pacientes estão numa zona intermediária. Neste cenário há 2 estudos em andamento que devem nos trazer respostas mais definitivas.

Referência:

1. AHA SCIENTIFIC STATEMENT - Subclinical and Device-Detected Atrial Fibrillation: Pondering the Knowledge Gap A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;140:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000740.