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Usted evalúa a un paciente de 65 años en su consultorio con antecedentes de miocardiopatía chagásica que se queja de síncope sin pródromos. Trae el siguiente ECG:
Trajo consigo unos exámenes previos: Ecocardiograma transtorácico, que mostró FEVI del 50% con hipocinesia de la pared inferolateral. Holter de 24 horas sin roturas ni arritmias documentadas.
¿Cuál es el próximo paso en la conducción de este caso?
- Solicitar estudio electrofisiologico
- Indicar cateterismo cardiaco
- Conducta conservadora
- Indicar implante de marcapaso
- Solicitar implante de loop recorder
Respuesta: solicitar estudio electrofisiológico
La investigación inicial de cualquier antecedente de síncope consiste en una historia clínica detallada (consulte este resumen aquí). A partir de ahí, ya podemos tener algunas pistas si estamos ante un síncope benigno o de riesgo. Además de la historia clínica, en la investigación del síncope se pueden solicitar métodos diagnósticos no invasivos (ECG, Ecocardiograma transtorácico, Holter, prueba de esfuerzo). Sin embargo, en algunas situaciones no podemos definir una causa para el síncope investigado, como en el caso presentado.
El estudio electrofisiológico (EF) es una herramienta útil para dilucidar casos en los que no podemos llegar a una conclusión y hay sospecha de enfermedad del sistema de conducción. Es una prueba invasiva que permite la evaluación del sistema de conducción cardíaca y la evidencia de trastornos que pueden no ser detectados en métodos no invasivos.
Se realizan mediciones de los intervalos básicos del sistema de conducción, entre ellos, el más relevante es el intervalo HV, que corresponde a la medición del electrograma de His hasta el inicio del QRS y tiene un valor de referencia de 35-55 ms. y se evalúan las funciones nódulo sinusal, nódulo AV y sistema de His Purkinje. Todo el procedimiento se realiza mediante la manipulación de catéteres guiados por radioscopia, mediante venopunción femoral.
Según las últimas guías de síncope de la ESC (2018), están indicadas para la realización de EEF las siguientes situaciones:
- Presencia de miocardiopatía isquémica u otras cardiopatías con cicatrización sin elucidación diagnóstica con métodos no invasivos – AI;
- Presencia de bloqueo bifascicular sin elucidación diagnóstica con métodos no invasivos – IIA;
- Síncope + bradicardia sinusal cuando no fue posible correlacionar los síntomas con métodos no invasivos – IIB;
- Síncope precedido de palpitaciones bruscas sin aclaración diagnóstica con métodos no invasivos – IIB.
El ECG de este paciente con síncope muestra la presencia de bloqueo de rama derecha y bloqueo divisional anterosuperior izquierdo (BDASI). Esto configura un bloqueo bifascicular y, por tanto, el paciente cumple el segundo criterio de los 4 mencionados anteriormente.
En función de los resultados obtenidos en el procedimiento, puede estar indicado el implante de un marcapasos permanente en aquellos pacientes con bloqueo bifascicular y que tengan un intervalo HV basal ≥ 70 ms, bloqueo infrahisiano de segundo o tercer grado durante la estimulación auricular o con pruebas farmacológicas .
Si en el procedimiento se induce alguna taquiarritmia, tratamos según la arritmia inducida – DAI en aquellos pacientes con indicación o ablación por radiofrecuencia.
Vale la pena enfatizar algunos puntos:
- Un EPS negativo no puede excluir una causa arritmogénica de síncope;
- El EEF no suele ser útil para aquellos pacientes con síncope y con un ECG normal, sin cardiopatía y palpitaciones.
En el caso presentado anteriormente, se realizó un estudio electrofisiológico y se evidenció un intervalo HV de 102 ms. Se implantó marcapasos definitivo y durante el seguimiento no hubo recidiva de los síntomas presentados.
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Fuente:
– Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. oi:10.1093/eurheartj/ehy037
– Murgatroyd, Francis D.; Krahn, Andrew D.; Klein. Handbook of Cardiac Electrophysiology: A Practical Guide to Invasive EP Studies and Catheter Ablation, 2002.
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