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El Dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina (o factor IIa, que hace que el fibrinógeno se convierta en fibrina al final de la cascada de la coagulación). En algunos casos puede prolongar el TTPa y el TT, pero, así como otros nuevos anticoagulantes orales (NOACs), no utilizamos ningún examen para controlar su efecto, ya que su acción es más previsible.
Está disponible en Brasil con el nombre de Pradaxa, en las presentaciones de 75, 110 y 150 mg cada cápsula. Recordando que, por ser cápsula, no es posible dividir la dosis.
El tiempo de vida media es de 12 a 17 horas, y tiene un 80% de excreción renal. Puede ser ingerido con o sin alimentos.
¿Cuáles serian las indicaciones del Dabigatrán?
Para pacientes con FA, para la prevención de eventos embolicas, tenemos el estudio RELY, con 18.113 pacientes, que usó las dosis de 110 mg 2 veces al día versus 150mg 2 veces al día versus warfarina para llegar a un INR entre 2,0-3,0. Fueron 20 meses de seguimiento medio. 67% se mantuvieron en el margen terapéutico con warfarina. CHADS2VASc2 promedio de 2,1. Ese estudio mostró que la dosis de 110 mg fue NO inferior a la warfarina en prevención de ACV y embolia sistémica y disminuyó hemorragias graves. La dosis de 150 mg fue SUPERIOR a la warfarina, redujo 35% ACV isquémico y embolia sistémica, redujo ACV hemorrágico y no fue diferente en hemorragias mayores.
¿Y si el paciente será sometido a angioplastia?
En ese escenario, de un paciente con FA que va a ser sometido a una angioplastia, tenemos el estudio REDUAL PCI. Estudio con 2725 pacientes. Comparó Dabigatrán 110 mg 2 veces al día + clopidogrel versus 150mg dos veces al día + clopidogrel versus Acido acetil salicílico + clopidogrel + warfarina. La dosis de 110 mg 2xdía + clopidogrel mostró ser superior a la warfarina, y la dosis 150mg 2xd + clopidogrel fue no inferior. Entonces, la estrategia más segura parece ser mantener Dabigatrán 110mg 2xdía + clopidogrel en esos pacientes.
¿Y para profilaxis de trombosis venosa?
Algunos estudios han usado Dabigatrán 220 mg (2 cápsulas de 110 mg) una vez por día por 28-35 días si el paciente era sometido a una artroplastia de fémur (estudio RENOVATE) y por 6 a 10 días en la artroplastia de rodilla (estudio REMODEL). Los estudios mostraron NO inferioridad con relación a la enoxaparina en ese escenario.
¿Y para TRATAMIENTO de trombosis venosa?
Dabigatrán se mostró semejante a la warfarina, basado en los estudios RECOVER y RECOVER II. En esos estudios era utilizado heparina subcutánea o endovenosa por mínimo 5 días, después era cambiado para Dabigatrán, en la dosis de 150 mg 2 veces al día por 6 meses, o warfarina.
¿Cuáles serian las dosis?
Para pacientes con FA podríamos utilizar la dosis de 110 mg o 150 mg dos veces al día. La tendencia seria utilizar la dosis de 110 mg 2xdía si el paciente tiene más de 80 anios, usa verapamil, tiene bajo peso, disfunción renal leve o otros factores que aumenten el riesgo de hemorragia. Para tratar TEV utilizaríamos 150 mg 2xdía y para profilaxis de TEV 220mg (2 cápsulas de 110mg una vez al día).
¿Cuáles serian las contraindicaciones para tomar Dabigatrán?
Pacientes con hipersensibilidad al compuesto, clearance de creatinina < 30 ml/min, presencia de hemorragia patológica, ACV hemorrágico previo, o en casos de prótesis metálicas valvulares, que se mostró inferior a la warfarina. El estudio REALIGN que mostró inferioridad con relación a la warfarina en ese escenario (252 pacientes, estudio de fase II; aumentó el riesgo de eventos isquémicos y aumentó sangrados). Para pacientes con síndrome de anticuerpo antifosfolipídico tampoco existe evidencia.
¿En relación con las interacciones medicamentosas?
Fármacos como el cetoconazol, antiretroviral y antidepresivos como los inihibidores de la recaptación de serotonina, pueden aumentar el riesgo de sangrado. Los inhibidores de la glicoproteína P, como el verapamil, claritromicina o la amiodarona pueden aumentar su efecto.
¿Cuáles serian los efectos colaterales principales?
Más del 10% de los pacientes refieren disnea y gastritis. Para esos casos podemos considerar utilizar Dabigatrán después de las comidas, y asociar inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol. 1-10% pueden presentar algún tipo de sangrado.
¿Y si el paciente va para cirugía?
Si la cirugía fuera menor, como una endoscopia con biopsia, angiografía, implante de marcapasos o CDI, biosia de vejiga o próstata, la recomendación seria parar 2 días antes del procedimiento (si el ClCr > 50 ml/min) o parar 3 días antes (si el ClCr entre 30-50 ml/min).
En caso de cirugías mayores, como una cirugía abdominal, ortopédica, torácica, biopsia hepática o renal, anestesia epidural, espinal o punción lumbar diagnóstica, la recomendación es parar 3 días antes si el ClCr > 50 ml/min y 4-5 días antes si el ClCr está entre 30-50 ml/min.
¿Y si tuviese hemorragia?
Si recibió la última dosis hace pocas horas puede considerar utilizar carbón activado. Agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el ácido épsilon-amicocapróico pueden ayudar. También podría considerar la hemodiálisis o usar complejo protrombínico.
¿Y el antídoto? Tenemos disponible el idarucizumab (praxbind), que es un anticuerpo monoclonal que se une al Dabigatrán, llevando a la reversión de su efecto sin eventos adversos protrombóticos. El estudio REVERSE AD, con 503 pacientes, mostró 100% de reversión del efecto en minutos. La dosis utilizada es de 5 gramos en bolo. Puede ser utilizado si existe hemorragia grave, en cirugía de emergencia o para pacientes que serán trombolisados por ACV isquémico. Su costo bordea los 15.000 a 20.000 reales (3000 a 4000 dólares) pero sin duda puede hacer gran diferencia en la evolución del paciente que tiene indicación. La reducción del tiempo de internación y de la necesidad de intervenciones ciertamente lo tornarán un fármaco costo-benéfico.
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