Mi paciente con FA y estenosis aórtica se sometió a TAVI: ¿prescribo anticoagulante oral solo o asociado con clopidogrel?

En la sesión científica virtual del American College of Cardiology (ACC) 2020, se presentó el estudio POPULAR TAVI , que contribuye con el conocimiento en este escenario, que discutimos en esta publicación: ¿Cuál es el régimen antitrombótico ideal después de TAVI?

Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a implantación transcatéter de bioprótesis valvular aórtica (TAVI) son diagnosticados con fibrilación auricular (FA) y requieren el uso crónico de anticoagulantes orales (ACO) para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y cardioembolismo. En las guias de la Sociedad Europea de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica (ESC / EACTS) para el tratamiento de la enfermedad valvular cardíaca (versión 2012), se recomienda que después de TAVI, los pacientes con FA reciban una combinación de antagonista de la vitamina K (AVK) + aspirina o clopidogrel, pero debe ser evaluado el riesgo de sangrado.

El estudio POPULAR TAVI , publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine, el estúdio multicéntrico e incluyó pacientes remitidos para TAVI y que tenían una indicación de uso crónico de ACO, randomizando a ACO aislado o combinación de ACO y clopidogrel durante 3 meses. Se evaluó la aparición de hemorragia en 1 año como el resultado primario y como resultados secundarios, si se presentaba situaciones combinadas como trombosis y sangrado o aparición aislada de trombosis, también en 1 año. En total, hubo 313 pacientes (edad media 81 años; 45% mujeres, puntuación de riesgo de STS 3.2). La gran mayoría de los pacientes (95%) tenían una indicación de ACO crónica por FA. El ACO utilizado fue predominantemente AVK (73%), seguido del nuevo ACO (26%). En relación al procedimiento TAVI, la via transfemoral fue predominante (86%), las prótesis principales utilizadas fueron Sapien3 - Edwards Lifesciences (~ 45%) y CoreValve Evolut R - Medtronic (~ 26%).

Se establecieron dos resultados de hemorragia co-primarios y ambos favorecieron al grupo aislado de ACO, que son:

- Cualquier sangrado usando el criterio VARC-2 (21.7% vs 34.6%; RR 0.63; IC 95% 0.43-0.90)

- Sangrado no relacionado con el procedimiento según el criterio BARC (21.7% vs 34.0%; RR 0.64; IC 95% 0.44-0.92).

También hubo 2 resultados co-secundarios, que establecieron la no inferioridad de ACO solo en comparación con ACO + Clopidogrel:

- Evaluación de trombosis y sangrado: mortalidad cardiovascular + sangrado no relacionada con el procedimiento + accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico + IAM (31,2% frente a 45,5%; RR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,92)

- Evaluación de la trombosis: mortalidad cardiovascular + accidente cerebrovascular isquémico + IAM (13,4% frente a 17,3%; RR 0,77; IC del 95%: 0,46 a 1,31).

El resultado de menos sangrado en el grupo de ACO aislado versus ACO + Clopidogrel, aunque es obvio, ayuda en la toma de decisiones, especialmente cuando observamos que la aparición de eventos trombóticos no aumentó. El sangrado mayor en esta población de pacientes sometidos a TAVI puede ser devastador e incluso afectar la mortalidad.

Podemos concluir que para los pacientes sometidos a TAVI, que requieren ACO crónica principalmente por FA, el uso aislado de ACO, en comparación con la combinación ACO + Clopidogrel, disminuyó las tasas de hemorragia y no aumentó el riesgo trombótico.

Referencia

• Nijenhuis VJ et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020.